Las rutas de la escalada: Rumbo a Ítaca

A poco que triunfemos; a poco que orgullosos

nos sintamos, comenzamos ya

a tener ánimo y buenas esperanzas

Kavafis K. Troyanos (1905)

A estas alturas está claro que la COVID-19 no es un resfriado y no puede tolerarse que suponga una amenaza social y sanitaria permanente. La estrategia de aplanamiento de la curva epidémica está teniendo éxito hasta ahora y nos aprestamos a intentar ir discurriendo en suave bajada de R0 –el número básico reproductivo, o número promedio de casos nuevos que genera un caso dado- con medidas de apertura que no supongan rebrotes serios. Individualmente reemprenderíamos, en general, nuestras actividades habituales dado que el eventual coste del contagio para cada uno de nosotros resulta absolutamente empequeñecido a la vista de los costes sociales (el nuestro más las externalidades que ocasionamos). Por prudencia colectiva, corresponde a las políticas públicas guiar el desconfinamiento de manera gradual y selectiva.

Tras analizar en una entrada previa los principales requisitos de la vuelta al trabajo, en ésta planteamos simplemente unos primeros apuntes que pueden ser de utilidad en el abordaje de la escalada, pues así, y no por su antónimo, hay que llamar a la salida del pozo, a la vuelta a la nueva normalidad. A continuación, tras un esquemático marco general,  se contempla:

  1. Los condicionantes sanitarios de la escalada
  2. La excesiva confianza en las pruebas y el olvido de la epidemiología de campo
  3. El valor privado y el valor social de la inmunidad
  4. La comunicación en tiempos de imprescindible coordinación social.

La bajada por la curva epidémica se producirá con clara conciencia de que todas las muertes innecesariamente prematuras y sanitariamente evitables, presentes o futuras, importan. Por supuesto las de COVID, minuciosamente escrutadas, pero también otras causas, derivadas futuras de la desatención actual a muchas otras condiciones y, sobre todo, de los efectos de una crisis global que impactará en nuestro futuro de forma comparable a la crisis de los primeros años treinta del siglo pasado. Dos asuntos clave, por tanto, serán la previsión económica de futuro y la percepción social del mismo.

El futuro

El Fondo Monetario Internacional (FMI) avanzó el 14 de abril, para España, y para este año 2020, una caída del 8%-13% del Producto Interior Bruto (PIB), una subida del paro hasta el 21% y un aumento del endeudamiento hasta el 113% de PIB. El mínimo de actividad resulta fácil de localizar: ya lo hemos pasado. La incertidumbre radica en la velocidad con que se retomará la actividad. Un trabajo reciente ha estimado que la actividad económica en España se ha reducido a la mitad durante el confinamiento; redondeando, un 1% de PIB perdido por semana. Multipliquen por duración y añadan las consecuencias duraderas de la hibernación en un país, ya endeudado al 100% de PIB, con mucha pequeña y mediana empresa, mucho precario y con gran peso de aquellos sectores más afectados por la pandemia: turismo, hostelería, restauración, ocio, pequeño comercio…industria de la aviación incluso. La OCDE avanzó una caída del 29% del PIB para España, menor, eso sí, que la de Japón. Proyecciones mucho más pesimistas que las del FMI, pero a tener en mente.

Percepción del futuro

La mente humana probablemente desarrolló mecanismos de adaptación para hacer frente a un entorno relativamente estable, el del Pleistoceno (hace 1,8 millones a 10,000 años), el único período lo suficientemente largo como para permitir una adaptación genética significativa. La esperanza de vida era muy corta y, de acuerdo con tales circunstancias, probablemente desarrollamos una tasa de descuento alta que dejó de ser óptima cuando, recientemente, logramos un ambiente más seguro. Como dice Arruñada, antes citado, es probable que hayamos desarrollado rasgos innatos esenciales para la toma de decisiones, principalmente lo que se puede llamar la ‘tasa de descuento subjetiva’, sintonizada finamente con nuestra longevidad esperada y el nivel de riesgo en nuestro entorno, y afectando e incrustando nuestras emociones.

Nuestro entorno sin pandemias es bastante menos arriesgado que el ancestral: salen a cuenta las inversiones a largo plazo, en educación por ejemplo con énfasis en niños de familias desestructuradas, así como aplazar la gratificación actual por la futura sin aplicar una elevada tasa de descuento.

¿Altera la pandemia nuestras tasas de descuento? Si así fuera, la compensación entre muertes actuales y futuras, entre lives and livelihood, hace más complicado el aplanamiento de la curva de recuperación económica. La epidémica se aplanó para no saturar el sistema sanitario. La de recuperación económica hay que modularla para evitar la hipoxia social prolongada. Fijarnos exclusivamente en la primera puede suponer ‘pan para hoy, hambre para mañana’ y olvidar que ‘lo mejor es enemigo de lo bueno’.

No resulta descartable una notable elevación de la tasa de descuento entre la población y sus dirigentes, una infravaloración de costes y beneficios futuros. Tal como expresó Rae en 1834, el primer estudioso de la elección intertemporal: War and pestilence have always waste and luxury, among the other evils that follow in their train. Dicho de otra forma: ausencia de luces largas, miopía, esa miopía que lleva a olvidar a todos a quienes ahora no atendemos y, sobre todo, a los que en un futuro inmediato tendremos que atender, sanitaria y, sobre todo, socialmente.

 

1-Los condicionantes sanitarios de la escalada

Plantear una vuelta rápida a la “normalidad”, es más que improbable y todos nos preparamos para combinar durante un periodo, indefinido pero prolongado, el retorno a la actividad con el mantenimiento del distanciamiento físico, compatible con actividades de “respiro” (paseos de niños, deporte solitario, etc.) que tengan muy bajo riesgo de transmisión y, en sí mismas, no suponen una supresión del confinamiento.

Ese escalamiento es un proceso que requiere combinar la mayor vuelta posible a las actividades productivas (incluyendo las de enseñanza, investigación, culturales, sociales, etc.) con la suficiente seguridad sanitaria para que la transmisión comunitaria o nosocomial del SARS-COV-2 no vuelva a producir situaciones como la que hemos vivido, sin que suponga reducir a cero el riesgo de contagio, ni que sea un proceso lineal sin previsibles vueltas atrás.

Los plazos y límites (prudentes) de la escalada deberán venir marcados por diversos parámetros epidemiológicos y, entre ellos será preciso:

  1. Que el nivel de transmisión comunitaria (no necesariamente el “nosocomial” y residencial, que tienen otro patrón y otro abordaje) del virus sea lo más bajo posible, con R0 bastante por debajo de la unidad.
  2. Mantener importantes holguras en las capacidades locales de hospitalización y de atención a críticos, así como planes para el incremento inmediato y ordenado de estas capacidades.
  3. Una organización sanitaria equipada y ordenada, con equipos de protección, pero sobre todo con protocolos de actuación eficaces, que incluyan desde los aspectos de coordinación primaria-especializada y con salud pública, a la información para pacientes positivos, sus familiares y contactos, sospechosos, etc., así como mantener informada a la población de los itinerarios de atención. Las medidas de protección sobre mayores y enfermos crónicos serán especialmente relevantes.
  4. Un importante refuerzo de la atención primaria, acompañados de cambios organizativos, para mantener tanto la atención ordinaria (aun organizativamente renovada) con la atención a los pacientes con COVID y realizar un descomunal esfuerzo en la detección de casos y contactos y el seguimiento de los aislados en domicilios o en espacios habilitados para el aislamiento. La capacidad de testado será esencial en esta tarea, con las limitaciones que luego se apuntan, así como los sistemas de información (historia clínica electrónica), la ya citada coordinación primaria-hospital-salud pública, y las aportaciones que puedan hacer los sistemas de inteligencia artificial.
  5. Unos sistemas de información (epidemiológicos y clínicos) capaces de monitorizar anticipadamente la evolución de la transmisión a nivel local. Los indicadores de los sistemas de información deben ser elementos determinantes para decidir entre la continuación del desconfinamiento o la vuelta atrás.
  6. Otros elementos sanitarios que, aun siendo más organizativos que relacionados con el desconfinamiento, habrá que abordar para que el esfuerzo en la comunidad no sea inútil por los brotes nosocomiales. Entre ellos, la organización de hospitales y centros de salud para retomar la atención ordinaria (triage de potenciales transmisores, itinerarios separados, delimitación rígida de áreas limpias, higiene extrema, equipos de protección, protocolos, controles del personal, etc.), y planes y recursos para la prevención y control de los brotes específicos en las residencias y otros posibles brotes nosocomiales.

Otros muchos aspectos influirán en el ritmo del escalamiento como la importancia de las empresas en la economía y el empleo de cada territorio (que puede suponer aplicar en algunas empresas estrategias de testado y aislamiento similares a las utilizadas en profesionales de servicios de emergencia) o las barreras para limitar la movilidad entre zonas o medidas específicas para controlar la transmisión en el transporte público.

Pero, sobre todo, los comportamientos sociales tras las medidas adoptadas marcarán el éxito de éstas. Porque cualquier medida de escalada para permitir la vuelta a las actividades de interés deberán combinarse con el máximo distanciamiento físico posible. Durante mucho tiempo desconfinamiento no significará volver a la calle o a los abrazos, o celebrar todas esas comidas con amigos y familiares que nos hemos prometido “cuando esto pase”. Sólo retomar la actividad productiva, docente y de servicios necesaria para reducir la crisis económica que ya se configura como una amenaza más importante que el propio virus: retomar la actividad al máximo posible y con la máxima seguridad personal posible.

2-La excesiva confianza en las pruebas y el olvido de la epidemiología de campo

Hay más expectativas en las pruebas diagnósticas de las que éstas, en el actual estado de desarrollo, pueden ofrecer, con mucha validación técnica y casi ninguna clínica. Sus índices de exactitud, en la realidad más limitados que lo que algunos esperan, obligan a una adecuada interpretación que sólo sanitarios avezados pueden hacer. Estas limitaciones de las pruebas explican en parte las piezas que faltan en el puzle de la historia natural. Nos referimos a la evolución de los niveles de los distintos anticuerpos, la ausencia de anticuerpos cuantificables en infectados, las persistencias de positividades a la prueba de PCR de incierto significado, etc.

La capacidad de identificar mediante pruebas apropiadas a las personas infectadas con el SARS-CoV-2, seguir a sus contactos y proceder al aislamiento, se propone como parte clave de la vuelta a la actividad. La tarea no es fácil si atendemos a sendas investigaciones publicadas en Nature y New England Journal of Medicine que en conjunto sugieren que parte relevante de la transmisión ocurre antes de los síntomas. Se estima que hasta el 44% de la transmisión del SARS-CoV-2 sucede antes de que las personas perciban síntomas. Cuanto más tarde se identifican los casos de COVID-19, más contactos hay que identificar, encuestar y, en caso necesario, diagnosticar o aislar. Esto es la epidemiología de campo clásica, pero la crisis nos sorprende con escasos recursos de epidemiología. El reto es de enorme magnitud pues debe garantizarse que la vuelta a la actividad no se seguirá de una nueva e intensa transmisión comunitaria, para lo que los nuevos casos y sus contactos deben ser detectados precozmente y controlados.

La escasa fibra cuantitativa de los recursos epidemiológicos condiciona nuestra capacidad de respuesta. No tenemos los ágiles dispositivos de salud pública de Kerala capaces de un rápido seguimiento de contactos ni parece en parecido sentido lleguemos a la contundente respuesta, que propone el exdirector del Banco Mundial, Jim Yong Kim. Debemos pues recurrir a la rápida adaptación del personal de atención primaria y quizá a formar con rapidez una tropa de seguidores de contactos, así como una buena coordinación de todos ellos. Es obvio que el uso de aplicaciones para realizar las encuestas, introducir datos para su posterior análisis y remisión es imprescindible, y que las aplicaciones para trazar contactos podrían ayudar, pero lo imprescindible es que si se detectan casos haya personal sanitario para el adecuado manejo clínico y epidemiológico.

Entre las disputas de  los potenciales proveedores de aplicaciones para el seguimiento de los contactos y las alertas sensatas a los riesgos que pueden suponer a los derechos, no podemos olvidarnos de que un adecuado sistema de detección y seguimiento necesita de personas, de buenas pruebas de detección, de un adecuado conocimiento de la historia natural de la enfermedad y de reajustes legales, cuando no haya estado de alarma,  o confiarlo todo a la voluntariedad y sus riesgos.

Se percibe que algunos desarrolladores de aplicaciones sostienen que no se afecta  la intimidad de las personas por la innovación en el diseño. Más allá de las dudas al respecto, hay que insistir: impedir la circulación de los casos y contactos, fuera del estado de alarma, requiere de la aplicación de la Ley Orgánica de Medidas Especiales en Materia de Salud Pública y su aplicación masiva puede requerir ajustes normativos.

3-Valor privado y valor social de la inmunidad

Hasta que tengamos vacuna, la vida diaria quedará marcada a nivel colectivo por los esfuerzos para controlar la pandemia, y a nivel individual por la relación personal con el virus: susceptible, expuesto, infectado o inmunizado. En este contexto, la inmunidad tiene valor de mercado en la medida en que al haber superado la enfermedad, con mayor o menor sintomatología y presentar anticuerpos IgG positivos, has ganado ventaja comparativa para exponerte sin riesgo al virus. Las personas inmunizadas se sienten tranquilas por no contagiar, y más libres. Las empresas querrán conocer el estatus vírico de sus trabajadores y de los candidatos a puestos de trabajo para reasignar a teletrabajo o trabajo presencial, para puestos de primera línea con el público o back office. Una oficina con la etiqueta de “Virus free”. Nuestro personal está inmunizado o teletrabajando” cotiza en el mercado actual de clientes asustados. Es eficiente usar esa información para asignar recursos a nivel de mesogestión, y en especial en puestos de trabajo en los que hay que interactuar de cerca con infectados o sospechosos como la sanidad o las residencias de ancianos.

Mientras estemos lejos de la cota de inmunidad de rebaño (estimada en torno al 60%), el valor privado de la inmunidad destaca sobre el social. Las epidemias (y vacunas) son el clásico ejemplo de externalidades. En esta, los costes sociales pueden superar en más de cuatro veces a los privados.

La disponibilidad de pruebas está restringida por la escasez y por eso las necesidades de uso epidemiológico priman sobre las demandas de las personas para conocer o certificar su estado inmunitario (quien ha pasado todos los síntomas, y sus convivientes también, durante el confinamiento, tienen un prior de IgG positivo muy alto, y demandarán la prueba serológica rápida para corroborarlo). En zonas de baja incidencia de COVID-19 los test rápidos masivos para volver al trabajo no son oportunos porque darían la falsa seguridad a los falsos negativos y detectarían muy pocos casos, por lo que no serían útiles para las asignaciones de puestos de trabajo. Además, no solo hay actualmente una inundación de test, además la calidad de muchos de los que acceden al mercado es baja.

El pasaporte inmunitario ha suscitado críticas feroces, por lo que supone de estigma, de control de datos y de intrusismo en la vida personal. Esto no es China, y los ciudadanos somos remisos a la obligación de llevar un semáforo personal (verde, naranja, rojo). Pero las empresas (sus servicios médicos o apoyados por el SNS) podrían emplear estrategias similares a las que ya se usan en sanidad y en las residencias: detección de casos sospechosos, testado, búsqueda de contactos, y si son positivos, aislamiento. Las empresas también se tendrán que adaptar, en estructura de espacio físico de sus oficinas y talleres y en organización, a la “nueva normalidad”.

4-La comunicación en tiempos de imprescindible coordinación social

La gestión de las crisis a las que nos enfrentamos exige una especial atención a las estrategias para coordinar y motivar a la población, especialmente cuando se abandona el potente recurso a las disposiciones legales para fiar progresivamente en la responsabilidad individual y colectiva. Seguro que en no faltan asesores sobre storytelling, framing y agenda setting, pero no parece que esté acertándose ni en la narrativa, ni en el encuadre, ni en lo noticiosamente destacable.

Quizás no sea ocioso recuperar algunas  aportaciones relevantes de la economía del comportamiento sobre la comunicación, útiles para promover conductas socialmente responsables, como nos recordaban en un reciente documento de ESADE.

La primera y pese a la insistencia en recordar que estamos obligados a trabajar con líneas flexibles, adaptativas a los resultados de un continuo “prueba/error”,  es nuestra escasa disponibilidad para adaptarnos psicológicamente a información que cambia rápidamente, lo que complica la flexibilidad que exige el tener que revisar continuamente nuestras creencias sobre la enfermedad, su extensión y lo que en cada momento parece necesario hacer

Una segunda constatación es la conveniencia de no centrar obsesivamente la atención en las cifras de afectados y muertos sino en lo que se puede y debe hacer. Y ello no por escamotear las crudas cifras de la magnitud de la tragedia, sino porque hablar constante y predeciblemente de una determinada dimensión activa nuestro sesgo por lo disponible y el dar mayor importancia a lo candente (over-representation bias) que a lo relevante para su solución. Por imposible que parezca, entre la  querencia por el “minuto y resultado” con el que se abre cada informativo junto al análisis grosero (más o menos que ayer, aunque sea menos de un 1%), y una  más reflexiva explicación sobre dinámica de tendencias, ajuste respecto a expectativas, identificación de elementos omitidos previamente,  etc., caben muchas formas de cumplir con el papel asignado por la sociedad a los medios de formación de masas, aportando información útil y no meramente transmitiendo datos generalmente desprovistos de sentido o perfunctoriamente interpretados.

Añádase a las anteriores la incapacidad de procesar información en situaciones de estrés. Una dificultad adicional para transmitir información adecuada y tomar buenas decisiones son nuestras limitaciones para actuar de forma correcta cuando entramos en pánico. Por ello, es especialmente importante que los mensajes que se trasmitan sean deliberadamente sencillos y que, a su vez, nos den una pauta de comportamiento clara. Ante el estrés, los seres humanos necesitamos “hacer algo” para recuperar la sensación de que controlamos la situación.

Recordar ahora que además sería deseable evitar la confrontación política interesada en estos temas y buscar la mayor coordinación posible no pasará de ser la formulación de unos píos deseos que se compadecen mal con nuestra realidad.

En definitiva, ayudará en la salida de esta crisis superar la desafección con la que desde los profesionales a los consumidores habituales de noticias se contempla la comunicación de las políticas gubernamentales, a través de unas ruedas de prensa con exceso de comparecientes, con riesgo de palabrería hueca e intentos de escamotear errores fácilmente explicables. Tranquilizar es importante, pero no esperando que  confíen en la buena intención del equipo habitual, sino trazando los objetivos pretendidos, los medios desplegados y las modificaciones que la tozuda realidad va imponiendo. Esforzarse por trasladar parte del éxito a la colaboración ciudadana y la responsabilidad individual seguramente resultará más efectivo que cualquier parte diario sobre dudosas sanciones administrativas a insolidarios y free riders listillos.

Queda para otro texto la exigible valoración de la contribución de los medios de formación de masas en el proceso de escalada. Hasta ahora, con algunas meritorias excepciones, los medios han perseverado en su ser, refocilándose en sus propensiones socialmente menos deseables, algunas de ellas claramente nocivas en esta situación: obsesión por la inmediatez, anumerismo vergonzante, focalización en lo  anecdótico y alimento de la polarización más innoblemente partisana.

El futuro no está escrito, por eso hay que imaginarlo.

En la salida de esta crisis poliédrica quedan por contemplar algunos de sus previsibles resultados más determinantes. Entre ellos tanto los económicos como los políticos –tan impredecibles como devastadores- dado el no tan disparatado recuerdo del auge de los totalitarismos que siguieron a la crisis de los años treinta del siglo pasado. Apuntamos que habrá que plantearse la mejora de nuestra red de apoyo social y la expansión de ingresos fiscales que sirva asimismo para mejorar la redistribución de la renta y atacar el problema de las desigualdades crecientes, también amenazadoras de la democracia, que se viene arrastrando desde las dos últimas décadas del pasado siglo [Milanovic y Piketty].

Pero como decía Kipling, “eso es otra historia” sobre la que pretendemos reflexionar en breve. De momento, hemos abordado ya la forma de mejorar la capacidad de respuesta sanitaria (y social), y planteado unos primeros apuntes que pueden ser de utilidad en el abordaje de la escalada. Nada de lo cual es ajeno a como se configurará nuestro inmediato futuro.

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