La salud, la distribución de la renta y los condicionamientos sociales

La desigualdad preocupa por la manera en que se pueda radicalizar con la desaparición de frecuencia poblacional en todos los tramos de la distribución, y acabar polarizando la comunidad. La polarización es el gran enemigo de la cohesión social. Además de la distribución de la renta y de la riqueza, empujan la concentración, variables dicotómicas como el paro, la pérdida de relaciones sociales, la falta de red de seguridad y el sentimiento de exclusión por la imposición de mayorías de poder.

En cualquier caso, la desigualdad polariza también a través de los mecanismos vinculados a la pérdida de salud -aunque a menudo se confunde si es la mala posición económica la que genera la pérdida de salud, o es la falta de salud la que empeora la situación económica- y a la educación, como gradiente que afecta a la movilidad social; en particular, en el contexto de sociedades meritocráticas en las que si triunfas es el mérito propio, despreciando la solidaridad social implícita recibida y, si no lo consigues, eres perdedor con la desesperación de quien se debería sentir culpable por ello.

En efecto, la pérdida de salud dualiza socialmente, y sin un vínculo de solidaridad (los sanos ayudan a los enfermos, como los listos a los menos listos y los ricos a los pobres), la cohesión se puede quebrar. Demasiado a menudo, sin embargo, se olvida que la salud se transacciona con otras formas de capital (como el humano o el financiero), no tratándose de un valor absoluto. En el desconocimiento de esta realidad, algunos trabajos vinculan unidireccionalmente la desigualdad en la renta con la pérdida de salud. Esto es erróneo ya que, a menudo, la distribución de ingresos es, en el mejor de los casos, un elemento de confusión, con otros factores jugando simultáneamente.

Una revisión de la literatura nos permite distinguir los siguientes vínculos, bastante diferentes, en lo que atañe especialmente a las medidas compensatorias que se requieren desde la acción pública. En efecto, distintas situaciones de empeoramiento de resultados de salud derivan de diversos factores:

  • Primero, de los efectos que los cambios, pongamos derivados de una crisis económica, puedan generar en los estilos de vida de diferentes grupos sociales, y con ello en la salud, sin una acción compensatoria por parte de las prestaciones sanitarias, tales como la pérdida del autocuidado, asumir conductas de mayor riesgo, etc.
  • Segundo, por los efectos que la situación socioeconómica provoque en la demanda o utilización de los servicios (p.ej., con el aumento del coste de oportunidad de acceder a los servicios de potenciales usuarios, tales como trabajadores autónomos o de cuenta ajena por absentismo).
  • Tercero, cambios que se deban a la reducción de la oferta de servicios (tales como los derivados de un recorte presupuestario u otras formas de austeridad externa impuesta), no compensadas por un aumento de productividad de los factores afectados, y que se expresen en un peor acceso, menor consumo de servicios -listas de espera- o disminución de la calidad asistencial.
  • Cuarto, efectos que impliquen cambios en la composición de la oferta en respuesta a una crisis, p.ej. entre emergencias y tratamientos electivos, respuestas programadas presenciales versus telemedicina, etc.
  • Quinto, por las consecuencias que la situación económica cause en el mercado de trabajo, en precariedad, paro o peores salarios.
  • Sexto, los que se deriven de las tecnologías cambiantes o de los condicionantes epidemiológicos, relativos al desempeño laboral: entre las primeras, por la exposición a productos tóxicos en ciertos empleos o trabajos de riesgo (con prima compensatoria explícita y aceptada) o, entre las segundas, la mayor exposición de la ocupación a las infecciones (como con la Covid-19).
  • Y séptimo lugar, para terminar, cuando el cambio de situación asociable a una crisis produzca una percepción personal depresiva de sentirse abandonados (left behind) como individuos o por el entorno en el que se vive.

En todos los casos, no todos los efectos se reflejan en la distribución de la renta en su incidencia sobre la salud. Además, su análisis requiere ajustar por las variaciones poblacionales, de composición demográfica, culturales, de cómputo efectivo de gasto o de recursos disponibles en cada momento. Sin ello, los errores de interpretación son múltiples. Se atribuyen a veces efectos que no tienen que ver con políticas sanitarias, y menos aún que sean éstas coetáneas en sus efectos. Así se observa que, con el envejecimiento, baja la asociación entre desigualdad entre renta y salud, en la medida en que las personas mayores, por muy desiguales que sean, acaban pareciéndose mucho en salud. Reducciones de salud, o sus aumentos, se mueven a menudo con cambios migratorios, que nada tienen que ver con las políticas sanitarias como para poder debatirlas en términos de causalidad y culpabilidad. Y ni que decir tiene que reducir diferencias en renta, reasignando transferencias dinerarias, disminuye el número de muertes (las causadas supuestamente por las desigualdades de renta).  Una asociación potencial entre crisis económica, recortes potenciales o efectivos en el presupuesto público, o de desigualdades en posiciones socioeconómicas, trasladables a cambios en la distribución de renta, no mueve por si misma los resultados en salud; constituye, en realidad, un gran argumento de confusión. Además, ello no permite aislar cualquiera de aquellas relaciones para derivar causalidad efectiva, por sofisticado que se crea que es el método de estimación y la variable instrumental elegida. Problemas de selección se juntan aquí con cuestiones de simultaneidad y falta de exogeneidad de las variables en juego: la desigualdad no es tanto ‘debido a’ como ‘mediadora de’ o simplemente, deviene variable de ‘confusión’.

Como recuerda Deaton y Case (Deusto, 2020),  la desigualdad ‘insana’ es la que se produce cuando toda la sociedad pierde. Ricos y pobres, ya que en general la desesperación de los pobres no depende de cómo viven los ricos sino de cómo viven los pobres. La disyuntiva entre reparar o prevenir, actuaciones ex post o ex ante, tienen su reflejo después en las políticas públicas, ya sea redistribuyendo renta en las izquierdas, o identificando, con compensaciones, los puntos de partida desiguales, como máximas de las políticas más conservadoras. También a la hora de definir aproximaciones específicas antepuestas a las universalmente inclusivas, hoy en el eje del debate de las políticas públicas. Pero ello es erróneo. No puede haber para aquellas diferentes situaciones una sola prescripción de política pública para su corrección

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