AES ante el Anteproyecto de Ley sobre Equidad, Universalidad y Cohesión del SNS. El artículo 1

La primera semana de diciembre finalizó el plazo para realizar los trámites de audiencia e información pública sobre el Anteproyecto de Ley por la que se modifican diversas normas para consolidar la equidad, universalidad y cohesión del Sistema Nacional de Salud. Como el proclamado objeto de ese trámite es recabar la opinión y obtener cuantas aportaciones realicen la ciudadanía, organizaciones y asociaciones afectadas por un proyecto normativo, AES estimó conveniente hacer algunas consideraciones sobre el texto que se van a publicar secuenciadamente.

El artículo primero: Modificación de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad para consolidar la equidad, universalidad y cohesión del Sistema Nacional de Salud.

• Descripción de la modificación y motivación declarada

Se modifican aspectos de la LGS mediante,

– La reaparición de un nuevo artículo 47 referido a “Gestión y administración de los centros, servicios y establecimientos sanitarios del Sistema Nacional de Salud”.

– La adición al artículo 90 de un bis sobre Régimen jurídico de los consorcios sanitarios.

En el segundo de los tres apartados del nuevo artículo 47 se establece que “La prestación y gestión de los servicios sanitarios y sociosanitarios podrá llevarse a cabo, además de con medios propios, mediante acuerdos, convenios o contratos con personas o entidades públicas o privadas, en los términos previstos en la presente Ley”. A continuación, en su tercer apartado, dispone que “En el marco de la gestión del Sistema Nacional de Salud, la prestación y gestión de los servicios sanitarios y sociosanitarios se llevará a cabo preferentemente mediante la fórmula de gestión directa de carácter público”.

Además, establece que “El recurso excepcional a otras fórmulas de gestión habrá de contar obligatoriamente con una memoria que justifique desde el punto de vista sanitario social y económico la necesidad de acudir a ellas, teniendo en cuenta, con carácter previo, la utilización óptima de sus recursos sanitarios propios y demás criterios previstos en la presente Ley”.

En cuanto a la motivación declarada, se afirma en el preámbulo que el artículo primero “parte del concepto de que lo que es de todos y de todas es para todos y para todas, mediante el establecimiento como fórmulas de gestión preferente de la prestación y gestión de los servicios sanitarios y sociosanitarios, aquellas que sean de gestión directa de carácter público”.

Más llamativa aun es la afirmación de que “Esta modificación se acuna en los principios que la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Salud, como no puede ser de otra forma, incorporó al ámbito del Sistema Nacional de Salud (SNS): un modelo de organización de los centros y servicios sanitarios caracterizado, fundamentalmente, por la gestión directa, tradicional en las instituciones sanitarias de la Seguridad Social”.

Adicionalmente en el preámbulo aparece una frase que no se traduce en el articulado pero que merece un comentario en sí. Tras explicitar la cuestionable motivación de la preferencia por “la gestión directa, tradicional en las instituciones sanitarias de la Seguridad Social” se añade un extemporáneo “Todo ello, sin perjuicio y sin afectar, como así viene siendo, al régimen de asistencia sanitaria de las personas titulares y sus beneficiarias de los regímenes especiales de la Seguridad Social gestionados por la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, la Mutualidad General Judicial y el Instituto Social de las Fuerzas Armadas”.

• Valoración de la modificación propuesta

El artículo primero establece la gestión pública directa como forma preferente para la prestación y gestión de servicios sanitarios y sociosanitarios, dejando como excepcional el recurso a otras formas de gestión. Nos parece equivocado dejar a las preferencias ideológicas lo que ha de dirimirse en el terreno de la evaluación. El texto parece ignorar el progresivo deterioro del SNS: la pérdida del porcentaje de financiación pública (ya por debajo del 70%), el aumento del aseguramiento privado, y el olvido del capital humano ya que el Plan de Recuperación, Transformación y Resiliencia invierte meramente en compra de aparatos.  El excelente sistema sanitario con mal pronóstico del que hace más de una década venimos escribiendo necesita de una gestión pública con instrumentos resolutivos incorporados a partir de las mejores prácticas conocidas.

El contenido de una gestión pública con instrumentos ha sido abordado en diversas publicaciones de AES o de algunos de sus integrantes, como un reciente artículo del que se entresacan seguidamente algunos párrafos. En definitiva, la ausencia de una verdadera cultura evaluadora en la Administración española impide contar con evidencia suficiente y rigurosa sobre cómo han funcionado hasta el momento las distintas fórmulas de gestión sanitaria, ya sean integralmente públicas o de colaboración público-privada, desde los tradicionales conciertos hasta los más complejos contratos de alta tecnología o las concesiones administrativas, que prestan asistencia sanitaria integral en determinadas áreas de salud. En lo concerniente a la colaboración en el ámbito de la atención primaria, los pocos estudios disponibles que evalúan las Entidades de Base Asociativa (EBAs), una experiencia de ámbito exclusivamente catalán formada por cooperativas de profesionales con las que el Servei Catalá de la Salut concierta la asistencia a cambio de una cápita, muestran resultados positivos tanto desde la perspectiva del ahorro como en lo concerniente a indicadores de calidad y satisfacción. Sin embargo, en lo que respecta a la atención especializada no existe evidencia concluyente que incline la balanza de manera sistemática hacia las entidades privadas.

Otro trabajo reciente sugiere que una mayor eficiencia tiende a asociarse a un marco flexible de regulación y gestión, alejado de las limitaciones autoimpuestas para la Administración Pública común. No obstante, es necesario destacar la orientación excesivamente productivista de la mayor parte de estos estudios. Los pocos trabajos que incorporan indicadores de resultado final y de calidad indican que no hay diferencias significativas en cuanto a adecuación, seguridad, eficiencia y efectividad clínica.

También se motiva afirmando que “Esta modificación se acuna en los principios que la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Salud, como no puede ser de otra forma, incorporó al ámbito del SNS: un modelo de organización de los centros y servicios sanitarios caracterizado, fundamentalmente, por la gestión directa, tradicional en las instituciones sanitarias de la Seguridad Social”. Ciertamente el dispositivo asistencial que conocemos hunde sus raíces en diferentes épocas del régimen totalitario y algunos aspectos de éste pervaden el diseño institucional sanitario que, al igual que lo hicieron las élites rectoras, se incorporó sin dificultad a la andadura constitucional. Para entender y valorar la evolución de algunos aspectos del SNS relevantes para su buen gobierno conviene tener presentes sus rasgos originarios de escasa rendición de cuentas, opacidad de funcionamiento y formas peculiares de participación, inicialmente encauzadas a través del partido único y de la trinidad familia, municipio y sindicato. Una mirada más atenta también permite apreciar las inercias heredadas de sus orígenes totalitarios:

a) La vinculación «natural» de su dirección a la voluntad de la articulación política triunfante, sin que ello suponga necesariamente cambios en las políticas sanitarias, pero sí relevos en los directivos en función de sus lealtades y confianzas;

b) La consiguiente «despolitización» —que no «despartisanización»— de la acción política, con crecientes componentes de «bandería» y enfrentamiento espectacular; y

c) El desplazamiento desde «una fuerte y jerárquica organización de gerencia» hacia una progresiva cesión de confianza en la tecnoestructura del sistema, «con predominio de los órganos colegiados» (Instituto Nacional de Previsión, 1953), tendencia revocada al comenzar su moderna andadura democrática (Meneu, 2009).

Por otra parte, en el texto se afirma que “Tal y como se establece en la Ley 9/2017, de 8 de noviembre, de Contratos del Sector Público (…) el recurso excepcional a otras fórmulas de gestión habrá de contar obligatoriamente con una memoria que justifique desde el punto de vista sanitario social y económico la necesidad de acudir a ellas”. Sin embargo, se omite el precepto simétrico del artículo 294 por el que “El rescate de la concesión (por la Administración para su gestión directa por razones de interés público) requerirá además la acreditación de que dicha gestión directa es más eficaz y eficiente que la concesional”, con lo que la carga de la prueba de la bondad de la formula preferida queda manifiestamente desequilibrada.

Finalmente, sobre la inopinada afirmación en el preámbulo que reza “Todo ello, sin perjuicio y sin afectar, como así viene siendo, al régimen de asistencia sanitaria de las personas titulares y sus beneficiarias de los regímenes especiales de la Seguridad Social” gestionados por MUFACE, MUGEJU e ISFAS, hay que destacar que precede a la que enumera los principios que guían la motivación de la reforma. Dada la ausencia de aparato dispositivo referido a esos regímenes, esa secuencia parece una broma de mal gusto pues se enarbolan los rasgos de “sin diferencias ni desigualdades entre individuos, bajo los principios de cohesión, equidad, excelencia, eficiencia y seguridad”.

Porqué es difícil no ver desigualdades, falta de cohesión y  quiebra de equidad en la no afectación de los regímenes que permite que amplios colectivos de empleados públicos – entre los que no se cuentan los sanitarios – sean los únicos con derecho a recibir asistencia sanitaria por aseguradora distinta al conjunto del SNS, así como los únicos que pueden eludir en su acceso a la asistencia especializada disfrutar de los servicios de la Atención Primaria, tan a menudo retóricamente considerada “piedra angular del SNS”.

Referencias:

Instituto Nacional de Previsión. Los seguros sociales en España de 1936 a 1950: informe sobre las actividades y resultados de la gestión del Instituto Nacional de Previsión presentado por Luis Jordana de Pozas. Madrid: Gráficas Orbe; 1953.

Meneu R. Evaluación del buen gobierno sanitario. Algunas reflexiones para su mejora. En V. Ortún (dir), El buen gobierno sanitario. Madrid: Springer, Healthcare, 2009.