El 14 de abril de este año 2023 no solamente ha sido un día para celebrar los logros políticos y sociales (republicanos) de un país que ha tardado algo más de la cuenta en modernizarse, sino que para algunos economistas de la salud, además, ha sido el día que reconocimos el legado académico del Profesor Joan Rovira, paso previo a una edición especial de una revista académica internacional en economía de la salud (Health Economics, Policy and Law). Habrá otras celebraciones personales que la familia ha preparado para finales de mayo, además de una sesión en las Jornadas de AES de este año en Girona, concretamente el miércoles 5 de Julio a las 6.15 de la tarde en el Aula Magna de la universidad. Y es que no es para menos: Joan fue una persona clave en la economía de la salud en España, Europa y Latinoamérica, como ya se apuntaba en esta entrada y como Vicente Ortún y Félix Lobo apuntaban en esta otra.
El workshop
El workshop del pasado 14 de abril en Barcelona fue un acto académico de lo más global. Como tal, fue celebrado en inglés tanto para atraer a un público de todo el mundo, como trabajos de calidad que fueran publicables en una revista internacional. Empezamos la jornada con presentaciones desde Australia por la mañana, después nos fuimos a Colombia al mediodía y finalmente, acabamos en San Francisco al final de la tarde.
A pesar de que se presentaron nada menos que trece trabajos en muy pocas horas, el funcionamiento del workshop fue ejemplar. La puntualidad se notó incluso en las pausas para un café. Todo ello gracias a la impecable organización de Laia Maynou-Pujolràs, Sergio G. Vicente, y a la labor de los “chairs” de las cuatro sesiones (Joan Gil, Alexandrina Stoyanova, Judit Vall-Castello y Josep Darbà), todos de la Universidad de Barcelona (UB) para la que Joan trabajó la mayor parte de su vida académica. Cada presentación contó con 20 minutos y recibió al menos dos o tres preguntas del público. Al final, como pasa casi siempre, acabamos con un poco de charla y una merecida cerveza (con o sin alcohol), y a las siete ya estábamos de vuelta a casa. Eficiencia catalana que dirían algunos. Nada hubiera sido posible sin el apoyo técnico de AES y la UB, así como el apoyo institucional de LSE Health Policy, la University of California San Francisco (UCSF), y un comité científico y local estrella, que explica el elevado número de ponencias.
Algunos de los organizadores del evento. De izquierda a derecha: Anna Garcia-Altes, Joan Costa-Font, Laia Maynou.
Estimamos que al menos 80 personas participaron en el workshop en algún momento del día, ya sea online o presencialmente (o quizás más), a pesar de haber sido un acto sin financiación, de un solo día y sin programa social.
Contamos con la presencia de la presidenta de AES, Anna García-Altés, así como ilustres ponentes que hicieron el esfuerzo de venir de más lejos. Félix Lobo (FUNCAS y Universidad Carlos III) o Juan del Llano (Fundación Gaspar Casal) viajaron expresamente desde Madrid, Mireia Jofre-Bonet (Office of Health Economics) y Alistair McGuire (LSE) de Londres, sin olvidar diversos participantes presenciales que viajaron desde Holanda (especialmente de la Erasmus University de Rotterdam), una buena representación de la Universidad de Granada y la Escuela Andaluza de Salud Pública (con la que Joan colaboraba), la presencia de Sergi Jiménez (UPF), Laura Pellisé (Amgen España), o Pedro Plans (Agència de Salut Pública de Catalunya), así como diversos compañeros de departamento de la UB, Toni Mora (UIC), otros compañeros que me pareció ver online como Adam Oliver (editor de HEPL), o Beatriz González López-Valcárcel (ULPGC), Juan Oliva (UCM), Juan Cabasés (UPN) entre otros muchos co-autores y amigos de Joan que seguro dejo sin mencionar (disculpas, solo podíamos ver quien estaba en el zoom al principio de cada sesión). También participaron en la sala (y en todas las sesiones): Mireia Esteve, mujer de Joan Rovira, así como sus dos hijas Sara y Muriel, ambas académicas de lingüística china y física, respectivamente, que formularon varias preguntas, y hablaron con los asistentes. Hubo fotos, risas y algunos lloros inesperados. Pero el tono fue siempre el que Joan hubiera esperado de un workshop, casual y relajado, pero serio y académico. Con risas, pero sin pausa como diría él.
Las presentaciones
Como todo académico completo, Joan tenía intereses amplios (incluso había trabajado en temas de vivienda y política social), pero será conocido por al menos cuatro grandes áreas de investigación. Cada sesión del workshop profundizó en cada una de esas áreas. Así, grosso modo, el resumen de las sesiones sería el siguiente:
1. Acceso a productos farmacéuticos y regulación. Este fue el eje central de la primera sesión, que contó con tres presentaciones. Ye Shing Lourdes Loh desde Australia nos mostró diferentes estrategias de los agentes en la regulación de medicamentos para la introducción de controles de precios de medicamentos en Malasia. Después Jaime Espín nos habló del acceso a medicamentos biosimilares destacando las diferencias de cuota de mercado de los hospitales (60%) y en farmacia (25%). Muy interesante fue la sesión de Óscar Navarro-Campas que nos mostró cómo la introducción de un copago puede producir efectos adversos sobre la salud de la población (mortalidad), y especialmente en pacientes con cáncer, lo que supone un ejemplo claro de los que se llama behavioural hazards. Los copagos solo deben usarse para limitar la sobreutilización, pero no como barrera al acceso a servicios necesarios.
2. Economía del bienestar aplicada y evaluación económica, fue el tema de la segunda sesión, especialmente la difusión, implementación y estandarización de la evaluación económica. María José Mendoza de Erasmus University en Rotterdam, nos habló de la necesidad de incorporar las externalidades (spillovers) en evaluación económica, y de las diferentes problemáticas asociadas al incorporarlas. Félix Lobo, nos mostró los primeros resultados de un estudio en el que se observa que apenas el 14% de las solicitudes de reembolso de medicamentos contienen una evaluación económica en España, lo que supone un avance, pero claramente queda mucho campo por recorrer. Finalmente, Ismail Abbas revisó aspectos metodológicos de la evaluación económica, y en especial el papel de algunos costes como los derivados del derecho de propiedad intelectual.
Félix Lobo presentando su trabajo.
3. Los mecanismos de reembolso e incentivos a la innovación farmacéutica, en España y países en desarrollo fue el tema de la tercera sesión que incluía tres presentaciones más. Juan Carlos Rejón-Parrilla nos explicó los criterios que los expertos en política sanitaria en España creen que deberían considerarse en las decisiones de reembolso de medicamentos (por ejemplo, el coste-efectividad, la innovación, etc.) Juan del Llano propuso la necesidad de una regulación global sobre el acceso a medicamentos, dado que en países de renta baja aproximadamente un 30% de los medicamentos son de baja calidad, y su acceso tiene efectos catastróficos para los hogares. Finalmente, Miguel Cortés nos mostró desde Colombia los detalles del modelo Intellectual Property Rights Impact Agreement (IPRIA) que desarrollaron junto con Joan Rovira, y que se utiliza hoy en día para la toma de decisiones en Latinoamérica.
4. Economía conductual y participación pública en la toma de decisiones sobre salud fue la última sesión. Esta sesión contó con cuatro contribuciones. David Epstein presentó evidencia nueva de la aceptación social de diferentes intervenciones no farmacéuticas para atajar la COVID-19, y luego, Demetrio Carmona nos ofreció los primeros resultados de un estudio donde se documentan diferentes sesgos conductuales que consiguen explicar la conducta de los facultativos en España. Karen Trujillo, nos explicó los resultados de una consulta participativa en relación con la decisión de cerrar colegios en Perú en medio de la epidemia de la COVID-19, y finalmente Juan David-Corchero nos mostró evidencia causal del efecto de la elección de proveedor sanitario sobre la participación del paciente en la toma de decisiones médicas. Cuando el paciente escoge proveedor, tiene menos interés en participar en la toma de decisión sanitaria.
Karen Trujillo presentando su trabajo.
Finalmente, el workshop se cerró con una intervención de Rosa Rodriguez-Mongio, co-organizadora del seminario (y la special issue), además de haber sido (igual que yo) estudiante de doctorado y colaboradora de Joan, pero desde San Francisco. Rosa repasó muy emotivamente el papel que Joan tuvo en su carrera, primero en Barcelona (UB y SOIKOS) y después en Estados Unidos desde el Banco Mundial, así como en las de muchos otros en la sala.
Volviendo al legado de Joan
Una de las razones del atractivo intelectual de Joan Rovira fue su actitud nada convencional hacia ideas controvertidas, donde casi siempre aparecían aspectos de bienestar, conducta y servicios sanitarios, de ahí el título del workshop: “Welfare, Behaviour and Health Care”. Por ejemplo, en el workshop, Ismail Abbas formuló una idea de Joan en la que planteaba considerar el coste de los derechos de propiedad intelectual (el coste social del monopolio temporal que representa la patente de un medicamento) en el análisis de evaluación económica de nuevas tecnologías sanitarias. Esta idea se añade a otras muchas ideas incluso diría que más controvertidas, al menos entre la comunidad de salud pública. Por ejemplo, Joan documentaba que, si bien la participación pública puede mejorar el paquete de prestaciones del sistema sanitario, a menudo esas mejoras son a costa de efectos sobre la equidad (la población no está dispuesta a asignar los recursos públicos necesarios a programas de prevención que benefician a los menos favorecidos). También mostraba en otro artículo que el fumador no solamente no es ignorante respecto a los riesgos que fumar comporta (sobre el riesgo de cáncer de pulmón), sino que incluso exagera esos riesgos (por lo que las campañas informativas son una pérdida de recursos). Algunas de estas ideas han aparecido en el workshop, planteadas bajo otros conceptos análogos. Ha valido la pena recordarlas.
John Maynard Keynes, al final de su Teoría General, escribió que “the ideas of economists and political philosophers, both when they are right and when they are wrong, are more powerful than is commonly understood. Indeed, the world is ruled by little else. Practical men, who believe themselves to be quite exempt from any intellectual influences, are usually the slaves of some defunct economist”. Ello es así porque, en Economía, igual que en otras ciencias sociales, las ideas van más allá de la vida de las personas que las proponen. En definitiva, una idea de éxito requiere que alguien tome el relevo. Triunfa quien atrae, aquel que consigue influenciar a los demás con su evidencia. Este workshop fue una oportunidad para constatar que no solo Joan atrajo a muchos al área de economía de la salud, sino que ha inspirado a muchos más.
No cabe duda de que el legado de Joan Rovira es asombroso ya sea por el impacto en reformas en Latinoamérica como por su papel en el diseño de las metodologías de evaluación económica en Europa, o sus ideas sobre conducta sanitaria e innovación en salud que poco a poco están siendo formalizadas y desarrolladas por otros investigadores. El día 14 de abril de 2023 se demostró, una vez más que, si bien el suyo fue un adiós inesperado, el relevo está en marcha. El hecho de que un buen número de investigadores jóvenes presentaran trabajos excelentes con potencial de publicación constituye un verdadero testamento de que alguien está continuando la labor donde Joan la dejó. Gràcies Joan i descansa en pau. Malgrat ens has deixat massa aviat, el teu projecte resta ben viu.
