Para avanzar, evitando comparaciones falsas o erróneas
Mejor estado y mejor mercado
Tras la caída del muro de Berlín en 1989, en apenas un lustro, la esperanza de vida al nacer en Rusia bajó de 64 a 58 años para los hombres y de 74 a 71 para las mujeres. En ese mismo período, Finlandia aumentó su tasa de desempleo del 2 al 18% sin efectos adversos sobre la salud. El desastre sin paliativos de la transición de las economías planificadas del Este de Europa y Asia hacia economías de mercado debe mucho a una lectura absolutamente equivocada de esa caída del muro, según la cual lo que en el mundo había triunfado era el mercado, y el estado había fracasado. Los aviones hacia Moscú, Erevan o Duchambé se llenaron de pregoneros de un mercado que existe tanto en prisiones como en formato top-macarrón pero que sin las instituciones de los países que aúnan desarrollo económico y humano sencillamente no funciona.
Los informes del Banco Mundial –en 1995 y 1996– impulsados por Stiglitz, ayudaron a restaurar la importancia del estado y a corregir la trampa ideológica creada por aquella interpretación errónea de la caída del muro. El correcto funcionamiento de los mercados es sólo una cuestión necesaria, pero sin un estado eficaz, los países fracasan. Cualquier función de producción de renta (o de bienestar) combina capitales, fundamentalmente humanos y físicos, con un parámetro de eficiencia muy influido por la calidad de las instituciones de cada país.
En la actualidad muchos mercados están lejos de ser competitivos y los monopolios naturales tecnológicos requieren de una regulación que permita compartir la prosperidad de innovaciones tecnológicas como la de la inteligencia artificial (IA). La falta de competencia nos hace más desiguales y más pobres, como señalan Jan Eeckhout o la directora de la Federal Trade Commission (FTC) Lina Khan. También los estados son manifiestamente mejorables. Se trata pues de conjugar mejor estado (no más estado) con mejor mercado.
El caso de la sanidad
En sanidad tampoco los extremos de ‘fuera del funcionariado no hay salvación’, o de ‘fuera estado, gestión pública es oxímoron’, llevan a lado alguno. La gestión privada con ánimo de lucro (estilo Amazon) en sanidad puede plantear problemas porque su métrica (la del retorno en recursos propios) es ajena al valor de salud creado y a la cantidad y la calidad de vida producida.
Los conocidos fallos de mercado aconsejan una intervención del estado, pero de un buen estado, libre asimismo de unos fallos notables, ya que no se trata de sustituir lo malo por lo peor. Ciertamente hay capturas políticas, sindicales y corporativas, pero todas ellas son vulnerables si no se insiste en la renuncia a la competencia por comparación en calidad, donde convivan la gestión directa con la indirecta adecuadamente evaluadas.
Nivelar el terreno de juego
Nivelar el terreno de juego significa compartir las patas del trípode organizativo: objetivos públicamente establecidos, incentivos y evaluación/rendición de cuentas. La legalidad nos obliga a todos, pero también la efectividad. Especialmente cuando ésta es la diferencia en la salud que consigue la ciudadanía.
Cada día se habla más del aumento (real) del recurso a la sanidad privada, y de su creciente participación en la prestación de servicios sanitarios financiados públicamente. No pretendemos agitar apriorismos sobre la bondad o legitimidad de esta realidad impulsada en un caso por decisiones de gasto de los usuarios y en otro por preferencias, concepciones o intereses de gobernantes democráticamente electos, sino señalar algunas perplejidades ante ciertas diferencias de tratamiento entre ambos sectores por parte de los reguladores.
Básicamente se trata de señalar algunos -entre los muchos existentes- baches, pendientes o montículos que estorban el campo de juego impidiendo hacer comparaciones o extrapolaciones muy dependientes de la peculiar orografía del estadio. Si la sanidad gestionada públicamente y la de gestión privada, con o sin financiación pública, deben ser comparadas para adoptar las decisiones que usuarios y políticos consideren más adecuadas, hay que garantizar que esa competencia por comparación no tiene los dados cargados o algunos participantes dopados.
En el ámbito de la selección y contratación de profesionales sanitarios, la actual regulación exige el título de especialista a todos los médicos contratados para centros gestionados públicamente. Sin embargo, en el sector privado basta con acreditar el grado de Medicina. Obviamente, ni el coste de los recursos humanos ni el volumen de su oferta serán iguales en ambas redes, pública y privada. No deja de sorprender que el estado, responsable de la legislación sanitaria básica, renuncie a garantizar la calidad y especificidad de la formación de los profesionales en el sector privado, imponiéndose a sí mismo estándares más elevados, por más que parezcan razonablemente exigibles de manera generalizada.
A veces, la aparente nivelación del terreno de juego con estándares uniformes para todos los ámbitos de gestión es el fruto de reivindicaciones de grupos profesionales más que de una evaluación rigurosa y transparente de necesidad. Es apasionante seguir el rifirrafe sobre la regulación de ratios mínimas de enfermeras, aplicable a todos los centros independientemente de su gestión, que elevaría considerablemente el empleo de enfermeras en este país, y empeoraría la cuenta de resultados de muchos centros.
A otro nivel, en algunos entornos de gestión se proclama el aparentemente razonable dictum sobre la conveniencia de que “el dinero sigue al paciente”. Sin embargo, se trata de una verdad a medias, porque en la mayoría de los casos -desde las concesiones tipo Alzira a los hospitales privados de Madrid embutidos en la red del Servicio Madrileño de Salud (SERMAS)- el dinero sigue al paciente hacia los prestadores privados cuando transita hacia estos, pero no en sentido contrario, ya que cuando un centro público atiende a pacientes de fuera de su área no recibirá de modo efectivo el pago simétrico. Que esto se deba a complejidades de la presupuestación pública o a la carencia de personalidad jurídica de los centros gestionados directamente no afecta al cuestionamiento de un tablero con desigual número de escaques negros y blancos, o un terreno de juego con baches junto a una de las porterías.
Transparencia en la información
Pero que las consecuencias de las decisiones de los pacientes sean asimétricas casi es un problema menor si lo comparamos con las carencias de la información públicamente sistematizada para orientar su toma de decisiones. Los responsables de la sanidad en este país son bastante renuentes a la difusión de información sanitaria útil para decidir. Los “Indicadores Clave del Sistema Nacional de Salud”, accesibles en la web del Ministerio de Sanidad contienen algunos datos agregados por comunidades autónomas con limitada, si alguna, utilidad para los usuarios. Tampoco hay regulación estatal sobre el conjunto mínimo de indicadores de calidad de los centros sanitarios que las comunidades autónomas deberían publicar para conocimiento de sus poblaciones. Apenas un par de comunidades producen y hacen pública parte de esa información. Cataluña, con su Central de Resultados y Madrid con su Observatorio son honrosas excepciones.
Aún es más grave que por los responsables de la regulación sanitaria básica no se reporte ninguna información sistematizada sobre actividades y resultados de los centros privados sin vinculación con el sistema público, más allá del Sistema de Información de Atención Especializada (SIAE), resultado de la reforma de la anterior Estadística de Establecimientos Sanitarios con Régimen de Internado (ESCRI). Los recursos, actividad y, sobre todo, los indicadores de calidad de la atención sanitaria de esos centros quedan fuera del radar y son opacos a los ciudadanos y a la propia administración. Es paradójico que la fuente de información más completa sobre la red privada sea un informe anual de parte, titulado invariablemente “Sanidad Privada Aportando Valor”. Volcando en un repositorio común una mínima parte de la información que TODOS los centros, públicos y privados, manejan para sus cuadros de mandos y gestión resultaría inmediato disponer de sistemas de comparación como los que desde hace lustros existen en países menos ordenancistas (ver ejemplos de EE.UU.) y que, además, resultan razonablemente comprensibles por la ciudadanía que se enfrenta a decisiones sobre su salud y asistencia sanitaria.
Descendiendo a la gestión de centros, también ahí encontramos comparaciones inadecuadas por juntar peras con manzanas. En los “acuerdos de gestión” o instrumentos similares que suscriben algunas consejerías de salud con sus departamentos o áreas sanitarias, no es raro encontrar rankings sobre “compra eficiente y racional de material sanitario” o de laboratorio en cada departamento, buscando obtener mejores precios. En las comunidades en las que algunos territorios están servidos por operadores privados tales comparaciones son ridículas o insultantes, pues no cabe esperar resultados comparables de quienes trabajan en el marco de la legislación de contratos del sector público –con sus notorios efugios, arterías y triquiñuelas para eludirlo- frente a quienes lo hacen en el marco mercantil común.
Un paso adelante para coger impulso
La convivencia de modelos de gestión sanitaria diferentes podría estimular la competencia por comparación, que a su vez es un potentísimo activador de la calidad.
Tenemos un enorme potencial de extracción de riqueza para mejorar la gestión sanitaria, gracias a las experiencias de gestión directa e indirecta. La falta de información homogénea sobre calidad, y resultados, impide las comparaciones. Es un despilfarro y como tal, no solo es ineficiente, también es inmoral.
Las comparaciones entre organizaciones que juegan en terrenos asimétricamente deformes y con reglas del juego distintas son inútiles y no ayudan a la población ni a los decisores. Cambiar las reglas del juego haciendo que la gestión pública sea gestión y no mera administración, y nivelar el terreno de juego, son pasos imprescindibles.
La competencia sobre la “legislación básica sanitaria”, retenida por el Ministerio de Sanidad debería centrarse en esta nivelación en lugar de insistir en los recientes intentos de uniformizar y encorsetar la gestión de los centros que gestionan las comunidades autónomas.
9 ideas sobre “Nivelar el terreno de juego en sanidad”
Estoy de acuerdo con los objetivos que propone este post pero los autores no nos indican como conseguirlos, lo cual es especialmente importante en el sector sanitario donde el diablo está en los detalles.
Estoy de acuerdo que haya mejor estado y mejor mercado, pero ¿cómo se logra?
Estoy de acuerdo en que no se debe comparar peras con manzanas en la gestión sanitaria pública y privada, pero ¿cómo se hace? Los autores proponen nivelar el terreno de juego: “señalar algunos baches, pendientes o montículos”. Bueno esto es un desiderátum muy genérico que cabe casi todo. Pediría a los autores un poco de concreción. Por ejemplo, imaginemos que tenemos un terreno de juego perfecto muy nivelado, con dos equipos, pero uno juega al futbol y otro al balonmano. Probablemente no funcionará.
Al final del post los autores concluyen que habría que: “cambiar las reglas de juego haciendo que la gestión pública sea gestión y no mera administración”. Ya me gustaría, pero ¿cómo?
La gestión sanitaria pública en España está prestada en su inmensa mayoría por funcionarios públicos y los que no lo son, aspiran a serlo. Tal como ha dicho muchas veces uno de los autores, el funcionario público es una persona que es propietario privado de su lugar de trabajo hasta la muerte. Esto no lo disfrutan los laborales del sector privado. Para equiparar los dos sectores, ¿que proponen los autores? ¿Suprimir las prebendas de los funcionarios o hacer funcionarios a todos los que trabajan en el sector privado? El diablo está en los detalles.
Pero quizás tenemos la solución delante de nuestras narices, el millón y medio de funcionarios que pertenecen a MUFACE pueden escoger si van a la sanidad pública o la privada. El estado paga la privada, y las comunidades autónomas la pública, al funcionario no le cuesta nada. Curiosamente el 80% de los funcionarios escogen la privada ¿Por qué? Si queremos comparar el funcionamiento de la sanidad pública con la privada no tenemos más que preguntar a los funcionarios que dirigen la sanidad pública, porque en su casa escogen la privada, que criterios adoptan, que nivelación del terreno hacen. Creo que seria una buena via: “Para avanzar”
Lluís,
Muchas gracias por los comentarios. Estar de acuerdo en ‘mejor estado y mejor mercado’ ya tiene mucha importancia. El sector sanitario, el de los funcionarios y el de los laborales, tiene además legitimidad para pedirlo. ¿En qué sectores ocupa España, fuera de deportes individuales, primeras posiciones mundiales? Tal como se explica aquí, desde los años 70 del siglo pasado, la calidad de un sistema de salud se ha medido para lo en España llamábamos mortalidad innecesariamente prematura y/o sanitaria clínicamente evitable. En los últimos años, el Institute of Health Metrics and Evaluation publica las mejores medidas de mortalidad evitable, aquellas que no deben ocurrir con el conocimiento y los recursos disponibles, brindando una buena atención clínica, así como la carga de enfermedades evitables con programas de salud pública y actuaciones sobre determinantes sociales de la salud. Con datos de 2017, Lancet publica en 2019 que España es el sexto país del mundo en la clasificación de mortalidad clínicamente evitable, que es más sensible a las acciones de los servicios de salud. También lo hace purificando datos y ajustando las tasas de mortalidad para los riesgos que no son clínicamente manejables. Por lo tanto, en la muerte por enfermedades diarreicas es necesario ajustar por diferencias en la calidad del agua entre países. Sin embargo, las muertes por accidente cerebrovascular no necesitan ser ajustadas por diferencias de prevalencia en hipertensión porque son clínicamente manejables.
Sexta posición mundial, detrás de Suiza, Suecia, Noruega, Australia y Finlandia, decimonovena, con datos de un año después, y novena con datos de 2019, publicados en 2022. Ligeros cambios en el método y, sobre todo, ordenar por valor central de índice Health Care Access and Quality, sin considerar sus intervalos de confianza, explican la labilidad. ¿Dónde está, entonces, el problema? En el mal pronóstico, como se indicó hace años, a menos que se reparen algunas tendencias, como la creciente esclerosis en el suministro (Cataluña es prácticamente la única fortaleza de la gestión pública indirecta) y la de los votos con los pies hacia el seguro privado. Simplificando mucho de lo que requiere la mayor cantidad de espacio, se necesita una mejor gestión pública (una profesionalización que requiere despolitización y desburocratización) para preservar a la princesa del estado de bienestar, la institución que genera mayor confianza en ciudadanía: la sanidad pública.
Conseguir un mejor mercado depende, como mínimo, de un eficaz funcionamiento de las autoridades de competencia y de una regulación que trate de que la innovación, tipo IA, provoque prosperidad compartida, tareas ambas que requieren de un muy buen estado.
Tienes razón, Lluís, de que no se trata únicamente el terreno de juego para que cada uno practique lo que le apetezca. Se comparten las reglas del juego: Cómo se marcan los goles (actividad y resultados), quién arbitra, cómo se consigue comparar comparables, algo que nuestros sistemas de información permiten desde hace tiempo. Los equipos son las organizaciones sanitarias, bajo distintas formas de gestión directa e indirecta. En una organización se establece el reparto de derechos de decisión entre sus componentes (quién hace qué), se establecen unos objetivos y la forma de medirlos así como un sistema de incentivación-evaluación según comportamientos observados. La forma organizativa más adecuada para cada circunstancia va adaptándose a los cambios de todo tipo: tecnológicos, sociales…. y se tiende a imitar a quién mejor lo hace…porque aunque ni individuos ni organizaciones muramos por suboptimización sabemos que solo hay una forma para tratar de hacer las cosas: como quién mejor las hace.
La desburocratización requiere mejores servidores públicos, funcionarios, o estatutarios públicos, allá donde la naturaleza de su función lo exija. No suele ser el caso para funciones asistenciales o educativas, servicios que conviene prestar sin autolimitarse innecesariamente, con flexibilidad. Los perfiles convenientes y formas de selección, retención y promoción de funcionarios y servidores públicos irán cambiando y lo harán con la imprescindible ayuda del meritorio funcionariado del país. En ‘La Sanidad en la encrucijada post-Covid: Financiación, organización y gestión’, dos de nosotros junto con Rosa Urbanos, hemos detallado resistencias y posibles formas de superación. Mencionemos tan solo una: El grandfathering, la habitual exención en nuevas leyes y regulaciones. Si se considera que una determinada disciplina sanitaria, la Clunelogía por ejemplo, se desempeña mejor con servidores públicos no funcionarios, ello no afectaría a los clunélogos existentes quienes conservarían todos sus derechos adquiridos y participarían de la mejora.
La primera parte del comentario del buen amigo Ricard Meneu sobre el buen sistema sanitario español, me invita a hacer un comentario muy breve. Ricard nos informa que el Institute of health metrics ha considerado que el sistema sanitario español en 2022 es el noveno del mundo, ¡enhorabuena! ¿De quién es el mérito? Ricard dice que esto solo se consigue en deportes individuales, pero precisamente en estos casos podemos felicitar a alguien por el resultado conseguido. ¿Pero en sanidad a quien hay que felicitar?
La salud de los españoles depende del sistema sanitario público y también del privado. Un millón largo de funcionarios públicos de MUFACE solo reciben sanidad privada. Un 30% de españoles reciben sanidad pública y privada. ¿Cómo repartimos el mérito entre la sanidad pública y la privada? ¿Podemos hacerlo proporcional al gasto sanitario? ¿O sea que el 70% del mérito es del sector público y el 30% del privado?
Respecto a los méritos de la sanidad pública ¿cómo los repartimos? El 66% de la población española vive en cuatro comunidades: Andalucía, Catalunya, Madrid y Valencia. ¿Son estos los campeones? ¿Debería llevarse cada una el mérito según la población? Pero esto es exógeno, ¿o lo hacemos según el gasto sanitario? El País vasco gasta por habitante un 50% más que Andalucía. Buen sistema de financiación.
Esto no es broma, para utilizar indicadores como medida del desempeño, es necesario ajustar bien las responsabilidades. Puro management. Perdón. “Public accountability”
Gracias Lluís de nuevo.
La mortalidad innecesariamente prematura clínica y/o sanitariamente evitable es el mejor indicador acerca del resultado de los servicios sanitarios. El IHME, con su Healthcare Access and Quality Index, realiza además una extraordinaria labor de depuración y ajuste por riesgos. Eso sí, los datos que publica The Lancet son para toda España. No disponemos de datos desglosados por CC.AA. y si los tuviéramos tampoco sería la financiación indudablemente privilegiada y nada solidaria del País Vasco y Navarra el único factor explicativo de eventuales diferencias.
Más difícil todavía resulta especular sobre las atribuciones del resultado al 73% de financiación pública o al 27% de financiación privada (dentistas, gastos de bolsillo, un 8% de seguros privados…). En particular, lo que sabemos acerca de Muface y similares, desde la tesis de Laura Pellisé hasta el reciente trabajo de Beatriz González y Jaime Pinilla (que nos informa de cómo el padecimiento de una enfermedad grave motiva el paso a la pública a partir del examen de más de un millón de expedientes de centros públicos valencianos) es que en el INSS están los ‘malos riesgos’, aquellos que gastan mucho porque tiene peor salud, mientras que en la privada están los más sanos que son ‘los más baratos de atender’.
En palabras de una amiga funcionaria no sanitaria gran consumidora de consultas y pruebas en Muface privada durante muchos años: ‘No sé si ya estará llegando el momento de pasarme al INSS ya que me voy haciendo mayor y el riesgo de ponerme malita va aumentando’.
Excelente artículo y gracias también a Luis por la oportunidad de matizar y comentar ángulos ocultos de un tema poliédrico. Yo, modestamente, me limitaré a la parcela del acto clínico. Nivelar entre privada y pública tendría varios factores: nivelar la experteza del proveedor, eso es, del médico: acceso a mayor tiempo de consulta; acceso a medios diagnósticos y terapéuticos; acceso a la comunidad de conocimientos admitidos por la comunidad científica «de los mejores». La sanidad pública selecciona a los mejores para sus plantillas estables, pero nutre una parte sensible con interinos, (en Atención Primaria) que en ocasiones no pueden acreditar formación especializada; la privada peor: tiene en general menos incentivos para atraer a los mejores, salvo en especialidades en que exista un retorno económico, (a veces «oscuro»… «eso no le entra por la Mútua, pero serán solo x euros»). El acceso a medios diagnósticos bascula a favor de la privada. Resulta insultante esperas de varias semanas para una RNM urgente. Se precisa «gestión» urgente en esta materia, no mera administración. Otra cosa serían los informes que interpretan estas exploraciones. ¿Para cuando una estimación de la tasa de errores? Una de las ventajas, al menos sobre el papel, de la sanidad pública es que tiene mayores incentivos para trabajar en equipo, sin la presión del prestigio personal. Eso debería conducir a mayor permeabilidad de guias basadas en evidencias. Difícil pero no imposible nivelar aqui el terreno, para incentivar a las Mútuas. Sin embargo los profesionales que compatibilizan público-privado permean esta transferencia de know-how, e incluso en ocasiones se permiten incorporar innovaciones con poca base, pero mucho márketing. Aqui reside un espacio de riesgo para el paciente-consumidor. ¿Y el tiempo de consulta? Resulta importante para una buena anamnesis y exploración física. En mi experiencia la privada juega con cierta ventaja, pero no absoluta. Hay salas de espera de Mútuas totalmente abarrotadas. Eso sí, el usuario es mas paciente en la privada…. curioso. En todo caso prefiero 5 minutos de un buen médico que 15 de uno mediocre o malo. Saludos cordiales.
Muy agradecidos, Francesc, por los esenciales espacios clínicos que alumbras. Pretendiendo simplemente acordar el uso de los términos creo que conviene entender como nivelación del terreno de juego tanto la utilización de métricas comunes de evaluación de desempeño para todos los servicios sanitarios financiados públicamente, sean de gestión pública directa o indirecta, como el disponer de una capacidad de gestión clínica comparable entre diversas formas organizativas, esa que hoy no existe por las limitaciones administrativas auto-impuestas, que pueden superarse gradualmente con desburocratización y despolitización para que pueda gestionarse, en tus ejemplos, la espera de varias semanas para una RNM urgente o el desconocimiento sobre la tasa de errores en los informes sobre pruebas diagnósticas. El mejor estado.
Abordas además diversos aspectos de la muy prevalente práctica dual (compatibilización del ejercicio profesional con financiación pública y con financiación privada) existente en España, como creadora de un espacio de riesgo para el paciente-consumidor. Aquí, Sanidad igual que procura que un infante no se ahogue con una bolsa de plástico o no se intoxique con un lingotazo de lejía, ha de proteger el ciudadano precisamente del consumo no indicado y iatrogénico de servicios sanitarios aunque sean exclusivamente de financiación privada como la lejía. Para ello sirve la información, del estilo de la mencionada en la entrada y que practican países menos ordenancistas que el nuestro, que permite al ciudadano-consumidor sanitario conocer efectividad, mortalidad, seguridad, etc.
En alguna de tus publicaciones, como Ética de la ignorancia, has abordado aspectos de cómo la práctica dual influye en la comunidad de conocimientos clínicos. ¿Crees que una excesiva rigidez en la capacidad para organizar el trabajo profesional médico en gestión púbica directa podría, ceteris paribus, estar favoreciendo la práctica dual?
Finalmente, cincelamos tu ‘prefiero 5 minutos de un buen médico que 15 de uno mediocre o malo’.
Saludos cordiales,
En este debate solo quisiera incluir entre la compatibilidad de profesionales en su ejercico entre la actividad pública y la privada, de la cual la más perjudicada es la sanidad pública gestionada de forma directa e indirecta. Por ejemplo, para ser más didáctico, un jefe de servicio con plaza en propiedad (indemne) controla la productividad de su servicio, y a la vez a la vuelta de la esquina trabaja en un centro privado, y por consiguiente tiene la capacidad de distribuir la actividad. Este hecho, si sucede, se denomina concurrencia en el derecho mercantil.
«Se entiende como concurrencia desleal cuando un trabajador realiza trabajos en otra empresa de forma simultánea, o por cuenta propia, y, a la vez sigue con la actividad básica de la empresa donde trabaja, sin tener el permiso expreso de ella para hacerlo»
Por lo que tengo entendido en otros países de nuestro entorno, que nos queremos comparar trabajar en la sanidad pública y privada esta más regulada y es una opción, no un complemento.
Gracias Jordi por señalar esta importante cuestión, generalmente tratada con brocha gorda cuando requiere fino pincel. Porque ciertamente no parece la misma situación la de tu jefe de servicio que puede modular el flujo de pacientes con disponibilidad a buscar(le) en el centro privado como proveedor alternativo, que la del ultimo adjunto incorporado a la dinámica de ese servicio. Como tampoco es idéntico extender el tiempo de actividad profesional en otro centro que hacerlo en el propio por una retribución adicional, alternativa mucho más deseable que la de concurrencia desleal, aunque a ambos les apliquen las consideraciones usuales sobre la repercusión del sobresfuerzo en la calidad asistencial.
Clásicamente la normativa sobre incompatibilidades ha sido vaga en sus prescripciones e indolente en las verificaciones de su cumplimiento. El incentivo de pagar un complemento adicional a quien declara no realizar otra práctica, superior al de aquellos que prefieren ejercer también en otros centros, ha sido abundantemente impugnado alegando la consigna de igual retribución a igual trabajo, a despecho de la dedicación y resultados de este. En la actualidad estamos viviendo un creciente decaimiento de estos incentivos en sucesivas CCAA, eliminándose en general, sin consideración por la posición que se ocupe en el sistema público.
Como no vemos en las organizaciones y empresas de referencia que se considere adecuado que sus empleados trabajen al tiempo para las que compiten por el mismo mercado, parecería razonable desarrollar una regulación que limitara, al menos, la compatibilidad en puestos con capacidad de modular la actividad de la pública. Ya en ocasiones se ha regulado que el acceso a puestos directivos asistenciales – áreas clínicas, jefaturas de servicio y hasta sección – requería el compromiso de dedicación exclusiva, pero los derechos adquiridos de los que las ostentaban suponía en definitiva una mejora de la capacidad de influencia de estos.
Quizás ahora seria el momento de rediseñar medidas de esta especie, ya que el ineludible “grandfathering” – respetar las condiciones ya consolidadas – muestra una ventana temporal históricamente mínima, dada la sucesión de cohortes profesionales, con sus cúspides en despeño acelerado, y la liviana estabilidad de la mayoría de profesionales aspirantes a seguir trabajando, de un modo u otro en el sistema público. Pero no parece que en esta cuestión vayamos a dejar de perder la oportunidad que se nos presenta.
Gracias Ricard, «tant de bo» esta cuestión se tenga en cuenta, pues en mi experiencia independientemente de la jerarquia del profesional (aunque no su repercusión) , es una distorsión que por defecto perjudica a la sanidad pública. En esta cuestión , la aceptación de esta anómala situación por una gran parte de la poblacion , es otro elemento de incomprensión, por los que pensamos de forma distinta, ni mejor ni peor.