Estadísticas del gasto sanitario: Tenemos que arreglar este embrollo

Dos estadísticas diferentes sobre gasto sanitario y alguna más

En España acostumbramos a manejar dos estadísticas diferentes sobre gasto sanitario:

• las Cuentas Satélites del Gasto Sanitario Público, también publicadas y conocidas como Estadística de Gasto Sanitario Público (EGSP), (últimos resultados y datos publicados en 2021), incluida en el Plan Estadístico Nacional, y
• el Sistema de Cuentas de la Salud (SCS) (resultados y datos más recientes también publicados en 2021), que no está en dicho Plan. Ésta última se vierte a las Estadísticas de Salud de la OCDE, de modo que en principio son coincidentes. A su vez, los datos de la OCDE son coincidentes con los de EUROSTAT.

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Las características de cada una y sus diferencias se han expuesto reiteradamente (por ejemplo, con mucho detalle en Abellán 2013 y Relaño-Toledano 2007), pero conviene recordarlas y actualizarlas porque siguen siendo fuente de errores entre los no especialistas y porque su reforma y mejora es inaplazable, ahora que parece que se va a hacer un esfuerzo por perfeccionar la información sobre nuestro sector sanitario (así el Plan de Recuperación, Transformación y Resiliencia (PRTR) incorpora para digitalización de la Administración General del Estado-Sanidad 66 millones de euros, y 70 millones de euros para que las CC.AA. procedan a la transformación digital en Sanidad, según recogen los Presupuestos Generales del Estado 2022, p.167). Además, se elaboran y publican algunas otras estadísticas sobre gasto sanitario que detallamos más abajo.

La Estadística de Gasto Sanitario Público (EGSP), elaborada por el Ministerio de Sanidad desde 1994 es la más antigua. Tiene por base metodológica el Sistema Europeo de Cuentas Nacionales y Regionales (SEC-95) y se aproxima al Sistema de Cuentas de Salud de la OCDE en su primera versión de 2000 (SHA-1, abreviatura por sus siglas en inglés), como dice la publicación anual, aunque no se ajusta a él exactamente. Ambas referencias están obsoletas. El SEC vigente es el SEC-2010, publicado en 2013. El SCS vigente es de 2011 (SHA-2011).

El Sistema de Cuentas de Salud (SCS-SHA) es una herramienta fundamental para el conocimiento de los sistemas sanitarios. Fue inicialmente desarrollado por la OCDE, a la que después se unieron la Organización Mundial de la Salud (OMS) y EUROSTAT. Propone un marco de referencia sistemático desde la perspectiva del gasto para cuantificar los flujos financieros relacionados con la atención de la salud, para fines de análisis tanto internacionales como nacionales. La primera versión y su Clasificación Internacional de Cuentas de Salud por funciones (International Classification for Health Accounts, ICHA-HC) se elaboró y publicó por la OCDE en 2000 (SHA 1.0) y fue traducida al español por la OCDE y el Banco Interamericano de Desarrollo en 2002. El Sistema de Cuentas de Salud actualizado es el de OCDE, OMS y EUROSTAT de 2011 (versión española de 2014), editado otra vez en 2017 sin cambios apreciables. Hay que tener en cuenta, además, la detallada publicación de la OCDE específicamente dedicada a actividades de prevención.

El SCS español, se inició en 2003, está también a cargo del Ministerio de Sanidad y hasta el presente no ha sido actualizado según dicha versión más reciente del SCS-SHA publicada en 2011-2017, sino que continúa anclado en la versión de 2000.

El SCS español recoge las cifras de gasto público de la EGSP, pero las dos estadísticas se distinguen en aspectos importantes:

• El SCS – a diferencia de la EGSP – recoge el gasto privado.
• Delimitan de forma diferente el gasto sanitario. El SCS incluye los cuidados de larga duración y atención socio-sanitaria (definidos según las normas OECD, Eurostat y OMS de 2011, de forma bastante amplia), de los cuales la EGSP sólo contempla los prestados en instituciones estrictamente sanitarias.
• El SCS excluye, en cambio, los gastos de investigación y formación sanitaria ejecutados por el sector público que son incluidos por la EGSP.

Por ello, hay una diferencia sistemática en las cifras del gasto sanitario agregado público entre la EGSP y el SCS, de modo que la del segundo siempre es superior a la de la primera. En 2019, la discrepancia fue de 6.465 Millones (M) de € (un 8,7%). Además, el SCS español no contiene desagregaciones territoriales que permitan comparaciones entre CC.AA., mientras que la EGSP sí permite estas comparaciones, aunque con las limitaciones que impone su metodología obsoleta. Por el contrario, el SCS español permite hacer comparaciones internacionales, aunque igualmente limitadas por estar aferrado a normas no actualizadas.

Las estadísticas de salud de la OCDE siguen, como es lógico, el Sistema de Cuentas de Salud de la OCDE progresivamente adaptadas a su versión de 2011 (SHA 2011). Ésta es la tercera base de datos para conocer el gasto sanitario en España, que, en principio, se nutre de la información que facilita nuestro país a partir del SCS español y con el que, por tanto, debería coincidir. Sin embargo, en los agregados totales de gasto público y gasto privado se dan unas discrepancias en más de las cifras del Ministerio respecto de las de la OCDE de un 1,3-1,5% en los últimos años.

Además, con independencia de las anteriores estadísticas, existe una cuarta fuente de datos que proviene de la Intervención General de la Administración del Estado (IGAE) que publica anualmente el agregado de gasto público en sanidad, nacional y por comunidad autónoma. Esta estimación sí que está actualizada y armonizada con el SEC-2010 y, por tanto, no está coordinada con las anteriores. Las principales diferencias las ha explicado Bandrés (2015) y algunos estudios importantes manejan estas cifras y no las de la EGSP ni el SCS español (por ejemplo, Cuenca, 2016). Las cifras de la IGAE son algo superiores a las de la EGSP (904 M de € en 2019, un 1,2% más)[1].

También tenemos que tener en cuenta las estadísticas de gasto farmacéutico, parte importante del gasto sanitario, distintas de las anteriores:

• La llamada impropiamente “Indicadores sobre Gasto Farmacéutico y Sanitario”, elaborada desde 2014 por la Secretaría de Estado de Hacienda, en términos de gasto devengado real y que desvela los gastos del Sistema Nacional de Salud (SNS) en hospitales y en ciertos productos sanitarios, aunque a un nivel muy agregado y de la cual ya tratamos en esta entrada.
• La Estadística del Consumo Farmacéutico a través de Recetas Médicas del SNS, con datos mensuales de facturación de las recetas médicas del SNS prescritas en atención primaria y especializada dispensadas por farmacias, incluye gasto monetario corriente (“consumo”) y número de recetas.
• La Estadística de Consumo de Medicamentos en los Hospitales de la Red Pública del Sistema Nacional de Salud que proporciona datos mensuales desde 2017 de envases y “coste real” (PVL menos descuentos) (no se dan más precisiones sobre su valoración).

Una y otra son elaboradas y publicadas por el Ministerio de Sanidad, con aclaraciones metodológicas muy escuetas y hasta hace unos días poca desagregación (nivel nacional y CC.AA., sólo del agregado total). Los datos de medicamentos en atención ambulatoria de la EGSP y el SCS son plenamente consistentes. En cambio, superan sistemáticamente, en unos 500 M €, a los de “Indicadores” del MHFP (un 4,4% en 2019), (computamos ´Gasto farmacéutico hospitalario’ y ‘Gasto en productos farmacéuticos y sanitarios por recetas médicas u orden de dispensación’), los cuales a su vez superan a los de consumo por recetas del Ministerio de Sanidad en otros 500 M de € (4,6% en 2019). Así que entre las estadísticas del gasto sanitario y la de recetas del Ministerio hay una discrepancia de mil M de € (9,3%). El gasto hospitalario calculado por el MHFP en “Indicadores” y el de la estadística del Ministerio han ido convergiendo hasta que en 2019 se han aproximado mucho.

Cuando estábamos redactando esta nota el Ministerio de Sanidad ha publicado la desagregación hasta el grupo terapéutico ATC4 de la Estadística del Consumo Farmacéutico a través de Recetas Médicas del SNS con una nota metodológica de 7 de febrero de 2022, con lo que se recupera una positiva tradición de hace años.

Podemos decir entonces que la obsolescencia, las insuficiencias, duplicaciones y descoordinación que afligen a nuestras estadísticas públicas de gasto sanitario no son menores y no son independientes de las carencias graves que todavía tiene el aparato de información de nuestro Sistema Nacional de Salud.

Un ejemplo de las dificultades que causan las limitaciones de las estadísticas españolas de gasto sanitario

Los autores de esta nota nos chocamos con estas carencias al estudiar la evolución del gasto en Servicios de Prevención y Salud Pública en España, con el objeto de calibrar su situación antes de la pandemia. Nos encontramos con las dificultades siguientes:

• No adecuarse a las normas actualizadas OCDE-OMS-EUROSTAT hace que la EGSP infravalore los gastos públicos en la función servicios de Prevención y Salud Pública en cuantía sustancial, al clasificar como asistenciales los prestados por los proveedores de atención ambulatoria. La discrepancia con el SCS español (y consecuentemente también con los datos OCDE) que los clasifica correctamente, es de casi tres veces en 2019 (823 M de € la EGSP, 2.414 M de € el SCS español). No se explica esta discordancia ni en las publicaciones ni en la web del Ministerio de Sanidad. Pero la hemos detectado al cotejar EGSP y SCS español, gracias a que éste tiene una desagregación útil y detallada. Las cifras EGSP se corresponden, muy aproximadamente^[2], con el gasto que el SCS clasifica como “Otros Servicios de Salud Pública” ejecutados por el proveedor “Programas de Salud Pública” y financiador público (esto se ve en la Tablas suplementarias anuales “Gasto sanitario según función de atención de la salud y proveedor de atención de la salud (financiación pública)”, marcadas “1a” del SCS). No cabe duda de que debemos elegir como estimación más ajustada la del SCS español, por responder a las normas estadísticas internacionales.
• El SCS español sigue utilizando el término de “Servicios de prevención y de salud pública”. En el SCS-SHA 2011 esta categoría funcional fue sustancialmente modificada con nueva denominación, “Atención Preventiva” (“Preventive Care”), contenido y desagregación (con aspectos discutibles). Por ello, como dice el manual, en principio la cifra notificada en prevención es parecida, aunque diferente, a la del SCS-SHA 1.0. Por ello, el propio nivel del gasto en Servicios de Prevención y Salud Pública/Atención Preventiva calculado por el SCS español, seguramente variaría si se calculara con la metodología de 2011.
• El SCS español no contiene desagregaciones territoriales que permitan comparaciones entre CC.AA., mientras que la EGSP sí permite estas comparaciones, pero sólo del gasto total en Prevención y Salud Pública y no con mayor detalle.
• Como desgraciadamente el SCS español no se ha adaptado al manual actualizado, su desagregación por subfunciones, especialmente en prevención, está desfasada también y las estadísticas de la OCDE no la recogen para España.

Conclusión

En conclusión, recordamos:

1. que la EGSP no sigue las normas actuales OCDE-OMS-EUROSTAT (SCS-SHA 2011) e infravalora el gasto sanitario en cuantía sustancial por una cuestión de delimitación y clasificación;
2. que el SCS español no está actualizado según la versión más reciente del SHA publicada en 2011-2017 y hay algunas diferencias de valoración por lo que sus datos no coinciden exactamente con los de la OCDE;
3. ninguna de las dos permite por sí sola comparaciones a la vez entre CC.AA. e internacionales;
4. el análisis que permiten a niveles desagregados es limitado, como ocurre con la función “Servicios de Prevención y de Salud Pública/Atención Preventiva”;
5. a ciertos niveles desagregados los datos españoles ni siquiera aparecen en las estadísticas de la OCDE por falta de armonización;
6. hay duplicaciones innecesarias entre la IGAE y el Ministerio de Sanidad, que siguen normas internacionales distintas para calcular el gasto sanitario agregado y entre el Ministerio de Sanidad y el de Hacienda al calcular el gasto farmacéutico, del cual se ofrecen estimaciones discrepantes –en algún caso no menores, todo lo cual genera confusión.

Estas limitaciones de EGSP y SCS dificultan la investigación, el análisis y, por tanto, el conocimiento del sector y la adopción de las políticas de salud. Estos problemas no son exclusivos de nuestro país. La tan necesaria transición del SHA 1.0 al SHA 2011 está lejos de haberse completado por todos los estados miembros de la OCDE, e incluso en el seno de la Unión Europea. Por ello, sobre las comparaciones internacionales aún pesan sombras de duda.

Por tanto, debemos hacer un gran esfuerzo de mejora dedicando los recursos necesarios a estas estadísticas, ya que son instrumento fundamental de seguimiento, análisis y planificación, imprescindible para reforzar nuestro sector salud y para dar respuesta adecuada a las enfermedades transmisibles y no transmisibles que nos afectan y van a seguir afectando. Las mejoras deberían cubrir los siguientes aspectos:

• EGSP y SCS español deberían unificarse en una sola operación estadística, que con la suficiente desagregación cumpliera los objetivos que hoy persiguen separadamente y de forma parcial una y otra[3].
• Los métodos de ambas estadísticas deberían actualizarse, ajustándolos a los manuales internacionales vigentes, SHA-2011 y SEC 10, con los desarrollos adaptados a nuestra realidad necesarios (como no perder la cuantificación del gasto por niveles de atención, primaria, especializada…). Para lograrlo, las CCAA tendrían que proporcionar a la Administración central los datos pertinentes. Así, se podría llegar a desagregaciones armonizadas más detalladas y llevar las comparaciones internacionales hasta el nivel regional.
• Debería acortarse el plazo de publicación (actualmente 15-18 meses). Podrían publicarse resultados parciales anticipadamente, especialmente los de gasto público.
• Es imprescindible, después de la pandemia COVID-19, publicar la desagregación de la función “Prevención y Salud Pública – Atención preventiva”, para conocer sus componentes a nivel de dos dígitos. Por ejemplo, “Vigilancia epidemiológica y control de riesgos y enfermedades”.
• Las estadísticas sobre gasto farmacéutico deberían unificarse, coordinarse con las de gasto sanitario, depurarse metodológicamente y ser más transparentes.
• Es imprescindible la cooperación entre los diferentes ministerios implicados (Sanidad, Hacienda y la IGAE, Asuntos Económicos) y las comunidades autónomas, para aunar esfuerzos y recursos, mejorar la calidad y coordinación de los datos y evitar las duplicidades existentes y las incoherencias. Seguramente lo mejor sería que se ocupara de todas estas tareas el INE con su competencia habitual.

[1]Por otro lado, entre todas estas estadísticas hay diferencias de valoración en los gastos de capital y en los relativos a formación e investigación y desarrollo en salud que sería necesario armonizar. No obstante, representan porcentajes bajos del gasto.

[2] La diferencia es en torno al 3% en los distintos años. No hemos encontrado cuál pueda ser su justificación.

Agradecemos los comentarios muy enriquecedores de Ángela Blanco y los de los editores de este blog.