Desde hace tiempo existe un gran tema de debate y controversia: ¿quién es el profesional sanitario más adecuado para atender a la población de pediatría en los equipos de atención primaria? Este tema ha sido abordado a lo largo de los años por numerosos estudios desde diferentes puntos de vista (1).
Algunos autores han aportado argumentos a favor de que sea el pediatra y la enfermera de pediatría quienes se encarguen de la atención de los niños en atención primaria, pero también hay otros que se postulan a favor de que esta atención sea llevada a cabo por los médicos de familia. Es paradójico cómo, en función de la visión y posicionamiento sobre el tema que a priori se tenga, los mismos artículos son citados por distintos autores para reafirmar posiciones contrapuestas. Entendemos que esto es reflejo de que, o bien no es posible identificar claramente diferencias, o bien los artículos publicados tienen bajo nivel de evidencia.
Una cuestión relevante en este debate es la dificultad de disponer actualmente del número de pediatras para cubrir todas las plazas de pediatría de atención primaria. Sin embargo, los trabajos sobre necesidades de profesionales indican que la pediatría y sus áreas específicas resultan en una de las especialidades que se encontraría en equilibrio y sin elevado riesgo de cubrir las necesidades a medio plazo (2).
Los problemas de cobertura de plazas en atención primaria se han relacionado con el modelo de atención y con el poco interés que las plazas de atención primaria tienen para los pediatras jóvenes que eligen preferentemente los hospitales.
Ante esta situación, otros profesionales, médicos de familia en su mayoría, han cubierto las necesidades que tiene el sistema nacional de salud (SNS) de estas plazas vacantes, a la vez que se han ido desarrollando diferentes estrategias para tratar de dar cobertura a toda la población infantil con un menor número de pediatras. Entre estas estrategias se encuentra la creación de la figura del pediatra de área en atención primaria o los modelos de áreas integradas. En ambos casos, la precariedad laboral y la merma en la calidad asistencial son elementos que aparecen en el discurso.
La Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap) ha publicado varios estudios sobre la situación de la pediatría de atención primaria en diferentes Comunidades Autónomas (CC.AA.), para posteriormente publicar en varias ocasiones recomendaciones o propuestas organizativas para tratar de mejorar esta situación (3, 4).
La realidad es que se está introduciendo un cambio en el modelo asistencial de la pediatría en atención primaria que se está implementando sin un análisis integral de la situación, sin una reflexión sobre las posibles alternativas y sin una evaluación del impacto en salud que pueden tener estas decisiones organizativas.
Parece lógico iniciar un proceso de reflexión estratégica ante esta situación, que debería concluir en la elaboración de un Plan Estratégico de la Atención Pediátrica que analice la realidad que tenemos en el SNS, que valore las proyecciones futuras, que dé voz a todos los agentes implicados y que permita consensuar el mayor número de iniciativas para configurar el modelo de la atención pediátrica de los próximos años.
En este sentido, hay propuestas sobre la mesa a considerar, como son reducir el número de revisiones del programa del niño sano, concentrar la atención pediátrica en centros de salud que den cobertura a varias zonas básicas de salud o la presencia de pediatras en atención primaria con un papel de consultores, que centrarían su trabajo en la atención a la cronicidad y la pediatría comunitaria, dejando la consulta ordinaria en manos de los médicos de familia.
Llegados a este punto, no parece que vaya a ser fácil responder a la pregunta que formulábamos al principio: ¿quién es el profesional sanitario más adecuado para atender a la población de pediatría en los equipos de atención primaria? Se han publicado muchas opiniones más o menos documentadas, muchas editoriales, muchas noticias, pero pocos trabajos que midan efectividad, eficiencia, resultados en salud, seguridad, adecuación o beneficio con altos niveles de evidencia.
Hay que añadir además la disparidad de modelos organizativos de la atención a la población infantil y la heterogeneidad de los análisis, tanto en España como en Europa, que dificultan metodológicamente las comparaciones.
Además, existen trabajos que han explorado las preferencias manifestadas por los usuarios/padres, en los que cabe destacar que disponer de pediatras en atención primaria se ha identificado como una conquista social de bienestar, y que los padres prefieren que sean pediatras quienes atiendan a sus hijos. Si bien también se identifican importantes sesgos en este tipo de análisis.
Desde la revisión que hemos realizado opinamos que existen actualmente más argumentos a favor de mantener un modelo asistencial con pediatras y enfermeras especialistas en pediatría en atención primaria que argumentos en contra de abandonar este modelo. A estos argumentos podríamos añadir las previsiones de necesidades de médicos de familia en los próximos años que identifican un déficit importante de estos profesionales para cubrir las necesidades de atención de la población adulta en el ámbito comunitario.
En cualquier caso, frente a la posibilidad de un cambio de modelo, pensamos que sería deseable impulsar estudios observacionales en nuestro medio que puedan evaluar la eficiencia de pediatras o médicos de familia atendiendo a la población infantil; medir el impacto que puede tener uno u otro sistema de provisión de los servicios de atención infantil con indicadores adecuados; o utilizar los modelos de datos masivos de vida real como aproximación a estudios similares a los ensayos clínicos.
Esto nos debería permitir promover un debate informado sobre el modelo asistencial que querríamos tener para atender mejor a la población infantil. Además, existen otras necesidades que se han identificado desde la planificación estratégica sanitaria y que deberían ser abordadas.
En el caso de la atención hospitalaria, es necesario avanzar en el reconocimiento de las diferentes áreas de capacitación específica de la especialidad (neonatología, gastroenterología pediátrica, endocrinología pediátrica, etc.). Además, es preciso buscar soluciones para los problemas de cobertura de guardias en determinados hospitales comarcales pequeños para asegurar ofrecer cobertura 24x7x365. Hay que abordar también la organización y el acceso a determinadas prestaciones complejas y con alto impacto en salud como son la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO), los CSUR pediátricos, la atención temprana, o la organización del transporte pediátrico (especialmente en CC.AA. de gran dispersión poblacional o con insularidad). Además, cada comunidad autónoma deberá tener en cuenta sus características especiales y problemas locales a la hora de diseñar su modelo de atención a la infancia y adolescencia.
Por último, cabría destacar la atención al adolescente como un campo de desarrollo necesario para formar a pediatras, enfermeras y médicos de familia de modo que puedan responder a las demandas de estos pacientes y sus familias o cuidadores.
En este contexto, surge la pregunta de si necesitamos un Plan Estratégico de Atención Pediatría en el SNS. No es la primera vez que se formula esta pregunta y ha habido algunas CC.AA. que en los últimos años han realizado trabajos en este sentido si bien, por distintas razones, no han conseguido llegar a la publicación de dichos planes (5).
Distintos elementos son los que se pueden considerar a la hora de justificar la elaboración de dicho Plan. Por una parte, los sistemas sanitarios necesitan adaptarse a los cambios demográficos y sociales y tienen que ofrecer respuestas a las necesidades de nuestra población. Las respuestas deben estar sustentadas en la actualización de la evidencia científica, en la innovación, en la seguridad, en las buenas prácticas y en la calidad de la atención. Elaborados adecuadamente, son una herramienta que realmente consigue mejorar el funcionamiento de los servicios sanitarios de modo que son capaces de reducir el impacto de los determinantes sociales en los resultados en salud de la población a la que van dirigidos.
En definitiva, con este Plan se debería afrontar con eficiencia, sostenibilidad y solvencia los nuevos retos sociales y económicos a los que nos enfrentamos desde el sistema sanitario público, sin dejar de considerar que los costes de oportunidad de implementar unas acciones condicionan aquellas otras acciones que no pueden ser implementadas.
El objetivo fundamental del Plan sería beneficiar en primer lugar a los niños, a sus familiares y a sus cuidadores. Este objetivo no se alcanzará sin el necesario beneficio que obtendrán también los profesionales que atiendan a estos niños. Y todo ello debería permitir mejorar la salud no sólo de los niños sino también de las futuras generaciones de nuestra población.
Para conseguir este objetivo, el Plan tendría que establecer líneas de actuación que nos permitan desarrollar la atención sanitaria pediátrica de manera eficaz y eficiente, que aseguren la equidad del acceso a los recursos sanitarios y que, en definitiva, contribuyan a optimizar la calidad de la asistencia a población pediátrica teniendo en cuenta los recursos disponibles.
Referencias:
(1) Buñuel Álvarez JC. et al. ¿Qué profesional médico es el más adecuado para impartir cuidados en salud a niños en Atención Primaria en países desarrollados? Revisión sistemática. Rev Pediatr Aten Primaria. 2010;12:(Supl 18): s9-s72
(2) Barber Pérez P., González López-Valcárcel B. Informe Oferta-Necesidad de Especialistas Médicos 2021-2035. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Enero 2022. https://www.sanidad.gob.es/areas/profesionesSanitarias/profesiones/necesidadEspecialistas/docs/2022Estudio_Oferta_Necesidad_Especialistas_Medicos_2021_2035V3.pdf
(3) Decálogo de propuestas de mejora de la Pediatría de Atención Primaria. En; AEPap ( en línea) (consultado el 14/10/2022) Disponible en https://www.aepap.org/actualidad/noticias-aepap/decalogo-de-propuestas-de-mejora-de-la-pediatria-de-atencion-primaria
(4) Sánchez Pina C, Cantarero Vallejo MD, Gorrotxategi Gorrotxategi PJ, Villaizán Pérez C, Suárez Vicent E, Mambié Menéndez M, et al. 21 propuestas de mejora para la Pediatría de Atención Primaria en el año 2021. Rev Pediatr Aten Primaria. 2021;23:433-8
(5) Castaño Riera E.J, Martín Sánchez M.J, Bosch Fitzner A, Muñoz Alonso Y. Análisis DAFO de la Pediatría de Atención Primaria en el marco de un plan estratégico. Póster presentado en el 64 Congreso de la Asociación Española de Pediatría (AEP). Valencia, 2016
Nota: Las opiniones expresadas en este trabajo son de exclusiva responsabilidad de los autores y no representan el pensamiento u opinión formal de la institución para la que trabajan.
2 ideas sobre “Necesitamos deliberar sobre el modelo de atención pediátrica en el Sistema Nacional de Salud”
Apreciado equipo de autoría, querido Eusebi,
asunto de grandísimo interés, dicho modestamente, que por mi parte al menos agradezco acoger para el mejor debate y, resolución, por ej. mediante la herramienta propuesta de un «plan estratégico de la atención pediátrica» en el SNS (y entiéndase, liderado por el CI y el MinSan., no, por las SSCC que sí, participen, pero como asesoras precisamente). Faltaría reforzar con la evolución demográfica actual y futura, al menos en el medio plazo, donde la «población diana» se reduce drásticamente y por ello cabe objetivar qué queremos y cómo, incluso a fuerza de reconvertir plazas para optimizar y ser eficientes con el gasto y las necesidades comunitarias (siento pero debo decirlo). Y en esta línea también entrarían las matronas y las obstetras. Vamos a ver. Y reitero, felicidades por esta aportación. Un abrazo.
Muchas gracias Sergio por los comentarios, los compartimos. Hay elementos clave en el proceso de deliberación para definir el nuevo modelo de atención pediátrica como son identificar y dar voz a todos los agentes implicados y considerar todas las variables que pudieran impactar en el mismo, entre las cuales deberían estar sin duda los cambios demográficos. Compartimos también que este Plan se lidere desde el SNS, entre otras cosas porque la visión del mismo abarcará aspectos que están por encima de las competencias autonómicas. Y pensamos también que el nuevo modelo debería ser adaptable y flexible a particularidades específicas territoriales.