Tesis doctoral defendida del día 21 de diciembre de 2023 en el departamento de Análisis Económico y Finanzas de la Universidad de Castilla la Mancha, dirigida por el profesor Dr. D. Raúl del Pozo-Rubio (Universidad de Castilla La Mancha), la profesora Dra. Dña. Marta Ortega-Ortega (Universidad Complutense de Madrid) y el profesor Dr. D. Francisco Escribano-Sotos (Universidad de Castilla La Mancha). Obtuvo la calificación sobresaliente-Cum Laude. Tribunal: Dra. Dolores Jiménez-Rubio (Universidad de Granada), Dr. Pablo Moya Martínez (Universidad de Castilla La Mancha) y Dra. Beatriz Rodríguez-Sánchez (Universidad Complutense de Madrid).
Introducción
España cuenta en la actualidad con un sistema de protección de la salud de carácter universal que procura a los ciudadanos una amplia cobertura en servicios de salud. Además, este Sistema Nacional de Salud (SNS) se encuentra en las primeras posiciones en los estudios que analizan la calidad de la asistencia sanitaria a nivel mundial.
Este hecho influye en que España cuente con uno de los mejores datos en esperanza de vida al nacer a nivel global, entre otros indicadores de salud. Sin embargo, no todos los servicios de salud que un usuario pueda necesitar están cubiertos por dicho sistema sanitario de forma pública y gratuita, teniendo en ocasiones que acceder a ellos a través de pagos de bolsillo, los cuales pueden acarrear en algunos casos para los hogares lo que la literatura publicada previamente denomina catastrofismo financiero. O lo que es lo mismo, destinar una cuantía de ingresos a la hora de acceder a un servicio superior a un umbral determinado.
Objetivos
El objetivo de la presente tesis doctoral es tratar de calcular, evaluar y valorar la cuantía e intensidad de catastrofismo familiar y el efecto empobrecedor que las familias españolas soportan a la hora de acceder a dichos servicios en salud no gratuitos, además de analizar su evolución a lo largo de la serie histórica 2008-2015. Un largo periodo de tiempo, en el que impactaron la crisis económica mundial del año 2008 y las consecuencias en la economía española, además de las reformas legislativas y de restricciones de inversión en salud de los años posteriores.
Metodología
Para la realización de la investigación han sido utilizados datos de la Encuesta de Presupuestos Familiares del Instituto Nacional de Estadística de España en las anualidades del 2008 al 2015, que recoge datos de un total de 175.943 hogares.
A dichas bases de datos y para los cálculos de las variables de estudio de catastrofismo se aplicaron las metodologías propuestas por Wagstaff y van Doorslaer (2003), enfrentando los ingresos equivalentes de los hogares de la muestra a los pagos en salud, estableciendo los umbrales normativos del 10, 20, 30 y 40%. Se considera como catastróficos aquellos hogares que sobrepasen cada uno de los umbrales establecidos, como se puede apreciar en el ejemplo 1.
Ejemplo 1: Aplicación de la metodología de Wagstaff y van Doorslaer para el cálculo de catastrofismo financiero.
Posteriormente, se realizan regresiones logísticas ordenadas para evaluar la asociación estadística y efectos marginales en el riesgo de catastrofismo y variables demográficas del hogar (género, edad, lugar de residencia, nivel de ingresos, entre otras), y también se calculan índices de concentración por niveles de renta.
Resultados
Capítulo 1: Catastrofismo financiero de las familias asociado a los pagos de bolsillo en salud en España durante el período 2008-2015
El primer capítulo (y artículo) analiza el catastrofismo financiero de los hogares por pagos de bolsillo en salud, calculando la incidencia e intensidad de los mismos, además de las variables sociodemográficas que influyen en dichos datos.
Los resultados del primer capítulo arrojan una cierta estabilidad durante la serie, lo que puede interpretarse como un signo de robustez del SNS a través de la crisis económica, aunque los datos de catastrofismo por pagos en salud no son desdeñables. Pues como podemos apreciar en la gráfica 1, una media de cerca del 20% de los hogares dedicó al menos el 10% de sus ingresos a pagos por acceso a servicios de salud, reduciéndose al 4% de hogares para el umbral más alto del 40%. Además, la incidencia disminuye vigorosamente a medida que elevamos el umbral establecido, pues el SNS protege ante grandes desembolsos por parte de los hogares.
Gráfica 1: Incidencia en porcentaje de catastrofismo financiero por pagos en salud en España para los umbrales del 10, 20, 30 y 40%, años 2008 a 2015. Elaboración propia
Si bien se cuenta con un sistema de salud con amplias coberturas, existe empobrecimiento en los hogares españoles por pagos en salud en España -cuestión que quizá se pase por alto en el debate público.
La tabla 1 indica que en lo relativo a la influencia de las características demográficas en el riesgo de sufrir catastrofismo financiero al umbral más alto del 40% en el año 2015, existía mayor riesgo cuando el cabeza de hogar es mujer, con edad superior a 85 años, un estado civil casado, nivel educativo medio o alto, estado laboral de jubilado/pensionista, nivel de ingresos bajo y residencia en el ámbito urbano y en una comunidad de PIB per cápita medio o alto.
Tabla 1: Significación estadística y efectos marginales de las variables sociodemográficas de catastrofismo financiero por pagos en salud en España para el umbral del 40%, año 2015. Elaboración propia
Capítulo 2: Catastrofismo financiero derivado de los pagos de bolsillo en salud bucodental en España.
El segundo capítulo, publicado recientemente, analiza el catastrofismo financiero de los hogares por pagos de bolsillo en salud dental para valorar el peso de los mismos y su influencia en el montante total del empobrecimiento por pagos en salud y la concentración de los mismos por niveles de renta.
Los resultados de este segundo capítulo nos muestran que, en una parte importante de los casos en los que se incurre en pagos catastróficos, la causa es el acceso a servicios dentales, pues esta área cuenta con una exigua cobertura pública dentro del sistema sanitario.
Como podemos observar en el gráfico 2, en media, el 7% de los hogares en España destinaron el 10% o más de sus ingresos a pagos en salud dental, descendiendo este porcentaje al 2% si elevamos al umbral del 40%.
Gráfica 2: Incidencia en porcentaje de catastrofismo financiero por pagos en salud pagos en salud dental en España para los umbrales del 10, 20, 30 y 40%, años 2008 a 2015. Elaboración propia
Además, cabe señalar que estos efectos catastróficos tienden a concentrarse en los estratos de menor renta de los hogares españoles como podemos observar en los valores negativos mostrados en la tabla 2, que recoge los índices de concentración para los años 2008, 2011 y 2015.
Tabla 2: Índices de concentración de catastrofismo por pagos en salud dental en España años 2008/2011/2015. Elaboración propia
Si nos centramos en las variables que hacen más vulnerables al catastrofismo por pagos en salud dental al umbral del 40%, para el año 2015 encontramos que en este caso algunas variables son similares a las del capítulo 1, encontrando similitud en cuanto a ser jubilado/pensionista, nivel de ingresos bajo, y residir en ámbito urbano y en una comunidad de PIB per cápita medio o alto; sin embargo, ser el cabeza de hogar un hombre, menor de 40 años, estado civil soltero separado y viudo y un nivel educativo bajo y medio, hacen diferente los resultados encontrados.
Tabla 3: Significación estadística y efectos marginales de las variables sociodemográficas de catastrofismo financiero por pagos en salud dental en España para el umbral del 40%, año 2015. Elaboración propia.
Capítulo 3: Catastrofismo financiero por pagos de bolsillo en salud general y dental en España: evidencia regional
El tercer capítulo, recogido en el artículo, por su parte analiza el catastrofismo financiero por pagos en salud dental por comunidades autónomas, matiz importante dado el carácter descentralizado de los servicios de salud en España.
En dicho trabajo encontramos que el acceso a servicios de salud dental es la principal causa de catastrofismo dentro del total. Que, de hecho, como se aprecia en el gráfico 3, aumenta su porcentaje atribuible a medida que aumentamos el umbral normativo (de un casi 40% al umbral del 10% a más de un 50% para el de 40%), lo que nos lleva a interpretar que los desembolsos por acceso a estos servicios son elevados.
Gráfica 3: Porcentajes de incidencia de catastrofismo por salud y dental del total de catastrofismo en España para los umbrales del 10, 20, 30 y 40%, año 2015. Elaboración propia.
También se aprecia a partir de la tabla 4 que, aunque con diferencias entre las distintas comunidades autónomas, en todas se produce un porcentaje importante de catastrofismo por acceso a servicios dentales, e incluso en aquellas que cuentan algún tipo de legislación o normativa autonómica (todas menos Comunidad Valenciana, La Rioja y Asturias). También nos muestra, que existen diferencias significativas en las cuantías de pagos catastróficos dentales entre comunidades autónomas, aunque en la mayoría de los casos con índices de concentración de signo negativo corroboran los hallazgos del capítulo 2.
Tabla 4: Índices de concentración de pagos de bolsillo en salud dental por comunidades autónomas en España, años 2008/2011/2015. Elaboración propia.
Cabe señalar, que es tal la heterogeneidad de los tratamientos ofrecidos de forma pública en las diferentes comunidades autónomas que incluso el Ministerio de Sanidad elaboró un informe del diagnóstico de la situación en 2020 en el que detallaba la variabilidad en cuanto a las diferencias de legislación, existencia de programas de salud bucodental, existencia de unidad o responsable de la salud bucodental, existencia de programa de atención dental infantil, entre otras cuestiones. Cuestión que a priori puede indicar que existe cierto margen de mejora en la cohesión del SNS para garantizar la equidad de servicio del mismo ante los ciudadanos.
Conclusiones
Los estudios realizados nos permiten afirmar la eficacia, fortaleza y calidad del SNS, también manteniendo su protección financiera a los ciudadanos durante la crisis económica; sin embargo, existen cifras de catastrofismo financiero que quizá se pasen por alto. Dos resultados claves de mi investigación serían:
- Que existen ciertas características demográficas que hacen más vulnerables a determinados hogares, y que quizá sería interesante protegerlos ante dichos pagos empobrecedores en aras de aumentar la equidad del sistema.
- Que la salud dental es el gran causante de catastrofismo, un área de salud que apenas cuenta con cobertura pública, lo que podría considerarse una disfunción sanitaria y que quizá redunde a posteriori incluso en un problema social.
En definitiva, la presente tesis doctoral muestra que sería recomendable la realización de análisis de equidad del SNS español. Pues, aunque éste funciona con cierta eficiencia consiguiendo buenos resultados, existen áreas con escasa cobertura pública que comportan que muchos hogares en el país, en ocasiones, tengan que afrontar una serie de pagos catastróficos. También sería de interés que se realizaran evaluaciones continuas sobre el efecto del catastrofismo financiero en las familias, para que esos datos contaran a la hora del diseño de nuevas políticas públicas por parte de los decisores y estuvieran encaminadas a aumentar la equidad de dicho sistema como criterio de calidad del mismo.
