La enfermedad es una experiencia individual y colectiva. Todo proceso de una persona enferma es un territorio propio, único, confiado, herido y adverso. En esa individualidad aparece reflejada con frecuencia la fragilidad del yo colectivo. La enfermedad se explica siempre con un significado fronterizo entre el yo y el nosotros, entre lo biológico y lo social, entre el presente intempestivo y la historia colectiva de la que formamos parte y que construimos. Las enfermedades individuales dan forma a una vida social en cuyo seno se despliegan.
Es cuando la atención sanitaria, el cuidado, abre o cierra una encrucijada de una vida.
Uno de los sueños gigantes conquistados es la consideración de que el cuidado sanitario desde un sistema sanitario público no guarda relación con la condición social de quien tenemos delante. Se ofrece solo según la necesidad en salud que presenta y no su nivel de renta. El valor sustancial de una atención sanitaria pública así proporcionada está arraigado en una lógica: la del bien común, la del propósito público, la de la ética social. Distinta a otra lógica concordante con la mercantilización de la salud. La salud o la enfermedad desde la mirada del bien común son performativas en el sentido de que aluden a actuaciones determinadas. Dos formas de comprender y de actuar diferenciales.
Ciencia y preguntas
Un sistema sanitario es una organización llena de respuestas para enfrentar la incertidumbre. Desde qué antibiótico administrar cuando está indicado, cómo abordar clínicamente un diagnóstico de un carcinoma de mama o de colon, qué medida de salud pública mejorar, sobre qué investigar, hasta cómo dar forma a la atención sanitaria como servicios. Entre muchas otras.
Es un sistema lleno de respuestas… ¿pero de qué preguntas? Porque no todo es clínico o sobre microgestión.
¿Cuántas veces ha quedado de manifiesto cómo fue que el Sistema Nacional de Salud, en España como en otros países, constituyó un gran activo y la primera línea de defensa de la economía cuando la pandemia por COVID mantuvo tres meses confinada a la población en sus casas? (González López-Valcárcel, B., 2020) ¿Cuántos apelaron a la aportación al bienestar colectivo y a la economía que dicha contribución representó?
¿Cuánto es tenido en consideración el hecho de que las facturas médicas sean el primer motivo (66,5%) para que una economía familiar se vea arruinada en un país como EE. UU.? ¿Y que cada año 530.000 familias estadounidenses se declaren en bancarrota debido a las facturas médicas? (Himmelstein et al., 2019).
O esta otra: ¿qué es lo más importante en una industria, en una empresa o en una organización para ganar la confianza de un cliente o de una persona? Crear valor. Crear y asegurar una impresión de valor.
¿Y por qué no se mide el valor público sanitario? ¿Por qué no se mide el valor de aquello que nos protege como personas, de aquello que nos construye cívicamente como sociedad y que asegura el bienestar colectivo -basado en la ciencia y socialmente justo-, o de aquello que nos da seguridad en la incertidumbre?
La historia de la ciencia es la historia de las preguntas. Se avanza cuando se cambian las preguntas (Wagensberg, 2018). No se avanza tanto con la variedad de las respuestas sino cuando cambiamos las preguntas.
El valor público sanitario es una categoría que puede ser objeto de análisis ciñéndose sólo a aspectos éticos; o bien puede ser un objeto de aproximación susceptible de análisis científico basado en evidencias empíricas.
A veces se justifica que el valor se crea solo en el sector privado, utilizando argumentos meramente discursivos y desprovistos de datos -cuando no creencias prevalecientes y arraigadas- para resaltar la incapacidad de los gobiernos y del sector público en la creación de valor.
Las sociedades hoy son sistemas de enorme complejidad y con una relevante disonancia social. El sector sanitario público es parte de esa complejidad: por la naturaleza de su actividad, por la magnitud económica que representa como bien público, por su componente organizativo y profesional, y por los impactos científicos, sociales y en salud.
Sin embargo, como destacan Margulis y Sagan (2013) sobre sistemas de creciente complejidad que mantienen la simbiosis entre sus miembros, el beneficio del conjunto redunda en el individuo y viceversa.
La complejidad, solo por pereza, ineficacia o interés, se convierte en narrativa oportunista o trazadora que anticipe una teoría de lo privado.
Progresar en el pensamiento científico sobre la generación de esas estructuras de valor y de su significación resulta hoy crucial en el análisis de los sistemas sanitarios y las políticas públicas, además de generar pensamiento crítico y razonamiento objetivo que lo muestre.
Valor público sanitario: medir lo que importa
“Lo que tú mides afecta a lo que tú haces”, sostiene Stiglitz (2018). El cambio de enfoque es determinante.
El término valor en el ámbito sanitario -no valor público- surgió en EE. UU. (Porter, M.E. and Teisberg, E.O., 2004; Porter and Teisberg, 2006) no exento de críticas desde sus inicios -desde el propio ámbito económico- por su enfoque subyacente (Reinhardt, 2006).
No existen operaciones estadísticas oficiales que midan el valor público que crean servicios tan importantes como la sanidad. Se mide el producto interior bruto en términos de bienestar colectivo, que no es lo mismo. En no pocas ocasiones, todo ello conduce ¿a qué? A una deducción que justifica que el valor se genera exclusivamente en el sector privado y no en el sector público (valor sanitario, innovación y beneficio social, económico y científico…). El término valor público no existe en la economía (Mazzucato, 2019).
La eficiencia es necesaria. Pero ¿eficiencia al servicio de qué? ¿Al servicio de quiénes? Es necesario reescribir el guion del valor. “Ni te molestes en hablar de eficiencia a menos que sepas para qué sirve”, enfatiza la economista Mazzucato (Aguilera, M, 2025). Uwe Reinhardt, a quien se rindió en este blog de AES un merecido tributo, concluía su análisis sobre la eficiencia y la equidad al respecto, de la siguiente manera: “a veces, considerar la eficiencia por sí sola puede ser útil, incluso en la política sanitaria. En otras ocasiones, puede ser analíticamente elegante, pero solo trivialmente relevante para la conducción de las políticas públicas. De hecho, comenzar a explorar propuestas alternativas para la reforma de nuestro sistema sanitario sin establecer primero de forma explícita y muy clara los valores sociales a los que debe adherirse el sistema reformado me parece, al menos a mí, claramente ineficiente: es una pérdida de tiempo. ¿No sería más eficiente limitarse a explorar la eficiencia relativa de las propuestas alternativas que se ajustan a los valores sociales ampliamente compartidos?” (Reinhardt, U.E., 1992, p. 315).
Estamos en una era de cambios sanitarios profundos. Por ejemplo, se proyectan en el uso de datos públicos de salud con, en algún caso, inquietantes y controvertidas externalizaciones (Abbasi, 2025; Limb, 2025; Mihranian Osborne, 2024; Wilding, M, 2025). Así como ocurre en la expansión de las grandes empresas tecnológicas en régimen de monopolio a través de los datos y la digitalización en el sector salud (Rikap, 2023) o en la irrupción y el auge del capital riesgo en el sector sanitario y sus impactos negativos tanto en calidad y costes como para el profesionalismo sanitario (Bhatla et al., 2025; Goozner, 2023; Kannan et al., 2025; Rechel et al., 2023; Rechel et al., 2025; Singh et al., 2025). Como sucede con las crecientes desigualdades e inequidades en salud (Horton, 2025; The Lancet, 2025). Reescribir, mediante las alianzas necesarias, un escenario de valores compartidos al servicio del bienestar colectivo es la mejor certidumbre imaginable, científica y ética, y un imperativo primordial para avanzar en igualdad. La secuenciación del genoma humano fue, por ejemplo, una muestra extraordinaria de cómo el esfuerzo científico coordinado desde lo público logró imponer un resultado desde la perspectiva del bien común. Así se evitó la privatización mercantil de semejante conocimiento (Sulston, 2003).
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El valor público sanitario es la intersección crítica de cuatro aspectos esenciales: la cuestión axiológica de valores sociales, la cuestión económica de la medida del bienestar colectivo y la desmercantilización de lo sanitario, la cuestión científica de cómo comprender la eficiencia ajustada a valores, y la cuestión social de cómo avanzar hacia la equidad y consolidar la salud como un derecho humano fundamental.
El cuidado sanitario no ha de estar sujeto al nivel de renta de las personas. Morir o vivir no debe subyugarse a ningún reino, como nos recuerda Susan Sontag. El porqué radica en una máxima social insostenible sin financiación y sin filosofía: debemos emplear la ciencia para ayudar sin distinciones. Hemos de defender la necesidad de ser justos y reclamar con urgencia la necesidad del bien común sanitario. Tenemos que profundizar en la ética social desde la axiología moral, no desde el rendimiento productivo. He aquí la razón de este trabajo: naturalizar la atención a la salud como un derecho humano y defender la necesidad de construir una economía de la salud basada en el valor público sanitario.
El problema, quizás, no esté en el consenso o en el desacuerdo acerca de estas afirmaciones, que considero que son hegemonía cultural en buena parte de nuestro mundo occidental. Léase a Rawls y reflexiónese acerca de su proyección ideológica en la filosofía moderna. El problema está en el cómo, en las preguntas que nos hacemos de partida y en las fuerzas sociales y económicas vinculadas a dicho proceso. Está en el propio fundamento de la pregunta: ¿Qué es el valor para nosotros y quién ha construido su significado? ¿Qué es el valor sanitario? ¿Es sólo una categoría económica vinculada al rendimiento mercantil o puede ser, a contracorriente de los hechos, una categoría que emane de lo público y que, singularmente, a través de lo público genere valor por sí mismo?
5 ideas sobre “¿Por qué es importante cambiar las preguntas sobre el valor? El valor público sanitario debe ser incorporado”
Apreciado Dr. Luis Gavira,
Ha sido un contrapunto ilusionante a la estupefacción actual leer tu entrada en el blog de AES, tan bien anclada en referencias que conviene no olvidar. Siguen unos comentarios sin otra intención que la de acusar recibo y animar el debate. Empezando por el PIB está claro que los servicios públicos se miden ‘a coste’. La inexistencia de precios de mercado les excluye de valor añadido.
En tu artículo, casi como conclusión, ‘medir lo que importa’ incluiría: “El valor público sanitario es la intersección crítica de cuatro aspectos esenciales: la cuestión axiológica de valores sociales, la cuestión económica de la medida del bienestar colectivo y la desmercantilización de lo sanitario, la cuestión científica de cómo comprender la eficiencia ajustada a valores, y la cuestión social de cómo avanzar hacia la equidad y consolidar la salud como un derecho humano fundamental”.
¿Hasta qué punto se pueden reunir los cuatro aspectos en la medida del bienestar colectivo que incorpora valores sociales, equidad incluida? ¿Cuál de las diferentes aproximaciones existentes a la medida del bienestar colectivo sería más adecuada?
Para este última pregunta puede pensarse en cómo diversos organismos multilaterales han hecho intentos de medir el bienestar de los países: la ONU, con su Índice de Desarrollo Humano desde 1990, basado en el enfoque de las capacidades –entendiendo que éstas son las que permiten llevar a las personas la vida que deseen- desarrollado por Amartya Sen; la Unión Europea con su Regional Human Development Index, que mide 22 indicadores en 272 Regiones Europeas -que en el caso de España coinciden con las Comunidades Autónomas; la OECD, con su Better Life Index, que ha sido aplicado para España por Herrero et al. Otra contribución es el Social Progress Index (SPI), lanzado en 2013 por la Skoll Foundation y que cuenta con una organización para su promoción. El SPI, publicado anualmente para unos 150 países, analiza 12 indicadores organizados en tres dimensiones: necesidades básicas, bases del bienestar y oportunidades, abordando aspectos sociales y medioambientales. Los dos últimos se han inspirado en el informe de la Comisión Stiglitz.
¿Cómo incorporar el hecho de que los valores y las percepciones sociales sobre, por ejemplo, hasta qué punto las desigualdades son inequitativas, varían tanto en el tiempo como en el espacio? ¿No se consigue lo último en un sistema democrático?
Cordialmente,
Muy agradecido, apreciado Vicente, por tu comentario. Sí, efectivamente en términos de bienestar colectivo hay propuestas muy estimables de medición de distinta manera a la existente. También había leído la estupenda entrada publicada aquí en el blog (“Más allá del PIB: Implicaciones sanitarias”). Es necesario desarrollar indicadores nuevos en todas estas materias.
Mi reflexión apunta en la línea de la necesidad de generar métricas específicas en el ámbito de lo público sanitario. Porque no se está midiendo el valor que genera la atención sanitaria pública, como tal.
La polisemia del concepto de valor hace que resulte necesario discernir bien los aspectos a que nos referimos. Desde aquellas cuestiones axiológicas que constituyen la base de los valores que como sociedad son mayoritariamente compartidos, hasta la realidad empírica de su operacionalización lo que implica cuantificar con objetividad el valor que aportan los sistemas sanitarios públicos.
Asimismo es aquello que expresaba Reinhardt en su artículo, que cito, de explorar la eficiencia relativa de las propuestas alternativas que se ajustan a los valores sociales ampliamente compartidos. El bien común, el propósito público y los atributos de participación e igualdad basados en la ética social, han de estar en el centro de cómo crear y aportar sentido a las nuevas métricas y de dar una respuesta operativa y eficaz. Creo que, además de necesario, es posible.
Por otro lado, la cuestión requiere una mirada científica interdisciplinar; de manera pragmática y en la dirección adecuada. Más aún considerando ciertos desafíos que enfrentan los sistemas sanitarios en la actualidad y a los que aludía de manera expresa en la entrada. Sin duda alguna, me parece que la Economía de la Salud puede desempeñar un protagonismo de primer nivel en la generación y el despliegue de conocimiento en este asunto, al servicio del bien común.
“Tenemos economías que necesitan crecer, nos hagan prosperar o no; lo que necesitamos son economías que nos hagan prosperar, crezcan o no”, concluía con esta cita un editorial reciente de la revista Nature, (01 octubre 2025) cuyo título era “Fin de la obsesión por el PIB: cómo el mundo realmente debería medir la prosperidad”. No soy economista y no seré yo quien, en modo alguno, eche a volar aquí el debate del crecimiento sin límite, incluso a riesgo de ruptura del contrato social, para garantizar una pretendida prosperidad colectiva. Soy médico. Y por eso me preocupa la salud de las personas y de la sociedad. En condiciones de igualdad y de considerar que la salud es un derecho humano fundamental; lo que incluye desmercantilizar la atención a la salud.
La investigación científica aplicada a la comprensión y evaluación de estas cuestiones es, como en pocas ocasiones anteriores, crucial para garantizar la pervivencia de una atención sanitaria pública sustentada en la calidad y en la equidad.
Muchas gracias. Cordialmente,
Muchas gracias, Luis, por tu respuesta. No acabaremos hoy con el tema. Déjame un colofón sobre medida del valor social de la atención a la salud -no únicamente a la prestación de servicios sanitarios. Es independiente de la desmercantización que mencionas. Es más, aparece, en un artículo del NEJM titulado ‘Has Corporatization Met its Match?’, firmado por David Cutler -ponente inaugural de las XXV Jornadas AES- y R Huckman. Verás que en el fondo tratan de fomentar esa integración de los servicios sociales y sanitarios. Hoy, día 9 de enero, Pere Ibern resume el citado artículo en su blog Econsalut: https://econsalut.blogspot.com/
Cordialmente,
¡Gracias por la entrada! Respecto al punto de Reinhardt de medir la eficiencia social relativa que comentas, la verdad es que hay algunos métodos propuestos de estimación de preferencias sociales en esta línea, por ejemplo, con Joan Rovira estimábamos la disposición a asignar un presupuesto público entre programas de reforma realistas en Cataluña. Lo que vimos es que, curiosamente, la población principalmente priorizaba los beneficios de mejora de salud y algunos de proceso, y si bien también valora la equidad como valor social, no estaba dispuesta a asignar recursos si ello supone renunciar a la salud (eficiencia) para cubrir el coste de los programas de equidad. Y es que si algo hemos aprendido en economía es que reducir la equidad tiene un coste, no sale gratis.
https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/00036840500181695
https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2015.10.042
Otras ideas para incorporar valores sociales sin modificar los métodos clásicos de evaluación económica van en la línea de añadir a la función de bienestar ponderaciones derivadas de la aversión a la desigualdad en salud. Te dejo algunas referencias como ejemplo:
https://link.springer.com/article/10.1007/s11211-019-00328-6
Muchas gracias, apreciado Joan, por tu comentario y por las interesantes referencias que has incluido. El camino para transformar la manera en que medimos, contabilizamos y evaluamos ofrece experiencias que han tratado de superar la retórica del valor como atributo exclusivo del ámbito privado, recogiendo iniciativas e ideas innovadoras acerca de cómo comprender la eficiencia ajustada a valores sociales compartidos. En efecto, el itinerario para construir un nuevo significado del valor público que crean las actividades y programas del sector sanitario público está precedido de experiencias de bastante relieve e interés.
La clave está, en mi opinión, en repensar la naturaleza del valor en salud desde la perspectiva del valor público. A partir de formular nuevas preguntas, de renunciar a antiguas respuestas cuyos resultados en salud desmienten de forma muy elocuente que contribuyan a la prosperidad social, al beneficio colectivo o a la equidad; y de construir al respecto categorías de análisis diferentes de las actuales. No solo generando conocimiento nuevo -cuestión crítica- sino también identificando y recuperando así todas aquellas actividades o estudios que han promovido o explorado iniciativas guiadas por esa mirada de lo público.
La clave está en cómo generar un marco nuevo de pensamiento, de políticas públicas, de métricas y de evaluación de resultados en salud que trabaje -de forma activa y eficaz- para el bien común sanitario, el propósito público y la ética social.
Muchas gracias. Cordialmente,