Introducción
En 2021, había 9,7 millones de ciudadanos en España que disponían de un seguro de salud voluntario. Con características y prestaciones diversas, pero en su gran mayoría comparten una singularidad: se trata de un seguro duplicado. Los mismos ciudadanos ya disponen de un seguro obligatorio que pagan con sus impuestos. Y si deseamos precisar un poco más, en el seguro voluntario hay un 42,5% de los asegurados que es la empresa quien asume el coste, mientras que el resto se trata de seguro individual. El crecimiento experimentado en el 2020 fue del 7% en asegurados individuales, mientras que el de colectivos aumentó un 4%[1]. Por provincias, Madrid, las catalanas, Baleares, Ávila, Vizcaya, Sevilla y Málaga, con ratios de aseguramiento sobre la población por encima de la media. Por Comunidades, las dos Castillas, Extremadura, Andalucía, y la Comunidad Valenciana, crecen por encima de la media. Y el reembolso va perdiendo peso respecto de la asistencia suministrada directamente por las compañías aseguradoras. A ello no es ajena sin duda la pandemia. Un millón más de asegurados individuales en asistencia sanitaria en los últimos cuatro años. ¿Se trata de un fenómeno transitorio (por la Covid-19)? ¿Tiene rasgos estructurales (los países en la medida que se desarrollan consideran el gasto sanitario con elevada elasticidad renta)? ¿Se debe a la infrafinanciación sanitaria pública crónica y es el inicio de la dualidad sanitaria? ¿Son los ‘recortes’ los que polarizan una sanidad pública que se convierte en una pobre sanidad para pobres? Cuestiones todas ellas abonadas a los mayores prejuicios y sesgos políticos.
Centauro Quirón, mito griego de la medicina y la cirugía, abducido, transformado en caballo, antes de copular con Fílira.
¿De qué estamos hablando?
No hace falta cultivar análisis sofisticado alguno para saber que el seguro voluntario privado, como commodity, se ha de mover con la renta, con una elasticidad positiva y con valores superiores a uno fluctuando en tiempo y por grupos de decilas. No digamos si la estimación se realiza en términos de probabilidades de compra y cálculo de semi elasticidades (entre ellos, véanse Pinilla y González (2020), Cantarero et al. (2017), Costa y Rovira (2005), y sobre todo, López Nicolás y Vera-Hernández (2008)).
Tema diferente es el de cómo juzgar dicho resultado, particularmente en términos de equidad y eficiencia. Para lo primero, conviene remarcar dos consideraciones decisivas. La primera, sobre lo que cubre este seguro voluntario, y si concurre exactamente con las prestaciones públicas, o no. En el caso de concurrencia, entenderemos aquí que se trata de cuestiones de calidad percibida por los usuarios o elementos otros de utilidad. Si es así, nos indica que las prestaciones sanitarias públicas no están al nivel de demanda que parte de la sociedad requiere. Y lo enjuiciaremos como contribuyentes ciudadanos según valoremos la razón de este decalaje. Si se trata de capricho inocuo, no habría justificación a corregir la prestación pública; si contuviera aspectos importantes socialmente, la presión debiera de ser la de mejorar la financiación pública de estas y no otras prestaciones.
Otra perspectiva diferente resulta si lo que recoge el seguro voluntario privado son prestaciones no concurrentes con las públicas. Se ha de tratar aquí de prestaciones efectivas (¡las no efectivas dañinas debieran de estar prohibidas!) pero de coste no asumible, por su cuantía o por no justificarse por un simple criterio de efectividad relativa. Para las de coste públicamente no asumible, el seguro voluntario sería un mal menor, ya que vehicularlo como aseguramiento privado –y no pago directo- por primas –y no precios- siempre incluiría un elemento de solidaridad entre suscriptores del seguro. La cuestión radicaría aquí en cuán bien está priorizando el catálogo público como para dejar aquellas prestaciones al completo fuera de la financiación pública.
Por prestaciones concurrentes o no, el aseguramiento privado añade bienestar individual; no resta al social, al que completa, habiendo de remitir las desigualdades observadas (en la medida que ‘intolerables’) a la mala financiación o priorización del sistema sanitario público. Que una familia gaste más que otra en una prestación excluida (hoy, por ejemplo, en salud bucodental), y que se asocie a una mayor renta debiera de sonrojar al financiador sanitario y no a una familia. Si este gasto mayor según renta deriva de complementos ineficaces, utilitaristas o hipocondríacos (como en cierto consumo o tratamientos), estas diferencias por grupos de renta no deberían de considerarse desigualdad e inequidad. No digamos ya si entre los que se aseguran observamos grados de alta aversión al riesgo o hipocondría, que por lo demás no siempre recogerían un mayor consumo, ya que con dicha aversión a menudo se recoge mayor prevención y menos utilización (good cookies como les llaman algunos).
En lo que atañe a la eficiencia, al estilo más puro ‘paretiano’, el test aquí es si alguien pierde para que otros ganen. Excluido el criterio subjetivo de la envidia, un pago privado que no va en detrimento del pago público (los impuestos) no debiera considerarse ineficiente. Podrá juzgarse si la disposición a pagar por aquello que el sistema sanitario público no ofrece es good value for money, si vale lo que cuesta; pero esto está en una esfera privada. Y si se cree que es demanda inducida sesgadamente por la oferta y ello puede ser dañino para el bienestar del consumidor, le toca al regulador intervenir; no autorizando y en caso de externalidades negativas provocadas por dicho consumo, establecer los impuestos pigouvianos correspondientes. Lo que no está prohibido, en una sociedad democrática ha de ser posible. En el ámbito de la eficiencia de la utilización de recursos públicos surge aquí el debate de la fiscalidad, el de los ahorros ‘por descompresión del gasto público’ por la utilización del aseguramiento privado, y en el punto máximo de la discusión, el cálculo de si lo ahorrado por no utilización de los servicios públicos a los que sí tenía derecho el asegurado privadamente, justificaría un incentivo en forma de desgravación fiscal. Este es un tema que tiene un contrafactual difícil: cual sería de otro modo la utilización de servicios públicos del hoy asegurado privadamente en ausencia de dicho seguro (véase Martínez García et al (2001), López Casasnovas (2009, 2007, 2006, 2004), López-Nicolás et al. (2000), Ortún (2011), Urbanos et al. (2022), Vera-Hernández (1999).
La actual desgravación[2], de la que no se conoce el importe efectivo, sí sabemos que tiene la ascendencia de lo que en su día era prerrogativa de las llamadas empresas colaboradoras, que, tras la abolición de este régimen, se substituyó por la prestación exenta de tributación en el impuesto de sociedades. Una especie de gasto a restar sobre los ingresos empresariales y por la vía del beneficio fiscal a sus destinatarios. Tras la supresión de la desgravación fiscal directa del 15% en IRPF del gasto individual, el nuevo régimen mantiene cifras altas de asegurados, aunque en la medida que las empresas las negocian como pólizas colectivas, sin duda supone primas inferiores a las individuales actuariales y sujetas a un pool mayor a las que resultarían del riesgo individual. Otros elementos por considerar desde la óptica de la eficiencia sería la justificación de incentivar –a la vista de la cobertura especializada que incluye– este acceso directo a la atención ambulatoria y hospitalaria sin el cribaje de la atención primaria, y los aspectos relativos a pruebas diagnósticas y complementarias, que ante la elevada compatibilidad registrada en las prácticas profesionales públicas y privadas, pueden favorecer un acceso discriminado al propio sistema sanitario público.
En resumen, las implicaciones de los estudios de los que disponemos se pueden referir como mucho, por extensión, a la parte de asegurados que pagan directamente su seguro sanitario; un 57% frente a un 43% para los que el pago proviene de la empresa. Es decir, se trata de análisis relativos al régimen anterior (deducción en el IRPF de dicho gasto). De ahí que se deban tomar con mucha cautela sus extrapolaciones, lo que no suele ser el caso de muchos analistas. Muestran aquellos trabajos con evidencia parcial y para distintos períodos, que suscriben mayormente el seguro sanitario privado los individuos de mayor renta (Pinilla y González (2020) entre otros) y los más adversos al riesgo (Costa y Rovira, 2005). Por su parte, con el trabajo de López Nicolás y Vera-Hernández (2008), sabemos que la antigua reducción del aseguramiento sanitario privado para el IRPF –aunque los datos se correspondían a la totalidad del gasto sanitario privado y no sólo al del seguro– no habría estado autofinanciando su coste. Ello se debe a la baja elasticidad precio de la compra de seguro sanitario: en este sentido el subsidio no afectaría a la suscripción, y por tanto ‘no contribuiría al ahorro’, fuese cual fuese el consumo de servicios sanitarios públicos que el asegurado dejara de hacer, al no aumentar las pólizas. Sin equilibrio entre pérdida de recaudación y más consumo de aseguramiento privado con la deducción, se trataría más bien de una compensación a suscriptores de pólizas. Si bien podría ser eficiente como bien de mérito que fuese considerada la mayor cobertura sanitaria (no por suponer un incentivo importante al aseguramiento), se vería como inadecuado desde la redistribución, al tratarse de beneficiarios de renta elevada. Más recientemente, Cantarero et al. (2017) sí prueban que los asegurados complementariamente no sobreutilizan en general los servicios sanitarios y que por ello utilizan menos los servicios sanitarios públicos.
Reconocido lo anterior, el regulador debiera de saber separar los distintos aspectos que inciden y trascienden de la actual operativa del aseguramiento sanitario privado. Ello exige una evaluación rigurosa que de momento no se ha producido (ni la Comisión de Expertos para la Reforma Tributaria ni AIREF la han considerado, manteniéndose cierta opacidad en datos y resultados) a efectos de su corrección específica en el impuesto de sociedades, más allá de abolir, ahora sí indiscriminadamente, partes del status quo del actual funcionamiento del sistema sanitario privado, si así lo estimase políticamente.
Nota del autor: Deseo agradecer los comentarios a una versión previa del presente documento de Pere Ibern, investigador principal del CRES, e Irene Oliva, investigadora asociada.
Referencia:
Martínez García, E, López i Casasnovas, G y Durán Sindreu A., 2001. Tratamiento fiscal de los factores de riesgo para la salud y del gasto sanitariorevisión y propuestas de reforma, Hacienda Pública Española / Review of Public Economics, ISSN 0210-1173, Nº 156, págs. 185-22.
[1] En el total de volumen el crecimiento de primas fue del 5,15% y con prestaciones pagadas creciendo al 18%. El Ratio Importe de Prestaciones Pagadas/Volumen de Primas Imputadas fue del 78%, con un crecimiento del 12% respecto del año anterior.
[2] Gastos por seguros de enfermedad: Art. 46 Reglamento IRPF: Están exentos los rendimientos de trabajo en especie correspondientes a las primas o cuotas satisfechas por la empresa a entidades aseguradoras para la cobertura de enfermedad, cuando se cumplan los siguientes requisitos y límites: que la cobertura de enfermedad alcance al propio trabajador, pudiendo además alcanzar a su cónyuge y descendientes. Que las primas o cuotas satisfechas no excedan de 500 euros anuales por cada una de las personas señaladas o de 1.500 eurospara cada una de ellas cuando sean personas con discapacidad. El exceso sobre las citadas cuantías constituirá retribución en especie del trabajo. Se trata por tanto de deducciones de las que se benefician los empresarios y autónomos, con un máximo de 500 euros deducibles por cada trabajador asegurado (1.500 si tiene discapacidad). En cuanto a los trabajadores por cuenta ajena, el seguro de salud individual no desgrava, pero sí disfrutan de beneficios los trabajadores cubiertos por pólizas colectivas. Cuando reciben parte de su retribución mensual a través de este concepto, esa parte queda exenta de tributación hasta un máximo de 500 euros. En todos los casos las pólizas pueden cubrir también al cónyuge y los hijos de los trabajadores o autónomos.
