Esta entrada resume los resultados del proyecto ganador de la Beca de Investigación en Economía de la Salud (2020)
La salud infantil tiene consecuencias a largo plazo en formación de capital humano y la salud adulta (Barker, 1990; Cunha and Heckman, 2007; Almond et al., 2018; Currie, 2020). Entre las condiciones de vida temprana, el parto prematuro (definido como nacer antes de las 37 semanas de gestación), conlleva un mayor riesgo de parálisis cerebral, deterioro del desarrollo y problemas de audición y visión, entre otras condiciones adversas (Jarjour, 2015). Además, el parto prematuro es la causa más común de muerte en el primer mes de vida (Glass et al., 2015) y las complicaciones derivadas del parto prematuro son la principal causa de muerte infantil en los primeros cinco años de vida (Perin et al., 2022). Los bebés que nacen muy prematuramente (los bebés ‘muy prematuros’ nacen entre las semanas 28 y 32 de gestación, y los que tienen menos de 28 semanas de gestación se clasifican como bebés ‘extremadamente prematuros’) requieren tratamiento intensivo en unidades de cuidados intensivos neonatales (Neonatal Intensive Care Units, NICUs, por sus siglas en inglés). Este tratamiento es altamente invasivo, largo y costoso. Las perspectivas de supervivencia de estos niños y su futura calidad de vida se relacionan positivamente con su edad gestacional; es decir, cada semana adicional de gestación mejora sus posibilidades de sobrevivir y llevar una vida sin mayores complicaciones (Larroque et al., 2004). Debido a esto, el tratamiento activo de los recién nacidos extremadamente prematuros (Extremely Preterm Infants, EPI, por sus siglas en inglés) en las NICUs solamente se recomienda cuando existe una cierta garantía de sobrevivir sin mayores complicaciones.
En la mayoría de los países occidentales, las guías médicas establecen un llamado umbral mínimo de viabilidad basado en la edad gestacional. Estos umbrales mínimos de viabilidad se definen como la edad gestacional mínima para que un recién nacido sea admitido en una NICU (Wilkinson et al., 2018). Sin embargo, las diferencias en estos umbrales entre países ilustran desacuerdos sobre dónde trazar la línea que determina la viabilidad perinatal (Guillén et al., 2015). Por ejemplo, Suecia ha establecido el umbral para la gestión de atención activa de los EPI en 22 semanas, mientras que en el Reino Unido, a menudo, se considera que 23 semanas es el umbral de viabilidad. Un trabajo reciente de Rodrigo et al. (2015) muestra cómo las mejoras tecnológicas han puesto en entredicho la posibilidad de rebajar los umbrales de viabilidad en España, introduciendo tratamiento en cuidados intensivos a partir de la semana 22 de edad gestacional.
En los Países Bajos, el enfoque hacia el tratamiento de los bebés prematuros ha sido tradicionalmente más conservador que en otros países, con un umbral mínimo de viabilidad más alto. Desde 2010, la política holandesa en relación con los cuidados en el umbral de viabilidad perinatal recomienda iniciar una atención activa para los bebés nacidos a partir de las 24 semanas de gestación (De Kluiver et al., 2013). En comparación con la mayoría de las demás guías europeas sobre este tema, la guía holandesa se destaca por su umbral de edad relativamente alto para iniciar la atención activa y una ligera reticencia a brindar atención activa en caso de prematuridad extrema (De Proost et al., 2021). Este enfoque es un tema de discusión política, con muchos especialistas reclamando una revisión del umbral mínimo de viabilidad que alinearía la guía holandesa con las de sus contrapartes europeas.
Hay dos cuestiones sin respuesta con respecto a las consecuencias de la directriz neerlandesa. En primer lugar, ningún artículo ha estimado el verdadero efecto causal del inicio de la atención a la edad actual de viabilidad (24 semanas) sobre la supervivencia infantil. En segundo lugar, hay poca evidencia sobre el impacto del tratamiento de 24 semanas en los otros pacientes en la misma NICU.
En este proyecto, se abordan ambos problemas usando datos de los Países Bajos. En la primera parte del estudio, se mide el efecto causal del tratamiento sobre la supervivencia infantil en el umbral de la viabilidad perinatal, aprovechando una discontinuidad en la probabilidad de recibir tratamiento a las 24 semanas. La Figura 1 muestra el porcentaje de admisiones a una NICU (condicionada a nacer vivo) por edad gestacional (agrupada a nivel de día). Las tasas de ingreso se muestran en el eje vertical (en una escala de 0 a 1) y la edad gestacional se muestra en el eje horizontal, cubriendo el intervalo extremo de prematuridad (es decir, de 22 a 28 semanas de gestación). El tamaño del marcador es proporcional al número de observaciones en cada punto. La imagen revela un fuerte aumento en la probabilidad de ser admitido en una NICU, como cabría esperar si se aplica la directriz holandesa.
Figura 1: Admisiones a NICU por edad gestacional
En la Figura 2, se repite el mismo ejercicio con la mortalidad en la primera semana en el eje vertical. Aprovechando la discontinuidad en la probabilidad de recibir atención a las 24 semanas inducida por esta guía, estimo el efecto causal de la atención activa en la supervivencia infantil en el primer año de vida. Muestro que el tratamiento de los EPIs nacidos a las 24 semanas de gestación provoca un aumento en las tasas de supervivencia de 67 puntos porcentuales después de una semana de vida, que desciende a 44 puntos porcentuales después de un año de vida. Tanto después de una semana como de un año de vida, los efectos del tratamiento para las niñas son aproximadamente 15 puntos porcentuales mayores que la supervivencia de los niños.
Figura 2: Mortalidad después de una semana de vida, por edad gestacional
Los resultados de la segunda parte de este estudio sugieren que el tratamiento de pacientes de 24 semanas podría tener pequeños beneficios para los pacientes posteriores que ingresan a las unidades, incluso después de ajustar por su salud al nacer. Los bebés extremadamente prematuros que ingresan en una NICU determinada en el mes posterior a la semana 24 parecen tener una mejor salud en el primer año de vida. Varias explicaciones podrían impulsar este hallazgo. Por ejemplo, la literatura previa muestra que las curvas de aprendizaje, las respuestas de comportamiento o los cambios en la asignación de recursos podrían estar detrás de este patrón. Otro estudio del mismo autor, todavía en curso, tratará de determinar cuál de estos mecanismos es responsable de los resultados observados.
