Economía y salud
BOLETÍN INFORMATIVO - Año 2013. Marzo nº 76
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I Taller del Grupo AES de Evaluación Económica



Leticia García y Araceli Caro
Escuela Andaluza de Salud Pública
leticia.garcia.easp@juntadeandalucia.es
araceli.caro.easp@juntadeandalucia.es

En su segundo periodo de actividad, el Grupo AES de Evaluación Económica inicia el año con el I Taller de Expertos sobre la “Revisión Sistemática, Metanálisis y Síntesis de la evidencia para la toma de decisiones en la evaluación de tecnologías sanitarias”.

La evaluación de tecnologías sanitarias engloba un proceso amplio de análisis e investigación en el que se incluye, por una parte, el análisis técnico, cuyo objetivo es evaluar la evidencia disponible sobre los diferentes aspectos inherentes a la tecnología, tales como su eficacia, efectividad y seguridad. Este análisis requiere cierto rigor y validez externa, y la búsqueda de la mejor evidencia disponible, sin olvidar las variables de contexto (epidemiológicas, demográficas y de costes) que se relacionan con la tecnología a evaluar.

Asimismo, en todo el proceso deben considerarse las características propias de nuestro sistema de salud, en el que los centros hospitalarios cuentan, en la actualidad, con un elevado protagonismo. Éstos son la puerta de entrada de muchas de las nuevas tecnologías susceptibles de financiación pública y, por ende, responsables -decisores- de su incorporación en el sistema. 

Dentro del Grupo AES de Evaluación Económica, y conscientes de la importancia de contar con la mejor evidencia disponible en el proceso de evaluación de las tecnologías sanitarias, la celebración de este taller pretendía cumplir con el objetivo de intercambiar conocimiento, promover el diálogo con expertos de diferentes disciplinas, proponer buenas prácticas en la utilización de técnicas cuantitativas para la evaluación económica, como el metanálisis o los estudios de comparación indirecta, así como ofrecer una reflexión sobre la mejor forma de presentar los resultados a los decisores públicos.

El taller fue impulsado por David Epstein, coordinador del subgrupo 3. Métodos Cuantitativos para la Evaluación Económica: Modelización, Métodos estadísticos y econométricos y metanálisis quien, junto con Araceli Caro y Leticia García (coordinadoras del Grupo), seleccionó  un total de siete trabajos para su exposición y debate en plenario. El formato del taller permitió contar con un interesante espacio en el que más de 30 asistentes pudieron intercambiar opiniones diversas sobre los objetivos y resultados de los trabajos, su abordaje metodológico, así como las bondades que la síntesis de la evidencia y el metanálisis ofrecen en el proceso de toma de decisiones.

El nivel de desarrollo de los trabajos seleccionados fue muy variado. Algunos se presentaron en una fase inicial de síntesis de la evidencia, y en ellos se destacó la importancia de realizar un buen diseño y selección de la estrategia de búsqueda, con un balance adecuado entre exactitud y precisión; otros, ya finalizados, ofrecieron una perspectiva completa del proceso de toma de decisiones, mostrando la complejidad inherente al abordaje y la comunicación de las conclusiones obtenidas al decisor y, en definitiva, al sector sanitario público.

La heterogeneidad del perfil profesional asistente facilitó, además, un debate enriquecedor y multidisciplinar; los participantes procedían de agencias de evaluación de tecnologías sanitarias, del sistema sanitario público de Andalucía, en calidad de gestores o responsables clínicos, de diferentes universidades (como docentes e investigadores del ámbito de la economía de la salud y la salud pública) y de otras instituciones y empresas, como la Empresa Pública de Emergencias Sanitarias de Andalucía, Mundipharma, Merck Sharp & Dohme (MSD), el Instituto de Biomedicina de Sevilla y el Centro Andaluz de Documentación e Información de Medicamentos (CADIME), entre otros.

Expertos como Simon Thompson, de la Universidad de Cambridge, Belén Corbacho, de la Universidad de York, María Auxiliadora Castillo Muñoz, de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía (AETSA), Vivian Benítez, investigadora de un proyecto FIS (del Instituto de Salud Carlos III), y Miguel Rodríguez Barranco y Antonio Rojas García, de la Escuela Andaluza de Salud Pública (EASP), participaron como ponentes en esta actividad.

Simon Thompson fue el encargado de abrir la sesión de la mañana, exponiendo los resultados de una revisión independiente realizada en el contexto del sistema sanitario del Reino Unido. La finalidad de la revisión pretendía aunar las conclusiones que, sobre los beneficios e inconvenientes del cribado de cáncer de mama, se encontraban en trabajos publicados.

La revisión mostró que, por cada muerte evitada por cáncer de mama, se sobrediagnostican tres casos, identificados y tratados. Conclusión que puso de manifiesto entre los investigadores la importancia de comunicar adecuadamente el balance entre los beneficios e inconvenientes del programa preventivo, a fin de que no sólo los gestores, sino también las mujeres, puedan tomar una decisión informada. Asimismo, los asistentes coincidieron en la necesidad de reevaluar el coste-efectividad del programa de cribado del cáncer de mama, tanto en el Reino Unido como en España, prestando especial atención a las implicaciones sociales y sanitarias derivadas de su recomendación. De otro lado, se debatió la influencia que el avance de las tecnologías tiene en las técnicas de cribado actuales. La necesidad de contar con evidencia sustentada en el seguimiento de pacientes a largo plazo genera un desfase temporal que el decisor no puede incorporar hasta un futuro próximo, pero que afecta a una decisión o una recomendación presente.

Miguel Rodríguez Barranco presentó los resultados de un metanálisis que evalúa el efecto de la exposición a arsénico y manganeso en el neurodesarrollo infantil. Su estudio concluyó que el aumento en la exposición a estos compuestos produce una disminución significativa en el coeficiente intelectual de niños con edades comprendidas entre los 5 y los 15 años. Este trabajo es el primero que cuantifica la relación entre la exposición a estos compuestos metálicos y el desarrollo intelectual en niños, e integra los resultados de los estudios previos desarrollados hasta la fecha en varios países. El debate en el taller se centró mayoritariamente en la estrategia metodológica seguida por los investigadores, como la idoneidad de incluir otras variables de exposición (como el cobre) en la revisión sistemática de la literatura científica seleccionada, el análisis de las posibles causas de heterogeneidad detectada entre los estudios seleccionados y la pertinencia de realizar análisis por subgrupos para obtener una estimación de la magnitud del efecto más precisa.

María Auxiliadora Castillo mostró el efecto de los inhibidores de la proteasa en el tratamiento de pacientes infectados por el virus de la hepatitis C, utilizando para ello técnicas de comparaciones indirectas ajustadas. Los resultados se presentaron en términos de eficacia y seguridad. Aunque los ensayos clínicos aleatorizados y la revisión sistemática y metanálisis de los mismos proporcionan uno de los niveles de evidencia más altos, las comparaciones indirectas son una estrategia muy útil para paliar la limitación derivada de la ausencia de ensayos clínicos que comparen la tecnología a evaluar (el fármaco) con otra de mayor eficacia o efectividad.

Además, se destacó la ausencia de  estudios que incorporen esta metodología de comparación indirecta ajustada, posiblemente por el desconocimiento en su abordaje. Este método permite la comparación entre dos medicamentos “A” y “B”, si ambos han sido comparados con un tercero “C” y tiene como ventaja añadida que mantiene los beneficios inherentes a la asignación aleatoria. Sin embargo, no debe olvidarse que existe riesgo de que se introduzcan sesgos relacionados con la consistencia de los datos (calidad de los estudios) y la homogeneidad de los mismos entre los estudios, que deben ser corregidos.

En el contexto de la salud mental, como uno de los principales problemas a los que se enfrenta la salud pública, Antonio Rojas presentó una revisión sistemática que puso de manifiesto la variabilidad en la efectividad de las intervenciones dirigidas a diferentes grupos de poblaciones desfavorecidas, así como la escasez de intervenciones en desigualdades en salud mental fuera del ámbito estadounidense. El posterior debate osciló en torno a las diferentes estrategias que, en un ámbito sanitario o intersectorial pudieran ser utilizadas para reducir desigualdades, en especial a las más efectivas, como las que actúan sobre los trastornos del estado de ánimo en minorías étnicas y/o poblaciones de bajo estatus socioeconómico. Finalmente, se abordó la importancia de su evaluación en el contexto sanitario en general y en la atención a la salud mental de manera específica.

Por otra parte, se presentaron dos trabajos en curso con temáticas muy distintas: la efectividad de un programa intensivo, basado en visitas domiciliarias de enfermeras/matronas a madres adolescentes, y su impacto a largo plazo en salud, educación, empleo y criminalidad, presentado por Belén Corbacho; y la síntesis de la evidencia en la relación existente entre el uso de heurísticos (“estrategias que las personas usan deliberadamente para simplificar las tareas de juicio”) en el proceso de razonamiento diagnóstico y los errores cognitivos encontrados en atención primaria, a cargo de Vivian Benítez.

El primer trabajo de Belén suscitó un debate muy interesante acerca de la complejidad de establecer relaciones entre variables proxy recogidas de resultados primarios de un ensayo clínico aleatorizado (como el bajo peso del recién nacido o cambios de hábitos en el consumo del tabaco durante el embarazo) con otras variables de resultado a largo plazo como el empleo o la presencia de conductas delictivas. Entre otras cuestiones comentadas que centraron la atención de los participantes, destacó la pertinencia o no de incluir otras variables proxy, como la lactancia materna, que pudieran influir igualmente en los resultados esperados.

Se propusieron varias soluciones a la estrategia de búsqueda en la selección de la evidencia, como el pilotaje de criterios de inclusión, sobre todo en situaciones en las que el investigador localiza un extenso volumen de artículos y estudios. Y, en concreto, para el segundo trabajo presentado, los asistentes debatieron la adecuada elección de la pregunta de investigación y su orientación hacia una estrategia de búsqueda con mayor componente clínico.

Finalmente, David Epstein centró su intervención en las características de la información requerida para la toma de decisiones, la adecuación de la revisión sistemática de ensayos clínicos como fuente principal de información, la síntesis de la misma en función de los resultados obtenidos y su presentación a los decisores. El metanálisis ofrece información sobre la asociación entre un determinado tratamiento y un resultado en salud. Pero bien es sabido que la mayoría de los tratamientos afectan a varios resultados en salud simultáneamente, y que la estimación del efecto total depende tanto del efecto relativo como del riesgo basal. Además, el establecimiento de prioridades de inclusión de nuevos tratamientos requiere la estimación de los costes y beneficios utilizando una metodología que sea comparable entre distintas poblaciones. En este sentido, la revisión sistemática de ensayos clínicos y el metanálisis son instrumentos útiles, pero no suficientes, para decidir el nivel de cobertura y financiación pública de nuevas tecnologías sanitarias.

En este contexto, David propuso algunas “soluciones” cuando el análisis implica la incorporación de múltiples resultados y expuso las ventajas e inconvenientes de cada una de ellas, en las que los modelos de decisión adquieren un papel protagonista como herramienta y guía recomendada en el proceso de toma de decisiones. En el debate posterior se enfatizó la importancia de contar con modelos sencillos, pero que reflejen fielmente la evolución de la enfermedad, su historia natural y el efecto del tratamiento, así como modelos que sean transparentes y reproducibles.

En el cierre del taller, a cargo de David Epstein, se agradeció la asistencia a los ponentes y especialmente a los procedentes de fuera de Andalucía, por el esfuerzo realizado, así como al resto de participantes por la riqueza de las aportaciones y el debate generado durante las sesiones de la mañana y la tarde. Fueron generales, por parte de los asistentes, las muestras de interés por este tipo de encuentros y jornadas, máxime en el actual contexto de incertidumbre y racionalización del gasto sanitario.


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Editores del boletín: Ignacio Abásolo Alessón (iabasolo@ull.es) y Cristina Hernández Quevedo (C.Hernandez-Quevedo@lse.ac.uk)

Editora de redacción: Ana Tur Prats

Comité de redacción:
José Mª Abellán Perpiñán, Carlos Campillo, Pilar García Gómez, Manuel García Goñi, Ariadna García Prado, Miguel Angel Negrín, Vicente Ortún.

Han colaborado en este número:
Joan Josep Artells i Herrero, Ángela Blanco, Elena Cabeza Irigoyen, Carlos Campillo, David Cantarero Prieto, Araceli Caro, Raúl del Pozo Rubio, Leticia García, Pere Ibern, Félix Lobo, Guillem López-Casasnovas, Ricard Meneu, Roberto Nuño-Solinís, Juan Oliva, Vicente Ortún, Ruig Puig-Peiró, Marta Trapero-Bertran y Nuria Toro.