Economía y salud
BOLETÍN INFORMATIVO - Año 2013. Marzo nº 76
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¿Cómo te queda el cuerpo?




Elena Cabeza Irigoyen
Direcció General de Salut Pública i Consum, Conselleria de Salut, Família i Benestar Social, Govern de les Illes Balears, Palma de Mallorca
cabezaelena@gmail.com
@vexteci

¿Que pensaríamos si, hoy en día, más de la mitad de la población fumara? En cuestión de peso, según datos de la Encuesta Europea de Salud (EES) de 20091, más de la mitad de las personas de 18 y más años de edad está por encima de su peso recomendado, y todo apunta a que va a ir en aumento. La prevalencia de obesidad se ha duplicado en los últimos veinte años en la mayoría de los países de la UE. En el Global Burden of Disease Study 2010, que acaba de ser publicado en Lancet, se señala el exceso de peso como el factor de riesgo que más ha aumentado en los últimos años y que ha provocado la muerte de 3 millones de personas en 2010. Los factores dietéticos y la falta de actividad física contabilizaron el 10% de años de vida ajustados por discapacidad2.

Transcurrieron más de 50 años entre descubrir la asociación causal entre el tabaco y el cáncer de pulmón y poner en marcha políticas efectivas para combatir el tabaquismo. En cuestión de peso, el retraso en aplicar políticas realmente efectivas no puede justificarse por falta de información. Si nos atenemos a las consecuencias de la obesidad sobre la salud, sabemos que las personas muy obesas mueren de 8 a 10 años antes que las de peso normal, al igual que los fumadores. Que por cada 15 kilos de sobrepeso aumenta el riesgo de muerte temprana  aproximadamente un 30%. O que las mujeres con nivel de educación bajo tienen una probabilidad 3,5 veces mayor de tener sobrepeso que aquellas con mayor nivel educativo. Estas diferencias son menores entre los hombres (OECD, 2010)3. Todo ello no es más que otra expresión de la educación como determinante de la salud, junto con la renta.

¿Y en cuanto a gasto sanitario? Se estima que la obesidad es responsable del 1 al 3% del total del gasto en atención médica en la mayoría de los países (del 5% al 10% en Estados Unidos) y que el gasto aumentará rápidamente en los próximos años debido a las enfermedades crónicas asociadas con ella. A nivel individual, los gastos de atención médica de personas obesas son, por lo menos, 25% mayores que los de las personas con peso normal y aumentan rápidamente cuanto más obesas son (OECD, 2010)3. En contrapartida, la reducción en la esperanza de vida es tan grande, que la gente obesa incurre en menores gastos de atención médica a lo largo de su vida que las personas con peso normal. Si ese es el remedio…


Las dudas: cuantificando el retorno de inversión

Aún hay quien duda sobre si el gasto en prevención mejora los resultados en salud, si se recupera la inversión y si contribuye al crecimiento económico. En un estudio publicado en Health Affairs4 se observó una disminución de mortalidad entre el 1,1 y el 6,9% por cada 10% de incremento de gasto en Salud Pública. Los países que han hecho una apuesta firme por invertir en programas de control del tabaquismo han visto como las ventas de tabaco han disminuido considerablemente al mismo tiempo que la prevalencia de consumo. En Estados Unidos, la inversión en campañas de sensibilización para abandonar el hábito se ha asociado con un aumento del número de  personas que intentaban dejar de fumar (Mays, 2011)4.

En cuanto a recuperar la inversión, Chokshi5 plantea esta cuestión surgida en el debate del Obamacare y destaca que sería de enorme interés demostrar inequívocamente que en Salud Pública las intervenciones son coste-efectivas y ayudan maximizar la eficiencia (más aún en época de severos recortes). Para ello, analiza el coste por AVAC de varias intervenciones, diferenciando las intervenciones clínicas, de las no clínicas, pero también dirigidas al individuo, y las del entorno. Estas últimas son más coste-efectivas que las intervenciones individuales, clínicas o no. Intervenir en el entorno al que mucha gente está expuesto puede ser, de lejos, mucho más coste-efectivo que intervenir directamente sujeto a sujeto. Por ejemplo, se ha estimado que la colaboración con la industria de la alimentación que logra reducir la ingesta media poblacional de sodio un 9,5%, evitaría 513.885 accidentes cerebrovasculares y 480.358 infartos de miocardio a lo largo de la vida de los adultos de 40 a 85 años de edad que están vivos hoy, comparándola con la alternativa de no hacer nada, y aumentaría en 2,1 millones los AVAC y evitaría 32,1 mil millones de dólares en gasto médico. Un impuesto sobre el sodio que redujera su ingesta media poblacional un 6%, aumentaría en 1,3 millones los AVAC y evitaría un gasto de 22,4 mil millones en el mismo periodo6.

La última duda planteada es, valga la redundancia, incierta. En un informe de la Fundación Robert Wood Johnson7 se señaló que para conseguir una disminución del 3,2% de muertes por enfermedades cardiovasculares mediante tratamiento en vez de prevención se necesitarían unos 27 médicos más de atención primaria. Esto supondría un coste adicional de 5,5 millones de dólares, 27 veces más que la inversión en Salud Pública necesaria para conseguir el mismo resultado (312.274 dólares anuales).

¿Realizamos este tipo de ejercicios en nuestro país? Se mire por donde se mire… La OMS ha elaborado un método para estimar el beneficio económico que tienen sobre la salud las políticas que promueven el caminar como medio de transporte (HEAT, health economic assessment tool)8. Usando este método para un proyecto de puesta en marcha de rutas saludables alrededor de centros de salud, se ha hecho este cálculo para la ciudad de Palma de Mallorca. Por ejemplo, si el 5% de los desplazamientos en transporte motorizado se hicieran caminando, el gasto anual evitado en términos de mortalidad alcanzaría 32,1 millones de euros y el valor anual neto a lo largo de 5 años sería de 139,7 millones.

Es difícil, sin embargo, estimar el valor del retorno de inversión. En nuestro país se han llevado a cabo algunas iniciativas en el campo de la industria alimentaria. La Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición (AESAN) ha propiciado, dentro de la estrategia NAOS, diversos acuerdos con la industria panificadora para reducir el contenido de sal, y actualmente ha firmado un convenio con CEDECARNE para reducir el contenido en sal y grasas de embutidos artesanales. Pero, ¿se ha realizado una evaluación del impacto en salud de esta medida o una evaluación económica? Nos falta cultura evaluadora al respecto y mucho camino por recorrer.


El norte

Que la prevención de la obesidad ha de ser una prioridad de Salud Pública debido a su impacto en las enfermedades crónicas, en el estado de salud de la población y su bienestar no se le escapa a nadie (la OCDE tiene varios informes sobre el tema que les invito a leer en su página web). Para ello, y en el contexto actual en el cual se buscan soluciones para asegurar la sostenibilidad y la solvencia del sistema sanitario, la Salud Pública debería reorientar su visión hacia un modelo de determinantes de salud que trascienda los clásicos (hábitos saludables, medio ambiente y seguridad alimentaria…), incorporando en sus valoraciones, entre otros, la educación y la renta como determinantes de salud, la evaluación del impacto en salud de políticas procedentes de sectores distintos del sanitario, los análisis coste-beneficio generalizados,  y adecuando sus estructuras y la regulación para conseguir sus objetivos.

Esta reorientación requeriría asumir que los esfuerzos para lograr cambios de comportamiento de la población en hábitos saludables son más efectivos cuando se actúa a diferentes niveles y se tienen en cuenta y alinean todos los sectores implicados, público y privado: sociedad, instituciones, organizaciones, grupos de interés, urbanistas, gestores, epidemiólogos, responsables políticos y economistas de la salud. Deberíamos ser capaces de concienciarlos a todos de su responsabilidad compartida en conseguir mejorar la salud y el bienestar de la población.

La nueva Salud Pública exige establecer formas de actuar más colaborativas y coordinadas, mejorando la efectividad y eficiencia de sus acciones o programas y teniendo en cuenta que las intervenciones más coste-efectivas se han implantado hasta la fecha fuera del sector sanitario. Para ello, la Salud Pública debería ampliar sus fronteras, a menudo borrosas, reforzando la intersectorialidad e integrando el valor salud en todas las políticas por un lado y coordinándose con el sistema asistencial en la promoción y la prevención de la salud por otro, como si de una correa de transmisión se tratase. La estrategia de Abordaje de la Cronicidad9 recientemente presentada por el Ministerio asume esta orientación como primera línea estratégica.

Bajo esa perspectiva sería necesario también cambiar determinados conceptos de gestión y de liderazgo. Ello conllevaría cambios en la organización de sus servicios, estructurados actualmente en un modelo clásico (promoción, prevención, protección...), hacia un modelo donde el determinante fuera el centro de atención. Este patrón podría asemejarse a algunas experiencias de los servicios de salud que “intentan” situar al paciente en el centro del sistema y adaptan sus estructuras para optimizar la respuesta. Este modelo en Salud Pública, es, hoy por hoy y aquí, excepcional.

¿El reto es viable? Adoptar un enfoque de “intereses múltiples” exigirá la cooperación completa de todas las partes involucradas (Informe OCDE)3. Y no es fácil, por el conflicto de intereses económicos y de otro tipo creado. En un artículo reciente de The Economist10, que se hace eco de sendos publicados en British Medical Journal11,12, se analiza la vuelta atrás del impuesto sobre la grasa que se había implantado por ley hace un año en Dinamarca. En él se afirma: “mientras no haya más datos sobre el impacto en salud de la medida, la efectividad del impuesto ha sido enterrada bajo su propia controversia”. El debate ya está en la calle. La puesta en marcha de medidas de este tipo, que parecen ser las más coste-efectivas, pero sin acciones acompañantes como la evaluación de su impacto en salud, análisis de coste-beneficio y coste-efectividad incremental y sin políticas de comunicación franca a la sociedad del retorno de inversión que puedan tener, confirman la veracidad de la afirmación de Guillem López Casasnovas de hace ya tres años: “regulación, sin evidencia probada, es mala receta”13. En esta guerra, habrá perdedores, pero su fracaso impondrá pesadas cargas a las futuras generaciones. ¿Alguien dijo alcohol?


Referencias

  1. Instituto Nacional de Estadística. Encuesta Europea de Salud 2009. Madrid: INE; 2010. Consultado el 11/2012. Disponible en:
    http://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/EncuestaEuropea/home.htm
  2. Lim S, Vos T, Flaxman A et al. A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990—2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. The Lancet 2012; 380:2224-60.
  3. Sassi F. Obesity and the economics of prevention: fit not fat. Informe OCDE. París: OCDE; 2010. Consultado en 11/2012. Disponible en:
    http://www.oecd.org/els/healthpoliciesanddata/theeconomicsofprevention.htm
  4. Mays GP, Smith SA. Evidence links increases in public health spending to declines in preventable deaths. Health Aff 2011;30:1585-93.
  5. Chokshi DA, Farley TA. The cost-effectiveness of environmental approaches to disease prevention. New Engl J Med 2012;367:295-7.
  6. Smith-Spangler CM, Juusola JL, Enns EA, Owens DK, Garber AM. Population strategies to decrease sodium intake and the burden of cardiovascular disease: a cost-effectiveness analysis. Ann Intern Med 2010;152:481-7.
  7. Return on investments in public health: Saving lives and money. Policy Highlights Brief. Princeton: Robert Wood Johnson Foundation; 2012. Consultado en 11/2012. Disponible en:
    http://www.rwjf.org/content/dam/web-as        sets/2012/03/return-on-investments-in-public-health
  8. World Health Organization. Health economic assessment tools (HEAT) for walking and for cycling. Geneva: WHO; 2008. Disponible en :
    http://www.euro.who.int/_data/assets/pdf_file/0003/155631/E96097.pdf
  9. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Estrategia para el abordaje de la cronicidad en el Sistema Nacional de Salud. Madrid: MSSSI; 2012. Consultado en 12/2012. Disponible en : http://www.msps.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/ESTRATEGIA_ABORDAJE_CRONICIDAD.pdf
  10. The Economist. Denmark’s food taxes. A fat chance. The Danish government rescinds its unwieldy fat tax. The Economist, November 17th, 2012.
  11. Stafford N. Denmark cancels “fat tax” and shelves “sugar tax” because of threat of job losses. BMJ 2012;345:e7889 doi:10.1136/bmj.e7889.
  12. Smed S, Robertson A. Are taxes on fatty foods having their desired effects on health? BMJ 2012;345:e6885 doi:10.1136/bmj.e6885.
  13. López Casasnovas G. Una visión de futuro de las políticas de salud. Gac Sanit 2009;23:458-61.

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Editores del boletín: Ignacio Abásolo Alessón (iabasolo@ull.es) y Cristina Hernández Quevedo (C.Hernandez-Quevedo@lse.ac.uk)

Editora de redacción: Ana Tur Prats

Comité de redacción:
José Mª Abellán Perpiñán, Carlos Campillo, Pilar García Gómez, Manuel García Goñi, Ariadna García Prado, Miguel Angel Negrín, Vicente Ortún.

Han colaborado en este número:
Joan Josep Artells i Herrero, Ángela Blanco, Elena Cabeza Irigoyen, Carlos Campillo, David Cantarero Prieto, Araceli Caro, Raúl del Pozo Rubio, Leticia García, Pere Ibern, Félix Lobo, Guillem López-Casasnovas, Ricard Meneu, Roberto Nuño-Solinís, Juan Oliva, Vicente Ortún, Ruig Puig-Peiró, Marta Trapero-Bertran y Nuria Toro.