Economía y salud
BOLETÍN INFORMATIVO - Año 2013. Marzo nº 76
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La regulación de la prestación farmacéutica hoy en España: la opinión de GENESIS contrapunteada por tres voces independientes



Carlos Campillo
Servei de Salut de les Illes Balears
carlos.campillo@ibsalut.es


A fin de dar cabida, en el Boletín de AES, a voces sólidamente fundamentadas sobre los cambios que se están produciendo en la regulación de la prestación farmacéutica en nuestro país, hemos recabado la opinión de representantes del grupo GENESIS (Grupo de Evaluación de Novedades, Estandarización e Investigación en Selección de Medicamentos), de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria.

Para aportar a los lectores más claves de análisis, también hemos recabado la opinión de tres profesionales para que la contrapuntearan con brevedad desde su posición situada en las antípodas del comodismo crítico.

Con el afán de espolear a un tiempo el análisis y el debate social sobre este tema, se presentan a continuación, no sin antes invitar a todos los lectores que lo deseen a que expresen su opinión enviando sus comentarios al buzón de sugerencias del Boletín que encontraran al final del menú de contenidos.


La evaluación de medicamentos y los seis servidores de Kipling

Eduardo López Briz1, Mª Dolores Fraga Fuentes2, Francesc Puigventós Latorre3, Roberto Marín Gil4, Ana Clopés Estela5, en nombre del grupo GENESIS de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria

1Servicio de Farmacia. Hospital Universitario y Politécnico La Fe (Valencia). CASP España. Grupo GENESIS. 2Servicio de Farmacia. Hospital La Mancha Centro. Alcázar de San Juan (Ciudad Real). Grupo GENESIS. 3Servicio de Farmacia. Hospital Universitari Son Espases (Palma de Mallorca). Grupo GENESIS. 4Subdirección de Farmacia y Prestaciones, Servicio Andaluz de Salud (Sevilla). Grupo GENESIS. 5Dirección del Programa de Política del Medicamento. Institut Català d'Oncologia (Barcelona). Coordinadora del Grupo GENESIS.

Tengo seis honestos servidores
(ellos me enseñaron todo lo que sé);
Sus nombres son qué y por qué y cuándo
y cómo y dónde y quién.

(The Elephant's Child. Rudyard Kipling)


La difícil situación por la que atraviesa la economía mundial ha obligado a los gobiernos de todos los países a desarrollar e implementar medidas tendentes a asegurar la eficiencia de las tecnologías sanitarias financiadas con fondos públicos. El gobierno español, en sintonía con los países de su entorno económico y social, recogió en el RDL 16/2012 de 20 de abril tanto la financiación selectiva de medicamentos, como la vinculación de esta decisión de financiación a, entre otros factores, la evaluación económica ("análisis coste-efectividad y de impacto presupuestario")1. Aunque apreciaciones similares venían ya recogidas en disposiciones previas de tanto calado como la Ley de garantías y uso racional de medicamentos y productos sanitarios de 20062, es cierto que hasta la fecha no se habían dado los primeros pasos para transformar los deseos en realidades concretas. En los últimos meses, la propuesta de creación dentro de la Comisión Permanente de Farmacia del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS) de un Grupo de Coordinación del Posicionamiento Terapéutico (GCPT) apunta en esa dirección. La función de este último grupo de expertos radicará en la integración de los informes de evaluación que habrán llevado a cabo como ponentes -y a petición propia- dos de las Comunidades Autónomas representadas, coordinadas desde la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) para facilitar la adjudicación en caso de solicitarlo más de dos de ellas y para intentar garantizar que participen todas a lo largo del año. Una vez consensuado el informe final, se dará curso a la Dirección General de Cartera Básica de Servicios y Farmacia (DGCBSF) para su elevación a la Comisión Interministerial de Precios de los Medicamentos (CIPM), donde se decidirán las condiciones de financiación y su precio en el Sistema Nacional de Salud.

En este complejo diseño, el papel de los distintos actores (explícitos o tácitos) está por definir de manera precisa. Numerosos colectivos profesionales, con mayor o menor aval histórico y curricular, creen necesaria su participación en alguna parte del proceso. El grupo GENESIS (Grupo de Evaluación de Novedades, EStandarización e Investigación en Selección de Medicamentos), de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria, ha solicitado formalmente ser considerado partícipe en la evaluación de medicamentos apoyando su petición en una experiencia acreditada de más de 7 años y un número de informes de evaluación que sobrepasa los 1000, y que pueden ser consultados en su página web (http://gruposdetrabajo.sefh.es/genesis/). Esta actividad, en la que se incluye un número apreciable de informes compartidos , viene apoyada por un modelo de informe de evaluación de nuevos medicamentos y por un manual de procedimientos y programa de ayuda a la redacción de informes, el programa MADRE, actualmente ya en su cuarta versión3 y que ha sido adoptado oficialmente por distintos hospitales y organismos públicos autonómicos. Legitimados por esta experiencia, y recurriendo a los seis honestos servidores de Rudyard Kipling que mencionábamos en el título, intentaremos explicar en las siguientes líneas la visión de nuestro grupo acerca de la evaluación de medicamentos en España.

Referencias

  1. 1En este Grupo de Posicionamiento Terapéutico están representadas la Agencia Española de Medicamentos y Productos sanitarios (dos miembros), la Dirección General de Cartera Básica de Servicios y Farmacia (un miembro) y de manera voluntaria las diferentes Comunidades Autónomas (17 miembros máximo) si proponen un miembro para formar parte del grupo.

  2. Los informes compartidos son aquéllos elaborados de manera coordinada por un autor y un tutor voluntarios y que finalmente son revisados por el grupo coordinador de GENESIS para definir el posicionamiento terapéutico antes de ser sometidos a consulta pública en la web.

POR QUÉ necesitamos los informes de evaluación de medicamentos

Sin duda se trata de la pregunta más fácil de responder: necesitamos los informes de evaluación de medicamentos (IEM) para tomar decisiones. Decisiones acerca de la financiación selectiva, decisiones acerca de la fijación del precio notificado y del precio financiado, y decisiones acerca de la posición que debe ocupar el nuevo medicamento dentro del esquema terapéutico de un problema de salud específico. Han pasado más de 35 años desde que Archie Cochrane enunciara su famoso eslogan ("todos los tratamientos efectivos deben ser gratuitos")6, y aunque la situación ha cambiado notablemente, la necesidad de maximizar las posibilidades de éxito del presupuesto asignado a nuevos fármacos, de manera que vaya a parar principalmente a las intervenciones que se asientan en la evidencia más sólida, sigue estando presente.

Una razón adicional sobre la necesidad de los IEM tiene que ver con trasladar a la sociedad (y también, por qué no, a los profesionales) un claro mensaje que no ha calado aún suficientemente acerca de que lo nuevo no tiene por qué ser lo mejor. No estará de más recordar un viejo aforismo de Marañón: "Conoce lo último, pero prescribe lo penúltimo".

Parece innecesario recordar aquí la cada vez mayor vigencia del coste de oportunidad, que sin duda ha inspirado tanto el constructo teórico de la financiación selectiva como el de la desfinanciación, y que nos obliga a tener en cuenta el impacto económico y presupuestario que los nuevos medicamentos financiados tendrán sobre el resto de intervenciones sanitarias; la limitación de los recursos públicos implica de manera irremediable una elección entre las alternativas disponibles.


QUÉ informes de evaluación de medicamentos necesitamos

La proliferación de noticias sobre medicamentos en los medios de comunicación puede hacer pensar que el mundo de la farmacoterapia se encuentra en continua evolución (lo que es cierto) y que diariamente se descubren y lanzan nuevas moléculas que mejoran a las existentes (lo que no es tan cierto). Un objetivo ambicioso relacionado con la evaluación de medicamentos sería, por tanto, plantearse la evaluación de todas las novedades que aparecieran en el mercado español, como hacen algunas agencias (la canadiense o la escocesa, por ejemplo4), pero un objetivo más pragmático y posibilista debería poner el foco únicamente sobre ciertos medicamentos cuyo impacto clínico y/o presupuestario pueda ser especialmente relevante. Esto reduciría el número de IEM probablemente a no más de 15-20 medicamentos al año.

Por otra parte, reducir la evaluación exclusivamente a los medicamentos de registro reciente supondría asumir una falta de dinamismo de la investigación clínica de la que, desde luego, se encuentra muy alejada. Se calcula que diariamente se publican 75 ensayos clínicos5, y muchos de ellos tendrán que ver con nuevas indicaciones de medicamentos ya comercializados o con nuevos ensayos sobre las indicaciones ya aprobadas de medicamentos de alto impacto, por lo que estas nuevas indicaciones también deberán ser tenidas en cuenta a la hora de planificar los IEM.


CUÁNDO necesitamos los informes de evaluación de medicamentos

La oportunidad y la temporalidad de los IEM son, en nuestra opinión, fundamentales. Los IEM deben llegar just in time, ni antes de que sean necesarios ni cuando ya no lo sean. Pero esto plantea algún problema sobre el que es necesario reflexionar. Parece claro que, en cualquier caso, la elaboración del IEM debe ser previa a la comercialización del medicamento para poder decidir adecuadamente acerca de su precio, financiación y condiciones de uso, lo que se aplica, desde luego, a las nuevas indicaciones de medicamentos ya comercializados. La metodología de GENESIS incorpora una actitud activa de búsqueda de medicamentos de alto impacto aprobados por la EMA para iniciar el IEM, con el convencimiento de que el tiempo que transcurrirá hasta su llegada a España será suficiente para permitir su elaboración. Este sistema concede a los autores del IEM un tiempo precioso que va a ser necesario para acortar los plazos; piénsese que se está hablando de posicionar todos los medicamentos de alto impacto y sus nuevas indicaciones, lo que supone una carga de trabajo muy importante para los evaluadores. Parece que en el circuito diseñado recientemente por la AEMPS se va a seguir un esquema similar.


CÓMO necesitamos los informes de evaluación de medicamentos

No existe un acuerdo unánime acerca de los aspectos que debe reunir un IEM. Basta echar una ojeada a los informes publicados por las principales agencias estatales para constatarlo. En opinión del grupo GENESIS, hay una serie de características que deben considerarse irrenunciables, de manera que los IEM han de ser:

  • Únicos
    La redundancia implica un consumo innecesario de recursos valiosos. Consciente de ello, GENESIS lleva tiempo aprovechando las sinergias que permiten las nuevas tecnologías recogiendo en su web los informes realizados por los hospitales y diferentes grupos públicos de evaluación.

  • Vinculantes
    Una consecuencia necesaria de la unicidad de los IEM ha de ser su carácter vinculante. Se hace necesario por tanto que las distintas CCAA presentes en el CISNS adquieran el compromiso de aplicar de manera coordinada y unívoca las recomendaciones emanadas de la evaluación y posicionamiento de los medicamentos.

  • Críticos
    Es sabido que la calidad de los artículos publicados en las revistas biomédicas, incluso en las más prestigiosas, es muy variable. Afortunadamente, se dispone de herramientas metodológicas validadas que permiten un análisis crítico estructurado de los distintos tipos de estudios (ensayos clínicos, revisiones sistemáticas, evaluaciones económicas) con el fin de hacerse una idea clara tanto de la validez interna del estudio (calidad metodológica) como de la externa (aplicabilidad)7. Desde la óptica de GENESIS, se hace muy difícil evaluar un medicamento y posicionarlo terapéuticamente sin una valoración crítica de los ensayos clínicos u otros estudios publicados sobre el medicamento. No es difícil encontrar publicados informes de evaluación que describen los ensayos denominados "pivotales", que han conducido al registro de los medicamentos pero sin una valoración crítica de la metodología o de los resultados. Estos informes cabría clasificarlos entre los "descriptivos" y separarlos de los informes "evaluativos", y entre ellos existe la misma distancia que entre una revisión publicada en Drugs y otra publicada en la Cochrane Library.

    Se dice que las técnicas de enseñanza de lectura crítica de CASP (Critical Appraisal Skills Programme) se desarrollaron para ayudar a los gerentes del National Health Service británico a tomar decisiones sobre intervenciones sanitarias8, pero estas técnicas se han convertido en la actualidad en un difundido y poderoso instrumento de análisis de ensayos clínicos y otras publicaciones, muy utilizado por los profesionales de la salud y que no conviene ignorar. GENESIS mantiene la opinión de que el análisis crítico de la evidencia en los informes señala la frontera que separa la evaluación de la mera narración.

  • Con evaluación económica
    Los IEM que nuestro grupo viene difundiendo incorporan en su apartado de evaluación económica, tanto el análisis de coste-efectividad, como el impacto presupuestario y la recomendación de precio, y van encaminados a la selección de los fármacos más coste-efectivos y que permitan el mayor beneficio para la sociedad. Se trata, en definitiva, de alcanzar el mayor bienestar social como suma del bienestar de cada individuo maximizando la suma de años de vida ajustados por calidad (AVAC) en la población. Sin embargo, esta visión no es compartida de manera universal, y en general los informes de las agencias reguladoras (por ejemplo, la EMA) realizan una evaluación no comparativa de la eficacia, seguridad y calidad del nuevo medicamento, lo que dificulta su posicionamiento terapéutico e imposibilita una valoración de su coste-efectividad, alejándolos de las evaluaciones de referencia que deben ser manejadas en la toma de decisiones por los gestores, quienes necesitan saber en qué se invierte cada euro gastado y qué beneficios potenciales se van a obtener. Parece impensable que si los IEM han de servir para la toma de decisiones en fijación de precio, carezcan de aspectos de evaluación económica.

  • Transparentes
    Una de las características que comparten los informes GENESIS con los de las más prestigiosas agencias de evaluación es la posibilidad de que desde distintos ámbitos se pueda participar y opinar sobre la evaluación del medicamento a lo largo de todo lo largo del proceso, en lo que denominamos transparencia. Los informes GENESIS, además de ser expuestos públicamente en su web, son enviados a las compañías fabricantes del fármaco y a las sociedades científicas implicadas en la especialidad, lo que permite que colectivos profesionales, asociaciones de pacientes o industria farmacéutica revisen los documentos y formulen las alegaciones que estimen oportunas, alegaciones que figurarán junto con su respuesta en el informe final.

Desde nuestro grupo pensamos que las características desarrolladas más arriba deben enmarcarse en un método contrastado de evaluación al que acompañen unos criterios claros y consensuados de decisión sobre umbrales de coste-efectividad incremental para nuestro país, umbrales que deben ser matizados para aquellas situaciones más sensibles desde el punto de vista social (medicamentos huérfanos, medicamentos en situaciones terminales). Seguramente la non nata "comisión de los 7" podría aportar este referente.


DÓNDE necesitamos los informes de evaluación de medicamentos

Necesitamos IEM únicos, vinculantes, críticos, transparentes y con evaluación económica en el más alto nivel de decisión para garantizar que las decisiones adoptadas lo sean de acuerdo con la mayor y mejor información disponible. Dos momentos son fundamentales en la "vida" de un medicamento: aquel en que se decide acerca de su precio y financiación y aquel en que se realiza el posicionamiento terapéutico. El modelo de IEM que propone GENESIS debe encontrarse presente en ambas situaciones.


QUIÉN debe hacer los informes de evaluación de medicamentos

Esta es una de las grandes preguntas pero con espinosa respuesta. Como se ha puesto de manifiesto en las numerosas jornadas y reuniones que han tenido lugar, nadie quiere perder la oportunidad de participar, incluso aquellos colectivos que, por tradición, más alejados han estado de la evaluación crítica de medicamentos. En opinión de nuestro grupo, el proceso ha de perder todo carácter excluyente para hacerse pluridisciplinar y participativo, incorporando a los colectivos que han asumido esta tarea históricamente en nuestro país. Hay que aprender haciendo, la curva de aprendizaje es demasiado costosa en esta disciplina.

Aunque el procedimiento que se ha propuesto hace difícil este tipo de colaboraciones por parte de las sociedades científicas o profesionales9, no se puede comenzar un nuevo sistema de evaluación sin contar en la fase crítica del proceso con el mayor abanico de profesionales implicados. De acuerdo con este procedimiento propuesto, los técnicos de las Comunidades Autónomas serían los que elaborarían los IEM y la AEMPS la que coordinaría el informe final que se elevaría al GCPT y a su vez a la Comisión Permanente de Farmacia, lo que facilitaría y debería garantizar el compromiso de aquéllas con la decisión final del Ministerio, pero dejaría al margen a grupos de acreditada experiencia como los economistas de la salud, el Comité Mixto de Evaluación de Nuevos Medicamentos y el propio GENESIS. Pensamos que la participación de nuestro grupo en la fase de revisión final por parte de la CIPM puede ser crucial y de gran ayuda definiendo el coste efectividad y el impacto presupuestario, ya que estos aspectos no van a cubrirse adecuadamente en el GCPT.

Como conclusión, el grupo GENESIS cree que la evaluación de medicamentos se encuentra en nuestro país en una encrucijada decisiva que puede y debe marcar el futuro de la evaluación de medicamentos. Los momentos de crisis propician actuaciones que serían impensables en tiempos de bonanza pero que se hacen necesarias en contextos críticos. Es importante no dejar pasar las oportunidades que se nos ofrecen en el momento actual de reformar por entero el proceso de evaluación y financiación de medicamentos, por radical que nos pueda parecer. El arrepentimiento por lo no hecho es siempre peor.

Referencias

  1. Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones. BOE 98, de 24 de abril de 2012.

  2. LEY 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios. BOE 178, de 27 de julio de 2006.

  3. Marín R, Puigventós F, Fraga MD, Ortega A, López-Briz E, Arocas V, Santos-Ramos B. Grupo de Evaluación de Novedades y Estandarización e Investigación en Selección de Medicamentos (GENESIS) de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH). Método de Ayuda para la toma de Decisiones y la Realización de Evaluaciones de Medicamentos (MADRE). Avance de la versión 4.0. Disponible en: http://gruposdetrabajo.sefh.es/genesis /genesis/basesmetodologicas/programama (acceso 26/02/2013).

  4. Hidalgo A. Revisión de la repercusión de los informes de ETS en la práctica clínica y en el acceso al mercado de nuevos medicamentos. En: Hidalgo A, del Llano J (eds.). Cuadernos de Evaluación Sanitaria. 3. Aplicación de la evaluación de tecnologías sanitarias en la toma de decisiones en el contexto internacional. Instituto Max Weber y Fundación Gaspar Casal, 2012.

  5. Bastian H, Glasziou P, Chalmers I. Seventy-Five Trials and Eleven Systematic Reviews a Day: How Will We Ever Keep Up? PLoS Med 2010; 7(9): e1000326. doi:10.1371/journal.pmed.1000326.

  6. Cochrane AL. Effectiveness & efficiency. Random reflections on Health Services. London: Nuffield Provincial Hospitals Trust, 1972.

  7. Guyatt G, Rennie D, Meade MO, Cook DJ eds. Users’ guides to the medical literature. A manual for evidence-based clinical practice. 2ª ed. Chicago: AMA, 2002.

  8. Cabello López JB, Gómez Garcia J, Latour Pérez J, Emparanza Knörr JI, Martí J, Abraira V. Programa de habilidades en lectura crítica – España (CASPe). En Jovell AJ, Aymerich M. Evidencia Científica y toma de decisiones en sanidad. Monografies Médiques de la Acadèmia de Ciències Médiques de Catalunya i de Balears. Barcelona, 1999.

  9. Disponible en http://www.actasanitaria.com/fileset/file__Punto_20___Propuesta_posicionamiento _terapeutico_62408.pdf (acceso febrero de 2013).

Contrapuntos

La política y la economía necesitan encontrarse en el momento de la evaluación económica. Lejos de plantear la cuestión como algo estrictamente técnico, resulta fundamental determinar las reglas de juego: el qué, para qué, por qué y sobre todo el cómo. A veces hay que recordar lo elemental una vez más. La información resultante de la evaluación económica de medicamentos es un bien público y por consiguiente no rival y no excluyente. El gobierno, actuando en favor del interés general, debe invertir para generar información de calidad con carácter independiente. Si las reglas de juego confirman al final una información de posicionamiento terapéutico generada por el mismo regulador que fija el precio, se está contribuyendo a que ni política ni economía se unan para una mejora sustancial a la eficiencia, se trata simplemente de un ejercicio de confusión.

Pere Ibern
Barcelona Graduate School of Economics


Más allá del RDL 16/2012, con la Constitución de 1978 en la mano, o con la Ley General Presupuestaria del año 2003, por no hablar de la Ley del Medicamento de 1990, o el Plan Estratégico de Política Farmacéutica para el Sistema Nacional de Salud Español (año 2004), la evaluación (incluyendo la dimensión económica) debería ser un elemento central en nuestras políticas del medicamento. Si a ello unimos las "Acciones y medidas para promover la calidad, la equidad, la cohesión y la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud" acordadas por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud en marzo de 2010, el RDL 9/2011, para llegar, ahora sí, al RDL 16/2012, sin olvidar que los Reales Decretos Ley son figuras jurídicas reservadas para casos de urgente necesidad e inmediata aplicación, uno se pregunta cuánto tiempo se necesita en España para comenzar a aplicar acuerdos, planes y normas ya aprobados, ratificados o promulgados. No tanto por el fin en sí mismo, aunque nos pueda parecer relevante, sino por pura calidad democrática.

Juan Oliva
Universidad de Castilla la Mancha


Más allá del significado de su sigla, la trayectoria del grupo GENESIS responde ajustadamente al comienzo de la afamada narración homónima: "vio que la luz era buena, y separó la luz de las tinieblas". Por obvia que parezca la cita, da cuenta de mi percepción de este esfuerzo desde que en 2008 me invitaron a explorar sus resultados sobre la evaluación de los fármacos en el año 2006. Esta doble preocupación —por la evaluación de los medicamentos y por la evaluación de los procesos y resultados de dichas evaluaciones— es en sí misma algo tan insólito en nuestro medio que convierte al grupo GÉNESIS en una voz inexcusable en cualquier mecanismo de decisión sobre posicionamiento terapéutico, y sobre otros muchos aspectos de la evaluación los medicamentos.

El texto que publicamos es un dechado de mesura y ánimo colaborador, en un entorno donde impera el achicamiento de espacios, la exclusión y el onfalismo injustificado. Su último sirviente, quien sostiene que "el proceso ha de perder todo carácter excluyente para hacerse pluridisciplinar y participativo, incorporando a los colectivos que han asumido esta tarea en nuestro país". Algo que de puro razonable, chirría. Especialmente a la vista de los atisbos de normativa ministerial que circulan en los días que escribo estas líneas. De no enmendarse tal contumacia en el error, acabaremos —además de una situación innecesariamente subóptima— como el poema citado: And seven million Whys!

Ricard Meneu
Fundación Instituto de Investigación en Servicios de Salud


Contrapunto final de los autores

En momentos como los actuales, la política y la economía necesitan viajar juntas, pero el viaje sólo llegará a buen término si se planifica de acuerdo con las mejores guías para la toma de decisiones, y es que hasta un viaje de mil millas comienza con el primer paso. En el ámbito de la evaluación de medicamentos, existen el plan de viaje marcado por la normativa repetidamente publicada y nunca seguida, y también las guías de toma de decisiones de valor contrastado (informes GENESIS de evaluación de medicamentos). Es tarde, aún estamos a tiempo, pero como decían en la Grecia clásica "apresúrate despacio". Emprendamos la marcha junto a los que quieran acompañarnos. Se trata de ser, como lo fue Leonardo da Vinci, "discípulos de la experiencia".


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Editores del boletín: Ignacio Abásolo Alessón (iabasolo@ull.es) y Cristina Hernández Quevedo (C.Hernandez-Quevedo@lse.ac.uk)

Editora de redacción: Ana Tur Prats

Comité de redacción:
José Mª Abellán Perpiñán, Carlos Campillo, Pilar García Gómez, Manuel García Goñi, Ariadna García Prado, Miguel Angel Negrín, Vicente Ortún.

Han colaborado en este número:
Joan Josep Artells i Herrero, Ángela Blanco, Elena Cabeza Irigoyen, Carlos Campillo, David Cantarero Prieto, Araceli Caro, Raúl del Pozo Rubio, Leticia García, Pere Ibern, Félix Lobo, Guillem López-Casasnovas, Ricard Meneu, Roberto Nuño-Solinís, Juan Oliva, Vicente Ortún, Ruig Puig-Peiró, Marta Trapero-Bertran y Nuria Toro.