Si te gusta la investigación en evaluación de políticas y servicios de salud, te gusta participar en un evento íntimo, con bueno rollo, constructivo; con juniors, séniors, semi-júniors o semi-séniors, profesionales asistenciales, personal investigador, físicas, economistas, trabajadoras sociales y psicólogas motivados y motivadas, y con mucha ciencia -aplicada, de la buena y transferible-, entonces tienes que leer esta entrada tan bien narrada por Marcos y Laia sobre la mesa EvaluAES en las pasadas Jornadas AES, y acto seguido, inscribirte en el XIV Taller EvaluAES que se celebrará el próximo 9 de mayo en el Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. No puede ser que lo de Marcos y Laia no te ponga los dientes largos para asistir al Taller. Si dudas, échale un vistazo al programa del XIV Taller EvaluAES ¡Te esperamos en Santander!
Comité de trabajo del grupo EvaluAES
Resumen del trabajo, presentado por Marcos Vera-Hernández:
¿Deberían los usuarios asumir parte del coste de los servicios sanitarios que utilizan? Esta pregunta genera opiniones diversas y, a menudo, apasionadas. Una de las respuestas más categóricas provino de Aneurin Bevan, el ministro británico de salud responsable de la creación del National Health Service. Apenas dos años después de este logro histórico, Bevan dimitió en protesta cuando el Ministerio de Economía insistió en introducir copagos para los medicamentos y algunos otros servicios que hasta entonces eran completamente gratuitos.
Si la contribución de los usuarios al coste de los servicios sanitarios es elevada, su capacidad de consumo de otros bienes y servicios se verá afectada cada vez que enfermen, ya que deberán destinar parte de sus ingresos a cubrir dichos costes. Por el contrario, si la contribución es demasiado baja, existe el riesgo de que algunos usuarios abusen del sistema y hagan un uso excesivo de los servicios sanitarios. Un médico me comentaba recientemente su frustración por tener que atender complicaciones derivadas de los piercings.
En mi presentación en la mesa de EvaluAES busqué aportar evidencia sobre esta cuestión, centrándome en si una mayor contribución al coste de los servicios sanitarios afecta negativamente la salud de la población adulta. Se trata de una pregunta de investigación relevante, pero difícil de responder. Esto porque los efectos de los cambios en los copagos (u otras formas de participación en el coste de los servicios médicos) no son inmediatos. Es esperable un desfase temporal, especialmente a nivel poblacional, lo que hace imprescindible disponer de datos a lo largo de un periodo prolongado.
Además, siguiendo la mejor tradición de EvaluAES, no basta con comparar los niveles de salud entre quienes se enfrentan a copagos altos y aquellos a copagos bajos. Sería una coincidencia excepcional que la única diferencia entre ambos grupos fuera el nivel del copago, por lo que una comparación directa no permitiría aislar el efecto del copago de otros factores que también pueden influir en la salud.
Colombia vino al rescate: sus datos y características del sistema de salud nos proporcionó lo que necesitamos para hacer el estudio. Las bases de datos en Colombia registran el uso de servicios de salud (ambulatorio, secundario y terciario, así como medicamentos) de los trabajadores del sector formal, es decir, de aquellos que tienen contrato y están dados de alta en el sistema de seguridad social. Además permiten seguir al trabajador a lo largo del tiempo. Para este estudio, los autores, Javier Amaya, Giancarlo Buitrago, Grant Miller y yo utilizamos bases de datos de 2011 a 2019.
En cuanto a cómo conseguimos aislar el efecto del copago de otras diferencias que puedan existir entre los grupos de copago alto y bajo, aprovechamos que hay un cambio abrupto en el nivel de copago según la renta laboral del cotizante. El copago equivale al 46% del salario mínimo diario para los trabajadores cuyos ingresos laborales oscilan entre dos y cinco salarios mínimos. Para aquellos que perciben más de cinco mensuales, el copago aumenta al 122% del salario mínimo diario. Esta variación abrupta en el copago permite la aplicación de la técnica de regresión discontinua, la cual nos permite aislar el efecto del copago de otras diferencias que puedan existir entre estos dos grupos de personas.
No es una aplicación estándar de esta técnica porque el nivel de copago no es fijo para cada individuo, sino que cambia en el tiempo según cambia su renta laboral. Además, puede aumentar y disminuir en períodos cortos de tiempo. Resolver esto nos llevó bastante tiempo. Empezamos por intentar aplicar nuestra propia adaptación del modelo estándar de regresión discontinua. De hecho, avanzamos bastante con dicha adaptación, hasta que nos dimos cuenta de que existe el artículo de Cellini, Ferreira y Rothstein, publicado en 2010, que proporciona una solución ideal para nuestro caso.
Ya centrándonos en los resultados, la Figura 1 ilustra cómo el uso de consultas médicas varía cuando se mantiene un copago alto durante un período prolongado. Nuestras estimaciones indican que, tras 36 meses de copago alto, los pacientes tienen en promedio 0.4 consultas menos que aquellos sujetos a un copago bajo. No obstante, después de 96 meses, la diferencia se reduce a poco más de 0.1 consultas. ¿A qué se debe esta disminución en la brecha a largo plazo? Una posible explicación es que la reducción en la atención médica inicial termina afectando la salud, lo que eventualmente incremente la demanda de consultas.
Figura 1. Efecto del copago alto en las visitas al médico.
La Figura 2 muestra que, tras 66 meses de un copago alto, la utilización de servicios hospitalarios de cuidados intensivos es mayor en comparación con un escenario de copago bajo. Este patrón de resultados es consistente con la hipótesis de que un copago elevado afecta negativamente el estado de salud de los pacientes por un retraso en recibir la atención oportuna, llevando a una mayor necesidad de atención en cuidados intensivos.
Figura 2. Efecto del copago alto en el uso de cuidados intensivos.
La Figura 3 revela que el copago alto incrementa la mortalidad respecto al copago menor, con un efecto que se vuelve estadísticamente significativo después de 80 meses. En términos cuantitativos, este aumento equivale a 4 muertes por cada 10,000 personas. Resultados similares se obtienen al emplear un modelo de supervivencia de Weibull, en el que se incorpora un polinomio en el ingreso laboral para mantener la lógica del análisis de regresión discontinua.
Figura 3. Efecto del copago en la mortalidad.
En resumen, nuestro estudio indica que un copago del 122% del salario mínimo diario en Colombia, en comparación con uno del 46%, reduce la frecuencia de consultas médicas, lo que tiene implicaciones significativas sobre la salud. En particular, observamos un aumento en el uso de cuidados intensivos y en la mortalidad a largo plazo, probablemente porque la menor asistencia a consultas impide la detección temprana de ciertas enfermedades.
Es importante destacar que estos hallazgos no implican que cualquier copago deteriore la salud, ya que el estudio solo compara dos niveles específicos. Además, los copagos analizados son elevados y se aplican a cada tipo de servicio ambulatorio—consultas, medicamentos, pruebas de laboratorio e imágenes diagnósticas—lo que significa que un paciente que requiera los cuatro servicios deberá pagar cuatro copagos, lo que representa una carga financiera considerable.
Comentarios de Laia Maynou
El artículo presentado por Marcos Vera-Hernández en la mesa de EvaluAES tiene como objetivo identificar la relación causal entre el copago ambulatorio y el riesgo de mortalidad en adultos en Colombia. Tras su presentación, mis primeros comentarios fueron para felicitar a los autores, ya que el artículo es muy interesante y su contribución a la literatura existente es clara.
Mis observaciones se centraron en distintos aspectos del artículo. En la introducción, les sugerí enfatizar más la contribución del estudio desde el inicio, explicar con mayor detalle por qué Colombia es un caso de estudio relevante y aportar información sobre el grado de conocimiento que tienen los individuos respecto al copago. En cuanto a la metodología, destaqué el valor de los datos utilizados, ya que permiten un análisis muy detallado, y sugerí definir con mayor precisión el funcionamiento del copago y los grupos analizados. También planteé la cuestión sobre si los resultados de salud se estimaban únicamente en el momento t o si sería posible analizar su impacto en el corto y largo plazo.
En relación con los resultados, comenté la Figura 1 y la necesidad de explicar el pequeño salto en cinco salarios mínimos mensuales. Además, pregunté cómo se trataban en el análisis a los individuos que cambian de grupo de copago a lo largo del período. Finalmente, en la discusión, sugerí tratar con mayor profundidad las recomendaciones a esta política pública derivadas de los resultados del estudio.
En definitiva, el artículo ofrece una contribución relevante y bien fundamentada, con oportunidades de mejora en la claridad de algunos aspectos metodológicos y en la conexión con el debate de políticas de salud.
