Los tiempos de espera en la sanidad pública han sido tradicionalmente una herramienta de racionamiento en muchos sistemas de salud, permitiendo gestionar la demanda según los recursos disponibles. Este método, adoptado con la intención de fomentar la equidad en el acceso, pretende evitar que factores financieros y sociales condicionen la atención que reciben los pacientes. Sin embargo, investigaciones recientes revelan una desigualdad persistente: los pacientes de niveles socioeconómicos más altos suelen experimentar tiempos de espera más cortos en comparación con aquellos de menor capacidad económica. Esta desigualdad, observable especialmente en servicios como las consultas especializadas y las cirugías electivas, plantea un desafío importante para la equidad en los sistemas sanitarios universales. Conocido como el “gradiente socioeconómico en los tiempos de espera”, este fenómeno sugiere que, lejos de ser equitativo, el sistema actual puede estar agravando desigualdades en salud basadas en el nivel socioeconómico de los pacientes.
La Beca de Investigación en Economía de la Salud y Servicios Sanitarios 2023, otorgada por la Asociación de Economía de la Salud (AES) en colaboración con Novartis, financia un proyecto que aborda esta problemática. Este estudio busca entender los mecanismos detrás de estas desigualdades y explorar cómo los factores tanto del lado de la demanda como de la oferta podrían estar contribuyendo a esta desigualdad en el acceso. Entre los factores del lado de la demanda, se consideran las habilidades del paciente para “navegar” el sistema sanitario, mientras que del lado de la oferta se explora la posibilidad de sesgos inconscientes en la priorización por parte de los profesionales de salud.
Un enfoque de dos vías
Para investigar el gradiente socioeconómico en los tiempos de espera, el estudio utiliza un enfoque de dos vías que considera tanto la demanda como la oferta de los servicios de salud.
1.Análisis desde el lado de la demanda:
El primer enfoque examina cómo la libertad de elección de proveedor por los pacientes podría beneficiar a aquellos con mayores recursos y habilidades para navegar por el sistema de salud. En 2009, la Comunidad de Madrid implementó una reforma que permite a los ciudadanos elegir libremente su médico especialista y hospital en toda la provincia. Esta reforma, que introdujo la libre elección, brinda un contexto ideal para analizar cómo una política de elección de proveedor puede afectar a los pacientes de diferentes niveles socioeconómicos. Utilizando esta política como un experimento natural, el estudio evalúa si la introducción de la libre elección benefició más a los pacientes de mayores recursos, quienes podrían tener más facilidad para aprovechar estas opciones al tener menos costes de información y transporte para cambiar de proveedor.
2.Análisis desde el lado de la oferta:
El segundo enfoque, aún en desarrollo, explora si existen sesgos inconscientes por parte de los médicos que contribuyen a las desigualdades en los tiempos de espera. La hipótesis es que los médicos podrían mostrar una mayor empatía o afinidad con pacientes de características similares a estos, lo que podría resultar en una priorización favorable para pacientes con un nivel socioeconómico alto. Para investigar esta hipótesis, se diseñará un experimento de elección discreta (DCE) que permitirá identificar atributos de los pacientes que influyen en su priorización por los médicos de atención primaria. El objetivo es descubrir si los médicos tienden, incluso de manera inconsciente, a priorizar a ciertos pacientes basándose en su nivel socioeconómico, lo cual podría llevar a diferencias en el acceso a la atención y, en última instancia, a resultados de salud desiguales.
Primeros resultados y primeras impresiones
En mayo de 2024, los primeros hallazgos de este estudio fueron presentados en el XIII Taller EvaluAES, celebrado en la Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología de la Universidad de Sevilla. Durante la presentación, Juan David García Corchero (Universidad de Granada) expuso bajo el título “The socioeconomic gradient in waiting times: evaluating the impact of provider choice in a universal healthcare system”, los primeros resultados del proyecto. Estos resultados preliminares indican que la política de libre elección en Madrid logró reducir los tiempos de espera, con beneficios notables para los pacientes de niveles socioeconómicos más bajos. Esta conclusión sugiere que la reforma de libre elección podría haber actuado como un mecanismo para reducir desigualdades en el acceso a la atención.
El análisis, basado en técnicas de diferencias en diferencias, reveló que la reducción en los tiempos de espera fue particularmente significativa entre los pacientes de niveles socioeconómicos bajos, medido a través del nivel educativo, como se puede ver en el gráfico 1, lo que confirma que la política de libre elección tiene el potencial de reducir las desigualdades en el acceso a la atención.
Gráfico 1. Evolución de las diferencias en los tiempos de espera entre Madrid (región de tratamiento) y el resto de las regiones antes y después de implementar la política de libre elección en 2009 en función del nivel educativo (A: Pacientes sin estudios universitarios. B: Pacientes con estudios universitarios)
Notas: (1) Este event-study analiza el impacto de la elección de proveedor en Madrid para el año 2009 (año 0). Se muestran las estimaciones puntuales junto con sus intervalos de confianza del 95%. El periodo base (omitido) es el año de la reforma en cada región tratada. Se incluyen controles por necesidad clínica, como edad o género. (2) El Panel A muestra el efecto heterogéneo para aquellos pacientes sin educación terciaria usando el método de diferencias en diferencias. El Panel B muestra el efecto heterogéneo para aquellos pacientes con educación terciaria (Universidad o Formación Profesional) usando el método de diferencias en diferencias.
En el Taller, Myriam Soto-Gordoa (Mondragon Unibertsitatea) felicitó al equipo por la relevancia del tema y sugirió que se profundizara en la explicación de la política de libre elección y su impacto en el sistema. También propuso evaluar el efecto de la proporción de pacientes con seguro privado en Madrid, quienes podrían estar combinando servicios privados y públicos para reducir los tiempos de espera.
Los resultados del estudio también fueron presentados en las XLIII Jornadas de Economía de la Salud (AES), celebradas en Tenerife en junio de 2024. Durante este evento, se discutió cómo la política de libre elección en Madrid ha impactado en la reducción de las desigualdades socioeconómicas en los tiempos de espera. Además, se profundizó en los aspectos metodológicos y se abordaron los desafíos de implementar políticas de este tipo en sistemas de salud descentralizados como el español.
Próximos pasos
Los hallazgos sugieren que la libre elección podría ser una herramienta útil para mejorar la equidad en el sistema, pero también plantean la necesidad de considerar los costes asociados a estas políticas. La experiencia de Inglaterra, donde la introducción de mayor competencia entre hospitales ha ayudado a reducir ligeramente las inequidades en los tiempos de espera, indica que políticas de este tipo pueden tener efectos positivos, pero requieren un compromiso importante de recursos. Además, el estudio planea analizar los efectos a largo plazo de la libre elección en el sistema de salud madrileño e incorporar en el análisis otras experiencias de libre elección implementadas a lo largo del país, incluyendo como análisis el impacto en el uso de servicios públicos y en la carga financiera para el sistema. A partir de estos primeros resultados, el estudio se centrará en evaluar con mayor profundidad el impacto de los sesgos del lado de la oferta y cómo estos pueden contribuir a la desigualdad en el acceso a los servicios sanitarios públicos.
La investigación financiada por la Beca AES 2023 ofrece una gran oportunidad para entender cómo las políticas de libre elección y los sesgos en la atención pueden influir en la equidad de acceso en el sistema sanitario. Los primeros resultados sugieren que, al menos en el caso de Madrid, la libre elección ha contribuido a reducir las desigualdades, especialmente para los pacientes de niveles educativos más bajos. Sin embargo, estos beneficios deben ser sopesados con los costes, ya que las políticas de libre elección pueden requerir recursos significativos. Si bien es posible que la libre elección mejore la eficiencia y la equidad, también es crucial que los responsables de las políticas evalúen cuidadosamente su impacto económico y social antes de implementarlas en un contexto más amplio.
