Economía y salud
BOLETÍN INFORMATIVO - Año 2017. Diciembre. nº 89
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En este número XXXVII Jornadas 2017
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XXXVII Jornadas 2017
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Lecciones de las XXXVII Jornadas AES



Comité Científico, XXXVII Jornadas AES

 

En este documento, los miembros del Comité Científico hemos recopilado los aprendizajes más destacados de las XXXVII Jornadas AES, no solo por su relevancia académica, sino también por su trascendencia en la esfera política:

  1. La transparencia, la honestidad y la reproducibilidad son las claves para convencer a los decisores de la validez de la evaluación. Los investigadores podrían pre-publicar su metodología y, en ausencia de motivos de protección de datos, hacer disponibles los datos y los códigos para su análisis. Además, es importante realizar un estudio piloto antes de lanzar cualquier estudio. Los métodos cualitativos son especialmente útiles en esta fase preliminar, ayudándonos a entender el punto de vista de los pacientes, probar los cuestionarios, y anticipar los posibles errores y sesgos. En el caso de falta de datos, la elicitación es un conjunto de técnicas para obtener las opiniones de expertos y su grado de incertidumbre de forma sistemática.
  2. Durante las Jornadas AES pudimos observar una serie de trabajos que demuestran que con la metodología apropiada se puede identificar el impacto sobre la población de medidas implantadas. En la sesión organizada de EvaluAES se presentaron tres ejemplos de evaluación de políticas. El primero nos mostró que la retirada de la tarjeta sanitaria a inmigrantes ilegales supuso un aumento en el uso de servicios de urgencias por parte de este sector y una disminución en el resto de servicios de atención programada. El segundo trabajo estableció que adelantar el parto sin una justificación médica está asociado a un menor peso al nacer y a un mayor número de futuras hospitalizaciones. Por último, un trabajo realizado en la India mostró que los incentivos a profesionales sobre resultados o sobre procesos pueden alcanzar resultados similares; la diferencia estriba en el nivel de formación de los profesionales médicos. Cada uno de estos trabajos empleó metodologías y fuentes de información diversa, desde datos de encuestas, datos administrativos y el diseño de un experimento primario, respectivamente, dejando constancia de que la evaluación es posible y necesaria para avanzar en el diseño de políticas sanitarias.
  3. Lograr unas altas cotas de bienestar de las personas y una justa distribución del mismo es el objetivo último de la acción del sector público en las economías modernas. El bienestar individual y social depende de distintos argumentos: entre otros, de la renta, la educación, la vivienda y, cómo no, de la salud de las personas; pero no por ser el más importante para mucha gente debemos olvidar que hay vida más allá de la salud. El peso relativo del gasto público en sanidad y el de otros servicios que compiten es (o debería ser) reflejo de esta primera realidad transversal (“bienestar en todas las políticas”). Priorizar con criterios de bienestar obliga a salir de un estricto enfoque “extra-welfarista” al que muchos en AES estamos acostumbrados. Una alternativa novedosa que tenga en cuenta las preferencias de la gente y que ayude a resolver ese primer dilema de la economía pública sobre cómo distribuir el presupuesto público y cómo priorizar entre las distintas políticas públicas es el de la “renta equivalente”, que en un contexto sencillo donde consideremos sólo renta y salud, vendría a ser la renta que mantendría un individuo tras deducirle lo que estaría dispuesto a pagar por estar en un perfecto estado de salud. Pero no es la única; otras aproximaciones alternativas al bienestar, que también se debatieron en las Jornadas, fueron las del propio “welfarismo” tradicional o la aproximación de las “capacidades”.
  4. Pocos objetarían que la salud es un elemento esencial del bienestar individual y, por tanto, del bienestar social. Así, mejorar la salud de la población y distribuirla de forma justa es un objetivo adicional de la acción del sector público. Ahora, la transversalidad tiene que ver con la contribución marginal neta a la salud, no sólo de los cuidados sanitarios sino también de los estilos de vida, del trabajo, del disfrute del ocio, de los cuidados sociales, del medioambiente, donde el sector público también juega un papel fundamental. Es “la salud en todas las políticas”: entre las decisiones públicas que influyen en la salud están las relacionadas con la política sanitaria pero también con otras políticas como la educativa, la de vivienda, la política fiscal, la de inmigración o la de medioambiente, que pueden ser tanto o más efectivas a la hora de generar más salud y distribuirla mejor con los recursos disponibles, tanto en el corto como sobre todo en el largo plazo. Para vencer la actual compartimentación es preciso promover políticas de salud que estén basadas en la evidencia. Y tratar de cuantificar las externalidades, que sobre la salud generan las políticas no sanitarias. La “salud en todas las políticas” tiene un paso previo que apuntala el éxito de dicha estrategia: “la educación en todas las políticas”. Además, dando mayor peso a las políticas educativas se contribuiría a esas mejoras de salud en el medio-largo plazo, que cuentan con tasas sociales de descuento más altas en el ámbito de las políticas sanitarias. Argumento reforzado desde el punto de vista de la equidad si tenemos en cuenta que la desigualdad en educación es el vector principal de la desigualdad en salud.
  5. Hemos podido asistir a la presentación y al debate de casos concretos de políticas de salud, algunas planteadas con éxito en nuestro país. Citemos dos de ellos: políticas de salud desde la perspectiva de género y políticas de salud contra la obesidad infantil. Respecto a la primera, y teniendo en cuenta la evidencia (también española) de que el género es un determinante social de la salud, en nuestro país se han puesto en marcha planes estratégicos de igualdad. En las Jornadas pudimos conocer de primera mano algunos programas específicos que están desarrollándose actualmente, como son la intervención psicosocial en el cáncer de mama y la salud en mujeres privadas de libertad. En relación con la obesidad infantil, la Estrategia NAOS (Nutrición, Actividad Física y Prevención de la Obesidad), cuyo objetivo principal es sensibilizar a la población del problema que la obesidad representa para la salud e impulsar todas las iniciativas que contribuyan a lograr que los ciudadanos y, especialmente los niños y los jóvenes, adopten hábitos de vida saludables) es un ejemplo que ha aportado nuestro propio país de intervenciones que pueden generar salud con éxito. Pero también es un ejemplo de que es preciso completar estas estrategias con una evaluación rigurosa, para conocer qué actuaciones fueron las que generaron mayor impacto. Los intereses de la academia y de la administración deben alinearse para aprovechar las oportunidades que ofrecen para la innovación estrategias como la NAOS o los planes estratégicos de igualdad de género y culminen con resultados positivos permanentes a largo plazo. Un tercer caso más estudiado en la bibliografía es el de las políticas públicas contra los consumos nocivos. En relación con la evaluación de estas políticas públicas, en las Jornadas se nos ha recordado que el análisis coste-beneficio “puede ser” una buena herramienta para evaluar el impacto de políticas fiscales como el establecimiento o aumento de impuestos sobre el tabaco u otro tipo de regulaciones anti-tabáquicas; eso sí, siempre y cuando el análisis incluya todos los beneficios y todos los costes. Muy en particular, deben tenerse en cuenta en el análisis los problemas de información y otros problemas generados por la adicción en el caso de consumos nocivos como el tabaco. Análisis coste-beneficio más simples que ignoren este tipo de costes generarán resultados engañosos, de manera que la evaluación de cualquier cambio regulatorio de este tipo inclinará la balanza hacia pérdidas netas de bienestar.
  6. Hemos aprendido que la polarización, más que la desigualdad, es el peligro para la cohesión social, y evitar la dualidad sanitaria sería un eficaz remedio para soslayar este peligro. En este contexto, no debemos olvidar características como la etnia o la religión —agregados muy homogéneos entre ellos y muy distintos del resto—, porque como factores explicativos pueden tener más sentido que las agregaciones que damos por válidas normalmente como la clase social, el género, etc. Este debate nos recuerda que el Sistema Nacional de Salud español ha ayudado a aminorar el conflicto y a recuperar la cohesión social en España, especialmente durante la crisis económica.
  7. Hemos conocido en mayor profundidad dos de los sistemas de regulación de precios de los productos farmacéuticos en el ámbito del Reino Unido. Por un lado, el “precio basado en el valor” (Value Based Pricing, VBP) y por otro, su evolución hacia el Value Based Assessment (VBA). Además, hemos conocido algunas áreas de debate con el VBA, como los precios flexibles que difieren según la indicación, acuerdos de riesgo compartido basados en el resultado y los valores sociales. Estimar los beneficios sociales de las tecnologías requiere información sobre la edad, el sexo, el código CIE (Clasificación Internacional de Enfermedades) y la calidad de vida del individuo, con el fin de calcular el coste social neto, que compara la suma de estimaciones de la productividad (remunerada y no remunerada) con su consumo bruto. Finalmente, también pudimos conocer los puntos más débiles que tuvo el VBP desde su concepción y las lecciones que podrían derivarse de ello. Por otro lado, asistimos a un debate sobre el sistema de “precios internacionales de referencia”, en el cual se concluyó que es necesario buscar un sistema que ayude a fijar el precio de los medicamentos de una manera más justa, combinando el valor terapéutico de los medicamentos con la capacidad de pago de los países. Cuando los países utilizan los sistemas de precios internacionales de referencia con países de su entorno socioeconómico, este sistema puede estar actuando con algunas similitudes con el sistema de precios diferenciales. El uso del sistema de precios internacionales de referencia es complicado y produce una carrera hacia el precio más bajo.
  8. El tratamiento del cáncer, especialmente en momentos de crisis, supone un importante tema de debate debido a sus repercusiones en salud, económicas y sociales. El foco del debate suele centrarse en los problemas derivados de la tendencia generalizada por la cual fármacos de reciente aparición con incrementos discretos de los resultados en salud consiguen precios muy por encima de los estándares de coste-efectividad habitualmente considerados. Debate que se complica con la variante reciente de considerar la (supuesta) predisposición social a destinar recursos a fármacos con baja efectividad terapéutica, modificando así los criterios de evaluación de fármacos basados en su coste-efectividad. Más esperanzador fue conocer que hay estrategias clínicas y organizativas —más sensibles a los profesionales— que pueden mejorar de manera muy significativa el control de la enfermedad. Casos como el correcto tratamiento de cáncer de recto han mostrado mejoras de hasta un 15% en la supervivencia. También se puso de manifiesto que es necesario estandarizar los protocolos de tratamiento del cáncer y la cierta dificultad de los profesionales para incorporar esta necesidad a la experiencia de la práctica individual.
  9. En relación con el balance, experiencias y posibilidades de la gestión clínica conocimos la historia, el marco y las peripecias en nuestro país de la llamada "gestión clínica", que plantea sesgos que la han lastrado y los potenciados retos que deberá afrontar aún un ambicioso proceso de potenciación de los micro-sistemas clínicos en diferentes vertientes. Entre los primeros, destacan el errado énfasis en el componente estructural de las unidades de gestión clínica, a despecho de su capacidad funcional, lo que ha propiciado disputas o debates desenfocados y triviales que pueden bloquear esta importante política para el SNS. Como retos, quedan aún enormes avances por lograr en el trabajo por procesos y aprovechamiento de la estandarización, delegación y automatización, el uso de instrumentos para coordinar y motivar a los profesionales, y en definitiva facilitar el profesionalismo y fomentar la autonomía responsable de los actores de los microsistemas clínicos. Además, pudimos escuchar experiencias prácticas de gestión clínica contadas en primera persona por entusiastas expertos en la materia, que desbrozaron sus limitaciones y potencialidades.
  10. Y a nivel macro aprendimos cuáles son las fortalezas, debilidades y oportunidades de las comparaciones entre sistemas de salud. Aunque la comparación del desempeño (o performance) de distintos sistemas de salud puede ser una herramienta útil para revisar las políticas y replantearse procedimientos para la asignación de recursos, es necesario tener en cuenta las necesidades de información y las limitaciones de las mismas; el proyecto ECHO (European Civil Protection and Humanitarian Aid Operations - Oficina de Ayuda Humanitaria y Protección Civil) es una reciente experiencia en la Unión Europea (basada en métodos estandarizados y en indicadores a lo intra y entre grupos de países), que genera un conocimiento interesante y valioso para los políticos sobre un conjunto de indicadores de eficiencia y equidad. También es preciso contar con una muestra adecuada en función de la naturaleza política de los sistemas de salud.

Pero estas no son las únicas lecciones aprendidas en estas últimas Jornadas. También hemos aprendido que el progresivo envejecimiento de la población llevará a que los estados busquen fórmulas para mantener a los ancianos ocupados y productivos con el fin de beneficiar su salud y la sociedad en general; la crisis de los refugiados en Europa debe replantearse ya que el continente no afronta un problema agudo y transitorio sino que vive una nueva situación que permanecerá en el tiempo; el contexto es el factor que facilita más que las políticas sociales y de salud se basen en la evidencia científica disponible; a pesar de la severidad de la crisis y de las medidas de austeridad aplicadas que implicaban cambios en la cobertura y en las prestaciones y recortes presupuestarios, los principales indicadores de salud de nuestro Sistema Nacional de Salud no se han visto afectados de forma sustancial.

En cualquier caso, se trata de una visión sesgada, pues en diez puntos resulta difícil capturar la variedad de trabajos presentados en estas Jornadas. Por ello, invitamos a los asistentes a compartir algunos de sus aprendizajes, utilizando el formulario que aparece al final de esta contribución.


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Editores del boletín: Cristina Hernández-Quevedo (c.hernandez-quevedo@lse.ac.uk) y Jorge Mestre Ferrándiz (jormesfer13@gmail.com).

Editora de redacción: Cristina Hernández-Quevedo (c.hernandez-quevedo@lse.ac.uk).

Han colaborado en este número: Jose María Abellán, Carlos Campillo Artero, David Cantarero, Ana María Costa Ramón, Loreta Diksaite, David Epstein, Manuel García Goñi, Sergio García Vicente, Joan Gené Badía, Paula González, Beatriz González López-Valcárcel, Cristina Hernández-Quevedo, Félix Lobo, Guillem López-Casasnovas, Juan E. del Llano Señarís, María Merino Ventosa, Vicente Ortún, Ruth Puig Peiró, Esther Roquero Ortiz, Rosa Urbanos Garrido, Laura Vallejo.