Economía y salud
BOLETÍN INFORMATIVO - Año 2017. Diciembre. nº 89
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Disentangling effects of socioeconomic status on obesity: a cross-sectional study of the Spanish adult population



 

Resumen del artículo "Disentangling effects of socioeconomic status on obesity: a cross-sectional study of the Spanish adult population”, galardonado con el Premio al mejor artículo de Economía de la Salud publicado en el año 2016, en la revista Economics and Human Biology (22:216-224), por María Merino-Ventosa M y Rosa M. Urbanos-Garrido. El artículo está disponible aquí: [LINK].

 

Introducción y objetivos

La frase “la obesidad es la epidemia del siglo XXI” parece haberse convertido ya en un clásico. Esta epidemia también ha alcanzado a España, que en los últimos años ha experimentado un notable incremento en la prevalencia de sobrepeso y obesidad, tanto en niños como en adultos (Cámara y Spijker, 2010; García-Goñi y Hernández-Quevedo, 2012). Distintos estudios han mostrado la existencia de un gradiente socioeconómico asociado a esta patología, de tal manera que son los grupos sociales más desfavorecidos los que tienden a concentrar un mayor porcentaje de afectados (Cohen et al., 2013; Costa-Font et al., 2014; Costa-Font y Gil, 2008; Devaux y Sassi, 2011; Gutiérrez-Fisac et al., 1996, 2003; Roskam et al., 2010). También existe evidencia acerca de cómo la crisis económica iniciada en 2008 ha podido aumentar la desigualdad social asociada a la obesidad (Sassi, 2010; OECD, 2014). Nuestro trabajo tiene como objetivo, además de proporcionar estimaciones actualizadas del gradiente social en la prevalencia de obesidad para la población adulta española, indagar en los mecanismos a través de los cuales el estatus socioeconómico (socioeconomic status, SES) afecta a la probabilidad de padecer obesidad. Cuanto mejor se conozcan dichos mecanismos más fácil será combatir eficazmente este importante problema de salud, y más fácil será también diseñar políticas efectivas de reducción de las desigualdades sociales en salud.

Material y métodos

Se utiliza como material la base de microdatos que proporciona la Encuesta Nacional de Salud de España 2011–2012. Para cuantificar la desigualdad en la distribución de la obesidad se calculan los clásicos índices de concentración corregidos (empleando la corrección de Erreygers). Por otra parte, se emplea la técnica del path analysis (o análisis de camino) para tratar de distinguir los efectos directos del SES sobre la obesidad de los efectos indirectos, que son aquellos que se transmiten a través de un conjunto de variables mediadoras. El path analysis es un caso especial de los modelos de ecuaciones estructurales que ofrece estimaciones sobre hipotéticas relaciones causales entre variables, aunque por sí mismas no prueban la causalidad (Batista y Coenders, 2000). Este método consiste en estimar diversas regresiones encadenadas, que permiten obtener las correlaciones directas e indirectas entre las variables utilizadas. Suponemos que las variables relevantes en el análisis de la obesidad pueden clasificarse en dos grupos: un primer grupo de factores exógenos (que incluyen las variables socioeconómicas) y un segundo grupo de variables mediadoras (hábitos alimenticios, actividad física y hábitos de descanso) que se ven influidas por el estatus socioeconómico, y que a su vez influyen en la obesidad (Janssen et al., 2006; Kinge y Morris, 2014). Como paso previo a la elaboración de los diagramas del path analysis se estiman modelos logísticos multivariantes, con el fin de seleccionar las variables exógenas que finalmente se incluyen en el análisis de la obesidad.

Construimos un indicador agregado de estatus socioeconómico mediante el análisis de correspondencias múltiples, en el que incorporamos como características individuales el nivel educativo, la clase social y la renta equivalente del hogar. El propósito de esta técnica es el mismo que el del análisis de componentes principales, pero el análisis de correspondencias múltiples se adapta mejor a las variables categóricas (Greenacre y Blasius, 2006).

Por último, para comprobar la robustez de los resultados empleamos otro método alternativo que se utiliza con frecuencia para investigar la relación entre el estatus socioeconómico y los distintos indicadores de salud o enfermedad, como es el análisis de descomposición de la desigualdad propuesto por Wagstaff et al. (2003), aplicado en esta ocasión a la obesidad. A lo largo de todo el trabajo analizamos por separado hombres y mujeres.

Definición de variables.

Como medida de la obesidad se utiliza el índice de masa corporal, elaborado a partir de las respuestas de los encuestados a las preguntas sobre su altura y peso. Para representar la primera de las variables mediadoras -los hábitos dietéticos- tomamos como referencia la pirámide de alimentación saludable para la población adulta (Dapcich et al., 2007), que especifica la ingesta recomendada diaria o semanal de cada categoría de alimento (ha de tenerse en cuenta que la Encuesta Nacional de Salud proporciona en general, salvo para las frutas y verduras, la frecuencia -y no la cantidad- de consumo de los diferentes alimentos: lácteos, carbohidratos, carne, pescado, huevos, legumbres, embutidos y fiambres, bebidas azucaradas, dulces, snacks y comida rápida). Por su parte, la actividad física se representa mediante dos variables ficticias que indican si los hábitos sedentarios dominan, respectivamente, la actividad principal y el tiempo de ocio. La última de las variables mediadoras refleja si el tiempo de descanso diario es insuficiente, dado que la falta de sueño se relaciona con un aumento de la adiposidad y con la prevalencia del síndrome metabólico (Garaulet y Madrid, 2009; Shankar et al., 2010). Finalmente, en los modelos que sirven para seleccionar las variables finales que se considerarán en los diagramas del path analysis se incluye un conjunto de factores exógenos que representan las características demográficas, emocionales y socioeconómicas de los individuos. Entre ellos, además de la edad, se considera la situación familiar, la condición de migrante (junto con el tiempo de residencia en España), la salud mental y el apoyo afectivo, la situación laboral, el nivel educativo, la clase social y la renta del hogar. La muestra final empleada, una vez eliminados los valores missing, alcanza los 13.984 individuos (49% hombres y 51% mujeres). Todas las estimaciones están ponderadas con los pesos muestrales para conseguir que la muestra sea representativa del conjunto de la población española adulta.

Resultados.

Los resultados del estudio muestran, en primer lugar, una desigualdad pro-ricos estadísticamente significativa en la distribución de la obesidad (esto es, la prevalencia es mayor para los individuos más desfavorecidos), particularmente en el caso de las mujeres (índice de concentración corregido = -0.07 para los hombres, -0.08 para las mujeres).

Los modelos de regresión logística estimados para seleccionar las variables exógenas que se incluyen en el path analysis muestran, en lo que respecta a los factores mediadores, que la mayor parte de las variables representativas de los hábitos dietéticos no parecen influir significativamente en la probabilidad de padecer obesidad, lo que puede estar relacionado con el hecho de que únicamente reflejen frecuencia de consumo, y no cantidades ingeridas. La actividad física, por su parte, sí muestra una influencia significativa en el riesgo de ser obeso/a, aunque los efectos son distintos entre hombres y mujeres. La actividad física en el tiempo de ocio parece ser más influyente en los hombres, mientras que para las mujeres es más relevante el tipo de actividad principal desarrollada. Por su parte, los hábitos de descanso solo parecen influir en los hombres. En lo que se refiere a los factores considerados exógenos, la edad parece tener un impacto similar entre hombres y mujeres: tener menos de 50 años reduce significativamente la probabilidad de padecer obesidad en comparación con el grupo de 65 años o más. La soltería, por su parte, parece asociarse significativamente a una menor probabilidad de estar obeso, pero solo para los hombres. Sin embargo, ni el estatus migratorio ni los factores emocionales parecen ejercer una influencia apreciable sobre la variable dependiente, por lo que finalmente se excluyen del path analysis. Los modelos estimados reflejan con claridad el gradiente social que se deduce de los índices de concentración: a menor nivel educativo, clase social o renta, mayor probabilidad de padecer obesidad. También se observa que las variables socioeconómicas ejercen una influencia sistemáticamente mayor en las mujeres que en los hombres.

En lo que respecta a los resultados del path analysis, observamos que el estatus socioeconómico (SES) se asocia negativa y significativamente con la obesidad de manera directa, particularmente en las mujeres. Pero también se identifican efectos indirectos apreciables a través de la actividad física. Así, el SES se asocia negativamente con el sedentarismo en el tiempo de ocio, que a su vez se relaciona significativamente con un mayor riesgo de obesidad. Este efecto indirecto del SES sobre la obesidad representa el 14% del efecto total en hombres, y el 11.1% del efecto total en mujeres. La magnitud de este efecto es prácticamente la misma, pero de signo contrario, cuando la actividad física considerada es la que corresponde a la actividad principal, lo que contribuye a limitar el efecto indirecto total que el SES ejerce en el riesgo de obesidad a través de las variables mediadoras. Es interesante destacar que el efecto mediador del sedentarismo es más potente en mujeres que en hombres cuando está referido a la actividad principal, mientras que lo contrario ocurre cuando se refiere a la (ausencia de) actividad física en el tiempo de ocio. Por otra parte, los hábitos dietéticos no parecen actuar como mediadores relevantes entre el estatus socioeconómico y la obesidad, pese a que el SES muestra alguna relación significativa con la probabilidad de seguir una parte de las recomendaciones de la pirámide alimenticia saludable. En particular, un mayor SES se asocia positiva y significativamente con el seguimiento de las recomendaciones sobre consumo de frutas, verduras y pescado en hombres y en mujeres, y también sobre el consumo de carne en hombres. Por el contrario, un mayor SES se asocia negativa y significativamente con el seguimiento de las recomendaciones en lo que respecta a la frecuencia de consumo de legumbres en mujeres, de comida basura en hombres, y de carbohidratos en ambos casos. Por último, encontramos que los hábitos de descanso actúan como un factor mediador relevante entre el estatus socioeconómico y la obesidad, aunque sus efectos (que resultan ligeramente mayores en las mujeres) son reducidos en comparación con los que se transmiten a través de la actividad física (y representan apenas un 1% del total). También en este caso parecen diferir los efectos entre hombres y mujeres. Si bien el estatus socioeconómico está positivamente correlacionado con un descanso insuficiente en el caso de los hombres (a mayor SES, mayor probabilidad de dormir menos de 7 horas diarias), en las mujeres un mayor estatus se asocia a un menor riesgo de descanso insuficiente. Estos resultados explican que, finalmente, la contribución de los efectos indirectos del estatus socioeconómico al riesgo de obesidad sea muy modesta (3.3% del total para hombres, 2.4% para mujeres), de tal manera que los efectos directos se igualan prácticamente a los totales.

Tal y como adelantamos en la sección de métodos, comprobamos la robustez del path analysis mediante la comparación de sus resultados con los que se obtienen de descomponer los índices de concentración de la obesidad corregidos, que se habían calculado para cuantificar el gradiente social asociado a esta patología. De nuevo, la descomposición de la desigualdad en la prevalencia de la obesidad muestra la importancia de los efectos directos del estatus socioeconómico, confirma la moderada contribución de los hábitos de descanso y de la actividad física (y los diferentes efectos para hombres y mujeres ya descritos), y ratifica asimismo el insignificante papel que juegan las variables relacionadas con los hábitos alimenticios.

Discusión y conclusiones

Nuestros resultados indican que existe una desigualdad pro-ricos en la distribución de la obesidad, y que ésta es más acentuada en mujeres que en hombres, en línea con otros estudios precedentes (Costa-Font et al., 2014). También apuntan a que se mantendría en 2011-12 la tendencia de aumento en la desigualdad que se había comprobado en la población masculina española entre los años 1987 y 2006. En cambio, de nuestros resultados se deduce que se habría quebrado la tendencia ascendente que también registraba la desigualdad en la prevalencia de obesidad en mujeres. Este patrón sería similar al que han registrado países como Canadá en los últimos años (Hajizadeh et al., 2014). La presencia de desigualdades en la distribución de la obesidad asociadas a la renta sugiere, en línea con trabajos previos, que la introducción de “fat taxes” sería regresiva y contribuiría a aumentar las desigualdades en la distribución de la renta disponible (Costa-Font y Gil, 2008; Leicester y Windmeijer, 2005). Sin embargo, nuestros resultados también muestran que los productos “no saludables” (dulces, bebidas azucaradas, comida rápida, snacks) son sólo ligeramente más consumidas por los menos pudientes. El gradiente socioeconómico es mucho más evidente en el consumo de frutas, verduras y pescado.

El hecho de que los hábitos alimenticios no actúen como factor mediador entre el estatus socioeconómico y la obesidad también es consistente con los resultados de otros trabajos para otros contextos geográficos (Janssen et al., 2006). En todo caso, la posibilidad de transferir estos resultados a otros países puede estar condicionado por algunas especificidades culturales, como la prevalencia de la dieta mediterránea en España. De nuevo, nuestros resultados muestran coincidencia con la evidencia previa en lo que respecta al papel mediador de la actividad física en la relación estatus socioeconómico-obesidad (Janssen et al., 2006).

Los resultados aquí descritos sugieren que la promoción de la actividad física en el tiempo de ocio para aquellos individuos de bajo estatus socioeconómico, sobre todo si son hombres, contribuiría simultáneamente a prevenir la obesidad y a reducir las desigualdades en salud. Sin embargo, las intervenciones orientadas a reducir el sedentarismo que se relacionan con la promoción de la actividad física en la actividad principal, aunque útiles para prevenir la obesidad, tenderían a aumentar el gradiente socioeconómico de la enfermedad. Hasta donde sabemos, es la primera vez que un trabajo muestra el efecto mediador que ejercen los hábitos de descanso. De los resultados se deduce que la promoción de hábitos de descanso adecuados para las mujeres de baja condición social podría disminuir la prevalencia de la obesidad y también la magnitud de las desigualdades sociales en salud.

Dado que a lo largo de todo el estudio se ha comprobado que los efectos del estatus socioeconómico difieren entre hombres y mujeres, puede concluirse que las desigualdades sociales en salud deberían abordarse, también, desde la perspectiva de género.

El trabajo cuenta con algunas limitaciones. En primer lugar, se trata de un estudio de sección cruzada, por lo que los resultados no muestran relaciones causales entre variables. En segundo lugar, pueden existir sesgos derivados de la fuente de información empleada: la ENSE no especifica el período de tiempo al que se refieren las respuestas sobre hábitos dietéticos, aunque para conocer su impacto en la obesidad sería necesario conocer el patrón de alimentación de los individuos a lo largo de un cierto número de años; tampoco permite calcular la ingesta de calorías al no proporcionar datos sobre las cantidades consumidas. Asimismo, la ENSE no suministra información sobre la disponibilidad de instalaciones deportivas y recreativas. Por otra parte, la medida de obesidad utilizada puede ser una fuente de sesgo, en tanto el peso auto-percibido tiende a ser infraestimado, sobre todo en las mujeres (Gil y Mora, 2011). Pese a todo, tal y como muestra Costa-Font et al. (2014), la magnitud de las desigualdades sociales en la prevalencia de obesidad no varía sustancialmente cuando se emplea una medida más objetiva. Finalmente, cabe citar que la medida agregada de estatus socioeconómico que empleamos, aunque útil para nuestros propósitos, no permite explorar relaciones más complejas entre las características socioeconómicas de los individuos y la obesidad. No obstante, creemos que el trabajo aquí resumido puede contribuir a comprender mejor cómo el SES influye sobre la salud, y cómo deben abordarse de forma eficaz las desigualdes sociales en salud que afectan a hombres y mujeres.

 

Bibliografía

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Editora de redacción: Cristina Hernández-Quevedo (c.hernandez-quevedo@lse.ac.uk).

Han colaborado en este número: Jose María Abellán, Carlos Campillo Artero, David Cantarero, Ana María Costa Ramón, Loreta Diksaite, David Epstein, Manuel García Goñi, Sergio García Vicente, Joan Gené Badía, Paula González, Beatriz González López-Valcárcel, Cristina Hernández-Quevedo, Félix Lobo, Guillem López-Casasnovas, Juan E. del Llano Señarís, María Merino Ventosa, Vicente Ortún, Ruth Puig Peiró, Esther Roquero Ortiz, Rosa Urbanos Garrido, Laura Vallejo.