Economía y salud
BOLETÍN INFORMATIVO - Año 2017. Diciembre. nº 89
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XXXVII Jornadas 2017
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La Colaboración Público-Privada (CPP) en Sanidad a debate: el aporte de lo empírico



Guillem López-Casasnovas
Universitat Pompeu Fabra
Email: guillem.lopez@upf.edu

 

Juan E. del Llano Señarís
Fundación Gaspar Casal
Email: juandelllano@fgcasal.org

 

Los nuevos paradigmas de la política sanitaria han hecho que se hayan desarrollado nuevas formas de gestión, no siempre seguidas después de evaluaciones rigurosas. Ello ha permitido críticas a las innovaciones no siempre suficientemente fundadas, para apelar un retorno al estatus quo y postular la vuelta a la gestión enteramente pública sin haber modernizado las herramientas y métodos de las administraciones públicas, en las que aún impera un funcionamiento demasiado burocrático, hiperregulado y con poca autonomía real de gestión.

La revisión de la evidencia disponible en el caso aquí analizado (ver LINK), creemos que ha deflactado prejuicios y malos entendidos y ha puesto las cosas en un cauce que resulta más apropiado para debatir sobre la teoría y la realidad de la colaboración público-privada (CPP), a partir al menos de la experiencia resultante de las concesiones valencianas.

Siguen a continuación algunas conclusiones del trabajo realizado.

  1. No es tan fiero el león como lo pintan. Las sospechas de tergiversación del ejercicio clínico al servicio del objetivo del lucro, que han sido argumentos políticos para denostar las concesiones, no se fundamentan en los datos analizados. Se detecta una mayor productividad (cargas de actividad) y una mayor sensibilidad a las preferencias de parte de la ciudadanía. No entramos aquí en juzgar ni si ‘más es mejor’ ni si dichas preferencias tienen base clínica de utilización adecuada.
  2. En toda actividad humana se produce un excedente. La controversia aparece cuando se identifica quién se apropia de éste. En el caso que nos ocupa, al ser éste cuantificable económicamente y singularizable, se visualiza de manera más polémica. En cambio, cuando éste se expresa en baja productividad y costes unitarios altos, como parte de la ineficiencia de la administración, parece más aceptable socialmente que si se imputa a gestores privados, bien por sus estrategias de gestión, bien por sus resultados globales. Esto es comprensible, pero no deja de ser técnicamente sesgado.
  3. En buena medida la controversia en torno a las concesiones es un síntoma del fracaso de la gestión pública que no ha sabido ajustarse a los cambios que las nuevas realidades sociales requieren. Ello no justifica en sí mismo las concesiones (la reforma de la administración pública debiera de ser lo que prevaleciera), pero explica la huida hacia delante de lo que suponen estas nuevas formas de gestión.
  4. Ciertamente para una evaluación más robusta harían falta más y mejores datos. Pero su ausencia es sobre todo imputable al regulador-financiador público por falta de exigencia, más que al proveedor. En general, el regulador se ha movido de una forma de provisión a otra sin solución de continuidad y sin reclamar suficientemente la información deseable para monitorizar su buen curso. Aquí, sin duda, puede haber jugado también el apriorismo político, simétrico al rechazo generalizado a las concesiones, por supuesta aceptación de la gestión administrativa pública como alternativa superior, definida ideológica y determinísticamente.
  5. Con la información actual la evaluación de las experiencias aquí analizadas ofrece claros y oscuros. Pero desde nuestra percepción como analistas de las políticas basadas en la evidencia, una zona oscura requiere en su caso la apertura de nuevos puntos de luz y no de un apagón general, por rechazo y supresión de la innovación gestora. La conclusión debiera ser pues, en su caso, aportar las luces que pudieran validar el aire nuevo y las ventanas de oportunidad frente a las realidades de la vieja administración pública. 
  6. Los economistas valoramos las situaciones que observamos en términos de alternativas según costes de oportunidad. El rechazo a las concesiones abre unas alternativas de regresión a la media que pueden suponer un coste elevado para la buena gestión de los recursos públicos.  No se trata únicamente de si proceden más o menos indemnizaciones legales sino, sobre todo, de reconocer el sentido de re-publificar y re-estatutarizar un sistema que se pretendía eludir, y posiblemente reiniciando un retorno al pasado poco justificable para la sociedad del siglo XXI. Una recomendación sensata, no procedente exclusivamente de nuestro estudio, consistiría en no ir en contra del mantenimiento del sistema de concesiones, sino a favor de mejorar su marco de provisión, su mayor control y alcance de su evaluación.
  7. Las interpretaciones políticas de la evidencia parcial y no sistemática del caso que nos ocupa, son eso, simplemente ‘políticas’. Aquí éstas no se discuten en la medida en que son tomadas legítimamente, pero no tienen más valor que el que reciba la aceptación social de la ideología que las sustente.
  8. La evidencia empíricaseñala que, tanto a nivel de grupo de gestión hospitalaria como para la casuística de cada uno de los hospitales analizados, no existen diferencias significativas ni a nivel de indicadores clínicos ni económicos con los hospitales que se analizan como mejores contrafactuales. De la comparación resulta si acaso una mejor adecuación de procedimientos (cesáreas) y unos niveles de cirugía mayor ambulatoria superiores en los concesionados que en sus comparadores. 
  9. Debido al flujo de pacientes entre departamentos de salud de la Comunidad Valenciana y la carencia de indicadores de complejidad a nivel de paciente individual para el grupo comparador catalán del que sólo se disponen medias, se han hecho supuestos conservadores sobre la complejidad de los pacientes atendidos (es decir, se ha asignado a los hospitales concesionados una complejidad media menor a la observada, ya que aquí sí tenemos datos individuales). Ello si acaso lo que hace es sesgar al alza las diferencias estimadas en contra de los hospitales concesionados, que ofrecerían así de otro modo y posiblemente un mejor registro incluso al aquí contabilizado. 
  10. 10.​ En cuanto al detalle de la actividad clínica disponible y en relación con los distintos grupos de gestión hospitalaria comparados, se encuentran diferencias sistemáticas respecto al grupo de hospitales privados con ánimo de lucro, obteniendo éstos una peor tasa de cesáreas (20 puntos porcentuales por encima), una mayor estancia media en fractura de cuello de fémur (aproximadamente 6 días) y un 7,67% más readmisiones a los 30 días por episodios de diabetes. 
  11. Cabe destacar también que los resultados en mortalidad al alta para enfermedades seleccionadas y readmisiones a los 30 días para las mismas patologías del grupo de hospitales catalanes privados con ánimo de lucro es sistemáticamente menor al resto de grupos hospitalarios, incluidos los valencianos, un 2,91% y un 3,17%, respectivamente. Una potencial explicación para estas estimaciones es que, debido a la configuración del sistema hospitalario catalán objeto de comparación, los casos más graves dentro de las patologías no son atendidos en estos hospitales, sino que son derivados a otros centros con niveles de especialización mayor, principalmente a los correspondientes a los grupos ICS1 e SCS2.  Sin embargo, en este sentido, podemos descartar la hipótesis de que éste sea el caso para los hospitales concesionados.  En conjunto, los hospitales de la Ribera, Torrevieja y Vinalopó obtienen resultados prácticamente idénticos a los de los grupos hospitalarios SCS2, SCS3 y PNFP, excepto en cesáreas, donde los resultados aparecen como mejores a sus contrapartes.
  12. A nivel individual, los resultados del control sintético sugieren que la evolución de la financiación pública de los distintos tipos de actividad, ajustada por complejidad, en ningún caso ha supuesto un coste superior a la evolución de sus comparadores sintéticos. En términos de mortalidad al alta, tampoco encontramos dinámicas contrarias a los resultados obtenidos a nivel de grupo. 
  13. En resumen, los hospitales valencianos concesionados obtienen unos resultados en indicadores de salud y económicos cuando menos iguales a los de los grupos catalanes de referencia, aunque aquí lo relevante hubiera sido disponer de mejores indicadores para remarcar la comparativa con sus homólogos de la Comunidad Valenciana. Además, al haber tenido que analizar los datos sin separación presupuestaria entre atención primaria y especializada, ello nos permite pensar que los presupuestos que observamos (sin separar AP y Hospital) como una especie de límite superior de los presupuestos reales de ambas áreas. Ello, a su vez, implica que los resultados serían aún mejores si se tuviera el presupuesto real que separase primaria y hospitalaria.
  14. La falta de datos de referencia para el conjunto del sistema valenciano es la principal limitación del análisis aquí realizado, sobre todo en cuanto al peso y tipología de los pacientes dentro del sistema, lo que impide realizar la comparación intra-comunitaria como sería deseable. Dicha falta de datos no es excusable incluso desde la simple óptica de la transparencia y la rendición de cuentas necesaria.
  15. El análisis elaborado sugiere que no existen diferencias significativas en los indicadores de resultados entre los hospitales concesionados y los hospitales catalanes, ni en términos clínicos ni económicos.  Si acaso se identifican algunas es ‘a mejor’.  Han de ser pues criterios ajenos al análisis empírico de los datos y al estudio de la eficiencia relativa de gestión lo que legitime su cuestionamiento.  Mejorar el análisis requeriría de una información hoy no disponible, cuya exigencia de cumplimiento está inexcusablemente bajo la responsabilidad del regulador-financiador.
  16. Las cuestiones denunciadas a menudo en términos de contratos mal diseñados para la defensa del interés general, ciertas interpretaciones abusivas de los contratos favorables a la concesión, rescates como el primero de Alzira o el segundo de Manises, nombramientos de gestores orientados por la propia Administración, a veces ex-comisionados y por puerta giratoria, empresas “construidas” desde el propio gobierno (es decir, partidos políticos) a partir del control político de las extintas Cajas de Ahorro, utilización de las concesiones para el clientelismo político con vistosos detalles de nepotismo municipal y familiar, contratos dirigidos, colusión, ausencia de competencia, etc., son problemas, penosamente no resueltos, de la Administración. Eso nos lleva a que probablemente se necesita una muy buena gestión pública para que la colaboración público-privada funcione, y que sea la aún peor alternativa estatutaria actual de la administración sanitaria pública la que haga buena dicha colaboración.  Pero estas prácticas sobrepasan un análisis mínimamente objetivable como el aquí pretendido y ponen en las espaldas del regulador, supervisor y financiador, más que en el proveedor concesionado, el buen cumplimiento de dichas tareas.
  17. ​Queda señalar por último que el análisis ejecutado y las aportaciones adicionales en formato de capítulos sólo han pretendido arrojar luz a un asunto, las colaboraciones público-privadas, muy extendidas en el mundo y en muchos sectores de actividad económica, como iniciativas que favorecen la innovación organizativa y que buscan una mayor eficiencia.

Finalizamos con algunas preguntas sin respuesta y por ende líneas de pensamiento a explorar y verificar como trabajo pendiente.

Sorprende que tras 20 años de “autorización” para probar con nuevos modelos de gestión en el Sistema Nacional de Salud se hayan desarrollado tan poco, no más de un 4% del total de camas, y últimamente con una fuerte querencia de volver a lo público. Sorprende menos, que de lo poco experimentado se haya evaluado tan poco y, que apenas se haya puesto el poco sobre los resultados clínicos. Lamentablemente la falta de buenos sistemas de información o de indicadores homogéneos o simplemente del deseo de valorar el desempeño de tu organización de puertas afuera (opacidad), nos lleva a la situación que se ha descrito en el libro, que las evaluaciones existentes sean pocas e insuficientes. Por no hablar de reproducibilidad y replicabilidad, casi imposibles.

Seguramente, parte del desinterés esté en que estamos ante interrogantes no resueltos desde hace muchos años en nuestro sector: ¿qué hacemos con el excedente generado en la provisión de servicios sanitarios?; ¿es ético ganar dinero con la salud?; ¿se puede romper el aseguramiento público y comprometer la equidad horizontal?; ¿en las experiencias de colaboración público-privada conocidas no hay, muchas veces, más confrontación que colaboración?; ¿se transfiere el riesgo adecuadamente?; ¿se ejerce el control necesario por parte del regulador?; ¿se ha estado el tiempo necesario para valorar su conveniencia?; ¿se ha demostrado de manera concluyente que se da una mejor calidad asistencial a un menor coste?,...No darles respuesta a todas estas preguntas empuja a la rentabilidad política en el corto plazo y como hay demasiada política en la sanidad, supone inacción y freno de la innovación organizativa.

Además, es crucial la implicación profesional para el éxito en la implantación de cualquier modelo de gestión indirecta o directa. Y no la ha habido, ni la hay, ni se la espera mientras nuestro corsé jurídico sea tan rígido a la par que poco protector (tasa de interinidad inaceptable en la mayoría de territorios) y con una gran tolerancia a una práctica profesional dual que impacta sobre el comportamiento ético y económico. La añadida percepción de la desmotivación profesional tras la crisis financiera tampoco ayuda a que cambie el estado de las cosas, a mejor. Malos tiempos para una política sanitaria que apenas ha sido liderada en estos 20 años que la Ley de 1997 ha permitido experimentar dentro de lo público.

El libro aporta información de interés y, al menos para algunos indicadores que hemos podido valorar, muestra que no hay diferencias significativas en la eficiencia ni en la calidad, medida de forma más o menos “gruesa”, entre los diferentes modelos de provisión de servicios sanitarios financiados siempre con fondos públicos. Lo cierto es que no deja de ser llamativo que las organizaciones de provisión pública, que responden todavía a esquemas semi-funcionariales de organización, extraordinariamente rígidos y aparentemente inadecuados para la prestación de servicios sanitarios, muestren resultados poco distinguibles de la provisión privada. Pero incluso si los resultados fueran peores en uno u otro, apuntarían sobre todo a la necesidad de cambiar la correspondiente organización en su práctica gestora, no tanto a cambiar el marco jurídico de la gestión. En todo caso, y pese a que la tendencia actual parece ir en sentido contrario, es previsible que las organizaciones de provisión pública tendrán que flexibilizar su régimen laboral y de gestión que, seguramente, es ya casi único en Europa.  

Probablemente, la principal lección de este nuevo texto, es que quizás no deberíamos discutir tanto de modelos y, quizás, deberíamos discutir algo más de cómo mejorar la situación actual de todos los modelos, sea regulando mejor o vía contratos de gestión mejor formulados y más creíbles. La adenda a esta lección sería que deberíamos evitar la generalización desde experiencias concretas a los modelos de provisión en general, ya que en cualquier modelo podemos encontrar centros más y menos eficientes que otros (del mismo modelo o de otros modelos) y, también, centros más o menos eficientes en función, simplemente, del indicador usado para medir la eficiencia. Y, por último, hagamos posible que se pueda evaluar con rigor los outcomes en la salud poblacional e individual con menos dificultades de las que hoy en día existe. Más transparencia pues.

 

Nota de los Editores

En junio 2017, se llevó a cabo la Jornada Técnica de AES [LINK], donde expertos en Economía de la Salud abordaron las ‘Bases para un sistema sanitario solvente’, y que sirvieron de antesala a las XXXVII Jornadas de Economía de la Salud. En la nota de prensa publicada por AES sobre la Jornada, se pone de manifiesto la opinión de nuestra querida Beatriz González López-Valcárcel, alertando del riesgo de la demagogia en Sanidad (según Beatriz, “la demagogia es una chispa que es muy fácil de encender”) que en España lleva a un debate excesivamente “sentimental” con posiciones enconadas entre la defensa de modelos sanitarios públicos o privados, Beatriz, además de abogar por sociedades civiles y profesionales “neutrales” como mejor “defensa”, opina que lo que ocurra al término de las concesiones de Valencia (Alzira) va a ser “decisivo para este país”. “¿Qué pasa con ese personal? ¿Cómo va a gestionarlo el Gobierno?”, preguntaba. Y como también argumenta Jaume Puig, con mucha razón, hay que desligar la buena gestión de la “titularidad”. “La buena gestión es eficiente, ni pública ni privada”, un mensaje repetido desde la economía de la salud y que contrasta con ese debate excesivamente “sentimental” dominante en España. Desde nuestra perspectiva, creemos que hay (mucho) alineamiento entre los comentarios de Juan y Guillem con los aquí recogidos de la Jornada Técnica. ¡Seguro que en próximos Boletines volvemos al tema de la buena gestión!


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Editores del boletín: Cristina Hernández-Quevedo (c.hernandez-quevedo@lse.ac.uk) y Jorge Mestre Ferrándiz (jormesfer13@gmail.com).

Editora de redacción: Cristina Hernández-Quevedo (c.hernandez-quevedo@lse.ac.uk).

Han colaborado en este número: Jose María Abellán, Carlos Campillo Artero, David Cantarero, Ana María Costa Ramón, Loreta Diksaite, David Epstein, Manuel García Goñi, Sergio García Vicente, Joan Gené Badía, Paula González, Beatriz González López-Valcárcel, Cristina Hernández-Quevedo, Félix Lobo, Guillem López-Casasnovas, Juan E. del Llano Señarís, María Merino Ventosa, Vicente Ortún, Ruth Puig Peiró, Esther Roquero Ortiz, Rosa Urbanos Garrido, Laura Vallejo.