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La Central de Resultados del sistema sanitario catalán: transparencia y buen gobierno
Anna García-Altés
Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries (AQuAS)
Departament de Salut
Generalitat de Catalunya
Email: agarciaaltes@gencat.cat
Josep M. Argimon
Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries (AQuAS)
Departament de Salut
Generalitat de Catalunya
Email: jmargimon@gencat.cat
Evaluación, rendición de cuentas y transparencia
El éxito de un país viene determinado, en parte, por sus instituciones políticas. Los países que prosperan son aquellos que marcan unas "reglas del juego" (derechos democráticos, sistema judicial, derechos de propiedad) claras y estables, y favorecen la participación libre de todos los agentes (Acemoglu, 2012). Las recomendaciones del Consejo de Europa sobre buen gobierno destacan los valores de universalidad, solidaridad y equidad como particularmente importantes en los sistemas sanitarios públicos, y los principios de transparencia, participación, rendición de cuentas, efectividad, eficiencia y calidad en todos los sistemas sanitarios (Council of Europe, 2010). El Banco Mundial compara periódicamente la gobernanza de todos los países del mundo. Para hacerlo, utiliza seis indicadores: estabilidad política, efectividad gubernamental, calidad regulatoria, estado de derecho, control de la corrupción, y rendición de cuentas (World Bank). En el indicador de rendición de cuentas, el Estado español tiende a situarse en valores medios cuando se compara con otros países desarrollados.
La mejora de la calidad y la transparencia del gobierno sanitario tiene un impacto también en la salud de la población a través de las políticas (de salud e intersectoriales), de la gestión de las organizaciones y de la práctica clínica, ya que aumenta la productividad y mejora los resultados en salud. Que la inversión pública sea acertada, que los recursos humanos sean los más cualificados (formación, investigación, movilidad, meritocracia), que los costes de provisión de servicios sean menores (con reguladores independientes), y que se estimule la competencia por comparación en resultados, son factores clave. Los elementos que habría que hacer transparentes son el qué se hace, cómo se hace, con qué recursos y qué resultados se obtienen (Meneu, 2011). Ello convierte en inaplazable la tarea largamente retrasada de que la cultura de la evaluación, la transparencia y la rendición de cuentas impregnen nuestro sistema sanitario de una manera mucho más decidida que hasta el momento (Asociación de Economía de la Salud, 2011; Cabasés, 2011).
El propósito de la evaluación es analizar las diferentes etapas, desde que se decide intervenir hasta que se manifiestan los impactos, comprobando la validez, tanto interna como externa, de las políticas públicas (Victora, 2008). La evaluación requiere evidencias respecto al diseño, la puesta en práctica y los resultados de políticas públicas de salud. En términos generales, la evaluación tiene que servir para determinar el grado de consecución de los objetivos propuestos, mejorar la implementación de las políticas, contribuir a su base científica y rendir cuentas ante la ciudadanía (Pinilla, 2010).
La rendición de cuentas (accountability) supone hacer visible el proceso de toma de decisiones, así como el método aplicado y los resultados obtenidos. Dos ejemplos claros en política sanitaria son las decisiones sobre la utilización o distribución de recursos y el catálogo de prestaciones y cartera de servicios. Las decisiones que se toman, la manera en la que se toman y sus partícipes determinan su grado de justicia y equidad (Daniels, 2000). No hay duda de que esta rendición pública de cuentas tiene implicaciones a diferentes niveles: macro (gobierno, parlamento, otras instituciones), meso (centros sanitarios y aseguradoras públicas y privadas, diferentes servicios y unidades dentro de la institución) y micro (profesionales sanitarios y pacientes). Sin embargo, mientras a nivel micro los elementos están bastante establecidos (consentimiento, decisiones informadas y compartidas, protección de la privacidad, integridad profesional), menos claro está en los otros niveles. Queda por ver el redactado final de la Ley de Transparencia y Buen Gobierno, actualmente en desarrollo, que busca establecer normas de buen gobierno en las instituciones y de transparencia en la administración pública. Mientras tanto, el Estado español todavía es el único país de Europa con más de un millón de habitantes sin este tipo de legislación (Luxemburgo, Chipre y Malta tampoco tienen).
En el sector público, tener acceso a los datos de la administración es un requisito para garantizar la transparencia, la eficiencia y la igualdad de oportunidades, a la vez que se crea valor. La transparencia, porque se pueden consultar y tratar datos que vienen directamente de las fuentes oficiales; la eficiencia, porque ciudadanos y organizaciones pueden crear servicios más allá de lo que la propia administración es capaz, y la igualdad de oportunidades porque el acceso es el mismo para todos los interesados, al mismo tiempo y en el mismo lugar a través de un único portal que agrupa el catálogo de datos de cada organización, tal como marcan las recomendaciones del World Wide Web Consortium. En el caso del gobierno de Cataluña el portal es: http://dadesobertes.gencat.cat.
La Comisión Europea considera que los datos de la administración tienen que ser reutilizados, ya que, además de transparencia, esta liberación supone un motor para el desarrollo de la sociedad de la información, sobre todo en el sector de los contenidos y servicios digitales. Por este motivo, se ha legislado a favor de la apertura de datos públicos con la Ley 37/2007, de 16 de noviembre que transpone la Directiva 2003/98/CE del Parlamento Europeo y del Consejo de la Unión Europea. De modo parecido, la Comisión Europea también se ha pronunciado a favor de publicar los resultados de la investigación científica sin limitaciones, mediante publicaciones de acceso abierto, especialmente cuando ésta haya sido financiada con dinero público, e incluso se debate si legislar para que los datos de los trabajos científicos financiados públicamente también sean liberados como datos abiertos.
La Central de Resultados del sistema sanitario catalán como referente de la evaluación de políticas públicas
Se ha demostrado que la comparación entre centros sanitarios y la retroalimentación de los resultados de forma transparente a los profesionales y, cuando las métricas están suficientemente validadas, al público general, contribuye directamente no sólo a una mejora en los resultados, sino también a un importante ahorro al mejorarse la adecuación de los procedimientos (Larsson, 2012). También constituye un elemento principal para todos los sistema sanitarios que persigan la mejora de su desempeño, la corrección de las desigualdades y la redirección de los esfuerzos hacia las necesidades de salud de la población con unos servicios accesibles y asequibles (The Commonwealth Fund, 2009).
La Central de Resultados del sistema sanitario catalán tiene la misión de medir, evaluar y difundir los resultados alcanzados en el ámbito de la asistencia sanitaria por los diferentes centros sanitarios, a fin de facilitar una toma de decisiones corresponsable al servicio de la calidad de la atención sanitaria prestada a la población de Cataluña. Los informes de la Central de Resultados son realizados por la Agencia de Calidad y Evaluación Sanitarias (AQuAS) por encargo del Servei Català de la Salut que, en su papel de aseguradora pública, quiere conocer los resultados de los diferentes centros.
La Central de Resultados quiere ser el instrumento de referencia para la ciudadanía, los centros sanitarios y la administración que ofrezca, de forma integrada y global, un sistema transparente de medida y evaluación de los resultados alcanzados por los diferentes agentes que integran el sistema sanitario para rendir cuentas, favorecer la comparación entre centros sanitarios –benchmarking– y compartir las mejores prácticas. Para la ciudadanía, la Central de Resultados promueve un más amplio y mejor conocimiento en el ámbito de la salud y permite interactuar con el sistema sanitario y participar en las decisiones que afectan a su salud. Para los centros sanitarios, facilita la comparación de los resultados alcanzados, identificar y compartir las mejores prácticas, y buscar oportunidades de mejora y cooperación entre instituciones. Para la administración sanitaria, los informes de la Central de Resultados responden a la demanda de transparencia en las decisiones de política sanitaria, así como a la rendición de cuentas en el uso de los recursos.
En Cataluña, desde 2008 y anualmente, se publican los informes de la Central de Resultados. En estos años, se ha pasado de informes generales a informes específicos por ámbitos: atención hospitalaria, atención primaria, atención sociosanitaria y salud mental (ver por ejemplo, Observatori del Sistema de Salut de Catalunya, 2013), a los que este año se une la publicación por primera vez de un informe específico relativo a los resultados de los centros de investigación biomédica de Cataluña. Para cada uno de ellos, se incluyen indicadores de atención centrada en el paciente, efectividad, adecuación, seguridad, eficiencia, sostenibilidad, e investigación y docencia. Más recientemente, junto con los resultados de cada indicador, se identifica la unidad proveedora de servicios (es decir, se identifican cada uno de los centros). También se incorporan las experiencias de algunos de los centros con mejores resultados y se elabora una versión para la ciudadanía. Todos los resultados detallados se pueden consultar en forma de tabla y se acompañan con fichas técnicas explicativas. Finalmente, y respondiendo al objetivo de la Generalitat de Catalunya de transparencia y proximidad a la ciudadanía mediante el establecimiento de los mecanismos más idóneos y simples para el acceso, en igualdad de condiciones, a la información pública, los resultados también se ponen a disposición de la ciudadanía en formato de datos abiertos.
Además, la experiencia adquirida en la elaboración de los informes realizados hasta la actualidad ha constituido una base muy útil para diseñar y poner en marcha una aplicación informática que permite automatizar cálculos y consultar los datos de estos informes de manera amigable.
Estos análisis son posibles hoy gracias al trabajo de todos los profesionales del sistema sanitario que, desde hace muchos años, han generado y alimentado los sistemas de información adecuados para poder ofrecer sus propios resultados con garantías y fiabilidad. El que el modelo sanitario catalán incluya una multiplicidad de centros sanitarios de diferentes titularidades obliga a trabajar con estándares compartidos para poder homogeneizar, agregar y eventualmente comparar los resultados. Los datos provenientes del plan de encuestas de satisfacción (PLAENSA), de los registros de actividad de los proveedores (hospitalarios, atención primaria, sociosanitarios, salud mental), del programa de vigilancia de las infecciones nosocomiales (VINCat), de los registros de farmacia y de la Central de Balances del Servei Català de la Salut, entre otros, hacen posible la elaboración de estos informes.
Esta es una iniciativa pionera en el Estado español, puesto que si bien es cierto que el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad pone a disposición de los ciudadanos todo un conjunto de información relativa al sistema de salud (global y por comunidad autónoma), o alguna comunidad autónoma publica datos concretos (Andalucía, Madrid), en ningún caso se presentan nominalmente resultados asistenciales, docentes y de investigación de los centros sanitarios. Este tipo de informes, incluso comparando profesionales a nivel individual, sí se publican desde hace tiempo en el Reino Unido, Holanda, Alemania, Australia, Estados Unidos y Canadá, entre otros países, por lo que la Central de Resultados está alineada con los países más avanzados en políticas de transparencia y rendición de cuentas.
La Central de Resultados es uno de los productos más destacados del Observatorio del Sistema de Salud de Cataluña (http://observatorisalut.gencat.cat). El Observatorio quiere favorecer el conocimiento del sector salud en Cataluña poniendo la información sanitaria a disposición de la ciudadanía para evaluar el sistema sanitario, dar apoyo a la toma de decisiones y favorecer la transparencia y la rendición de cuentas. Si bien el proyecto está impulsado por el Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya, la Central de Resultados es un instrumento del sector y para el sector. La participación de personas independientes del sistema (con perfil clínico, gestor, académico, etc.) se canaliza a través de un comité de expertos, que garantiza la calidad de los productos, su alcance, su diseminación y su imbricación con la sociedad.
Con el mismo objetivo de hacer transparentes los resultados del sistema sanitario y rendir cuentas de la utilización de los recursos públicos, desde el Observatorio se está haciendo un esfuerzo importante para mostrar a la ciudadanía la información relativa a su sistema sanitario. El Observatorio publica en su web un conjunto de indicadores de salud y de actividad sanitaria, con una explicación textual, imágenes gráficas y archivos de datos abiertos, y es el sitio web donde pueden encontrarse fácilmente los informes publicados por el Departament de Salut y otras organizaciones sanitarias, nacionales e internacionales, relacionadas. Toda la información está disponible en catalán, castellano e inglés.
Perspectivas de futuro
Este es el inicio de un proceso que, desde la firme convicción de la necesidad y bondad de la transparencia y la rendición de cuentas, deberá ir evolucionando constantemente en el futuro, tratando de mejorar la selección y accesibilidad de aquellos indicadores que permitan a los ciudadanos aproximarse mejor a la compleja realidad del proceso asistencial y a los resultados en salud. Entre los próximos retos están la incorporación de benchmarking internacionales, el análisis territorial, así como la introducción de una visión transversal, en la cual se miden los resultados de los distintos proveedores que intervienen en los procesos asistenciales.
Ofrecer datos accesibles debe permitir a los profesionales de la salud identificar las mejores prácticas y, a la vez, orientar los recursos hacia aquellas organizaciones e intervenciones específicas que obtienen mejores resultados. Para conseguir la mejora de los resultados mediante el benchmarking, se debe pasar de la transparencia en los resultados a su utilización efectiva como palanca para mejorar la calidad y los resultados de la atención sanitaria. La implicación de los profesionales sanitarios es básica para hacer este salto, identificando y compartiendo las mejores prácticas, detectando prácticas inefectivas o ineficientes, y aplicando estrategias organizativas innovadoras.
En esta línea, el Observatorio de Innovación en Gestión de la Sanidad en Cataluña (OIGS) recoge, valida, ordena y valoriza las experiencias de innovación en gestión que se están desarrollando en el sistema sanitario catalán (http://oigs.gencat.cat). Desde su nacimiento, en 2012, se han incorporado al OIGS más de 120 experiencias y 15 de ellas han obtenido la certificación de calidad que expide la Agencia de Calidad y Evaluación Sanitarias (AQuAS) a aquellas experiencias que han sometido su autoevaluación a un proceso de revisión. Con el objetivo de profundizar en el intercambio de conocimiento para contribuir a la mejora de la gestión, se ha puesto en marcha una nueva plataforma que debe facilitar la colaboración y el aprendizaje entre todos los agentes del sistema.
El objetivo común de realizar cada vez mejor el trabajo diario estimulará, incluso en mayor medida, a los profesionales sanitarios, gestores y órganos de gobierno de los centros para continuar buscando oportunidades de mejora.
Bibliografía
Acemoglu D, Robinson J (2012). Why Nations Fail: The Origins of Power, Prosperity, and Poverty. New York, Crown Business Publishers.
Asociación de Economía de la Salud (2013). Sistema Nacional de Salud: diagnóstico y propuestas de avance. Barcelona, Asociación de Economía de la Salud.
Cabasés JM, Oliva J (2011). El gobierno de la sanidad frente a la crisis económica. Notas sobre economía de la salud y sostenibilidad del sistema sanitario. Cuadernos de información económica, 225:57-62.
Council of Europe (2010). Recommendation CM/Rec (2010)6 of the Committee of Ministers to member states on good governance in health systems. Strasbourg, Council of Europe.
Daniels N (2000). Accountability for reasonableness. BMJ, 321:1300-1301.
Larsson S, Lawyer P, Garellick G, Lindahl B, Lundström M (2012). Use of 13 disease registries in 5 countries demonstrates the potential to use outcome data to improve health care’s value. Health Affairs, 31:220-6.
Meneu R, Ortún V (2011). Transparencia y buen gobierno en sanidad. También para salir de la crisis. Gaceta Sanitaria, 25:333–338.
Observatori del Sistema de Salut de Catalunya (2013). Central de Resultats. Àmbit hospitalari. Dades 2012. Barcelona, Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya. Servei Català de la Salut, Departament de Salut, Generalitat de Catalunya.
Pinilla J, García-Altés A (2010). La evaluación de políticas públicas. Informe SESPAS 2010. Gaceta Sanitaria, 24(Suppl 1):114-119.
The Commonwealth Fund (2009). Aiming higher. Results from a state scorecard on Health System Performance, 2009. New York, The Commonwealth Fund.
Victora C, Santos I (2008). Los siete pecados capitales de la evaluación del impacto. Informe SESPAS 2008. Gaceta Sanitaria, 22(Supl 1):1-7.
World Bank (2010). The Worldwide Governance Indicators (WGI) Project. Washington, DC, The World Bank. Disponible en: http://info.worldbank.org/governance/wgi/
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