El informe adopta un enfoque esencialmente propositivo. Su objetivo no es culpabilizar a ninguna institución de los errores que pudieron cometerse ante una situación en la que era imposible hacerlo todo bien. En algunos casos ni siquiera debería hablarse de errores, pues algunas acciones fueron producto de deficiencias previas del sistema que no daban opción a hacer otra cosa. Por el contrario, el fin último de la evaluación ha sido aprender de la experiencia, y ofrecer información útil que oriente la toma de las decisiones para fortalecer y cohesionar el SNS y hacerlo más resiliente frente a futuras amenazas pandémicas. La metodología empleada en la evaluación sigue las líneas marcadas por el Centro Europeo para la Prevención y el Control de las Enfermedades (European Centre for Disease Prevention and Control, ECDC) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) para realizar “After-Action Reviews” o Evaluaciones Post-Actuación (EPAs) (ECDC, 2020, 2021; WHO, 2018, 2019), y fue acordada con el Grupo de Trabajo del CISNS que definió los términos del encargo, en los que se establecían 15 dimensiones de análisis estructuradas en tres grandes áreas:

1. gestión de la crisis,
2. capacidades del sistema, e
3. información y comunicación.

El Informe ha sido el resultado de un intenso esfuerzo colectivo, en el que han participado centenares de personas que han aportado su experiencia y juicio experto, así como miles de ciudadanos y profesionales del ámbito sanitario y sociosanitario. Tanto el análisis como las recomendaciones que contiene se han sustentado sobre numerosos informes técnicos elaborados por las distintas Administraciones Públicas, y sobre un conjunto de trabajos de campo que incluyen 16 cuestionarios de autoevaluación, 15 grupos focales, 60 entrevistas individuales, dos encuestas de base poblacional y tres talleres tipo panel, además de una exhaustiva revisión de la literatura elaborada tras una llamada pública que permitió recabar numerosa documentación relevante, adicional a la recopilada a través de las búsquedas bibliográficas pertinentes (ver Figura 1).

Figura 1 Metodología

Fuente: Evaluación del desempeño del Sistema Nacional de Salud ante la pandemia de COVID-19

En el informe final se señalan distintas lecciones que deberíamos aprender de la experiencia. La primera es que España debería reforzar su acción en los organismos internacionales para apoyar política y financieramente las actividades de prevención de la próxima pandemia. También sabemos que, en enero de 2020, no estábamos suficientemente preparados (pese al conocimiento de que una pandemia era posible), que nuestro marco legal no era adecuado para afrontar la crisis sanitaria, y que una parte de los errores en la respuesta a la pandemia se debió a problemas preexistentes en el sistema sanitario, entre los que destacan la distancia entre la salud pública y los niveles asistenciales, las deficiencias en los sistemas de vigilancia epidemiológica, unos recursos humanos estructuralmente infra-dimensionados para la actividad cotidiana de los servicios de salud pública, y la ausencia de un adecuado sistema de información a nivel nacional. La falta de protocolos previos en las residencias de personas mayores y otros colectivos vulnerables, y la limitada coordinación entre el sistema sanitario y los servicios sociales, son también errores notables a corregir. A ello se suman los fallos de coordinación en múltiples áreas (como en los mecanismos para compartir recursos médicos entre territorios), la debilidad del CISNS como instrumento para adoptar decisiones homogéneas en algunos casos, y algunos errores de comunicación muy llamativos.

Es importante reconocer, no obstante, que más allá de los aspectos claramente mejorables hubo muchos aciertos importantes en la respuesta a la pandemia de COVID-19. Destacamos particularmente: la respuesta a menudo autónoma, y en algunos casos heroica, de los y las profesionales de la asistencia sanitaria, la salud pública y la atención sociosanitaria, así como la profesionalidad y entrega de las Fuerzas Armadas y las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad; la excelente campaña de vacunación; la creación de un mando único al comienzo de la pandemia y la comunicación continua que se produjo entre el gobierno central y las Comunidades Autónomas; la orientación prioritaria del sistema de ciencia y tecnología hacia la investigación en COVID-19; la rápida aplicación de tecnologías de la información y comunicación; la implantación de los expedientes de regulación temporal de empleo (ERTEs) y otras medidas de protección social; la disponibilidad de buenas infraestructuras de producción, logística, distribución y comunicación, y la entrega de millones de profesionales de servicios esenciales; y la comunicación permanente de las autoridades, muchas sociedades científicas y profesionales independientes con la ciudadanía, así como la información casi inmediata y de alta calidad proporcionada por los grandes medios de comunicación.

La aplicación completa de estas lecciones conduciría a lo que llamamos un “escenario ideal” para afrontar una nueva pandemia. Para que este escenario ideal se haga realidad, hacemos un conjunto de recomendaciones clave:

1. Desarrollar un marco normativo específico para la situación excepcional de emergencia sanitaria.
2. Desarrollar el Sistema de Alerta Precoz y Respuesta Rápida de la Red Estatal de Vigilancia en Salud Pública.
3. Realizar los simulacros establecidos en el Plan Nacional de Preparación y Respuesta ante emergencias sanitarias.
4. Establecer una reserva estratégica para emergencias de salud pública.
5. Promover la colaboración, en situaciones de emergencia para la salud, del sector sanitario privado con el público y la cooperación cívico-militar.
6. Desarrollar los mecanismos para mantener actualizado el registro de centros y perfiles profesionales de establecimientos que se consideren estratégicos en una pandemia.
7. Fortalecer la participación española en los ECDC, la Autoridad de Preparación y Respuesta ante Emergencias Sanitarias (HERA), y WHO Pandemic Hub.
8. Reforzar la salud pública.
9. Reorientar la atención primaria hacia lo importante y fortalecerla.
10. Aumentar la flexibilidad de la atención hospitalaria, su capacidad para expandirse en situaciones críticas y mejorar su coordinación con el resto del sistema.
11. Potenciar las actividades de apoyo a la salud pública y a la asistencia sanitaria.
12. Ampliar los recursos humanos y perfiles profesionales en los sistemas de información para la gestión sanitaria.
13. Desarrollar y testar aplicaciones avanzadas de rastreo.
14. Adaptar la comunicación social durante las emergencias sanitarias a las necesidades percibidas de la población, incorporando la perspectiva de los grupos más vulnerables.

Todas estas recomendaciones, y otras muchas mencionadas en el Informe, se desarrollan mediante una Hoja de Ruta que contiene un total de 72 acciones relevantes y factibles (ver Figura 2), en la que se especifican los actores responsables de su desarrollo (¿Quién?) y un horizonte temporal razonable para llevarlas a cabo (¿Cuándo?). La identificación de responsables para llevar a cabo las distintas acciones propuestas es imprescindible para lograr que las medidas deseables se conviertan en una realidad. Pero, además, es necesario: a) interiorizar que una nueva pandemia no es solo posible, sino probable, a corto o medio plazo; b) proporcionar los medios precisos para que dichas medidas resulten creíbles; y c) desarrollar un mecanismo de rendición anual de cuentas sobre el trabajo y los logros alcanzados.

Figura 2 Hoja de Ruta

Fuente: Evaluación del desempeño del Sistema Nacional de Salud ante la pandemia de COVID-19

Nuestro trabajo se ha regido, desde su inicio, por el principio de transparencia, siendo de dominio público la metodología para obtener la información procesada. Consideramos, y así se lo trasladamos al Pleno del CISNS que, en cumplimiento de ese mismo principio, todos los informes producidos en el proceso de evaluación  deberían estar a disposición del público lo antes posible (en el momento de redactar esta entrada aún no aparecen en la página web del Ministerio de Sanidad). Además, entendemos que toda la documentación generada contiene información extremadamente valiosa que podrá servir de base para ulteriores análisis de la crisis sanitaria provocada por el SARS-Cov-2. Por eso, lanzamos una llamada de atención a las autoridades, con el ruego de que a la mayor brevedad hagan públicos los anexos que acompañan al informe de evaluación final.

Epílogo

El subtítulo del informe reza “Lecciones de y para una pandemia”, pero a la vista de la virulencia de la gripe en esta temporada y la situación actual del sistema sanitario, altamente tensionado por la presión asistencial, cabe preguntarse si realmente hemos aprendido algo de la terrible experiencia vivida. Resulta poco edificante asistir al enfrentamiento partidista que aboca al desacuerdo político sobre medidas de prevención básicas. Lamentablemente, sin la necesaria voluntad de cooperar con la vista puesta en el bienestar de la población, ningún informe podrá ayudarnos a dar mejores respuestas a las amenazas contra la salud de hoy y de mañana.

La entrada Del EVALUACOVID-19, o de nuestra (in)capacidad para aprender de la experiencia se publicó primero en Blog Economía y Salud.

Antecedentes

La pandemia de la COVID-19 ha alterado profundamente nuestras vidas. Más allá de las devastadoras cifras de muertos a causa del virus y del colapso económico, existe una dimensión vital que merece nuestra atención: el impacto que ha tenido en nuestra salud mental. Durante los primeros compases de la pandemia en 2020, varios estudios evidenciaron un preocupante deterioro de la salud mental en la población. Quienes sufrieron las consecuencias más graves de esta crisis de salud mental fueron, en su mayoría, mujeres, jóvenes, cuidadores y aquellos que experimentaron dificultades financieras.

Sin embargo, las causas detrás de este deterioro han sido motivo de debate. Una explicación potencial es que, en el contexto de una pandemia, la salud mental se deteriora debido al temor y la ansiedad por la propia salud y bienestar. Una hipótesis alternativa es que no es la pandemia en sí, sino las respuestas políticas, y específicamente las restricciones severas de movilidad, las que desencadenan un empeoramiento de la salud mental. Es plausible que ambos hayan desempeñado un papel en esta situación.

La investigación temprana sobre este tema se encontró con un desafío significativo. Era complicado discernir entre estas dos explicaciones debido a que la pandemia y las medidas de contención se producían al mismo tiempo. Es decir, las regiones que implementaban las restricciones de confinamiento más estrictas eran las mismas que estaban experimentando una mayor incidencia de la pandemia. Esta circunstancia dificultaba la identificación de un grupo de control para poder determinar el efecto causal del confinamiento en la salud mental de la población. Los primeros estudios demostraron que, mediante el análisis de datos de Google, las políticas de confinamiento en países europeos y estados de EE.UU. daban lugar a un aumento en las búsquedas de términos relacionados con la soledad, la preocupación y la tristeza. Otro estudio, al examinar datos de llamadas a líneas de ayuda en cuatro estados alemanes, constató que las llamadas aumentaban más en estados donde se implementaban medidas más estrictas.

El Experimento Cuasi-Natural: Inglaterra vs. Escocia

En un estudio conjunto con David Stuckler, Alexander Kentikelanis y David Mckee, aprovechamos la oportunidad que brindaban las distintas políticas de confinamiento aplicadas en Inglaterra y Escocia para evaluar su impacto en la salud mental de la población. Ambos países inicialmente adoptaron medidas de contención similares, pero a partir de mayo de 2020 comenzaron a divergir en su enfoque. Inglaterra levantó su orden de «Stay at Home» (confinamiento total) el 13 de mayo, mientras que Escocia la mantuvo hasta el 29 de mayo. Es importante destacar que tomaron esta decisión a pesar de que las tendencias de la pandemia de la COVID-19 eran similares en ese momento. En la figura 1, se pueden apreciar estas diferencias mediante el «Oxford Stringency Index», que mide la severidad de las políticas de confinamiento.

Figura 1- Evolución de la severidad de las políticas de confinamiento en Inglaterra y Escocia.

Para investigar el impacto de estas diferentes respuestas políticas, utilizamos el «diferencia en diferencias» (DiD). Básicamente, este método ayuda a identificar los efectos de una política (confinamiento) al comparar los resultados antes y después del cambio (levantamiento del confinamiento en Inglaterra), teniendo en cuenta las diferencias entre los grupos de estudio. En este contexto, consideramos a Inglaterra, que levantó el confinamiento antes, como nuestro grupo de «tratamiento», mientras que Escocia, que mantuvo el confinamiento, actuó como nuestro grupo de «control».

Utilizamos datos de la UK Household Longitudinal Survey (UKHLS), una muestra longitudinal representativa de la población del Reino Unido con varias rondas antes y después del confinamiento. Para medir la salud mental de la población utilizamos el General Health Questionnaire (GHQ-12), un instrumento que ha sido usado extensamente a lo largo de la literatura científica.

Principales resultados

Como se muestra en la Figura 2a, la salud mental se deterioró en una magnitud similar en ambas naciones después del inicio de la pandemia y con el confinamiento estricto (“Stay at Home”) en todo el Reino Unido. Sin embargo, a finales de mayo, en la segunda ronda de encuestas de la COVID-19, la salud mental comenzó a mejorar en Inglaterra tras el levantamiento de la orden de confinamiento total. Por otro lado, en Escocia, la situación continuó deteriorándose y no empezó a mejorar hasta junio, cuando comenzaron a aliviar las restricciones. A partir de ese momento, el índice de salud mental en Escocia comenzó a converger con el de Inglaterra.

Los resultados del método «DiD mostraron que el alivio de las restricciones en Inglaterra a mediados de año llevó a una mejora en la salud mental, reflejada en una reducción de 0.31 puntos en el índice de salud mental GHQ. Esto equivalió a una disminución del 31% con respecto al primer aumento observado al inicio de la pandemia.

Además, nuestros hallazgos indican que los efectos del confinamiento no fueron uniformes en todos los segmentos de la población. La mejora en la salud mental tras el levantamiento del confinamiento en Inglaterra fue especialmente notable en individuos con un estatus socioeconómico más bajo, como aquellos con menor nivel educativo o dificultades financieras. En cambio, en Escocia, donde se mantuvieron las restricciones por más tiempo, las personas con un estatus socioeconómico más bajo experimentaron un deterioro más pronunciado en su salud mental, mientras que las personas con un nivel socioeconómico más alto parecieron adaptarse mejor al confinamiento.

Figura 2- Resultados del efecto de las políticas de confinamiento en la salud mental

Conclusiones e implicaciones para ¿futuras? pandemias

Nuestros resultados sugieren que las políticas de confinamiento afectan significativamente a la salud mental de las poblaciones. En concreto, nuestro análisis muestra que el levantamiento del confinamiento estricto en Inglaterra mejoró la salud mental entre la población, después de un gran deterioro observado después del inicio de la pandemia. Nuestros resultados sugieren que la salud mental fue más sensible a la imposición de políticas de contención que a la evolución misma de la pandemia.

Los resultados son particularmente relevantes si consideramos que cuando Inglaterra puso fin a la orden de «Stay at Home», muchas restricciones permanecieron vigentes. En comparación con Escocia, se permitía socializar en lugares públicos, pero solo con una persona que no fuera del mismo hogar. Bares, tiendas minoristas, teatros, gimnasios y todas las instalaciones de ocio permanecieron cerradas. Por lo tanto, nuestros resultados indican que levantar el estricto confinamiento mientras se mantienen medidas de contención relativamente fuertes puede aliviar significativamente la carga de salud mental de la población en un corto período de tiempo.

Por otro lado, nuestros resultados revelan que las personas con un estatus socioeconómico más bajo experimentaron un deterioro más pronunciado en su salud mental con la prolongación del confinamiento estricto en Escocia. Esto sugiere que las políticas de confinamiento prolongadas podrían exacerbar las desigualdades socioeconómicas preexistentes en la salud mental.

Sin embargo, es crucial tener en cuenta que estos resultados no deben interpretarse como un respaldo para eliminar las restricciones sin tener en cuenta la salud pública y la seguridad. Si los casos y las muertes por COVID-19 hubieran aumentado a niveles muy altos después de levantar las restricciones, es posible que la recuperación de la salud mental no se hubiese mantenido.

En conclusión, nuestro estudio proporciona valiosas perspectivas sobre la compleja relación entre las políticas de contención de pandemias y la salud mental. Subraya la importancia de encontrar un equilibrio entre proteger la salud pública y abordar los desafíos de salud mental derivados de las restricciones necesarias.

En futuras crisis, los responsables de la formulación de políticas deben considerar el bienestar mental de sus poblaciones. Si bien las restricciones pueden ser necesarias para controlar una pandemia, las medidas destinadas a mitigar el impacto en la salud mental, especialmente para aquellos que enfrentan desventajas económicas, deben ser una parte integral de la respuesta.

La entrada De cómo el confinamiento afectó a nuestra salud mental: Lecciones de Inglaterra y Escocia se publicó primero en Blog Economía y Salud.

Ejemplo representativo de la teoría del ‘Cisne Negro’ de Nassim Taleb, la COVID-19 ha tenido un impacto económico y social considerable en nuestro país. Sin embargo, si hay un ámbito en el que los efectos han sido especialmente dañinos desde principios de 2020, ese es, sin duda alguna, el sanitario y la salud de los españoles.

Aunque la evaluación de la gestión de la auditoría solicitada por expertos en salud pública y epidemiólogos españoles en ‘The Lancet’ desde 2020 todavía no se ha realizado, distintas instituciones han analizado el impacto del virus SARS-CoV-2 en el Sistema Nacional de Salud (SNS).

Es el caso del Defensor del Pueblo, según el cual la pandemia “ha puesto contra las cuerdas a la estructura sanitaria pública del SNS” y “ha puesto dramáticamente de relieve” carencias previas a la propia pandemia -algunas diagnosticadas desde el ‘Informe Abril’- como la “fragilidad de los servicios de urgencias hospitalarios”, la “debilidad de la atención primaria” y las “listas de espera demasiado prolongadas”.

Figura 1. Listas de Espera Quirúrgicas del SNS a diciembre de 2022

Fuente: Datos publicados por el Ministerio de Sanidad, con el mayor número de pacientes en espera desde que se homogeneizaron los registros en 2003, como ejemplo representativo del impacto de la COVID-19 en el SNS.

En términos similares, el Consejo Económico y Social ha destacado “la falta de instrumentos de coordinación lo suficientemente eficaces” entre las Comunidades Autónomas que “han puesto en evidencia la necesidad de avanzar en ese objetivo para ofrecer respuestas rápidas y eficaces a situaciones de riesgo para la salud de la población como la actual”.

De igual forma, desde el ámbito académico, Guillem López-Casasnovas considera que “la COVID-19 ha puesto patas arriba nuestro sistema sanitario” y que se ha respondido a las tensiones generadas por la pandemia “con improvisaciones” y “forcejeos en la coordinación y en el mando político en plaza”.

Ante esta situación, y considerando el ‘Efecto Baumol’, el SNS requiere reformas, más incrementales que disruptivas, pero útiles en todo caso para favorecer el denominado ‘Lean Heathcare’.

López-Casasnovas considera que “no se trata sólo de [invertir] más recursos”, sino que “cabe reorientar el sistema”, pero ¿En qué ámbitos? ¿Sobre qué principios? ¿Con qué objetivos?

Entre otras, una posible respuesta al primer interrogante es el planteamiento trasladado en 2020 por el Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos (CGCOM) al Congreso de los Diputados para la elaboración del dictamen de la ‘Comisión de Reconstrucción Social y Económica’. El CGCOM plantea que “la pandemia ha puesto de relieve la importancia de aunar todos los recursos en salud” y que “ha llegado la hora de revisar la ‘Ley 15/1997, de habilitación de nuevas formas de gestión del SNS’ en intensidad y con todos los agentes implicados”.

También desde la Organización Mundial de la Salud se hizo público el pasado enero un documento en el que el desarrollo de la colaboración público-privada se considera adecuado en toda Europa -incluida España-.

Figura 2. Gasto sanitario total en España en relación con el PIB

Fuente: Datos de la OCDE (adaptado), siendo la media del gasto sanitario total en relación con el PIB en los países de la propia OCDE en 2020 del 10,8% (8,5% público -por el 7,9% de España- y 2,3% privado -por el 2,9% de nuestro país-).

Figura 3. Conciertos de las CC. AA. con la sanidad privada en 2020

Fuente: Datos del Ministerio de Sanidad (adaptado), situándose la media nacional en el 6,6%.

No obstante, cabe apuntar que dicho desarrollo se sustente en la seguridad jurídica, la transparencia, la evaluación, la medición de resultados, el ‘accountability’ y la comparación mediante ‘benchmarks’, lo que da respuesta al segundo interrogante.

A partir de los dispuesto en normas como la ‘Ley 19/2013, de transparencia, acceso a la información pública y buen gobierno’, la ‘Ley 9/2017, de Contratos del Sector Público’, y la ‘Ley 27/2022, de Institucionalización de la evaluación de políticas públicas en la Administración General del Estado’, así como de la recomendación realizada desde el Tribunal de Cuentas Europeo para que las contrataciones con el sector privado se basen en “análisis comparativos sólidos” que permitan seleccionar la mejor opción, parece cuanto menos recomendable que una institución a imagen de la ‘Autoridad Independiente de Responsabilidad Fiscal’ (Airef) vele en todo momento -desde la consideración del ‘Efecto Hawthorne’- porque la seguridad jurídica, la transparencia, la evaluación… referidas sean cumplidas escrupulosamente y trasladadas adecuadamente al ‘storydoing’ de la gestión en el SNS.

Más allá de otros fines -como la inclusión de prestaciones, medicamentos y tecnología en la cartera pública pretendida por la Asociación de Economía de la Salud desde hace años y empleada como argumento desde el Gobierno de Aragón el pasado abril para pedir la agencia al Ministerio de Sanidad-, la ‘Airef sanitaria’ serviría -en términos de Mariana Mazzucato– para equilibrar “la relación entre riesgo y beneficio” en la colaboración público-privada sanitaria, es decir, para potenciar su coexistencia y complementariedad en nivel ‘trustmaker’ y garantizar una relación ‘win-win’ efectiva y tangible.

Como postula Francesc Moreu, “es en el abordaje de las crisis [como la generada por la COVID-19] cuando debe aprovecharse para llevar a cabo los cambios estructurales que se precisen y que, en condiciones de bonanza, daría más pereza realizar” actuando “sobre el núcleo duro de los problemas para cuando se vuelva a la normalidad, hacerlo sobre unas nuevas bases”.

Así, contando con los recursos económicos europeos recibidos para paliar los efectos de la pandemia y en el contexto de la presidencia española del Consejo de Europa en el segundo semestre del año, parece propicio hacer virtud de la necesidad evidenciada por la COVID-19 y desarrollar una ‘Airef sanitaria’ con personalidad jurídica propia e independencia y autonomía funcional que favorezca el coste-efectividad en todo el SNS, incluidas las formas de gestión.

La ‘Airef sanitaria’ analizaría todas las fórmulas aplicadas -tanto gestión pública directa, como colaboración público-privada- para generar cultura evaluadora, evidencia, buenas prácticas y nuevas modalidades adaptadas a la realidad VUCA de envejecimiento, cronicidad, pluripatología… y limitación de recursos en la que vivimos y, posiblemente, viviremos.

Con cuantos ‘key performance indicators’ sean pertinentes y al margen de todo sesgo ideológico, la ‘Airef sanitaria’ -cuyo diseño deber considerar experiencias de éxito de países como Reino Unido o Alemania – supondría, en respuesta al tercer interrogante, un punto de inflexión hacia la implementación de fórmulas de gestión óptimas, mayor flexibilidad operativa, innovación organizativa, nueva legislación… y, por consiguiente, hacia la maximización de resultados -principalmente en salud- y hacia la sostenibilidad del SNS.

La entrada Por una ‘Airef Sanitaria’, también para las formas de gestión se publicó primero en Blog Economía y Salud.

Como en ediciones anteriores, y como ha sido el caso del Comité Organizador, el Comité Científico (CC) ha recibido la solicitud por parte de los editores del Boletín AES, Cristina y Jorge, de escribir una crónica de las Jornadas.

Todo empezó en la reunión de la Junta Directiva del mes de junio de 2021, cuando se le encargó a Anna García-Altés la presidencia del CC. A partir de ahí, todo se puso en marcha. Lo primero fue la confección de un equipo potente, paritario y bien avenido: Aníbal García-Sempere (para los temas cuantitativos e HispaNICE), Miguel Ángel Máñez Ortiz (para los temas de gestión), Berta Rivera Castiñeira (para la evaluación económica), Miquel Serra Burriel (para los temas muy muy cuantitativos) y Judit Vall Castelló (para los temas de género).

Lo siguiente fue elegir el lema de las Jornadas. Queríamos una frase que uniera “lo antiguo” y “lo nuevo”, los temas pendientes en nuestro sistema sanitario y los nuevos retos aparecidos con la pandemia de la COVID-19. Después de varias vueltas, llegamos a: “Nuevas necesidades y viejos desafíos: propuestas para una agenda transformadora”.

La pandemia puso en evidencia algunas debilidades estructurales del Sistema Nacional de Salud. Entre ellas, las relacionadas con la toma de decisiones sobre la provisión y financiación de prestaciones sanitarias (medicamentos, tecnologías, intervenciones, políticas, etc.), es decir, la necesidad de una entidad evaluadora vinculante. En esta línea de las Jornadas tuvimos la conferencia inaugural del fundador y primer director del NICE, Sir Andrew Dillon, la mesa de debate posterior, la mesa sobre farmacia hospitalaria, las innumerables mesas de comunicaciones de evaluación económica, y la mesa de clausura con Richard Cookson. Este tema, además, enlazaba con la Jornada HispaNICE que realizamos hace unos meses.

El otro eje del congreso fue la COVID-19 y su impacto sanitario y social. En este eje encajaban las mesas de gestión, violencia machista, salud mental y las muy numerosas comunicaciones de desigualdades en salud. Esta temática enlazaba perfectamente con el Taller pre-congresual.

Tuvimos la suerte de contar con angelitos que nos ayudaron. Los primeros, los voluntarios que nos apoyaron en la revisión de los 111 abstracts recibidos: Laia Bosque, Laura Vallejo, Toni Mora, Vicente Ortún, Eduardo Sánchez. ¡¡Un lujo!!

Otros angelitos: Pilar Pinilla que estuvo haciendo presión en el NICE, intentado conseguir la participación de su director actual; Ricard Meneu, que sugirió contactar con Andrew Dillon, en lugar de con el director actual del NICE; Oriol de Solà Morales, que nos facilitó su contacto. Voro Peiró que, con Aníbal Sempere, montó la mesa de debate sobre HispaNICE. Miquel Serra, que ayudó a financiar con dinero de una beca suya el billete de avión de Miguel Hernán. Guillem Lopez-Casasnovas, que sugirió el nombre de Richard Cookson para la clausura.

Anécdotas. La epopeya de encajar la charla de Luís Salvador Carulla desde Australia.

Algunos momentos álgidos (hubo muchos, destacamos tres): el lujo de poder contar con la gerente del ICS, Yolanda Lejardi, en la mesa de gestión enfermera; el descubrimiento, para algunos de nosotros, de Rachael Meager y su duelo dialéctico apoteósico con Miguel Hernán; cantar “Soldadito marinero” con Bruno Casal y José María Abellán (ambos vegetarianos acérrimos) en la cena final.

Mesas organizadas: recibimos 8 propuestas y nos quedamos con 5: tres de los grupos de interés AES, una de SESPAS y una de innovación. En los Speaker’s corners quisimos hacer un guiño al IACS, invitando a Quique Bernal, y tratar el tema de las redes sociales en el mundo de la economía de la salud con Miguel Ángel Mañez, toda una celebrity en las redes sociales.

Con todo esto, nuestro propósito era que los asistentes disfrutaran intelectualmente de las Jornadas. Esperamos que así haya sido. En Girona 2023, ¡¡más!!

Aprovechando esta entrada al Blog, los editores nos han pedido también que destiláramos algunas lecciones aprendidas.

La primera, escoger un lema “con gancho”, y que sea de actualidad. El lema es el paraguas que engloba y da coherencia a los contenidos del congreso.

Seleccionar un equipo potente, paritario y bien avenido. Hay mucho trabajo, momentos de estrés y vale la pena disponer de un equipo con ganas de trabajar y colaborador.

Incluir temas de gestión y farmacia. Los temas de gestión y de farmacia no se incluyen cada año en las Jornadas, a pesar de tener muchísimo gancho tanto para los asistentes como -especialmente- para los patrocinadores.

Revisores externos. Este año decidimos buscar voluntarios que nos apoyaran en la revisión de los abstracts recibidos, y la verdad es que fue un acierto. Fue una manera de repartirnos mejor el trabajo y contar con conocimiento experto en algunas de las áreas.

Presentaciones en remoto. Después de la experiencia que nos han dado las miles de reuniones que todos hemos hecho en remoto durante la pandemia, el hecho de tener unas Jornadas “un poco híbridas” no se hace extraño. Las presentaciones en remoto son una alternativa perfectamente viable para aquellos ponentes con problemas de agenda o viajes costosos. Ninguna de las personas que respondieron el cuestionario post-Jornadas explicitaron algún inconveniente con este tipo de participación.

No poner tantas mesas en paralelo, sobre todo coincidiendo con mesas de ponencias. Esta sí fue una sugerencia de las personas que respondieron al cuestionario post-Jornadas y que, de cara a las Jornadas de Girona, se tendrá en cuenta.

No olvidarse de las mesas de comunicaciones en inglés, como nos ocurrió este año.

La entrada Crónica del Comité Científico de las Jornadas XL+1 de Economía de la Salud (Zaragoza, 15-17 de junio 2022) se publicó primero en Blog Economía y Salud.

Por fin, un punto de reencuentro personal, presencial, dejando la sutileza de la virtualidad, al menos un tanto de lado.

Y nos vimos, algunas, algunos, en un acogedor salón de grados de la Facultad de Medicina de la Universidad de Zaragoza y con el apoyo del Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud (IACS) para generar un buen debate y remover conciencias en torno a la Jornada Técnica “Lo que ha pasado mientras todos mirábamos a la COVID-19”.

Maestros de la ceremonia: dos socios de AES, enérgicos y contundentes, con elegante pero incisivo estilo y, por supuesto, bien conocidos, Vicente Ortún y Ricard Meneu.

La Jornada, en horario vespertino, se organizó con dos mesas de debate abierto, presentadas por Vicente Ortún, catedrático emérito del departamento de Economía y Empresa de la Universitat Pompeu i Fabra, y Ricard Meneu, vicepresidente de la Fundación Instituto de Investigación en Servicios de Salud. Su temática central: abordar cómo debiera evolucionar el Sistema Nacional de Salud (SNS) en España, más allá del impacto de la pandemia “COVID-19”.

Invitaron a cuatro reconocidas figuras profesionales: Vicente Salas Fumás, catedrático emérito de la Universidad de Zaragoza, Olga Pané Mena, gerente del Consorci Mar Parc de Salut de Barcelona, Beatriz González López-Valcárcel, catedrática de la Universidad de las Palmas de Gran Canaria y Enrique Bernal-Delgado, investigador principal del grupo de Ciencia de Datos para Investigación en Servicios y Políticas del del IACS.

Vicente Ortún presentó la primera mesa de debate con el título “¿Vuelve España al sistema benéfico-privado del que partimos no hace tanto?”, centrándose en el aumento del gasto sanitario privado en España y el crecimiento del nivel del aseguramiento privado. Seguidamente dio paso a Vicente Salas quien, desde una visión más académica, destacó las pautas a seguir en el diseño y la aplicación del gobierno corporativo y la gestión pública:

• provisión, qué proveer, cómo y a quién en los servicios sanitarios;
• la visión del mercado y la organización desde la teoría de los contratos, con los contratos completos y los contratos incompletos.

Cerrando con una crítica constructiva dedicada a la gestión pública, con la referencia de Minztberg y su apuesta de gestión normativa por principios y valores, lanzando la pregunta (Salas, como funcionario público, profesor universitario), “¿a mí me han gestionado así?”.

Por su parte, Olga Pané desde su experiencia personal, profesional y como gerente del Consorci Mar Parc de Salut de Barcelona, dibujó “el paisaje después de la batalla”, el paisaje que ha dejado la pandemia, con una reflexión sobre el impacto que ha tenido, primero en los ciudadanos, en la sociedad, así como en los profesionales sanitarios. Destacó dos áreas, cualitativa y cuantitativa. Desde la cualitativa: la gestión de las personas mayores (sobre todo en centros sociosanitarios), los casos perdidos de cáncer, el impacto en la salud mental (incremento de suicidio en mujeres jóvenes), menos accidentes de tráfico y en las listas de espera, el “tsunami actual”. Sobre los profesionales sanitarios, el panorama señala el aumento de la ideación suicida (sobre todo en las primeras oleadas de la COVID-19), el estrés postraumático y también, la aparición de nuevas posiciones profesionales en el ámbito sanitario (administrativos, por ej., rastreadores). En el ámbito cuantitativo: el aumento de la plantilla, la adecuación respecto a la nueva normativa laboral, la estabilización de la plantilla y el coste incremental por cada contrato, así como la pérdida de capacidad de compra del sistema sanitario. Aumentan en esta situación, los seguros privados y el gasto en teleasistencia privada. Apuntó a la cronicidad como principal problema sanitario en el futuro, introduciendo conceptos relevantes para optimizar el gasto sanitario e incluso con una aportación sobre el impacto en el calentamiento global.

Vicente Ortún moderó el debate sobre las intervenciones de Vicente y, Olga: colaboración público-privada, la resolución de los contratos incompletos y la misma contratación pública, la funcionarización para que el sistema sea gestionable y la concertación con centros privados. Cerró esta primera parte, Ricard Meneu.

Y el mismo Ricard Meneu retomó el micrófono para centrar la segunda mesa de debate, sobre “Los aspectos de salud, utilización, variaciones y recursos humanos del Sistema Nacional de Salud”.

Beatriz González López-Valcárcel, catedrática de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria, reflexionó sobre los grupos de población que en España se han visto afectados por el retroceso en la esperanza de vida: España ha perdido durante la pandemia tanta ganancia de esperanza de vida como habíamos acumulado hasta 2010, mientras que en los países EU27 han retrocedido hasta cifras de 2015, por lo que en España tenemos una mayor carga de la pandemia sobre el nivel de salud.

Apuntó la necesidad de conocer a los grupos de población que han sido particularmente afectados por la pandemia, por esta pérdida de salud, diferenciando con los estudios de exceso de mortalidad en 2020-2021. Aportó en esta línea, Enrique Bernal-Delgado, que incidió en la importancia de saber qué parte del exceso de mortalidad es atribuible al sistema sanitario y qué parte es intrínseca a las condiciones de vida de las personas (mediante tasas de mortalidad estandarizadas) con datos de Aragón. A los pacientes se les ha tratado por igual, sin suponer tratos preferentes por el nivel de renta (“las rentas no suponen una diferencia de trato ni suponen un trato preferente» (Ricard Meneu)).

Se mencionó el crecimiento de prácticas comerciales de atención por videollamada y de cómo se entiende como una señal de alarma de la situación actual del sistema sanitario, representado como un deterioro catastrófico de una parte importante del sistema sanitario (en concreto, la atención primaria). De las listas de espera, de nuevo y, la digitalización (o, nuevas formas de utilización de servicios), importante utilizar buenos métodos para evaluar a priori qué formas de la digitalización son beneficiosas y cuáles son, incluso, dañinas. Apuntaló Enrique Bernal en esta línea con aportes en su caso, para la gestión de pacientes EPOC pero no, con insuficiencia cardiaca durante este período de pandemia. Final, sobre los recursos profesionales de la medicina familiar y comunitaria en la atención primaria: datos sobre su ubicación, los incentivos adecuados, selección en el MIR, cuota de investigación para la atención primaria y, medidas que contribuyan a su mejor posición profesional. Presupuestos, medida y, resultados en la atención sanitaria, como factor incidente trasladado por Enrique. Olga opinó sobre la atención primaria, con asuntos que se pueden realizar: enseñarles emprendimiento, ubicar dónde están los que lo hacen bien, dar capacidad de gestión, ingresos para refinanciar y gestionar horarios para atender los flujos de pacientes. “Hay cosas que no son grandes inventos pero que deberían romper esas costuras rígidas, organizativas, que ahora tenemos” (Olga Pané). En suma, mesa igualmente interesante con la participación cruzada, de Beatriz, Enrique y, Ricard.

Durante el debate se compartieron, además, ideas sobre cómo repensar la atención primaria, o cómo evaluar los beneficios de servicios como la telemedicina desde el punto de vista del paciente, entre otros.

Se concluyó la Jornada con participación del público, sobre el papel de la atención primaria, la pediatría en la atención primaria, la contratación en las organizaciones sanitarias públicas, las salidas laborales y la vocación real en las carreras de grado de enfermería y medicina.

Con sinceridad, sesión tan interesante que estas reseñas esperamos que fomenten la necesidad de visionar la sesión completa (ver abajo su “directorio”) de la Jornada y que se encuentra disponible en el canal de Youtube de AES (https://youtu.be/ufF1V-T18TI) y que os podemos trasladar que ha generado por ahora (en el momento de escribir esta crónica) cerca de las 4.000 visitas, e incluso ha propiciado el aumento de las y los suscriptores del propio canal. Asunto de interés para la promoción del debate desde las redes sociales.

El vídeo de la Jornada Técnica se puede ver aquí:

Directorio para el vídeo:

• Minuto 5 a 18: Vicente Ortún, con la presentación de mesas y, ponentes. Inicio de 1ª mesa.
• Minuto 18 a 49: Prof. Vicente Salas.
• Minuto 49 a 1h.26’: Olga Pané.
• 26’ – 1h. 39’: Intervención de Ricard Meneu.
• 09’ – 2h. 11’: Ricard Meneu. Presentación de 2ª mesa.
• 11’ – 2h. 52’: Participación de Beatriz González y Enrique Bernal, con Ricard Meneu como moderador.
• 52’ – 3h. 10’: debate con ponentes (Olga Pané, Beatriz González, Ricard Meneu).
• 10’ – 3h. 32’: participación del público asistente.
• 33’: cierre de la Jornada.

La entrada Un relato (breve) de la Jornada Técnica AES “Lo que ha pasado mientras todos mirábamos a la COVID-19” se publicó primero en Blog Economía y Salud.

El grupo EvaluAES retoma en este 2022 la presencialidad con motivo de celebración de su XI Taller EvaluAES en la Facultad de Economía y Empresa de la Universitat de Barcelona. Aprovechamos esta entrada para compartir el ilusionante programa del XI Taller EvaluAES y anunciaros la apertura del plazo de inscripción (consulta más detalles aquí). Aunque suponemos que después de dos años de formato online muchos lectores no se pensarán dos veces su participación, refrescamos esta apasionante sesión en diferido a aquellos que no pudieron asistir. Esta entrada se dedica a un trabajo presentado por Paula González (Universidad Pablo de Olavide) y comentado por Joan Costa-Font (London School of Economics and Political Science), en el X Taller EvaluAES (ver vídeo), que investiga las consecuencias adversas de las restricciones de movilidad implementadas durante la pandemia de la COVID-19 por parte de los gobiernos, especialmente sobre la salud mental en el colectivo de las personas mayores de 50 años, todo para proporcionar evidencia científica a las posibles políticas públicas de los sistemas de salud. La pandemia de la COVID-19 declarada el 11 de marzo de 2020 por la Organización Mundial de la Salud (OMS) desató una crisis sanitaria sin precedentes que forzó a los gobiernos a implementar numerosas medidas de distanciamiento social para contener la transmisión del virus.

Desde el primer momento, surgió un interés creciente por parte de los economistas por tratar de cuantificar el impacto económico de la pandemia. Nosotras, como economistas de la salud, decidimos apostar por un tema que nos parecía (y nos parece) de especial relevancia, como es el de la salud mental de la población.

Si bien ya existían trabajos que vinculaban la pandemia al deterioro de la salud mental, prácticamente ninguno investigaba los motivos por los que se había producido este deterioro. ¿Era el miedo al contagio?, ¿era la inestabilidad laboral que se había generado?, ¿era la sobrecarga del sistema de salud?, ¿o era el confinamiento y el distanciamiento social? Por otro lado, la literatura constataba la existencia de diferencias en el impacto de la pandemia sobre la salud mental de distintos colectivos, pero no había estudios centrados en los adultos mayores. Y ello, pese a que la OMS había puesto de manifiesto que este colectivo era más vulnerable al aislamiento social que otros.

El objetivo concreto de nuestra investigación fue determinar qué parte del deterioro mental observado en el colectivo de personas mayores de 50 años en Europa había sido causado por las restricciones de movilidad implementadas por los gobiernos.

La Encuesta de Salud, Envejecimiento y Jubilación en Europa (SHARE) nos permitió responder a nuestra pregunta de investigación ya que entre junio y agosto de 2020 encuestó telefónicamente a más de 40.000 individuos mayores de 50 años para obtener información sobre sus condiciones de vida durante la pandemia (COVID-19 survey). Les preguntaron, entre otras cosas, sobre su salud mental en el último mes y, concretamente, si sus problemas de ansiedad, depresión e insomnio se habían agravado durante la pandemia. La encuesta muestra que un 34%, 73% y 63% de los individuos que sufrieron insomnio, ansiedad y depresión, respectivamente, en el último mes, reportaron haber empeorado durante la pandemia.

Por otro lado, utilizando los indicadores gubernamentales de respuesta a la pandemia de la COVID-19 proporcionados por la Oxford COVID-19 Government Response Tracker (OxCGRT) construimos un índice de la dureza de las restricciones a la movilidad establecidas durante los meses de abril y mayo de 2020 en cada uno de los 17 países de nuestra muestra. Para la construcción del índice, incorporamos todos los indicadores que ofrece la OxCGRT orientados a restringir la movilidad y el contacto social. Estos incluyen, entre otros, la cancelación de eventos públicos, el cierre de las escuelas, las políticas de “stay at home”, los limites al tamaño de las reuniones o el cierre del transporte público. Todos ellos son indicadores ordinales con una escala de medida de 0 a 4 puntos en función de la dureza de la política en los distintos países. De estre modo, el índice calculado nos permite clasificar a los países objeto de estudio en países con confinamientos estrictos y países con confinamientos suaves.

Para entender qué parte del empeoramiento en la salud mental de la población mayor en Europa fue causada por la dureza de las restricciones adoptamos un enfoque de dobles diferencias. Nuestra doble diferencia surge de combinar las diferencias en la dureza de las políticas de confinamiento implementadas (países con confinamientos estrictos vs países con confinamientos suaves), con las diferencias en los efectos que estas restricciones puedan tener en la salud mental de distintos grupos de individuos. Más concretamente, los grupos de tratamiento y control en nuestro análisis lo forman, respectivamente, aquellos individuos con relaciones sociales en persona frecuentes antes de la pandemia y aquellos con escasas relaciones sociales antes de la pandemia. Los datos de dichas relaciones fueron extraídos de la 6ª ola de la SHARE. En definitiva, lo que hacemos es comparar el empeoramiento en la salud mental de los individuos que tenían relaciones sociales frecuentes antes de la pandemia y viven en países con políticas estrictas, con el empeoramiento en la salud mental de este mismo tipo de individuos en países con restricciones más blandas.

Nuestros resultados, presentados en el X Taller EvaluAES y actualmente publicados en la revista Economics and Human Biology bajo el título “Lockdown Strictness and Mental Health Effects Among Older Populations in Europe”, confirman lo esperado: las restricciones a la movilidad agravaron los problemas de insomnio, ansiedad y depresión de los individuos en 5, 7,2 y 5,1 puntos porcentuales, respectivamente, lo que se traduce en un aumento de la incidencia de estos problemas del 74,6%, 39,5% y 36,4%, respectivamente.

Además, nuestro análisis por grupos poblacionales muestra que las restricciones a la movilidad afectaron de manera más notable a las mujeres, a los individuos con edades comprendidas entre 50 y 65 años, y a la población que gozaba de buena salud pre-COVID-19.

Las conclusiones del trabajo ponen de manifiesto que establecer confinamientos “selectivos”, centrados sólo en los más mayores y/o en los grupos más vulnerables (como ha ocurrido en Turquía, Rusia o Filipinas), podría contrarrestar los efectos adversos, tanto en términos económicos como de salud mental, de confinar a toda la población. Además, se constata la necesidad de que los gobiernos tengan presente la salud mental de la población, haciendo las inversiones pertinentes. Sin duda, un confinamiento selectivo o total debería acompañarse del apoyo necesario para garantizar la salud mental de la población confinada.

Comentarios de Joan Costa-Font:

Este trabajo es especialmente interesante en la medida que nos permite establecer una clara conexión entre las medidas de restricción de la movilidad en la pandemia de la COVID-19 y la salud mental de la población de edad madura. La base datos SHARE permite seguir una muestra representativa de los diferentes efectos en un número limitado de países donde se observa una variación de las medidas de protección ante la pandemia. Las estimaciones son económicamente relevantes y tiene implicaciones de política muy importantes por que sugieren la necesidad de desarrollo de una red de servicios preventivos, ya sea para mejorar la salud mental de la población afectada, a la vez que prever el efecto de futuras pandemias. Cabe recordar que el deterioro de la salud mental puede acarrear otros problemas en la salud física de la población, que impactan en el uso de servicios sanitarios, y la eficiencia de este. La salud mental en España cuenta con menor desarrollo que en otros países, y estos resultados apuntan a la necesidad de mejorar en el acceso, como apuntábamos hace una década aquí.

Quizás la principal limitación econométrica del estudio es la de no poder separar los efectos asociados a las restricciones de la propia exposición al riesgo de contagio. Por ejemplo, uno podría esperar que las medidas de limitación de la movilidad reducen los problemas de ansiedad cuando la exposición al riesgo es elevada, pero no cuando no lo es, como discutíamos aquí. Otro aspecto a destacar es que el estudio se concentra en población mayor de 50 años, cuando la exposición a la COVID-19 ha sido más importante entre poblaciones jóvenes, para los que el riesgo en caso de contagio es menor. Extensiones al estudio podrían incorporar el análisis longitudinal de los datos, ya que ello permitiría responder a las preguntas siguientes con respecto al deterioro de la salud mental observado: ¿se concentra este en población que ya era vulnerable? ¿Es este un efecto a corto plazo de cambio de carácter o humor, o un efecto sostenido en el tiempo?

El video de la sesión se puede ver aqui:

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El grupo EvaluAES termina el 2021 enfilando un 2022 donde pretende celebrar su XI Taller EvaluAES en formato presencial en la Facultad de Economía y Empresa de la Universitat de Barcelona. Es por ello que hace unos días abrimos con mucha ilusión el plazo para enviar resúmenes hasta el 22 de diciembre (consulta aquí el call for abstracts). Para mostrarles una sesión en diferido a aquellos que no pudieron asistir, y con ánimo de motivarles a participar, esta entrada se dedica a un trabajo presentado por Andrea Salas-Ortiz (University of York) y comentado por David Cantarero-Prieto (Universidad de Cantabria), en el X Taller EvaluAES, que investiga si la COVID-19 generó brechas étnicas en los resultados en salud, y los principales factores de esta brecha, todo para proporcionar evidencia científica a las posibles políticas públicas de los sistemas de salud.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) es consciente de que las epidemias no solo tienen efectos desproporcionados entre poblaciones vulnerables, sino que también agravan las desigualdades preexistentes, sean sociales, económicas o de salud. Así lo advirtió a principios de 2020, cuando se declaró a la COVID-19 pandemia (Sachs et al., 2020). Se planteó, además, que ésta podría generar peores efectos si interactuaba con altas prevalencias de enfermedades crónicas no transmisibles y se desarrollaba en contextos desiguales (Horton, 2020). Por estas razones, México es un estudio de caso relevante dado que:

• se trata de un país multiétnico, donde una de cada cinco personas se identifica como indígena;
• antes de la COVID-19 ya se enfrentaba a una crisis de salud pública debido a las altas prevalencias de obesidad y diabetes tipo II entre su población; y
• es un país altamente desigual, con un coeficiente de Gini de 0,418 en 2018, mientras que el promedio de los países miembros de la OECD fue 0,30 (OECD, 2021).

Esta entrada describe un análisis que identifica si la COVID-19 generó brechas étnicas en los resultados en salud y explica los principales factores detrás de esta brecha. Para ello utilizamos una versión modificada del método cuantitativo y paramétrico de descomposición Oaxaca-Blinder, que se enfoca en medir diferencias promedio intergrupal en un resultado de salud. En este estudio se analizan hospitalizaciones, ingresos en unidades de cuidados intensivos (UCI) y muertes por COVID-19, entre población indígena y general en México. Este método fue originalmente propuesto para explicar la legitimidad de las brechas salariales entre hombres y mujeres en EEUU (Blinder, 1973; Oaxaca, 1973). En este caso se aplica para explicar la brecha en los distintos resultados de salud. El método se basa en estimar modelos de regresión para cada grupo, y usar un contrafactual que estima la presencia de desigualdades permitiendo que el grupo de los indígenas experimenten el efecto de las variables observables sobre los resultados en salud que tiene la población general. Esto nos ayuda a medir las diferencias promedio debido a las características observables (componente explicable) y las diferencias por las discrepancias entre los parámetros de los grupos (componente no explicable). Las propiedades de los métodos nos permiten también identificar la contribución relativa a ambos componentes de cada variable incluida en el modelo.

Los datos para este análisis son datos administrativos sobre la COVID-19 e información del censo de población y vivienda de México. Se incluyen variables a nivel individual, como sexo, edad, condiciones de salud subyacentes y tipo de institución sanitaria dónde se recibió atención médica. También se toman en cuenta variables contextuales que proporcionan información sobre las circunstancias socioeconómicas del área geográfica donde viven las personas.

Al aplicar el método Oaxaca-Blinder, se encuentra que existen brechas de salud desfavorables hacia los indígenas. En particular, la proporción de indígenas hospitalizados, ingresados en UCI y muertos fue un 12,0%, 1,3% y 4,8% mayor que en la población general, respectivamente. Al descomponer esta brecha, se identifica que la mayor parte de las desigualdades en hospitalizaciones, ingresos en UCI y muertes (81%, 52% y 87%, respectivamente) se explican por las diferencias en las características observables del paciente, es decir, por las diferencias en las características individuales y sociodemográficas, como condiciones de salud subyacente, donde se recibió atención sanitaria, las características del hogar y del área geográfica. Al no poderse atribuir una explicación económica, la contribución restante a la brecha (19%, 48% y 13%) podría ser indicativa de efectos discriminatorios.

Aunque la interpretación es muy debatible, existe evidencia para no descartar la presencia de discriminación en contra de los indígenas. Por ejemplo, cuando se estima el peso relativo de cada variable, encontramos que, si todas las viviendas en México tuvieran disponibilidad de agua potable, electricidad, drenaje, etc., la brecha étnica en hospitalizaciones disminuiría en un 28%. Esto indica que, a pesar de ser un derecho constitucional, no todas las personas disfrutan del derecho básico a una vivienda digna y que son mayoritariamente los hogares indígenas quienes no tienen acceso a agua potable. Por lo tanto, existe evidencia de un trato desigual gestado desde el Estado.

Por razones de espacio no se pueden describir todos los resultados a detalle, pero estos pueden ser consultados en este documento de trabajo. Aquí se discuten dos mensajes clave que de este análisis se desprenden. Primero, se confirma la advertencia de la OMS: la pandemia por la COVID-19 ha tenido efectos desproporcionados en la población indígena de México. Segundo: las desigualdades preexistentes se han magnificado y exacerbado. Una respuesta a la pregunta normativa sobre cómo minimizar las brechas sería reflexionar sobre la actual política social, ya que es imperativo incorporar los principios de focalización y priorización a la atención de los más vulnerables en acciones, intervenciones y programas. En ausencia de esto, estaremos condenados a experimentar los mismos escenarios de desigualdad étnica cuando, en el futuro, tengamos que enfrentar otra epidemia.

Andrea Salas-Ortiz, presentando su trabajo en el X Taller de EvaluAES. Sesión del 8 de julio de 2021.

David Cantarero-Prieto, comentando el trabajo de Andrea Salas-Ortiz en el X Taller de EvaluAES. Sesión del 8 de julio de 2021.

Y es que este tipo de reflexiones y análisis nos conducen también a pensar en que sería interesante estudiar las desigualdades incluso dentro de los propios grupos étnicos detallados, además de las propias consideraciones específicas en países como México, donde muchas personas no disponen de seguro sanitario ni está registrada, o bien trabajan en economía sumergida además de la fuerte segregación laboral. Todo ello abre prometedoras líneas de investigación como ya sucede en otros países (Thakur et al., 2020; Razai et al., 2021; Watkinson et al., 2021), e incluso en relación a las propias implicaciones en términos de políticas públicas (educación, gradiente social y de ingresos, problemas intergeneracionales, exposición a largo plazo a contaminación, discriminación o estigma social, etc.).

El Taller se grabó y se puede visualizar el vídeo de la presentación aquí:

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En la entrada de febrero del pasado año alertaba de las consecuencias que podía tener dejarse arrastrar por un pánico irracional ante la incipiente epidemia producida por un tipo de coronavirus muy recientemente bautizado por la Organización Mundial de la Salud como SARS-CoV-2. De hecho, por aquel entonces aún lo conocíamos como “coronavirus de Wuhan”, en referencia a la ciudad china epicentro del brote originario de la epidemia. La magnificación (razonaba yo en el artículo) de la amenaza que podía entrañar un brote todavía localizado casi en exclusiva en China podía conducir, paradójicamente, a la confirmación de los peores augurios económicos, no ya por el colapso exportador chino, sino por el cese de los desplazamientos (días antes se había cancelado el Mobile World Congress (MWC) de Barcelona) y el correspondiente deterioro del sector turístico. La alargada sombra de Keynes, precursor de la economía del comportamiento al subrayar la conexión entre las reacciones emocionales humanas (lo que denominó ‘animal spirits’, y que quizá podríamos traducir como ‘impulsos atávicos’) y la actividad económica, predecía que las más nefandas profecías podían acabar por hacerse realidad.

Mi hipótesis estaba bien traída, y a tenor de los antecedentes (recuerden el relativo bluf de la gripe aviar y las compras millonarias de Tamiflu, antiviral que caducó en los almacenes de muchos gobiernos, o el limitado impacto de epidemias anteriores, como la del SARS o el MERS, protagonizadas también por otros coronavirus) era bastante más que una mera lucubración infundada… pero, pese a todo, lo cierto es que me equivoqué.

En cierto modo anticipé un fenómeno que, algo después, inmersos ya en la pandemia, se convertiría en una de las principales aficiones de muchos españolitos (de esos que quieren vivir y a vivir empiezan, que diría Machado): jugar a epidemiólogo. Y ni la epidemiología es un juego, ni los mecanismos de propagación del coronavirus (como bien constataríamos ola tras ola) eran por aquel entonces predecibles (y probablemente tampoco ahora, amenazados por variantes que amenazan con exprimir el alfabeto griego). El economista del inconsciente, pretendiendo prevenir el riesgo de que los sesgos cognitivos nos condujesen a una histeria desmedida, acabó siendo víctima de uno de los más estudiados: el sesgo de confirmación.

Fui rehén de mis prejuicios, seleccionando inconscientemente los argumentos que favorecían mi tesis (la súbita –y aparentemente desproporcionada– anulación del referido MWC), descartando o cuando menos minimizando la importancia de las evidencias que la cuestionaban (los brotes que, pocos días antes, comenzaban a surgir en Italia). Me comporté, en suma, como tantos otros especialistas en una materia que propenden a diagnosticar una patología (física, mental, social) desde la atalaya de su disciplina, viendo en los síntomas de aquella la confirmación de sus apriorismos. De ahí que problemas globales y complejos (como una pandemia) solo puedan comprenderse integralmente cuando se analizan, no ya desde una óptica inter o pluri disciplinar, sino transdisciplinar, tal y como sostienen Morin, Nicolescu y otros intelectuales propulsores del paradigma de la complejidad. De lo contrario acabamos comportándonos como los ciegos de la parábola india que examinan a tientas un elefante, tomando la parte (una pata, una trompa, una oreja, un colmillo) por el todo, “viendo” así un tronco, una serpiente, un abanico, una lanza … en vez de lo que realmente es, un elefante.

También pequé (espero que esto no lo lean mis estudiantes) de anumerismo, subestimando la lógica implacable de la progresión geométrica de la incipiente pandemia. Pocos días después a la aparición de mi artículo, mi admirado Pablo Artal (premio nacional de investigación, premio Jaime I, medalla Edwin H. Land …) alertaba a las amistades del crecimiento exponencial que alumbraba el brote en España. Confieso que me resistía a admitir la verosimilitud de esa aciaga predicción regida por los términos de una sucesión matemática … y eso que, como economista, tengo grabada a hierro candente la ley demográfica malthusiana que afirma que la población crece de forma geométrica (el crecimiento es multiplicativo), mientras que la producción de alimentos aumenta de modo aritmético (sumativo).

A la postre, y quizá por encima de los errores de juicio señalados, sobre todo pudo en mi un exceso de confianza en las capacidades de nuestro sistema sanitario, a cuyo estudio he dedicado casi toda mi carrera académica. “Aquí no puede pasar eso”, me decía, imbuido de una cierta soberbia cuando atendía a la situación en China … ¡Cuán equivocado estaba! ¡Un virus había de helarnos el corazón!

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Creo que nadie duda de la importancia que tiene la atención a la dependencia en nuestro país. Quizá después de “las pensiones” (es decir, de la generosidad y sostenibilidad financiera del sistema público de pensiones), este es uno de los temas que más preocupa. Por una parte, porque antes o después todos/as necesitaremos algún tipo de cuidados de larga duración en nuestra vejez y por otra parte porque nuestro denominado Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia (SAAD) es de muy reciente creación y presenta importantes debilidades. Algunas de ellas, como es su financiación, son en cierta medida un problema estructural y en este sentido el fuerte impacto que ha tenido la Covid-19 en este sector no ha ayudado. Tampoco lo hace el que España sea de los países de la OCDE que más envejecerá en las próximas décadas. Por lo tanto, necesitamos medidas para mejorar el actual sistema público de dependencia en España. Para ello pudimos contar con un “dream team” de experto/as que no nos defraudaron.

Nuestro primer ponente fue Sergi Jiménez, catedrático de Economía de la Universidad Pompeu Fabra e investigador asociado en FEDEA, donde dirige precisamente un Observatorio sobre sanidad, dependencia y pensiones, campos en los que es un claro referente. Sergi centró su presentación en el estado actual y en la financiación del SAAD. Empezó por remarcar que, aunque la puesta en marcha del SAAD en 2007 supuso un impulso importante en el gasto dedicado a los cuidados de larga duración (pasando en pocos años de aproximadamente un 0,7 a un 0,9% del PIB), desde el año 2010 este impulso se perdió (en 2018, este porcentaje incluso había caído hasta el 0,8). Mientras tanto, en cambio, el número de beneficiarios del SAAD no ha dejado de crecer. El primer resultado, por tanto, es bastante claro: en los últimos años el gasto por persona dependiente en España ha caído. Un gasto que, por otra parte, cuando lo comparamos con el de nuestros vecinos europeos, es ridículamente bajo (los países nórdicos dedican entre un 2,5-3% de su PIB a los cuidados de larga duración). El segundo problema que subrayó Sergi es el de la falta de coherencia entre Comunidades Autónomas, que son quienes tienen las competencias de los cuidados de larga duración. La heterogeneidad por Comunidad Autónoma es enorme en parámetros básicos del sistema como son los niveles de copago y la composición de dependientes por grados de dependencia y de las ayudas por tipos de prestaciones. Sergi atribuyó esta heterogeneidad regional a “diferencias en recursos y preferencias que encontramos en nuestra geografía” (¡pobres dependientes a los que les ha tocado serlo en una región poco “dependency friendly”!). Otros dos problemas importantes a los que aludió Sergi son el llamado “limbo de la dependencia”, compuesto por personas con un derecho reconocido a una prestación por dependencia pero que están pendientes de recibir esta prestación (a finales de 2019 seguía habiendo un 20% de personas con derecho reconocido en esta situación) y la falta de estabilidad presupuestaria. “No podemos basar la sostenibilidad del sistema en aportaciones extraordinarias que pueden no tener continuidad en el tiempo”, enfatizó Sergi. ¿Soluciones? Por el lado de la financiación, a medio y largo plazo sería conveniente diversificar las fuentes de financiación, planteando un cóctel entre financiación pública vía impuestos y contribuciones dedicadas que garanticen un mínimo de atención para todos los ciudadanos, y fórmulas de aseguramiento privado que complementen este mínimo.

 Nuestra siguiente ponente fue Adelina Comas-Herrera, Assistant Professorial Research Fellow en el Care Policy and Evaluation Centre de la London School of Economics and Political Science. Adelina es una experta en Alzheimer y una de las personas que más y mejor han trabajado sobre dependencia y sobre el impacto que la Covid-19 ha tenido en este sector. Adelina puso el foco, en primer lugar, en las personas que reciben cuidados de larga duración y en particular en las que viven en residencias. Nos mostró cómo en la etapa pre-vacunas “las muertes en residencias siguieron el mismo patrón que había fuera de las residencias, pero a una escala muy superior”. A continuación, se centró en las personas que prestan cuidados. Con datos de Inglaterra y Gales nos mostró cómo la mortalidad entre la población en edad laboral fue muy superior entre el personal de servicios sociales (más incluso que en el personal de servicios sanitarios), especialmente entre los varones. También señaló que la vacuna había sido la principal medida para mitigar los efectos de la Covid-19 en la mortalidad en residencias. Entre los problemas estructurales que hay detrás de los impactos de la Covid-19 en el sistema de cuidados destacó seis, siendo dos de ellos la falta de acceso a los servicios sanitarios y la existencia de sistemas fragmentados con responsabilidades divididas entre diferentes departamentos y niveles de gobierno. Atajar estos problemas forma parte (entre otros muchos aspectos) de un ambicioso proyecto en el que están trabajando ahora en Inglaterra para “navegar” hacia un sector de cuidados más resiliente.

 La tercera ponente fue Ana Llena-Nozal, Economista Senior de la OCDE que actualmente dirige el equipo de cuidados de larga duración de este organismo. Ana se encargó de darnos una presentación más global y de futuro sobre “hacia dónde deberían ir los cuidados a las personas dependientes”. Empezó por aludir a uno de los grandes desafíos estructurales al que se enfrenta el sector de cuidados que es la escasez de trabajadores para hacer frente al aumento de personas mayores. Simplemente para mantener la ratio actual de 5 trabajadores por persona mayor de 65 años que hay en los países de la OCDE se necesitará un 30% o un 60% más de trabajadores, dependiendo de si hay o no mejoras en la productividad. En el SAAD, dado el mayor envejecimiento poblacional que habrá en España, el aumento requerido de trabajadores en el sector será en torno a 10 puntos porcentuales mayor que en el promedio de los países de la OCDE. Según Ana, una de las opciones para mejorar los cuidados de larga duración pasa por invertir más en la prevención de la pérdida de autonomía. Ana nos ilustró con algunos ejemplos concretos de políticas que han sido implementadas por algunos países de la OCDE para fomentar hábitos saludables, mejorar la educación sanitaria de la población y facilitar la identificación temprana de personas en riesgo de pérdida de autonomía. También enfatizó la necesidad de cambiar el modelo de cuidados actual hacia uno en el que los cuidados a domicilio tengan un peso mayor (coincidiendo con una mayor preferencia por parte de las personas dependientes por ser atendidas en sus casas) y se fomenten nuevas fórmulas de atención residencial, con residencias más pequeñas y más habitaciones individuales. Un último elemento que recalcó Ana para mejorar los cuidados de larga duración es el de la innovación y el uso de la tecnología y de cómo esta puede ayudar a los profesionales a, por ejemplo, monitorizar mejor a las personas dependientes y mejorar la calidad de los cuidados de larga duración.

 Nuestra última ponente fue Sara Baliña Vieites, Subdirectora de la Oficina Nacional de Prospectiva y Estrategia del Gobierno de España y una de las Coordinadoras del Informe España 2050. Sara centró su presentación en explicar los retos y oportunidades para el futuro de los cuidados de larga duración en España que se derivan de este Informe. Empezó por destacar la importancia de analizar la idiosincrasia de los cuidados de larga duración en España, en los que siguen predominando los cuidados informales a pesar del crecimiento experimentado por los cuidados formales en los últimos años. Sara también remarcó que una de las principales asignaturas pendientes de nuestro sistema de cuidados es mejorar su financiación, en aras de elevar su cobertura, calidad de los servicios y el empleo en el sector. Según Sara, el sistema de cuidados de larga duración en España cambiará drásticamente en las próximas décadas, “es previsible que haya una cierta sustitución del cuidado informal por los servicios profesionales, pero no es evidente todavía cómo se articulará esta combinación”, y añadió “lo que resulta indudable es que el cuidado informal seguirá siendo decisivo y, en muchos casos, complementario al profesionalizado”. Entre las recomendaciones que surgen de la Estrategia 2050 para mejorar los cuidados de larga duración, además de incrementar su financiación, Sara hizo hincapié en tres pilares que son una mayor profesionalización y calidad de los cuidados (por ejemplo, incrementando el peso de las prestaciones de servicios), impulsar nuevas formas de cuidados (como por ejemplo el “co-housing”) y cuidar a las personas que cuidan (impulsando, por ejemplo, servicios de respiro para las personas cuidadoras). 

El formato online no nos privó de un debate vivo entre la audiencia y el/las ponentes. Tanto es así, que hubo que extender un poco la sesión. Si os la perdisteis, aquí os la dejo. Estad atentos a las últimas sesiones de las Jornadas XL de AES. ¡Hasta la próxima!

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Controlar la pandemia de la Covid-19 se ha convertido en una prioridad y para ello la vacunación rápida y efectiva es fundamental, sobre todo cuando estamos viendo cómo surgen mutaciones del virus más contagiosas y resistentes. Sin embargo, a pesar de estar en situación de emergencia, la tasa de vacunación acumulada en la Unión Europea a fecha del 4 de abril de 2021 era alrededor de un tercio de la de Estados Unidos y Reino Unido y un séptimo de la de Israel (Roser et al., 2020). Y aunque los países europeos están cerrando esta brecha, a fecha de 23 de abril 2021, la tasa de vacunación europea sigue siendo solo un poco más de un tercio de la de Estados Unidos y Reino Unido.

¿Cómo es posible una diferencia tan grande? Parece que la riqueza o el PIB per cápita no es un factor: Turquía y Marruecos tenían, durante los primeros dos meses de vacunación, tasas de vacunación más altas que los países más ricos de Europa, aunque ahora ya han sido superados ligeramente por los países europeos (Our world in data, 2021). Pero otros países como Chile o Uruguay adelantaron rápidamente a los países europeos y siguen estando a día de hoy muy por encima en cuanto a la tasas acumuladas de vacunación.

Los atrasos en la producción de las vacunas y otros problemas de compra que la Unión Europea está afrontando no es el único factor que explica por qué los países de la Unión Europea empezaron a vacunar tan lentamente: hay un mercado global de oferta de vacunas y muchos países están superando los desafíos asociados a la consecución de las mismas.

¿Por qué la vacunación comenzó tan lentamente en Europa?

Una explicación que no aflora habitualmente en los medios de comunicación es que la administración de las dosis disponibles ha sido demasiado lenta. En España, aunque ahora se están administrando en media el 94% de las vacunas disponibles, lo cierto es que en los dos primeros meses de vacunación solo se aplicaron el 80% de las dosis recibidas, y en algunas regiones el porcentaje bajaba al 65,7% (Our world in data, 2021).  El enfoque dominante para abordar la vacunación frente a la COVID-19 durante estos dos primeros dos meses fue hacerlo, salvo algunas excepciones, de modo rutinario: el personal de salud regular llevaba a cabo la vacunación durante el horario regular de trabajo (Asuar Gallego, 2021). Aunque quizás no hiciesen falta los centros de vacunación masiva todavía, dada la escasez de vacunas, lo cierto es que en algunas Comunidades Autónomas, como por ejemplo el País Vasco, el porcentaje de vacunas administradas sobre el total de vacunas disponibles era bajo. Buscar personal sanitario o no, fuera del sector salud, habría ayudado a conseguir mejores coberturas en los primeros meses. Algo similar pasó al comienzo de la pandemia cuando estuvimos varios meses sin tener el número necesario de rastreadores al buscarlos únicamente entre los profesionales sanitarios. El problema no se solucionó hasta octubre 2020, cuando se solicitó ayuda al Ejército.

Holanda comenzó su vacunación el 6 de enero de 2021, siendo el último país de la Unión Europea en comenzar a vacunar. Tenían las vacunas almacenadas mientras el Gobierno holandés decidía cómo y dónde administrar las dosis (Bahceli, 2021), y a mediados de febrero, más del 40% de las vacunas disponibles aún continuaban almacenadas (Our world in data, 2021).

En Francia, el sistema de salud requiere que la población firme un formulario de consentimiento cinco días antes de vacunarse (The Economist, 2021). Es sorprendente que lo hagan tan difícil, especialmente cuando existe evidencia de que el hecho de pedir una prescripción médica como requisito previo a poder hacerse una PCR contribuyó a la expansión del virus SARS-Cov-2 en Francia durante las primeras olas (Pullano et al., 2021).

Alemania también está atrapada en su propia burocracia. Para acelerar la vacunación, el Gobierno central decidió recientemente involucrar en la administración de las vacunas a los médicos de familia, pero esta medida se atrasó hasta mediados de abril 2021. Los médicos de familia obtienen vacunas de los centros de vacunación especiales (los únicos vacunando contra la Covid-19 hasta el momento) y al hacerlo necesitan que un médico especialista les pase los documentos requeridos antes de poder vacunar (Jenkins, 2021).

Creemos que estos ejemplos y cifras indican fallos de gestión en la aplicación de las vacunas, más allá de los problemas en la producción y compra de las mismas. Estos fallos reflejan una gestión inflexible y altamente burocrática, además de reflejar el fracaso para innovar y adaptarse rápidamente a una situación de emergencia.

¿Cuáles son las estrategias que funcionan en otros países?

En primer lugar, recordar que la Organización Mundial de la Salud está fomentando la innovación en el modo en que se administran las dosis de la vacuna (Mancini, 2021). En el Reino Unido, la estrategia de “la primera dosis va primero” (First dosis first) prioriza maximizar el número de personas que reciben la primera dosis, posponiendo la segunda. Aunque todavía hay mucha controversia con respecto a la vacuna de AstraZeneca, lo cierto es que hay evidencia de que una sola dosis de la misma es suficientemente efectiva como para justificar esta estrategia (Iacobucci, 2021). Del mismo modo, la primera dosis de Pfizer reduce el riesgo de hospitalización en un 85% (Iacobucci, 2021).

Segundo, los gobiernos de Reino Unido, Estados Unidos e Israel, a pesar de tener sistemas de salud muy diferentes, han priorizado la vacunación mediante métodos que se salen de los canales habituales de vacunación. Esto incluye la utilización de proveedores de salud privados, estudiantes de medicina y otras personas que trabajan fuera del sector salud y que no son sanitarios. Además, desde el comienzo de la campaña de vacunación se han estado utilizando lugares para vacunar que no son necesariamente centros de salud, como por ejemplo farmacias y/o centros adaptados para la vacunación masiva. Esta estrategia no solo acelera el proceso de vacunación, que en algunos casos se aproxima a 12 horas de trabajo al día, siete días a la semana, sino que también reduce la carga que de otro modo solo recaería sobre el sector salud, liberando así al personal sanitario para prestar otros servicios.

Tercero, es posible implementar varias estrategias de vacunación en lugares distintos simultáneamente. Por ejemplo, en Reino Unido la vacunación se está llevando a cabo en los centros de atención primaria, los hospitales y también en 1.500 nuevos centros adaptados exclusivamente para la vacunación, utilizando 30.000 trabajadores del Sistema Nacional de Salud y 100.000 voluntarios (Sim, 2021). Mientras tanto, Israel, tras haber vacunado a los grupos prioritarios, ha ampliado la estrategia de vacunación de modo que hay cuatro formas diferentes de vacunar y organizaciones implicadas en hacerlo, aumentando la velocidad de vacunación y maximizando el uso de las vacunas disponibles (McKee and Rajan, 2021).

Finalmente, se necesitan sistemas de información fiables. Israel ya contaba con un sistema de datos en salud muy efectivo para monitorear su estrategia de vacunación (McKee and Rajan, 2021). Pero Reino Unido contrató en noviembre 2020, incluso antes de que se aprobase la vacuna, a una empresa para que generase un sistema de información que permitiese controlar la capacidad de almacenamiento, la información de los pacientes a vacunar y la formación del personal encargado de vacunar (Sim, 2021).

Todos estos ejemplos indican que los desafíos administrativos y de gestión asociados a la vacunación rápida se pueden superar si los gobiernos y gestores están dispuestos a ser flexibles. La urgencia de la situación requiere pensar creativamente, mirando más allá del sector salud para encontrar soluciones rápidas y efectivas.

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