Por una ‘Airef Sanitaria’, también para las formas de gestión

“Desde que el hombre es hombre, las pandemias lo han acompañado siempre”. Esta cita, de Salvador Peiró y Juan y Alicia del Llano, está respaldada por la ‘Peste de Justiniano’ del siglo VI, la ‘Peste Negra’ del siglo XIV, la viruela en el siglo XVIII, la ‘Gripe rusa’ del siglo XIX, la mal llamada ‘Gripe española’ en el siglo XX… y por crisis de salud pública contemporáneas como las provocadas por la ‘Gripe A’, el virus del Zika… y la COVID-19.

Ejemplo representativo de la teoría del ‘Cisne Negro’ de Nassim Taleb, la COVID-19 ha tenido un impacto económico y social considerable en nuestro país. Sin embargo, si hay un ámbito en el que los efectos han sido especialmente dañinos desde principios de 2020, ese es, sin duda alguna, el sanitario y la salud de los españoles.

Aunque la evaluación de la gestión de la auditoría solicitada por expertos en salud pública y epidemiólogos españoles en ‘The Lancet’ desde 2020 todavía no se ha realizado, distintas instituciones han analizado el impacto del virus SARS-CoV-2 en el Sistema Nacional de Salud (SNS).

Es el caso del Defensor del Pueblo, según el cual la pandemia “ha puesto contra las cuerdas a la estructura sanitaria pública del SNS” y “ha puesto dramáticamente de relieve” carencias previas a la propia pandemia -algunas diagnosticadas desde el ‘Informe Abril’- como la “fragilidad de los servicios de urgencias hospitalarios”, la “debilidad de la atención primaria” y las “listas de espera demasiado prolongadas”.

Figura 1. Listas de Espera Quirúrgicas del SNS a diciembre de 2022

Fuente: Datos publicados por el Ministerio de Sanidad, con el mayor número de pacientes en espera desde que se homogeneizaron los registros en 2003, como ejemplo representativo del impacto de la COVID-19 en el SNS.

En términos similares, el Consejo Económico y Social ha destacado “la falta de instrumentos de coordinación lo suficientemente eficaces” entre las Comunidades Autónomas que “han puesto en evidencia la necesidad de avanzar en ese objetivo para ofrecer respuestas rápidas y eficaces a situaciones de riesgo para la salud de la población como la actual”.

De igual forma, desde el ámbito académico, Guillem López-Casasnovas considera que “la COVID-19 ha puesto patas arriba nuestro sistema sanitario” y que se ha respondido a las tensiones generadas por la pandemia “con improvisaciones” y “forcejeos en la coordinación y en el mando político en plaza”.

Ante esta situación, y considerando el ‘Efecto Baumol’, el SNS requiere reformas, más incrementales que disruptivas, pero útiles en todo caso para favorecer el denominado ‘Lean Heathcare’.

López-Casasnovas considera que “no se trata sólo de [invertir] más recursos”, sino que “cabe reorientar el sistema”, pero ¿En qué ámbitos? ¿Sobre qué principios? ¿Con qué objetivos?

Entre otras, una posible respuesta al primer interrogante es el planteamiento trasladado en 2020 por el Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos (CGCOM) al Congreso de los Diputados para la elaboración del dictamen de la ‘Comisión de Reconstrucción Social y Económica’. El CGCOM plantea que “la pandemia ha puesto de relieve la importancia de aunar todos los recursos en salud” y que “ha llegado la hora de revisar la ‘Ley 15/1997, de habilitación de nuevas formas de gestión del SNS’ en intensidad y con todos los agentes implicados”.

También desde la Organización Mundial de la Salud se hizo público el pasado enero un documento en el que el desarrollo de la colaboración público-privada se considera adecuado en toda Europa -incluida España-.

Figura 2. Gasto sanitario total en España en relación con el PIB

Fuente: Datos de la OCDE (adaptado), siendo la media del gasto sanitario total en relación con el PIB en los países de la propia OCDE en 2020 del 10,8% (8,5% público -por el 7,9% de España- y 2,3% privado -por el 2,9% de nuestro país-).

Figura 3. Conciertos de las CC. AA. con la sanidad privada en 2020

Fuente: Datos del Ministerio de Sanidad (adaptado), situándose la media nacional en el 6,6%.

No obstante, cabe apuntar que dicho desarrollo se sustente en la seguridad jurídica, la transparencia, la evaluación, la medición de resultados, el ‘accountability’ y la comparación mediante ‘benchmarks’, lo que da respuesta al segundo interrogante.

A partir de los dispuesto en normas como la ‘Ley 19/2013, de transparencia, acceso a la información pública y buen gobierno’, la ‘Ley 9/2017, de Contratos del Sector Público’, y la ‘Ley 27/2022, de Institucionalización de la evaluación de políticas públicas en la Administración General del Estado’, así como de la recomendación realizada desde el Tribunal de Cuentas Europeo para que las contrataciones con el sector privado se basen en “análisis comparativos sólidos” que permitan seleccionar la mejor opción, parece cuanto menos recomendable que una institución a imagen de la ‘Autoridad Independiente de Responsabilidad Fiscal’ (Airef) vele en todo momento -desde la consideración del ‘Efecto Hawthorne’- porque la seguridad jurídica, la transparencia, la evaluación… referidas sean cumplidas escrupulosamente y trasladadas adecuadamente al ‘storydoing’ de la gestión en el SNS.

Más allá de otros fines -como la inclusión de prestaciones, medicamentos y tecnología en la cartera pública pretendida por la Asociación de Economía de la Salud desde hace años y empleada como argumento desde el Gobierno de Aragón el pasado abril para pedir la agencia al Ministerio de Sanidad-, la ‘Airef sanitaria’ serviría -en términos de Mariana Mazzucato– para equilibrar “la relación entre riesgo y beneficio” en la colaboración público-privada sanitaria, es decir, para potenciar su coexistencia y complementariedad en nivel ‘trustmaker’ y garantizar una relación ‘win-win’ efectiva y tangible.

Como postula Francesc Moreu, “es en el abordaje de las crisis [como la generada por la COVID-19] cuando debe aprovecharse para llevar a cabo los cambios estructurales que se precisen y que, en condiciones de bonanza, daría más pereza realizar” actuando “sobre el núcleo duro de los problemas para cuando se vuelva a la normalidad, hacerlo sobre unas nuevas bases”.

Así, contando con los recursos económicos europeos recibidos para paliar los efectos de la pandemia y en el contexto de la presidencia española del Consejo de Europa en el segundo semestre del año, parece propicio hacer virtud de la necesidad evidenciada por la COVID-19 y desarrollar una ‘Airef sanitaria’ con personalidad jurídica propia e independencia y autonomía funcional que favorezca el coste-efectividad en todo el SNS, incluidas las formas de gestión.

La ‘Airef sanitaria’ analizaría todas las fórmulas aplicadas -tanto gestión pública directa, como colaboración público-privada- para generar cultura evaluadora, evidencia, buenas prácticas y nuevas modalidades adaptadas a la realidad VUCA de envejecimiento, cronicidad, pluripatología… y limitación de recursos en la que vivimos y, posiblemente, viviremos.

Con cuantos ‘key performance indicators’ sean pertinentes y al margen de todo sesgo ideológico, la ‘Airef sanitaria’ -cuyo diseño deber considerar experiencias de éxito de países como Reino Unido o Alemania – supondría, en respuesta al tercer interrogante, un punto de inflexión hacia la implementación de fórmulas de gestión óptimas, mayor flexibilidad operativa, innovación organizativa, nueva legislación… y, por consiguiente, hacia la maximización de resultados -principalmente en salud- y hacia la sostenibilidad del SNS.