Del EVALUACOVID-19, o de nuestra (in)capacidad para aprender de la experiencia

El pasado mes de diciembre presentamos en el Pleno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS) un informe largamente esperado, que había sido entregado al Ministerio de Sanidad en abril de 2023, apenas unas semanas antes de la primera cita electoral del año. Se trataba de la anunciada “Evaluación del desempeño del Sistema Nacional de Salud ante la pandemia de COVID-19”, que nos fue encargada en 2021 por el CISNS. En algo más de cien páginas, resumíamos las lecciones aprendidas de la crisis sanitaria más importante de las que hemos conocido. Prueba de su importancia es que, a lo largo de las primeras cinco olas pandémicas (período al que se circunscribe el análisis, que comprende desde el 31/12/2019 al 13/10/2021), se registraron según fuentes oficiales casi 5 millones de casos confirmados, 431.891 hospitalizaciones, 41.138 ingresos en Unidades de Cuidados Intensivos (UCIs) y 87.080 personas fallecidas. Además, el frenazo económico derivado de la pandemia hizo retroceder el Producto Interior Bruto (PIB) a niveles próximos a los de 2016.

El informe adopta un enfoque esencialmente propositivo. Su objetivo no es culpabilizar a ninguna institución de los errores que pudieron cometerse ante una situación en la que era imposible hacerlo todo bien. En algunos casos ni siquiera debería hablarse de errores, pues algunas acciones fueron producto de deficiencias previas del sistema que no daban opción a hacer otra cosa. Por el contrario, el fin último de la evaluación ha sido aprender de la experiencia, y ofrecer información útil que oriente la toma de las decisiones para fortalecer y cohesionar el SNS y hacerlo más resiliente frente a futuras amenazas pandémicas. La metodología empleada en la evaluación sigue las líneas marcadas por el Centro Europeo para la Prevención y el Control de las Enfermedades (European Centre for Disease Prevention and Control, ECDC) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) para realizar “After-Action Reviews” o Evaluaciones Post-Actuación (EPAs) (ECDC, 2020, 2021; WHO, 2018, 2019), y fue acordada con el Grupo de Trabajo del CISNS que definió los términos del encargo, en los que se establecían 15 dimensiones de análisis estructuradas en tres grandes áreas:

1. gestión de la crisis,
2. capacidades del sistema, e
3. información y comunicación.

El Informe ha sido el resultado de un intenso esfuerzo colectivo, en el que han participado centenares de personas que han aportado su experiencia y juicio experto, así como miles de ciudadanos y profesionales del ámbito sanitario y sociosanitario. Tanto el análisis como las recomendaciones que contiene se han sustentado sobre numerosos informes técnicos elaborados por las distintas Administraciones Públicas, y sobre un conjunto de trabajos de campo que incluyen 16 cuestionarios de autoevaluación, 15 grupos focales, 60 entrevistas individuales, dos encuestas de base poblacional y tres talleres tipo panel, además de una exhaustiva revisión de la literatura elaborada tras una llamada pública que permitió recabar numerosa documentación relevante, adicional a la recopilada a través de las búsquedas bibliográficas pertinentes (ver Figura 1).

Figura 1 Metodología

Fuente: Evaluación del desempeño del Sistema Nacional de Salud ante la pandemia de COVID-19

En el informe final se señalan distintas lecciones que deberíamos aprender de la experiencia. La primera es que España debería reforzar su acción en los organismos internacionales para apoyar política y financieramente las actividades de prevención de la próxima pandemia. También sabemos que, en enero de 2020, no estábamos suficientemente preparados (pese al conocimiento de que una pandemia era posible), que nuestro marco legal no era adecuado para afrontar la crisis sanitaria, y que una parte de los errores en la respuesta a la pandemia se debió a problemas preexistentes en el sistema sanitario, entre los que destacan la distancia entre la salud pública y los niveles asistenciales, las deficiencias en los sistemas de vigilancia epidemiológica, unos recursos humanos estructuralmente infra-dimensionados para la actividad cotidiana de los servicios de salud pública, y la ausencia de un adecuado sistema de información a nivel nacional. La falta de protocolos previos en las residencias de personas mayores y otros colectivos vulnerables, y la limitada coordinación entre el sistema sanitario y los servicios sociales, son también errores notables a corregir. A ello se suman los fallos de coordinación en múltiples áreas (como en los mecanismos para compartir recursos médicos entre territorios), la debilidad del CISNS como instrumento para adoptar decisiones homogéneas en algunos casos, y algunos errores de comunicación muy llamativos.

Es importante reconocer, no obstante, que más allá de los aspectos claramente mejorables hubo muchos aciertos importantes en la respuesta a la pandemia de COVID-19. Destacamos particularmente: la respuesta a menudo autónoma, y en algunos casos heroica, de los y las profesionales de la asistencia sanitaria, la salud pública y la atención sociosanitaria, así como la profesionalidad y entrega de las Fuerzas Armadas y las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad; la excelente campaña de vacunación; la creación de un mando único al comienzo de la pandemia y la comunicación continua que se produjo entre el gobierno central y las Comunidades Autónomas; la orientación prioritaria del sistema de ciencia y tecnología hacia la investigación en COVID-19; la rápida aplicación de tecnologías de la información y comunicación; la implantación de los expedientes de regulación temporal de empleo (ERTEs) y otras medidas de protección social; la disponibilidad de buenas infraestructuras de producción, logística, distribución y comunicación, y la entrega de millones de profesionales de servicios esenciales; y la comunicación permanente de las autoridades, muchas sociedades científicas y profesionales independientes con la ciudadanía, así como la información casi inmediata y de alta calidad proporcionada por los grandes medios de comunicación.

La aplicación completa de estas lecciones conduciría a lo que llamamos un “escenario ideal” para afrontar una nueva pandemia. Para que este escenario ideal se haga realidad, hacemos un conjunto de recomendaciones clave:

1. Desarrollar un marco normativo específico para la situación excepcional de emergencia sanitaria.
2. Desarrollar el Sistema de Alerta Precoz y Respuesta Rápida de la Red Estatal de Vigilancia en Salud Pública.
3. Realizar los simulacros establecidos en el Plan Nacional de Preparación y Respuesta ante emergencias sanitarias.
4. Establecer una reserva estratégica para emergencias de salud pública.
5. Promover la colaboración, en situaciones de emergencia para la salud, del sector sanitario privado con el público y la cooperación cívico-militar.
6. Desarrollar los mecanismos para mantener actualizado el registro de centros y perfiles profesionales de establecimientos que se consideren estratégicos en una pandemia.
7. Fortalecer la participación española en los ECDC, la Autoridad de Preparación y Respuesta ante Emergencias Sanitarias (HERA), y WHO Pandemic Hub.
8. Reforzar la salud pública.
9. Reorientar la atención primaria hacia lo importante y fortalecerla.
10. Aumentar la flexibilidad de la atención hospitalaria, su capacidad para expandirse en situaciones críticas y mejorar su coordinación con el resto del sistema.
11. Potenciar las actividades de apoyo a la salud pública y a la asistencia sanitaria.
12. Ampliar los recursos humanos y perfiles profesionales en los sistemas de información para la gestión sanitaria.
13. Desarrollar y testar aplicaciones avanzadas de rastreo.
14. Adaptar la comunicación social durante las emergencias sanitarias a las necesidades percibidas de la población, incorporando la perspectiva de los grupos más vulnerables.

Todas estas recomendaciones, y otras muchas mencionadas en el Informe, se desarrollan mediante una Hoja de Ruta que contiene un total de 72 acciones relevantes y factibles (ver Figura 2), en la que se especifican los actores responsables de su desarrollo (¿Quién?) y un horizonte temporal razonable para llevarlas a cabo (¿Cuándo?). La identificación de responsables para llevar a cabo las distintas acciones propuestas es imprescindible para lograr que las medidas deseables se conviertan en una realidad. Pero, además, es necesario: a) interiorizar que una nueva pandemia no es solo posible, sino probable, a corto o medio plazo; b) proporcionar los medios precisos para que dichas medidas resulten creíbles; y c) desarrollar un mecanismo de rendición anual de cuentas sobre el trabajo y los logros alcanzados.

Figura 2 Hoja de Ruta

Fuente: Evaluación del desempeño del Sistema Nacional de Salud ante la pandemia de COVID-19

Nuestro trabajo se ha regido, desde su inicio, por el principio de transparencia, siendo de dominio público la metodología para obtener la información procesada. Consideramos, y así se lo trasladamos al Pleno del CISNS que, en cumplimiento de ese mismo principio, todos los informes producidos en el proceso de evaluación  deberían estar a disposición del público lo antes posible (en el momento de redactar esta entrada aún no aparecen en la página web del Ministerio de Sanidad). Además, entendemos que toda la documentación generada contiene información extremadamente valiosa que podrá servir de base para ulteriores análisis de la crisis sanitaria provocada por el SARS-Cov-2. Por eso, lanzamos una llamada de atención a las autoridades, con el ruego de que a la mayor brevedad hagan públicos los anexos que acompañan al informe de evaluación final.

Epílogo

El subtítulo del informe reza “Lecciones de y para una pandemia”, pero a la vista de la virulencia de la gripe en esta temporada y la situación actual del sistema sanitario, altamente tensionado por la presión asistencial, cabe preguntarse si realmente hemos aprendido algo de la terrible experiencia vivida. Resulta poco edificante asistir al enfrentamiento partidista que aboca al desacuerdo político sobre medidas de prevención básicas. Lamentablemente, sin la necesaria voluntad de cooperar con la vista puesta en el bienestar de la población, ningún informe podrá ayudarnos a dar mejores respuestas a las amenazas contra la salud de hoy y de mañana.