Experiencia de la I Edición del Programa de Mentoría

La primera edición del Programa de Mentoría Carlos Campillo se llevó a cabo en el año 2022 y tuvo una muy buena acogida por parte de la comunidad de AES. Concretamente, participaron un total de diez discípulos/as y diez mentores/as de diferentes instituciones nacionales e internacionales.

En el proceso de emparejamiento, el Comité del Programa pudo atender a prácticamente todas las preferencias de los candidatos sobre los mentores que querían que les asesoran, cumpliendo así de manera altamente satisfactoria con la implementación del Programa.

Las diez parejas participantes de esta primera edición se reunieron, como mínimo, tres veces a lo largo del año 2022. Una primera toma de contacto se llevó a cabo por correo electrónico, una vez informados los discípulos/as y los mentores/as sobre sus respectivas “parejas”. El resto de las reuniones se produjeron a criterio de los participantes, en el formato que más les convenía en cada momento (de manera presencial o telemática), y en función de sus necesidades y tiempos. Algunas de las parejas tuvieron la oportunidad de conocerse durante las XL+1 Jornadas AES celebradas en Zaragoza entre los días 15 y 17 de junio de 2022. De hecho, se reservó un espacio en el programa de las Jornadas, “AESEC Mentoring”, para dar cabida a este encuentro entre las parejas que coincidieron en Zaragoza.

Los discípulos/as de esta primera edición tuvieron una buena experiencia en general, ya que contaron con la oportunidad de recibir consejos muy útiles para su formación académica y/o profesional. Entre los temas tratados con sus mentores, se destacan la orientación sobre el proyecto de tesis y la guía y apoyo para la búsqueda y realización de estancias de investigación. Además, algunos discípulos/as pudieron incluso obtener feedback directamente de sus mentores/as para mejorar sus trabajos de investigación en curso. Sólo en dos de las 10 parejas encontramos los habituales problemas de agenda y desajustes en las expectativas. Nos gustaría destacar que tanto por parte de los mentores/as como por parte de los discípulos/as encontramos un firme compromiso con el programa. Estas experiencias han sido valiosas para nosotros y nos han permitido mejorar los criterios de selección y organización de cara a la convocatoria de este año.

Continuidad y evolución: II Edición del Programa

Tras una experiencia satisfactoria con la primera edición del Programa de Mentoría y el legado ejemplar de Carlos Campillo en el ámbito de la mentoría, ponemos en marcha la segunda edición. De este modo, reafirmamos nuestro compromiso con el desarrollo de futuros líderes y eruditos en el campo, alentando la transferencia de conocimiento especializado y la orientación profesional. Asimismo, seguimos fomentando la diversidad profesional y la equidad de género en nuestra asociación, así como en los proyectos innovadores y las iniciativas de investigación.

Al igual que con la primera edición, con esta nueva convocatoria tratamos de facilitar un diálogo intelectual entre miembros con amplia experiencia y aquellos que comienzan su carrera. La relación de mentoría se enfoca en la orientación profesional más allá de la supervisión tradicional, ofreciendo una oportunidad para el desarrollo de competencias y la expansión de redes profesionales.

La implementación del programa se rige por un riguroso procedimiento administrativo por parte de un Comité compuesto por miembros de AES y la selección de mentores/as y discípulos/as se basa en criterios establecidos de experiencia y compromiso, asegurando la alineación de intereses y la relevancia profesional.

La puesta en marcha de este Programa se basa, principalmente, en tres pasos:

• Una primera convocatoria para captar el grupo que conformará los/las investigadores/as sénior (mentores). Este llamamiento tendrá lugar entre los días 6 y 18 de mayo de 2024. La resolución final de esta convocatoria será publicada con los nombres de los/las mentores/as a participar el día 20 de mayo.
• Una segunda convocatoria para que los investigadores/as junior de AES puedan mostrar su interés en participar en el Programa. Para ello se habilita el plazo entre el 20 y 31 de mayo de 2024.
• Publicación de la asignación de mentorías por parte del Comité del Programa el lunes 10 de junio de 2024.

Conclusiones

La segunda edición del Programa de Mentoría Carlos Campillo representa una continuación de nuestro esfuerzo por avanzar en el campo de la economía de la salud, con la esperanza de enriquecer tanto a los participantes como a nuestra comunidad científica en su conjunto.

Las experiencias de éxito de la primera edición nos han motivado para convocar esta segunda edición del Programa, que esperamos que sea igual o más satisfactoria que la anterior. Por lo tanto, a través de esta entrada os animamos a participar, ya sea como discípulo/a o como mentor/a, y enriqueceros de las oportunidades de aprendizaje y crecimiento que ofrece el proceso de mentoría para ambas partes.

¡No te lo pierdas y anímate!

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Esta contribución resume el artículo “The effect of Long-Term Care (LTC) benefits on healthcare use”, galardonado con el premio Fedea al mejor artículo de un investigador joven en la XL edición de las Jornadas AES de Economía de la Salud.

El envejecimiento de la población y el aumento de las enfermedades crónicas en las personas de edad avanzada, entre otros factores, han provocado un aumento de la demanda de servicios de salud y en consecuencia del gasto sanitario en la mayoría de países occidentales (Howdon & Rice, 2018). En la medida que se prevé que la presión demográfica sobre el sistema de salud continúe (Bloom y Luca, 2016), serán más que nunca necesarias intervenciones que puedan aligerar esta creciente presión asistencial.

Entre estas políticas, se encuentra el sistema de cuidados de larga duración, o como se conoce en España, el Sistema de Atención a la Dependencia (SAAD). Desde 2007, con la implementación de la llamada Ley de la Dependencia, las personas en situación de dependencia en España pueden solicitar prestaciones de cuidados de larga duración. Este tipo de atención se centra en facilitar o asistir actividades básicas e instrumentales de la vida diaria, intentando compensar la reducción de la calidad de vida causada por la pérdida de autonomía. Catorce años después, la evidencia sobre el impacto de la protección de la dependencia en España tanto en lo que atañe a sus efectos sobre lo beneficiarios como en la utilización de recursos del sistema sanitario, es escasa. Ello es debido, al menos en parte, por la dificultad de acceder a los datos que permitan llevar a cabo una evaluación rigurosa del sistema.

En el estudio premiado usamos datos administrativos de Cataluña, con el objetivo de evaluar el efecto de las prestaciones de dependencia en el uso de los servicios sanitarios. Concretamente, gracias al apoyo de diferentes instituciones (CatSalut, AQuAS, el Departamento de la Generalitat de Trabajo, Asuntos Sociales y Familias (DTASF) y desde el trabajo realizado por el CRES (UPF)), conseguimos enlazar datos sobre las prestaciones de dependencia (incluyendo grados de dependencia, indicadores socioeconómicos de los solicitantes y tipo de ayudas), con datos sobre el uso de los servicios sanitarios (hospitalizaciones y atención primaria).

¿Por qué esperamos efectos de las prestaciones a la dependencia en el uso de los recursos sanitarios?

El efecto de las prestaciones de dependencia en el uso de servicios sanitarios no es trivial y puede tener diferentes implicaciones no solo para la calidad de vida de los receptores, sino también para la gestión de los propios servicios de salud. Si el acceso a los cuidados de larga duración mejora el estado de salud de las personas dependientes (por ejemplo, a través de una mejor gestión de los tratamientos, nutrición o evitando accidentes domésticos), inversiones en el sistema de dependencia podrían revertir en el sistema sanitario, ahorrando recursos en este último. En este caso, los sistemas de dependencia y sanitario actuarían como bienes sustitutivos. Por el contrario, las ayudas a la dependencia también podrían aumentar la demanda de servicios de salud, por ejemplo, a través de una mayor monitorización de la salud por parte de los cuidadores, que incrementarían su utilización. En este otro caso serían bienes complementarios. Analizar con detalle esta relación, mediante datos del tipo de servicio de salud, pauta de admisión y diagnóstico, puede permitir, entre otras cosas, aumentar la eficiencia en la asignación de recursos socio-sanitarios.

¿Cómo identificamos si existen dichos efectos?

Calcular el efecto causal de las prestaciones de dependencia sobre el sistema sanitario no es sencillo. Los solicitantes a los que se les reconoce una prestación, en principio, tendrán un peor estado de salud y probablemente una mayor necesidad de uso del sistema sanitario. Por lo tanto, simplemente comparando los que reciben prestaciones con aquellos que no, obtendríamos unos resultados sesgados. Para lidiar con ello, utilizamos una variable instrumental basada en la tendencia de los evaluadores a ser más o menos estrictos al valorar al solicitante.

La idea es la siguiente. Cuando hay una valoración guiada por criterios objetivos, como por ejemplo ocurre en diferentes ámbitos, calificar un examen, imponer una condena judicial o asignar la gravedad de un caso médico, siempre existe un grado de subjetividad de la persona que evalúa. Es habitual explotar la variación de la rigidez en aplicar los criterios como fuente de variación exógena, permitiendo identificar efectos causales. En nuestro contexto, a pesar de que la valoración se basa en los parámetros objetivos del Baremo de Valoración de Dependencia, cada examinador tiene un margen de interpretación subjetiva. Así, existen examinadores que en media tienden a proporcionar evaluaciones ligeramente más altas, asociadas a mayores prestaciones. En la medida que el solicitante no puede escoger a su examinador, el hecho de ser evaluado por un evaluador u otro afecta a la probabilidad de recibir una prestación. De esta forma, utilizamos la tendencia de los examinadores a valorar de forma más o menos estricta como fuente de variación exógena (es decir, la variable instrumental).

Resultados

En los dos gráficos de abajo resumimos los resultados más importantes. Por un lado, la Figura 1 muestra que el acceso a prestaciones de dependencia disminuye en 6,4 puntos porcentuales la probabilidad de un grupo de hospitalizaciones consideradas por la literatura médica como evitables con cuidados continuos a los mayores (por ejemplo, hospitalizaciones por lesiones, úlceras y deficiencias nutricionales). Esto supone una reducción de alrededor del 60% de este tipo de hospitalizaciones. En concreto, este efecto viene en gran parte explicado por la reducción en hospitalizaciones cuyo diagnóstico principal está encuadrado en la categoría de “lesiones y envenenamientos”. Por otro lado, en atención primaria (Figura 2), las visitas no programadas a los dos años de recibir la ayuda a la dependencia registran una reducción del 50%. Además, nuestro análisis por diagnóstico nos indica que esta reducción viene explicada por una fuerte caída en las visitas con una causa principal económica o familiar. En total, estimamos que por cada 100 euros gastados en prestaciones de dependencia se produce un ahorro en el gasto sanitario de este tipo de hospitalizaciones y visitas de atención primaria evitables de alrededor de 9 euros.

Figura 1- Efecto de la ayuda a la dependencia sobre la probabilidad de hospitalizaciones evitables

NOTAS: Eje x: Número de meses después de tener derecho a una prestación por la dependencia. Eje y: Probabilidad de tener al menos una hospitalización – Estimaciones variable instrumental

Figura 2- Efecto de la ayuda a la dependencia sobre las visitas a atención primaria. Programadas vs No programadas

NOTAS: Eje x: Número de meses después de tener derecho a una prestación por la dependencia. Eje y: Número de visitas a Atención Primaria – Estimaciones variable instrumental

Adicionalmente, nuestros datos nos permiten ir un paso más allá, identificando en detalle qué tipo de servicios son los más afectados. Particularmente interesantes son los resultados de atención primaria, donde las ayudas reducen fuertemente las visitas no relacionadas con causas estrictamente sanitarias. Así pues, todo apunta a que reforzar el sistema de dependencia no solo mejorará la calidad de vida de los dependientes y cuidadores, sino que también puede disminuir la presión asistencial del sistema sanitario. Sin duda, resultados a tener en cuenta dada la crónica infrafinanciación del sistema de dependencia,  y especialmente en un contexto donde la COVID-19 ha puesto de relieve una necesidad de mayor coordinación socio sanitaria.

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Resumen del artículo “Discontinuous system of allowances: the response of prosocial health-care professionals”, publicado en el Journal of Public Economics y Premio AES al mejor artículo en Economía de la Salud 2020.

Muchas políticas e intervenciones públicas presentan estructuras de elegibilidad de los destinatarios de las regulaciones basadas en intervalos discretos, entre umbrales predefinidos, a menudo sin conocimiento experto; así, por ejemplo, en sistemas de reembolso hospitalario, cuantías de gravamen según bases imponibles, o para el acceso a prestaciones por desempleo o según prueba de medios. En este tipo de diseño, a pesar de ser muy común, se ha demostrado que puede generar comportamientos estratégicos que pueden desvirtuar los objetivos inicialmente previstos: una empresa no aumenta plantilla para evitar el salto de umbral, o los incentivos asociados a la trampa de la pobreza. Estos efectos acostumbramos a pensar los economistas que han de estar motivados en maximizar algún tipo de utilidad (por ejemplo, en  Einav and Mahoney (2018), Jürges and Körbelein (2015), Maxwell et al. (2013)). La mayoría se enmarcan en contextos donde el agente que actúa de forma estratégica obtiene un beneficio directo, generalmente monetario.

Sólo en el ámbito de la educación (Diamond and Persson (2016) and Lavy and Sand (2018)), se han detectado situaciones donde el agente que ejecuta la acción estratégica no obtiene el beneficio directo de dicho comportamiento, sino que lo realiza a favor de otro individuo. Nuestro artículo se inserta en esta línea y analiza el posible comportamiento estratégico en el personal sanitario que evalúa el nivel de dependencia de las personas que solicitan prestaciones por dependencia en España, y la posible motivación de dicha actuación.

Este contexto es especialmente relevante, dado que el incentivo no monetario que permite explicar dicho fenómeno puede ser determinante en el desempeño de muchas tareas, tal como se ha documentado en el ámbito sociosanitario. Tanto a nivel teórico como a través de experimentos de laboratorio (Fehr and Camerer, 2007; Frey and Oberholzer-Gee, 1997; Charness and Haruvy, 1999), se han estudiado qué factores inciden en las decisiones del personal sanitario (en esquemas de utilidades principal-agente, en particular). Sin embargo, la evidencia empírica sobre motivación prosocial (entendida como el deseo de beneficiar a otros individuos) es escasa.

Nuestro análisis contribuye a dicha literatura generando evidencia empírica sobre la motivación prosocial en el ámbito sanitario ante la toma de decisiones en el marco de una intervención pública con incentivos no lineales. Además, con el objetivo de medir el impacto financiero de dicha actuación, se ha desarrollado una nueva metodología no paramétrica para estimar el contrafactual si el comportamiento estratégico no se hubiera dado.

¿Existe comportamiento estratégico? ¿Qué lo motiva?

A pesar de que el nivel de dependencia se evalúa con una escala continua que va del 0 al 100, en 2011 existían 6 niveles o grados de prestaciones. El gráfico 1 revela una distribución de dependencia que es abrupta en los niveles que implican un cambio de prestaciones. Este patrón no se encuentra, sin embargo, cuando se estima la distribución de dependencia usando la Encuesta de Discapacidad, Autonomía personal y situaciones de Dependencia (EDAD) de 2008 (que recoge todos los indicadores que se usan en la escala de dependencia), pero sí se replica en diferentes regiones, años e incluso para diferentes grupos de solicitantes. Además, la distribución sólo cambia cuando la política pública se modifica: si se compara en el Gráfico 1 las distribuciones de 2011 y 2014, se puede observar que los picos alrededor de las puntuaciones 25, 50 y 75 se expanden en 2014, y se minimizan (o eliminan) en las puntuaciones de 40, 65 y 90.

 GRÁFICO 1: Distribución del nivel de dependencia de los solicitantes de prestaciones por dependencia, en 2011 y 2014

Nota: el eje vertical es el porcentaje de solicitantes valorados

En 2012, la reforma operada en el sistema simplificó el número de niveles de prestaciones, estableciendo sólo 3 grados (anteriormente, cada grado tenía dos niveles, hecho que equivale a tener 6 grados o niveles de prestaciones). Esta observación, sumada al análisis de la situación laboral del personal encargado de valorar los beneficiarios potenciales, las características de la Ley misma de Dependencia y, sobre todo, el estudio de los solicitantes que se sitúan a ambos lados de los puntos de corte entre diferentes niveles de prestaciones, nos han permitido constatar que la distribución real de personas con dependencia en España no es abrupta y que la distribución observada refleja una respuesta implícita en el propio diseño de la intervención.

En el artículo desarrollamos un modelo teórico sencillo y ofrecemos evidencia que hace plausible atribuir a la motivación prosocial del personal sanitario el factor principal del comportamiento estratégico, que consiste en evaluar de forma generosa el nivel de dependencia de individuos cuyo nivel verdadero de dependencia está justo por debajo del umbral entre dos grados; hecho que permite al solicitante beneficiarse de un nivel de prestaciones substancialmente mayor.

Consecuencias financieras del comportamiento prosocial

Asignar puntuaciones generosas supone, como decíamos, el acceso a mayores prestaciones, y ello, a su vez, repercute directamente en (i) el gasto público del programa y (ii) el estado de atención de los beneficiarios: mayores prestaciones pueden aumentar la intensidad del cuidado de las personas en situación de dependencia (más horas de servicio, o menos coste de un servicio por recibir una cuantía de subvención superior). Ello además puede implicar una mejora de la calidad de vida de dichas personas y sus familiares y, de forma indirecta, incidir en el uso de otro tipo de recursos relativos al sistema sanitario o de pensiones.

En el artículo exploramos el primer tipo de consecuencias mencionadas. Para ello es necesario conocer el nivel de gasto de la situación actual y compararlo con el nivel de gasto que supondría una situación contrafactual donde las valoraciones no hubieran sido generosas. En otras investigaciones del mismo proyecto abordamos la segunda cuestión (aquí un resumen, presentando algunas pinceladas en este blog.

En general, para conocer el gasto en una situación sin comportamiento estratégico, el primer paso es identificar la distribución de dependencia real. En la literatura se suelen emplear técnicas paramétricas con polinomios, pero dadas las características de nuestra distribución, ello no resulta posible. No obstante, lo resolvemos aplicando una metodología de estimación no paramétrica. Para ello, nos basamos en el hecho de los individuos que se sitúan en ambos lados de las puntuaciones que suponen un umbral entre grados de prestaciones, no presenten características significativamente diferentes; y sumado a que la distribución representa una progresión geométrica, nosotros usamos un estimador Newton-Rapson para calcular los parámetros de interés. Este estimador se maximiza en una función de tipo Poisson, que depende de los parámetros que determinan la progresión geométrica, que a su vez define las funciones para cada uno de los umbrales.

Una vez obtenemos la distribución contrafactual, realizamos un cálculo “back-of-the-envelope” y obtenemos que, anualmente, las personas que han recibido una puntuación generosa representan aproximadamente un 5,5% de los solicitantes, y obtienen de media unos 1.000 euros anuales adicionales. Además, comparando el número de personas cuyas puntuaciones han sido ajustadas pre- y post-reforma (con más o menos grados o niveles de prestaciones), mostramos que, a pesar de que el número total de individuos ‘ajustados’ es mayor cuando hay más grados, el número de individuos con niveles ajustados por umbral es substancialmente mayor cuando hay menos grados (tras la reforma).

Nuestros resultados ofrecen nueva evidencia sobre las consecuencias no-intencionadas en el diseño de políticas públicas, así como su marca financiera.  No obstante, para valorar el impacto real de dichas consecuencias es importante considerar las posibles ganancias en salud y calidad de vida que podrían derivarse de aumentar la intensidad de la atención a la dependencia recibida.

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La gran recesión de 2008 así como la crisis migratoria que experimentó Europa debido a la llegada masiva de refugiados sirios, han agudizado el sentimiento antiinmigración entre muchos europeos.

En épocas de recesión económica, este tipo de sentimiento se refuerza al darse una mayor competencia entre los residentes e inmigrantes de un país en la búsqueda de empleo (Esses et al., 2001), beneficios sociales (Shannon, 2010) u otros recursos escasos (Kwak & Wallace, 2018).

La mayoría de los partidos políticos de extrema derecha han aprovechado esta situación para fomentar el odio y los prejuicios hacia inmigrantes, refugiados, solicitantes de asilo u otras personas consideradas “de fuera”, generando así divisiones sociales para tratar de captar votos entre las personas más afectadas por la crisis económica (Algan et al., 2017, Goldman et al., 2019,Tyson & Maniam, 2016).

A pesar de que el sentimiento antiinmigración afecta principalmente a la salud de las personas que son el foco del prejuicio, pocos estudios se han centrado en la salud de las personas que albergan dicho sentimiento (Backhaus et al., 2019, Page-Gould et al., 2008).

En este contexto, analizamos la relación existente entre la salud autopercibida de las personas y su opinión acerca de los inmigrantes y los refugiados en 21 países europeos. Para llevar a cabo nuestro estudio, utilizamos los datos de la segunda oleada de la Encuesta Social Europea (ESS) del año 2016 y aplicamos un modelo de regresión multinivel Poisson, al contar con datos estructurados jerárquicamente (39.399 individuos, 273 regiones y 21 países). Para medir las opiniones acerca de los inmigrantes y los refugiados, tomamos las nueve preguntas que proporciona la encuesta[1] y estimamos tres escalas diferentes (dos sobre inmigrantes y una sobre refugiados) utilizando el Análisis de Componentes Principales.

Los resultados muestran que, a medida que las opiniones hacia los inmigrantes son más favorables, la prevalencia de manifestar una salud pobre se reduce entre 2 y 4 puntos porcentuales. Este resultado se mantiene constante y estadísticamente significativo después de incluir la tasa de desempleo regional como predictor a nivel región y las interacciones cross-level entre esta tasa y las tres escalas que miden las opiniones.

Por lo tanto, encontramos una asociación significativa entre la salud y las opiniones sobre los inmigrantes que indica que, a medida que las opiniones son más favorables, la prevalencia de manifestar una salud pobre es menor. Además, esta asociación se mantiene estable en contextos de alto desempleo.

Este estudio pone de manifiesto la importancia de analizar los efectos del racismo sobre la salud de todas las personas, sean o no el foco del prejuicio, y de cuidar el discurso político que alimenta los prejuicios y el odio hacia otros colectivos considerados “diferentes”, ya que no solo contribuye a promover las desigualdades sociales, sino también las desigualdades en salud.

[1] Las preguntas incluidas en este estudio fueron:

1. ¿Permitirías que pocos/muchos inmigrantes de la misma raza/etnia que tiene la mayoría de tu país vinieran y se asentaran en el país? Con 4 posibles respuestas: permitir a ninguno/pocos/algunos/muchos.
2. ¿Permitirías que pocos/muchos inmigrantes de diferente raza/etnia que tiene la mayoría de tu país vinieran y se asentaran en el país? Con 4 posibles respuestas: permitir a ninguno/pocos/algunos/muchos.
3. ¿Permitirías que pocos/muchos inmigrantes de países pobres de fuera de Europa vinieran y se asentaran en el país? Con 4 posibles respuestas: permitir a ninguno/pocos/algunos/muchos.
4. La inmigración es buena/mala para la economía del país. Respuestas entre 0 (muy mala) y 10 (muy buena).
5. La vida cultural del país se quebranta/enriquece con los inmigrantes. Respuestas entre 0 (muy quebrantada) y 10 (muy enriquecida).
6. Los inmigrantes hacen que el país sea mejor/peor. Respuestas entre 0 (peor) y 10 (mejor).
7. El gobierno debería ser generoso a la hora de conceder las solicitudes de condición de refugiado. Con 5 posibles respuestas: Totalmente de acuerdo, de acuerdo, ni en acuerdo ni desacuerdo, desacuerdo, totalmente en desacuerdo.
8. La mayoría de los refugiados no está realmente en peligro de persecución en sus países. Con 5 posibles respuestas: Totalmente de acuerdo, de acuerdo, ni en acuerdo ni desacuerdo, desacuerdo, totalmente en desacuerdo.
9. Las personas con la condición de refugiado deberían poder traer a sus familias consigo. Con 5 posibles respuestas: Totalmente de acuerdo, de acuerdo, ni en acuerdo ni desacuerdo, desacuerdo, totalmente en desacuerdo.

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Este trabajo evalúa el impacto de la introducción de implantes sub-dérmicos[1] a partir del año 2015 en la cesta de prestaciones gratuitas de los hospitales públicos de Montevideo (Uruguay) en los nacimientos de madres adolescentes. A estos efectos, a partir de los datos del registro administrativo del Sistema Informático Perinatal, trabajamos con los nacimientos ocurridos en Montevideo, producto de concepciones entre diciembre de 2012 y marzo de 2018.

Nuestra hipótesis establece que la política analizada, en caso de tener un efecto, debería afectar a los embarazos no planeados del sector público, dado que en el sector privado la entrega de implantes de forma gratuita se ha iniciado en octubre de 2019 con la firma de un acuerdo entre el Ministerio de Salud Pública y cuatro de las once instituciones privadas de Montevideo.

Para explorar el efecto causal de la oferta gratuita de implantes en el sector público montevideano, empleamos el método de doble (DD) y triple diferencias (DDD). En el modelo DD, nuestra estrategia de identificación se apoya en analizar las diferencias entre nacimientos de madres adolescentes provenientes de embarazos planeados y no planeados del sector público, antes y después del cambio. En el modelo DDD, agregamos un tercer nivel, aprovechando el hecho que los hospitales privados no incorporaron los implantes en el período analizado.

Los resultados del modelo DD muestran que tanto con una tendencia lineal, como con una cuadrática diferente por grupo, no es posible rechazar la hipótesis que la introducción de los implantes en Montevideo haya tenido un efecto nulo sobre la fecundidad adolescente. Dichos resultados se mantienen en la estimación del modelo DDD, y son robustos a la introducción de una tendencia lineal específica por grupo-sector.

A su vez, re-estimamos el modelo DDD para dos subgrupos de madres para las cuales la fecundidad adolescente es mayor: aquellas con niveles educativos más bajos (6 años o menos de educación) y madres solteras (que no están casadas o en unión libre); y para una política placebo, en la cual asumimos que los implantes estuvieron disponibles en un periodo anterior a la entrada en vigor de la política (12 meses antes). En todos los casos no se encontraron efectos, lo cual incrementa nuestra confianza en los resultados mostrados anteriormente.

Finalmente, aprovechando que los implantes no se introdujeron en los 19 departamentos del país al mismo tiempo, re-estimamos el modelo añadiendo una cuarta dimensión, la espacial. Los resultados del modelo para datos agrupados trimestralmente de cuádruples diferencias, son idénticos a los mostrados con anterioridad.

Por lo tanto, todas las estimaciones realizadas permiten concluir que los implantes no tuvieron efecto en los nacimientos de adolescentes. Lo anterior puede deberse a que este nuevo método simplemente sustituyó otros ya disponibles, por conveniencia y/o comodidad. Tampoco es posible diferenciar el efecto que pudo haber tenido el aborto, el cual era legal y disponible en el período analizado.

[1] Los implantes sub-dérmicos son un método anticonceptivo de larga duración que se colocan bajo la piel en la cara interna del brazo liberando hormonas de levonorgestrel y etonogestrel, con una vida útil de entre tres y cinco años.

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En ese sentido, incorporar la importancia ambiental sobre el sistema sanitario y especialmente en las evaluaciones económicas de tecnologías sanitarias es un reto necesario, por lo que deberá surgir un cambio de paradigma en el enfoque tradicional de las evaluaciones económicas de tecnologías sanitarias, orientándose a un modelo que permita la incorporación de la dimensión ambiental como un componente clave.

Si la razón de ser de las evaluaciones económicas de tecnologías sanitarias es hacer un balance entre recursos limitados y una amplia oferta de tecnologías, todo para mejorar la calidad de vida, entonces la idea es considerar todos los aspectos que cumplan con dicho cometido, incluso la perspectiva ambiental.

Para la mitigación del cambio climático, las evaluaciones económicas tienen un papel fundamental, ya que es posible que hasta ahora se esté evaluando tecnologías que son coste efectivas desde una perspectiva económica y también social, pero no necesariamente desde lo ambiental. Posiblemente la gran mayoría de las instituciones asociadas al ámbito sanitario han contribuido al problema, al aprobar tecnologías sanitarias que son contraproducentes con los aspectos ambientales y, con ello, generar problemas ambientales y enfermedades asociadas; ya sea por estar favoreciendo el uso de tecnologías sanitarias construidas con materiales poco recomendados por su contenido en carbono y otros componentes contaminantes, la extracción de materiales con impacto ambiental, sujetos a procesos de producción menos eficientes energéticamente, o con materiales finales de desechos rápidos y no biodegradables -algunos incluso nocivos para la salud del ser humano y el ambiente- tales como la presencia de ftalatos y/o bisfenol en algunos dispositivos médicos (Dorota Napierska, 2019).

Tras una revisión de la literatura, se encuentran algunos avances sobre dicha preocupación -documentos claves del Health Care Without Harm donde se insiste en la contratación sostenible, en la huella de carbono del sector sanitario y alertan sobre materiales nocivos presentes en tecnologías médicas (Hernández et al., 2018; Dorota Napierska, 2019; Gamba y Hernández, 2019; Health Care Without Harm, 2021A; Health Care Without Harm, 2021B). La Organización Mundial de la Salud enfatiza la adaptación al cambio climático, teniendo en cuenta todos los costes y todos los beneficios indirectos (OMS, 2018). Las Green Deal de la Unión Europea tienen como objetivo poder consolidar una industria que genere productos más sostenibles (Comisión Europea, 2019). Algunas leyes, como es el caso específico del Anteproyecto de Ley Canaria de Cambio Climático y Transición Energética, menciona en su Art. 65 que la industria debe mejorar el rendimiento medioambiental de los productos a lo largo de todo su ciclo de vida (Gobierno de Canarias, 2021). En el ISPOR, la perspectiva social incorpora lo ambiental (Garrison et al., 2018) y la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health está trabajando en una guía de criterios para decidir cuándo lo ambiental es incorporado en una evaluación de tecnología sanitaria (CADTH, 2020).

Pero también se encuentra mucha documentación, algunas muy recientes, donde la perspectiva social está enmarcada, y ampliada, sin incorporar los elementos ambientales (Simon Walker et al., 2019; Ruben Drost et al., 2020; PECUNIA, 2021).

Lo anterior ocurre principalmente por cuestiones de enfoque. Lo que obliga a hacer algunas reflexiones.

La primera de ellas es ¿bajo qué enfoque puede estimularse una perspectiva ambiental? Todo apunta hacia una perspectiva ambiental desde la economía política del desarrollo, por lo menos, desde el enfoque del desarrollo sostenible con la combinación de tres dimensiones elementales: económica, social y ambiental.

Pero de allí surge la segunda reflexión. ¿Lo ambiental es un componente dentro de una perspectiva social más amplia o es una perspectiva en sí misma que integra las dimensiones económica y social? Plantear una perspectiva social que incorpore los aspectos ambientales podría ser contraproducente, ya que puede dejar atrás elementos de la naturaleza de poco interés para la sociedad, además de la posibilidad de priorizar lo social sobre la naturaleza; excepto si en el concepto de sociedad se encuentra implícito el alto valor de la naturaleza y su relación fusionada con el ser humano, posiblemente favorable por ejemplo en algunas localidades del mundo como en Ecuador con el Sumak kawsay, Indonesia con el Tri Hita Karana o en Nueva Zelanda con el Tangata Whenua. Así que lo más recomendable es promover una perspectiva ambiental, para que dichos aspectos se vayan integrando en las sociedades, contribuyendo a transitar desde una visión antropocentrista hacia una visión biocentrista.

En líneas generales la justificación de incorporar los aspectos ambientales ya es más que evidente, así que la discusión debe concentrarse en el principal reto de todos, el cual es profundizar en los elementos de la adaptación técnica dentro de las evaluaciones económicas de tecnologías sanitarias y consolidar un coste-efectividad verde.

Sin embargo, eso no quiere decir que se pueda ir incorporando paulatinamente mientras el sistema se acopla a esta nueva necesidad. La economía verde en este momento se encuentra en una etapa de “confusión” en el tránsito hacia un nuevo paradigma que conlleva nuevas reglas, y, por lo tanto, acoples y desacoples entre instituciones del sistema (Carlota Pérez, 1983).

En conclusión, se recomienda que la perspectiva ambiental vaya siendo incorporada paulatinamente en las evaluaciones económicas de tecnologías sanitarias, generando una base de sensibilización y transformación de paradigma desde las mismas instituciones hasta la industria. Por eso la importancia de leyes específicas y programas que lo promuevan. Los asuntos ambientales vienen por necesidad y obligación, sobre todo en Europa con la denominada “Doble materialidad” (Comisión Europea, 2021). La idea inicial es irnos preparando para afrontar estos cambios más que necesarios y contribuir a alcanzar las metas de España en el 2050 (Gobierno de España, 2021).

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Comité de trabajo EvaluAES

Tendencia en consumo de opioides

En las últimas décadas se ha observado un fuerte incremento en la prescripción de opioides para el tratamiento del dolor crónico no oncológico (DCNO), especialmente en patologías músculo esqueléticas como la artrosis y la lumbalgia crónica. No obstante, son numerosas las guías de práctica clínica que desaconsejan el uso de opioides en el tratamiento del DCNO como medicamento de primera línea, ya que apenas existe evidencia sobre su efectividad y seguridad a largo plazo.

A nivel mundial, desde el 2001 al 2013, las prescripciones de opioides se han duplicado talidad asociada a su uso. Esta situación es especialmente alarmante en EEUU, Canadá y países de Europa Central y Oriental, donde las tendencias de consumo han incrementado notablemente. De hecho, EEUU atraviesa una emergencia sanitaria debido al incremento del abuso de opioides y de muertes relacionadas (más de 399.000 desde 1999 a 2017).

En España, en línea con la tendencia ascendente de EEUU, también se aprecia un incremento en el consumo de opioides. Entre el periodo 2015-2018, su consumo se incrementa un 86,6%, donde el número de Dosis Diarias Definidas (DDD) por 1000 habitantes/día (DHD) pasó de 7,25 (DHD) a 13,31(DHD). Además, se aprecia un mayor incremento entre los opioides fuertes (morfina, tapentadol, buprenorfina, fentanilo, etc.) que entre los débiles (codeína y tramadol), un 49% y 42% respectivamente. En Cataluña y la Comunidad de Valencia también se registran tendencias similares a las apreciadas a nivel estatal. No obstante, a pesar del aumento de consumo, las cifras reportadas en España, tanto a nivel absoluto como relativo, son cifras lejanas a las de EEUU.

La evidencia respalda que existen grandes diferencias en los patrones de consumo de fármacos entre mujeres y hombres, y más aún en los fármacos analgésicos. No obstante, resulta paradójico que en los últimos estudios sobre patrones de consumo de opioides en España aún no se reporten datos de consumo según sexo, ignorando su influencia en su prescripción y consumo.

Regulación del consumo de opioides

Ante este contexto, y con el objetivo de revertir la tendencia ascendente del consumo de opioides, y por consiguiente su abuso y sobredosis, muchos países han adaptado regulaciones en los distintos puntos del proceso de prescripción y dispensación del medicamento. Muchas de estas regulaciones han sido evaluadas, principalmente en EEUU, pero con resultados poco relevantes. Entre las intervenciones más efectivas, se destacan los “Drug Monitoring Programs” (plataformas de control farmacológico y clínico del paciente). No obstante, se observa diferentes grados de efectividad en función del diseño y el grado de laxitud de su implementación. Por otro lado, las diferencias a nivel poblacional, territorial, socioeconómico, de sistema sanitario y clínicas resultan ser factores claves que acompañan a las regulaciones, más allá de su aplicación.

En España, en 2012 se aprueba la última regulación sobre la prescripción y dispensación de opioides fuertes con el Real Decreto 1675/2012, por el que se regulan las recetas oficiales y los requisitos especiales de prescripción y dispensación de estupefacientes para uso humano y veterinario. Las dos aportaciones más destacadas de dicha ley son: la abolición de la receta oficial de estupefacientes para la dispensación de un opioide fuerte mediante receta electrónica en el sistema sanitario, y el incremento de 1 a 3 meses en la dispensación de la pauta posológica para cada receta. Cita textual de la Ley: “Con esta norma, se simplifica la prescripción y dispensación de los medicamentos estupefacientes y se facilita la accesibilidad de los pacientes a los tratamientos, sin disminuir los necesarios controles gracias a la utilización de las nuevas tecnologías.” Actualmente, estas directrices continúan vigentes y son aplicadas a las recetas prescritas y dispensadas desde el sistema nacional de salud.

Este nuevo marco legislativo se traduce en una mayor facilidad para la prescripción y dispensación de los opioides, visión opuesta a las regulaciones coetáneas de otros países, más restrictivas y conservadoras. Dicha regulación comienza a aplicarse paulatinamente y a distintos ritmos entre las comunidades autónomas españolas, a medida que se implementa la receta electrónica. No obstante, el carácter general de la nueva regulación en el manejo de dispensación, está pendiente de ser evaluada y se desconoce su posible impacto en el patrón de consumo y en los indicadores de abuso.

Impacto del Real Decreto 1675/2012 en indicadores de consumo de opioides fuertes

La idea de este trabajo comenzó a desarrollarse hace muchos años. Mis inicios profesionales como farmacéutica comunitaria, me permitieron observar en primera persona como las especialidades farmacéuticas estupefacientes iban adquiriendo mayor presencia, intuyendo que pudiera haber alguna relación con la nueva regulación. Aquella idea (ocho años más tarde) se materializó junto a Anna García-Altés (Observatori del Sistema de Salut de Catalunya) y Toni Mora (Universitat Internacional de Catalunya), que me acompañarían a lo largo de este trabajo.

Durante el análisis y desarrollo del trabajo nos enfrentamos a ciertas dificultades que se detallan a continuación.

En primer lugar, determinar el impacto de una política pública está sujeta a muchos obstáculos, principalmente por la dificultad para inferir la causalidad entre la intervención y los cambios observados. En el caso a estudiar, la implementación del RD 1675/2012 se vio afectada por otras regulaciones coetáneas que también afectaron los opioides fuertes. Esto supuso una complicación añadida para determinar el impacto atribuible a la implementación del RD 1675/2012 en el consumo de opioides.

En el siguiente esquema se muestran todas las regulaciones que tuvieron lugar en Cataluña los meses previos a la aplicación del RD 1675/2012.

Figura 1. Esquema de medidas introducidas en el sistema de prescripción y dispensación farmacéutica en Cataluña

La receta electrónica (ReC@t) comenzó a instaurarse en el territorio de Cataluña en 2010. Años más tarde, entre el 23 de junio del 2012 y el 15 de enero del 2013, al copago existente se le sumó el “euro por receta”. A lo largo de este periodo, se estimó que previo a la aplicación del “euro por receta” hubo un incremento en el consumo y tras la aplicación, un decrecimiento medio de 4,1 DDDs por persona y mes (6,4%), siendo aún más acusado entre la población pensionista.

Durante aquellos meses, también se implantó el copago farmacéutico, interfiriendo con la demanda con un impacto negativo en la demanda de fármacos, más acentuado entre la población pensionistas y especialmente en fármacos indicados para patologías no crónicas.

Es importante considerar que en el periodo previo a la implementación de regulaciones donde interviene un copago, se puede generar un incremento de indicadores de consumo por acopio del paciente, pudiendo distorsionar el impacto observado a posteriori de la regulación.

Por todo ello, el diseño del estudio resultó complejo, requiriendo gran cautela en el diseño del análisis para poder determinar el impacto neto y evitar interpretaciones sesgadas. Para ello, fue clave considerar dos aspectos en el modelo de análisis:

• Disponer de controles que no estuvieran afectados por el RD 1675/2012, pero sí por el resto de regulaciones y que, además, tuvieran un perfil de indicación terapéutica similar al de los opioides fuertes.
• Considerar en el modelo las posibles interacciones entre las distintas regulaciones.

Figura 2. Tendencia de Dosis Diaria Definida por 1000 habitante y día (DHD) por opioides fuertes (ROE) y grupo de fármacos control (benzodiacepinas, antidepresivos, opioides débiles (no ROE))

Nota: Línea continua: Euro por receta (23 Junio 2012-15 Enero 2013)

Línea discontinua: Copago farmacéutico

Línea ralla-punto: RD 1675/2012

Esta figura muestra cómo las regulaciones del euro por receta y copago modificaron los consumos poblacionales de todos los grupos de fármacos de forma notoria, con la excepción de los opioides fuertes.

Los resultados del estudio indicaron que, si bien la nueva regulación no ha producido ningún efecto en la media de los consumos de opioides fuertes mensuales, sí ha tenido un impacto en la reducción de los abusos (y donde un consumo será categorizado como abuso cuando se supera cierta cantidad). En consumidores regulares (con un perfil crónico y más feminizado), el efecto fue un incremento tanto en consumo como en abuso. Por otra parte, otras regulaciones coetáneas como la introducción de la receta electrónica, sí propiciaron un incremento en el consumo de opioides fuertes. Este efecto apunta a una posible relajación en su prescripción, en parte por la digitalización del sistema de prescripción (equiparándolo a los otros medicamentos) sin ninguna medida adicional de control. Estos resultados, en proceso de publicación, permitirán visibilizar y comprender algunos de los factores multicausales del aumento de consumo de opioides en Cataluña y España.

Por último, querría enfatizar que los patrones de consumo de medicamentos, más allá de aspectos clínicos a nivel individual, también están sujetos a factores estructurales, como las políticas de prescripción-dispensación y otras regulaciones de carácter administrativo. Aunque estos cambios, a ojos de la población general e incluso de muchos evaluadores, pueden resultar irrelevantes, pueden llegar a alcanzar un efecto mucho mayor del esperado. Por lo que una observación o contacto directo con los agentes de salud, un conocimiento profundo de todos los niveles organizativos y de sus consecuencias finales son primordiales para despertar la curiosidad y realizar una evaluación robusta.

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Dos perspectivas, algunos umbrales y pocas evidencias empíricas

Los sistemas sanitarios han usado tradicionalmente umbrales de coste-efectividad sin base en evidencia empírica y con un cierto origen arbitrario. En España, han rondado los 30.000 euros por Año de Vida Ganado (AVG), liderados por la referencia de Sacristán et al. (2002); en Australia, los 18.000 euros por Año de Vida Ajustado por Calidad (AVAC) (Edney et al., 2018). Recientemente se han publicado UCEBE, fomentando un debate perenne sobre si el umbral coste-efectividad debe estar basado en el valor que la sociedad le otorga a un AVAC, o en el coste de oportunidad que le supone generar un AVAC al sistema sanitario. Nos planteamos dos preguntas:

1. ¿se están usando los UCEBE basados en la segunda perspectiva en España (Vallejo-Torres et al., 2018) y en Australia (Edney et al., 2018)?
2. ¿qué factores podrían estar afectando a la implantación de estos UCEBE?

¿Cómo se hizo (o se está haciendo)?

Tras poner sobre el papel, con orden y buena letra, las ideas que teníamos, las compartimos con nuestros colegas australianos para mejorar lo que ya parecía un protocolo. Diseñamos una scoping review que incluyese, desde 2016 a 2020, los análisis coste-efectividad completos, que midiesen la efectividad en AVG/AVAC/DALY (Disability Adjusted Life Years), y tomasen la perspectiva de algún pagador español y/o australiano. La búsqueda, en manos de los colegas australianos, arrojó más de 3.000 referencias; el equipo español se fajó en el diseño de una hoja de extracción de datos que permitiera obtener la información de las fuentes sin morir en el intento. Nos remangamos, cribamos por título/abstract y, con las 737 que nos quedaron, lo mismo, pero yendo al cuello del texto completo, casi nada. Si el cribado fue duro, no les cuento la extracción de datos (500 referencias, ¡y en Navidad!). Ya con nuestra base de datos depurada, nos pusimos a calcular descriptivos de los umbrales coste-efectividad utilizados y sus fuentes, ¡queríamos ver esa foto cuanto antes! Con lo que vimos, quisimos analizar resultados que proporcionaran causalidad, y tratamos de especificar modelos econométricos que pudieran explicar qué factores estaban afectando al uso o no de los UCEBE.

No es país para umbrales (basados en evidencia empírica)

El uso de los UCEBE ha sido dispar en España (32%) y en Australia (9%). De ese 68% no basado en evidencia empírica del caso español, casi un tercio de las citas las copa el estudio de Sacristán et al. (2002).

Figura 1. Uso de umbrales coste-efectividad y sus fuentes, antes y después de la publicación de los UCEBE en España (izq.) y Australia (der.)

De las estimaciones econométricas, los principales factores que han influido de manera negativa en el uso de los UCEBE son la presencia de conflicto de interés de los autores y encontrar Ratios de Coste Efectividad Incremental (RCEI) superiores a 30.000 euros/AVAC en los estudios.

Tabla 1. Factores que afectan al uso del UCEBE en España

Finalmente, pusimos de relieve que los umbrales no basados en evidencia empírica ofrecen valores superiores a los que están basados en evidencia empírica. Recientemente, Sacristán et al. (2020) vuelven a proponer una horquilla de 25.000 a 60.000 euros/AVAC, donde el uso del techo superior, sin sostenerse sobre una base empírica, estaría generando pérdidas de eficiencia a los sistemas sanitarios.

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Así, nuestro objetivo es analizar el impacto de tener un problema gastrointestinal, entre otras condiciones socioeconómicas, sobre la aparición de depresión y ansiedad en la población española. Comparamos el tratamiento de las enfermedades gastrointestinales como exógenas, en un modelo probit uniecuacional, con un modelo probit bivariado en el que esta variable se trata como endógena. Una prueba de razón de verosimilitud (Hausman) del coeficiente de correlación corroboran dicha endogeneidad. Por lo tanto, el enfoque adoptado aquí permite una prueba directa de la hipótesis de que tener problemas gastrointestinales y la aparición de estas enfermedades mentales están determinadas conjuntamente por algunos factores socioeconómicos.

Se ha analizado un estudio analítico transversal a partir de los datos de la encuesta de indicadores de salud y condiciones de vida de 2017, desarrollada por el Instituto Nacional de Estadística (INE). El principal objetivo de esta Encuesta es identificar los determinantes de la salud y las buenas condiciones de la población española. El posible sesgo de endogeneidad debido a la inclusión de problemas gastrointestinales como variable explicativa se puede resolver aplicando un modelo de regresión de probabilidad bivariada normal.

Nuestros resultados empíricos sugieren que no considerar la endogeneidad de los problemas gastrointestinales podría resultar en una sobreestimación del impacto de este factor en el desarrollo de la depresión o ansiedad. Asimismo, los hallazgos muestran que tener problemas gastrointestinales está asociado positivamente con tener depresión y ansiedad.

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Para resumir la evidencia existente, revisamos aquellos artículos y literatura gris, que tratasen al menos una medida de actividad física y al menos un trastorno mental (objetivo vs. subjetivo, pero clínicamente relevante), en personas de todas las edades.

De los 2.263 resúmenes examinados, extrajimos, finalmente, veintisiete artículos y sintetizamos, de éstos, la evidencia con respecto a la asociación entre la (in)actividad física y una o más medidas de resultado de salud mental. Confirmamos, con nuestra revisión, que la actividad física es beneficiosa para la salud mental. Sin embargo, también observamos que la evidencia se basa principalmente en medidas de salud mental y actividad física auto reportadas. Solo un   comparó poblaciones más jóvenes y ancianas, y encontró que el aumento del nivel de actividad física mejoró la salud mental de las mujeres de mediana edad y ancianas (no se observó asociación para las mujeres más jóvenes). Los estudios que incluyeron solo a los ancianos encontraron una mejora restringida de la salud mental debido a la actividad física.

Concluimos que encontramos, en general, asociaciones inversas entre actividad física y salud mental, indicando que ésta es beneficiosa para la salud mental. Sin embargo, se necesita más evidencia sobre el efecto del envejecimiento al medir las asociaciones entre la actividad física y la salud mental. De esta forma, la prescripción de actividad física podría orientarse con mayor precisión.

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