Esta contribución resume el artículo “The effect of Long-Term Care (LTC) benefits on healthcare use”, galardonado con el premio Fedea al mejor artículo de un investigador joven en la XL edición de las Jornadas AES de Economía de la Salud.
El envejecimiento de la población y el aumento de las enfermedades crónicas en las personas de edad avanzada, entre otros factores, han provocado un aumento de la demanda de servicios de salud y en consecuencia del gasto sanitario en la mayoría de países occidentales (Howdon & Rice, 2018). En la medida que se prevé que la presión demográfica sobre el sistema de salud continúe (Bloom y Luca, 2016), serán más que nunca necesarias intervenciones que puedan aligerar esta creciente presión asistencial.
Entre estas políticas, se encuentra el sistema de cuidados de larga duración, o como se conoce en España, el Sistema de Atención a la Dependencia (SAAD). Desde 2007, con la implementación de la llamada Ley de la Dependencia, las personas en situación de dependencia en España pueden solicitar prestaciones de cuidados de larga duración. Este tipo de atención se centra en facilitar o asistir actividades básicas e instrumentales de la vida diaria, intentando compensar la reducción de la calidad de vida causada por la pérdida de autonomía. Catorce años después, la evidencia sobre el impacto de la protección de la dependencia en España tanto en lo que atañe a sus efectos sobre lo beneficiarios como en la utilización de recursos del sistema sanitario, es escasa. Ello es debido, al menos en parte, por la dificultad de acceder a los datos que permitan llevar a cabo una evaluación rigurosa del sistema.
En el estudio premiado usamos datos administrativos de Cataluña, con el objetivo de evaluar el efecto de las prestaciones de dependencia en el uso de los servicios sanitarios. Concretamente, gracias al apoyo de diferentes instituciones (CatSalut, AQuAS, el Departamento de la Generalitat de Trabajo, Asuntos Sociales y Familias (DTASF) y desde el trabajo realizado por el CRES (UPF)), conseguimos enlazar datos sobre las prestaciones de dependencia (incluyendo grados de dependencia, indicadores socioeconómicos de los solicitantes y tipo de ayudas), con datos sobre el uso de los servicios sanitarios (hospitalizaciones y atención primaria).
¿Por qué esperamos efectos de las prestaciones a la dependencia en el uso de los recursos sanitarios?
El efecto de las prestaciones de dependencia en el uso de servicios sanitarios no es trivial y puede tener diferentes implicaciones no solo para la calidad de vida de los receptores, sino también para la gestión de los propios servicios de salud. Si el acceso a los cuidados de larga duración mejora el estado de salud de las personas dependientes (por ejemplo, a través de una mejor gestión de los tratamientos, nutrición o evitando accidentes domésticos), inversiones en el sistema de dependencia podrían revertir en el sistema sanitario, ahorrando recursos en este último. En este caso, los sistemas de dependencia y sanitario actuarían como bienes sustitutivos. Por el contrario, las ayudas a la dependencia también podrían aumentar la demanda de servicios de salud, por ejemplo, a través de una mayor monitorización de la salud por parte de los cuidadores, que incrementarían su utilización. En este otro caso serían bienes complementarios. Analizar con detalle esta relación, mediante datos del tipo de servicio de salud, pauta de admisión y diagnóstico, puede permitir, entre otras cosas, aumentar la eficiencia en la asignación de recursos socio-sanitarios.
¿Cómo identificamos si existen dichos efectos?
Calcular el efecto causal de las prestaciones de dependencia sobre el sistema sanitario no es sencillo. Los solicitantes a los que se les reconoce una prestación, en principio, tendrán un peor estado de salud y probablemente una mayor necesidad de uso del sistema sanitario. Por lo tanto, simplemente comparando los que reciben prestaciones con aquellos que no, obtendríamos unos resultados sesgados. Para lidiar con ello, utilizamos una variable instrumental basada en la tendencia de los evaluadores a ser más o menos estrictos al valorar al solicitante.
La idea es la siguiente. Cuando hay una valoración guiada por criterios objetivos, como por ejemplo ocurre en diferentes ámbitos, calificar un examen, imponer una condena judicial o asignar la gravedad de un caso médico, siempre existe un grado de subjetividad de la persona que evalúa. Es habitual explotar la variación de la rigidez en aplicar los criterios como fuente de variación exógena, permitiendo identificar efectos causales. En nuestro contexto, a pesar de que la valoración se basa en los parámetros objetivos del Baremo de Valoración de Dependencia, cada examinador tiene un margen de interpretación subjetiva. Así, existen examinadores que en media tienden a proporcionar evaluaciones ligeramente más altas, asociadas a mayores prestaciones. En la medida que el solicitante no puede escoger a su examinador, el hecho de ser evaluado por un evaluador u otro afecta a la probabilidad de recibir una prestación. De esta forma, utilizamos la tendencia de los examinadores a valorar de forma más o menos estricta como fuente de variación exógena (es decir, la variable instrumental).
Resultados
En los dos gráficos de abajo resumimos los resultados más importantes. Por un lado, la Figura 1 muestra que el acceso a prestaciones de dependencia disminuye en 6,4 puntos porcentuales la probabilidad de un grupo de hospitalizaciones consideradas por la literatura médica como evitables con cuidados continuos a los mayores (por ejemplo, hospitalizaciones por lesiones, úlceras y deficiencias nutricionales). Esto supone una reducción de alrededor del 60% de este tipo de hospitalizaciones. En concreto, este efecto viene en gran parte explicado por la reducción en hospitalizaciones cuyo diagnóstico principal está encuadrado en la categoría de “lesiones y envenenamientos”. Por otro lado, en atención primaria (Figura 2), las visitas no programadas a los dos años de recibir la ayuda a la dependencia registran una reducción del 50%. Además, nuestro análisis por diagnóstico nos indica que esta reducción viene explicada por una fuerte caída en las visitas con una causa principal económica o familiar. En total, estimamos que por cada 100 euros gastados en prestaciones de dependencia se produce un ahorro en el gasto sanitario de este tipo de hospitalizaciones y visitas de atención primaria evitables de alrededor de 9 euros.
Figura 1- Efecto de la ayuda a la dependencia sobre la probabilidad de hospitalizaciones evitables
NOTAS: Eje x: Número de meses después de tener derecho a una prestación por la dependencia. Eje y: Probabilidad de tener al menos una hospitalización – Estimaciones variable instrumental
Figura 2- Efecto de la ayuda a la dependencia sobre las visitas a atención primaria. Programadas vs No programadas
NOTAS: Eje x: Número de meses después de tener derecho a una prestación por la dependencia. Eje y: Número de visitas a Atención Primaria – Estimaciones variable instrumental
Adicionalmente, nuestros datos nos permiten ir un paso más allá, identificando en detalle qué tipo de servicios son los más afectados. Particularmente interesantes son los resultados de atención primaria, donde las ayudas reducen fuertemente las visitas no relacionadas con causas estrictamente sanitarias. Así pues, todo apunta a que reforzar el sistema de dependencia no solo mejorará la calidad de vida de los dependientes y cuidadores, sino que también puede disminuir la presión asistencial del sistema sanitario. Sin duda, resultados a tener en cuenta dada la crónica infrafinanciación del sistema de dependencia, y especialmente en un contexto donde la COVID-19 ha puesto de relieve una necesidad de mayor coordinación socio sanitaria.