Tesis doctoral titulada “Essays on Long Term-Care” defendida el 27 de octubre de 2017 en el Departamento de Economía y Empresa de la Universitat Pompeu Fabra, dirigida por el profesor Guillem López-Casasnovas (Universitat Pompeu Fabra). Tribunal: Professor Marteen Lindeboom (Vrije Universiteit Amsterdam), Professor Julien Forder (University of Kent) and Professor Juan F. Jimeno (Banco de España)
Resumen
El envejecimiento de la población y la estructura socio-familiar actual, principalmente pero no únicamente, han consolidado la demanda de servicios para atender a personas en situación de dependencia. La mayoría de los estados occidentales han reaccionado activamente, constituyendo el cuarto pilar del bienestar: el Sistema de Dependencia. En España, esto sucedió a finales de 2006 con la aprobación de la Ley 39/2006 para la Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia (LEPA), que pretendía facilitar el acceso a servicios profesionalizados de asistencia (cuidados formales, como, por ejemplo, centros de días, residencias, etc.). A pesar de ello, el papel de los cuidados informales en el ámbito familiar es fundamental (según datos del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, todavía hoy el 30% de los beneficios públicos son prestaciones por cuidados familiares, superando esta cifra el 40% en 6 Comunidades Autónomas). Por esto y otros aspectos, son muchas las críticas que recibe la “hermanita pobre” de nuestro sistema de protección social. Pero ¿aquellos (“afortunados”) que reciben algún tipo de prestación, realmente se benefician de ello?, ¿existe equidad horizontal en el acceso a las prestaciones?, y, por último, ¿el proceso de asignación de prestaciones tiene alguna consecuencia no deseada?
Estas tres preguntas son las que he intentado responder en los tres capítulos de mi tesis doctoral, titulada “Essays on Long-Term Care”, usando datos administrativos anonimizados que incluyen 487.000 personas que han solicitado prestaciones por dependencia en Cataluña entre los años 2007 y 2015, cedidos por la Direcció General de Protecció Social del Departament de Treball, Afers Socials i Famílies de la Generalitat de Catalunya. El objetivo principal es analizar los efectos de la expansión de las prestaciones por dependencia, desde tres perspectivas diferentes ya que la evaluación de políticas es esencial para la gestión pública, y, por tanto, la mejora del bienestar de todos, aunque desgraciadamente ésta es escasa y limitada.
En el artículo principal analizo si las prestaciones a personas en situación de dependencia han mejorado el bienestar de los beneficiarios. Más concretamente, estudio los efectos de las prestaciones en la mortalidad. En ausencia de variables específicas que capturen la calidad de vida y el bienestar de esta población, la mortalidad las puede aproximar (muchos investigadores sociales han documentado la estrecha relación entre el bienestar y la esperanza de vida). Para identificar el efecto causal utilizo una estrategia de estimación por variables instrumentales. Nuestro sistema universal de dependencia otorga beneficios en función del grado de pérdida de autonomía. Para ello, se clasifica a los solicitantes en tres grados que dan acceso a beneficios con mayor o menor intensidad (más horas o mayor cuantía económica) según las limitaciones: Grado I se asigna a los solicitantes en situación de dependencia leve; Grado II, a los solicitantes con dependencia moderada; y Grado III, a los solicitantes con dependencia severa. Cada solicitante es evaluado por examinadores que son asignados a los solicitantes de manera casi aleatoria. El instrumento se basa en la tendencia de estos examinadores a conceder un mayor (o menor) grado de dependencia, que da acceso a beneficios mayores (menores). El análisis permite estimar el efecto local medio del acceso a mayores prestaciones, es decir, de las personas cuyo nivel de pérdida de autonomía está en el margen entre dos grados. La existencia de tres grados, permite estimar dicho efecto para diferentes niveles de necesidad: leve, moderada y severa.
Los resultados muestran que el acceso a mayores prestaciones cuando la necesidad es leve o moderada aumenta la esperanza de vida de los beneficiarios de manera significativa. Esto indica el valor preventivo de los cuidados de larga duración. Los resultados señalan tres mecanismos por los cuales las prestaciones por dependencia pueden mejorar o evitar el deterioro del estado de salud de los beneficiarios, alargando su esperanza de vida. El acceso a estos servicios mejora la adherencia a los tratamientos (medicamentos) cuando ésta es esencial para la supervivencia (por ejemplo, para usuarios con enfermedades cardiovasculares), reduce el riesgo tromboembólico para usuarios con problemas de movilidad o medicación ansiolítica, y mejora las condiciones de vida generales a usuarios con renta inferior a 7.000 euros/anuales y viudos. Aunque los efectos estimados para personas en situación severa de dependencia también indican una reducción de la mortalidad, no son significativos. Esto no implica que las prestaciones no sean efectivas para estos usuarios, sino que el análisis futuro debería incluir otras medidas de calidad de vida que capturen otras dimensiones que la mortalidad no puede. Por ello, durante la tesis el trabajo “invisible” ha sido el convenio firmado el 17 de junio de 2017 para poder cruzar los datos de los solicitantes de prestación de dependencia con sus historiales clínicos y poder analizar los efectos de manera más holística, con indicadores menos extremos y que permitan entender mejor los canales en los que las prestaciones por dependencia afectan al bienestar de las personas en situación de dependencia.
El segundo capítulo de la tesis investiga la equidad en el acceso a las prestaciones por dependencia y el tiempo de espera para acceder a servicios de atención. Este trabajo lo realizo junto a Pilar García-Gómez, Guillem López-Casasnovas y Joaquim Vidiella-Martin. Usando índices de concentración corregidos calculamos la inequidad horizontal en el uso de distintas prestaciones y el tiempo transcurrido para el acceso. Encontramos que el uso de diferentes recursos no se distribuye de manera igualitaria entre los diferentes niveles socioeconómicos, excepto en el uso de centros de día. Las personas con mayor (menor) nivel socioeconómico reciben con mayor probabilidad prestaciones de cuidador informal (cuidados formales en el hogar o residencias). Además, esta inequidad enmascara diferencias en el tipo de provisión de dichas prestaciones: de proveedor público o proveedor privado a través de un voucher (prestación económica vinculada). En concreto, identificamos una mayor concentración de servicios públicos entre las personas con un nivel socioeconómico más bajo, y mayor concentración de voucher en los niveles socioeconómicos más altos. Esto supone que los más pobres sufran un tiempo de acceso más largo, dado la capacidad limitada de los proveedores públicos.
En el tercer capítulo de la tesis, junto a Catia Nicodemo y Guillem López-Casasnovas, examinamos las consecuencias no-intencionadas del sistema de prestaciones no lineal. A través de un modelo teórico analizamos como las personas que implementan el Baremo de Valoración de la Dependencia (BVD), y por tanto determinan el nivel de dependencia de los solicitantes, actúan pro-socialmente sobreestimando algunas valoraciones, lo que permite alcanzar un nivel más alto de prestaciones. Utilizando un modelo no-paramétrico estimamos la distribución contrafactual del nivel de dependencia (es decir, cómo sería la distribución de necesidad si los examinadores del BVD no actuaran pro-socialmente), y encontramos que aproximadamente un 3% de los solicitantes de prestaciones por dependencia son clasificados en niveles de necesidad por encima del que les toca, lo que podría distorsionar la asignación de recursos.