El pasado 15 de enero se celebró en la sede de Funcas una nueva sesión del Seminario de Economía y Políticas de Salud “De la investigación a la acción”, con el título “Crisis económica y equidad de acceso a los servicios de salud”. En él tuve la oportunidad de presentar los resultados del trabajo “Changes in income-related inequalities in cervical cancer screening during the Spanish economic crisis: a decomposition analysis” (publicado hace un año en la revista International Journal for Equity in Health, en colaboración con María Merino), ante un auditorio con muchas caras conocidas y lleno hasta la bandera. También aproveché la ocasión para resumir la que fue mi principal contribución al informe “Crisis económica y salud en España”, un trabajo colectivo dirigido por Juan Oliva y Beatriz González que fue publicado por el Ministerio de Sanidad en diciembre de 2018. Tuve el privilegio de que Marisol Rodríguez hiciera la réplica a mi exposición, de modo que no podía pedir más.
El acto comenzó con una brillante introducción de Félix Lobo, que enmarcó el tema a tratar señalando la importancia de los determinantes sociales de la salud -más allá del papel que juegan los servicios sanitarios-, y destacando las importantes desigualdades en salud que se registran en algunos indicadores, como la esperanza de vida ajustada por discapacidad, en función del lugar de residencia. Mi intervención se centró en resumir los aspectos más importantes de los dos trabajos anteriormente comentados. El primero de ellos cuenta con tres objetivos básicos sobre la desigualdad relacionada con la renta en el uso de las citologías: a) cuantificarla; b) identificar los factores que la determinan y calcular su contribución a la desigualdad; y c) analizar su evolución entre los años 2006-07 y 2011-12. El período de estudio está marcado por las Encuestas Nacionales de Salud, que se emplearon como bases de datos, y de las que se extrae la muestra correspondiente a las mujeres que habitualmente entran en los protocolos de cribado de cáncer cervical (aquellas entre 25 y 64 años). El trabajo emplea una metodología convencional de cálculo y descomposición de índices de concentración, y aplica una descomposición tipo Oaxaca clásica en el estudio de la evolución de la desigualdad. Los resultados indican que el acceso a la citología por motivos preventivos muestra una clara desigualdad que tiende a favorecer a las mujeres con mayor nivel económico, que aumenta ligeramente en el período considerado, en paralelo a una mayor prevalencia de los hábitos preventivos por parte de las mujeres. Las principales características que favorecen el acceso al screening son las siguientes: ser española, trabajar, vivir en pareja, tener un elevado nivel educativo y un elevado nivel de renta, contar con acceso directo al médico especialista (por poseer un seguro privado o estar cubierta por alguna Mutualidad de funcionarios en la modalidad de provisión privada), y realizar algún tipo de actividad física en el tiempo libre (como proxy de la importancia que se concede a la prevención y los estilos de vida saludables). Entre los resultados obtenidos cabe destacar la menor contribución a la desigualdad que tanto la renta (que no obstante sigue siendo el factor más determinante) como el acceso directo al especialista, muestran en 2011-12 en relación con 2006-07, básicamente como consecuencia de su menor influencia en la probabilidad de acceder al screening. Por el contrario, la educación y la nacionalidad ganan peso en su contribución a la desigualdad; en el primer caso por su mayor influencia sobre el acceso, y en el segundo debido a que se acentúa la desigualdad en la distribución de la población extranjera, que tiende a concentrarse progresivamente en los deciles de renta más bajas. Los resultados sugieren que la creciente importancia de la educación se asocia a un papel cada vez más relevante del acceso a la información y a la capacidad de procesarla, mientras que la menor relevancia del acceso directo al especialista vendría dada por la cada vez más extendida incorporación del cribado en el ámbito de la atención primaria. Como conclusiones se destacan dos: la necesidad de poner el acento en los colectivos más vulnerables (mujeres pobres, con bajo nivel educativo, extranjeras) si se desea reducir la desigualdad de acceso al screening, y la conveniencia de sustituir el cribado oportunista por uno de tipo poblacional. Aunque no fantaseamos con la idea de que nuestro trabajo haya tenido que ver con la decisión del Ministerio de Sanidad, lo cierto es que en abril de 2019 se publicó una Orden Ministerial que aprobaba la implantación progresiva en un plazo máximo de 10 años del cribado poblacional del cáncer de cérvix.
Rosa Urbanos, Félix Lobo y Marisol Rodríguez durante el seminario del pasado 15 de enero.
El segundo de los trabajos presentados muestra, por su parte, la presencia de un gradiente tal que el acceso a la atención primaria y urgente (así como a la vacunación antigripal) tiende a concentrarse relativamente en la población con menor nivel de renta, mientras que el acceso a las consultas al especialista y al cribado de cáncer de mama tiende a concentrarse en los económicamente mejor situados. Estos resultados son consistentes con la evidencia previa. Además, se comprueba que la desigualdad en el cáncer de mama aumentó entre 2006 y 2012, en línea con lo apuntado por el primero de los trabajos expuestos. Por su parte, se constata una reducción en el gradiente correspondiente al acceso a primaria, acompañado de un aumento del gradiente relativo al acceso a urgencias. Estos resultados parecen sugerir que durante la crisis se acentuaron las barreras de acceso a la atención primaria, lo que pudo propiciar la búsqueda de un acceso preferente a través de las urgencias por parte de aquellas personas que tienen más dificultades para recibir la asistencia que necesitan. Por último, el análisis de las necesidades de atención médica no cubiertas a partir de datos de la Encuesta de Condiciones de Vida para el período 2004-2016 permite comprobar cómo la desigualdad social en este caso (que sistemáticamente perjudica a los menos favorecidos socialmente) evoluciona en paralelo a la coyuntura económica, reduciéndose en las épocas de crecimiento económico y aumentando de forma notable durante los años de la crisis. Como ideas finales se apuntaron las siguientes: 1) si se quiere reducir la desigualdad, el “café para todos” no sirve; 2) la no por más repetida menos necesaria reforma de la atención primaria (en el sentido de reforzar su capacidad resolutiva y mejorar su reputación), contribuiría a mejorar los indicadores de equidad del Sistema Nacional de Salud; 3) los resultados de los estudios presentados podrían considerarse como un indicador de que se está produciendo un proceso de polarización, también en la sanidad; y 4) no obstante, y pese a que la equidad de acceso tiene importancia per se, su relevancia viene determinada fundamentalmente por la forma en que las desigualdades de acceso se traducen en los resultados en salud. Es en este ámbito donde necesitamos más investigación y mejores datos para desarrollarla.
En su réplica, Marisol recordó un trabajo publicado en Gaceta Sanitaria para ilustrar cómo las dificultades de acceso al cribado están claramente asociadas a la mortalidad por cáncer de cérvix, y también disertó sobre las paradojas que nos dejó la crisis, aludiendo al cambio en el perfil de la población pobre como consecuencia del empobrecimiento de los jóvenes y del papel protector de las pensiones de jubilación para las cohortes de más edad. Señaló asimismo cómo el sistema sanitario público sigue siendo redistributivo, apoyándose para ello en el reciente trabajo publicado por Funcas de Samuel Calonge y Antonio Manresa, para concluir que, no obstante, en el detalle aparecen las inequidades. Terminó su intervención señalando, a propósito del posible riesgo de polarización, cómo a lo largo de los últimos veinte años el sector privado apenas ha experimentado cambios reseñables en lo que respecta a su peso sobre el gasto sanitario total.
El acto terminó con un breve debate entre los asistentes y las ponentes, tras el que nos emplazamos para la próxima sesión del seminario.