Tesis doctoral titulada “Análisis y evaluación económica en el ámbito sanitario. Una aplicación a las técnicas de reproducción asistida”, defendida el 27 de septiembre de 2017 en el Departamento de Economía Internacional y de España de la Universidad de Granada, dirigida por los doctores José Luis Navarro Espigares y Mercedes Rodríguez Molina de la Universidad de Granada. Obtuvo la calificación sobresaliente cum laude. Tribunal: Manuel Acosta Sero (Universidad de Cádiz), José Antonio Camacho Ballesta (Universidad de Granada), Antonio García Ruiz (Universidad de Málaga), Fernando López Castellano (Universidad de Granada) y María Luz González Álvarez (Universidad de Málaga).
Resumen
Esta tesis se centra en el análisis económico de las técnicas de reproducción asistida (TRA), en un entorno con asistencia sanitaria prestada principalmente por el sector público, y con un enfoque traslacional en el sentido de aplicación de los resultados de la investigación a la práctica asistencial más cercana al paciente.
La hipótesis general es que la evaluación económica permite racionalizar la entrada indiscriminada de nuevas prestaciones en la cartera de servicios sanitarios mediante la validación de la eficiencia de las tecnologías sanitarias. En el caso concreto de las técnicas de reproducción asistida, una tecnología sanitaria disruptiva, la evaluación económica ayudará a orientar el desarrollo del sector hacia novedades terapéuticas seguras para los pacientes y sin generar incrementos en los costes y los recursos globales destinados a estas técnicas.
La tesis se ha realizado como compilación de publicaciones en las que ha participado la doctoranda. Dichas publicaciones están relacionadas entre sí, en una línea de investigación conjunta de la Unidad de Control de Operaciones y la Unidad de Reproducción Humana seguida en el Hospital Universitario Virgen de las Nieves (Granada) sobre el análisis económico en reproducción asistida, con el objetivo general de identificar estrategias para reducir los efectos no deseados de la realización de técnicas de reproducción asistida, especialmente los partos múltiples. La culminación de esa línea de trabajo es la realización de un análisis coste-efectividad basado en los resultados de un ensayo clínico (López Regalado et al, 2014).
En este análisis coste-efectividad, se compara una estrategia de transferencia de un solo embrión, y en caso de no obtención de embarazo, realizar una segunda transferencia de un embrión criopreservado (estrategia eSET) con una estrategia en la que se realiza una sola transferencia de dos embriones frescos (estrategia eDET). La medida de efectividad adoptada es el porcentaje de partos con recién nacido (RN) vivo, independientemente del número de niños nacidos, y con especial interés en las tasas de partos múltiples. Esta es la unidad de medida de resultado más frecuente en reproducción asistida. La fuente de datos es el estudio clínico que se realizó en la Unidad de Reproducción Humana (López Regalado et al, 2014), con seguimiento posterior a las pacientes mediante vía telefónica. Dicho seguimiento se hizo como parte del estudio clínico (no forma parte de la práctica habitual, sino que se hizo para este estudio en concreto).
En cuanto a los costes, se consideran los costes directos sanitarios desde la perspectiva del centro sanitario, y se obtienen del sistema de contabilidad analítica del sistema sanitario público de Andalucía. Se realizó un análisis de sensibilidad probabilístico mediante bootstrap para comprobar la robustez de los resultados obtenidos.
El estudio clínico antes mencionado finalmente incluyó 121 pacientes, 57 en el grupo de un embrión y 64 en el de dos embriones, siendo ambos grupos comparables en sus características basales. Para la variable principal de resultado, el porcentaje de partos con RN vivo se encontró mayor efectividad en el grupo de doble embrión, con 42,0% frente al 38,6% del grupo de un embrión, no siendo esta diferencia estadísticamente significativa. Se observó además una completa eliminación de partos múltiples en el grupo de un embrión respecto al de dos embriones, donde se dieron 7 partos gemelares (25,9%). Por su parte, el coste promedio por parto con RN vivo en el grupo de un solo embrión fue de 5.832 euros, superior al coste del grupo de doble embrión de 5.562 euros. Esta diferencia tampoco resultó significativa. Destacar que en el grupo de un embrión se produjo el único nacimiento de la muestra de muy bajo peso al nacer, entre 1.000 y 1.500 gramos, que tiene un elevado coste y que influye de forma importante en el coste promedio final del proceso.
Al obtenerse una menor efectividad y un mayor coste en la estrategia de un embrión frente a la de comparación, no fue necesario el cálculo de la ratio coste-efectividad incremental, y el análisis se basa en la representación gráfica a través del plano coste-efectividad. Trasladando los resultados de efectividad y costes de la estrategia de un embrión respecto a este plano, nos situamos en el cuadrante superior izquierdo, donde la estrategia eSET queda «dominada». No obstante, la no significación de las diferencias encontradas nos permite afirmar que el resultado obtenido no aporta evidencia para rechazar la implementación de la estrategia de un embrión, ya que no hay diferencias en términos de costes y porcentaje de partos, a la vez que se reduce la incidencia de partos múltiples.
El análisis de sensibilidad probabilístico muestra cómo las diferentes réplicas realizadas se distribuyen por todos los cuadrantes del plano coste-efectividad, y pone de manifiesto el elevado grado de incertidumbre en la decisión del tratamiento preferido.
Los resultados poco concluyentes del análisis coste-efectividad ponen el foco en otros criterios para la decisión: de carácter clínico basados en la evaluación del médico (edad de la mujer, calidad de los embriones etc.), del sistema sanitario (el número de ciclos que ofrezca el sistema sanitario afectará a ser más o menos conservador si fracasan los primeros ciclos) y de preferencias de los pacientes acerca de los partos gemelares (en muchas ocasiones se prefiere esta opción al parto único).
También se ha demostrado la efectividad de la eSET para reducción de partos gemelares, como ya se ha comentado antes, inexistentes en este grupo de intervención.
Es importante también la lectura de los resultados teniendo en cuenta la limitación que supone el reducido tamaño muestral, de 121 pacientes. No obstante, esto es inevitable en un estudio prospectivo de este tipo, donde hay que equilibrar el elemento de oportunidad temporal del estudio con el tiempo invertido en su realización.
Finalmente, cabe destacar que la experiencia internacional avala la consolidación de transferencia de un embrión. En esta línea se situaría el Sistema Sanitario Público de Andalucía donde, al igual que en el resto de España, se ofrecen tres ciclos de tratamiento y se recomienda la realización de transferencias de un embrión en pacientes con buen pronóstico.
A modo de conclusión del trabajo empírico, se pueden destacar los siguientes aspectos:
– Este trabajo representa un ejemplo de “investigación traslacional”, donde la investigación clínica y con perspectiva económica ha tenido impacto en la política sanitaria a través de la guía de reproducción asistida del Sistema Sanitario Público de Andalucía del año 2015, y en la asistencia clínica.
– Se trata de una línea de investigación que se mantiene en el tiempo con implicación de profesionales sanitarios de la unidad de reproducción humana asistida, así como de la dirección económica del centro.
– Finalmente, y aunque la epidemiología de la enfermedad no muestra un incremento en la incidencia de problemas de esterilidad, la evolución social con el retraso en la edad de maternidad y nuevos modelos de familia hacen prever un aumento en la demanda de técnicas de reproducción asistida, siendo por tanto necesario buscar la forma más eficiente de emplear los recursos disponibles para estos tratamientos.
