Umbral busca evaluación económica para apoyar la toma de decisiones

Hace unos años, un grupo de economistas de la salud sugerimos la necesidad de estimar un umbral de coste-efectividad basados en evidencia empírica (UCEBE) en España (García-Lorenzo et al. 2015). Años después, apelando a la circularidad poética, nos hemos vuelto a reunir juntando a algunos colegas australianos, para, sin fondos pero con muy buen rollo, ponernos con este ¿proyecto?, ¿idea?, ¿ilusión?

Dos perspectivas, algunos umbrales y pocas evidencias empíricas

Los sistemas sanitarios han usado tradicionalmente umbrales de coste-efectividad sin base en evidencia empírica y con un cierto origen arbitrario. En España, han rondado los 30.000 euros por Año de Vida Ganado (AVG), liderados por la referencia de Sacristán et al. (2002); en Australia, los 18.000 euros por Año de Vida Ajustado por Calidad (AVAC) (Edney et al., 2018). Recientemente se han publicado UCEBE, fomentando un debate perenne sobre si el umbral coste-efectividad debe estar basado en el valor que la sociedad le otorga a un AVAC, o en el coste de oportunidad que le supone generar un AVAC al sistema sanitario. Nos planteamos dos preguntas:

  1. ¿se están usando los UCEBE basados en la segunda perspectiva en España (Vallejo-Torres et al., 2018) y en Australia (Edney et al., 2018)?
  2. ¿qué factores podrían estar afectando a la implantación de estos UCEBE?

¿Cómo se hizo (o se está haciendo)?

Tras poner sobre el papel, con orden y buena letra, las ideas que teníamos, las compartimos con nuestros colegas australianos para mejorar lo que ya parecía un protocolo. Diseñamos una scoping review que incluyese, desde 2016 a 2020, los análisis coste-efectividad completos, que midiesen la efectividad en AVG/AVAC/DALY (Disability Adjusted Life Years), y tomasen la perspectiva de algún pagador español y/o australiano. La búsqueda, en manos de los colegas australianos, arrojó más de 3.000 referencias; el equipo español se fajó en el diseño de una hoja de extracción de datos que permitiera obtener la información de las fuentes sin morir en el intento. Nos remangamos, cribamos por título/abstract y, con las 737 que nos quedaron, lo mismo, pero yendo al cuello del texto completo, casi nada. Si el cribado fue duro, no les cuento la extracción de datos (500 referencias, ¡y en Navidad!). Ya con nuestra base de datos depurada, nos pusimos a calcular descriptivos de los umbrales coste-efectividad utilizados y sus fuentes, ¡queríamos ver esa foto cuanto antes! Con lo que vimos, quisimos analizar resultados que proporcionaran causalidad, y tratamos de especificar modelos econométricos que pudieran explicar qué factores estaban afectando al uso o no de los UCEBE.

No es país para umbrales (basados en evidencia empírica)

El uso de los UCEBE ha sido dispar en España (32%) y en Australia (9%). De ese 68% no basado en evidencia empírica del caso español, casi un tercio de las citas las copa el estudio de Sacristán et al. (2002).

Figura 1. Uso de umbrales coste-efectividad y sus fuentes, antes y después de la publicación de los UCEBE en España (izq.) y Australia (der.)

De las estimaciones econométricas, los principales factores que han influido de manera negativa en el uso de los UCEBE son la presencia de conflicto de interés de los autores y encontrar Ratios de Coste Efectividad Incremental (RCEI) superiores a 30.000 euros/AVAC en los estudios.

Tabla 1. Factores que afectan al uso del UCEBE en España

Finalmente, pusimos de relieve que los umbrales no basados en evidencia empírica ofrecen valores superiores a los que están basados en evidencia empírica. Recientemente, Sacristán et al. (2020) vuelven a proponer una horquilla de 25.000 a 60.000 euros/AVAC, donde el uso del techo superior, sin sostenerse sobre una base empírica, estaría generando pérdidas de eficiencia a los sistemas sanitarios.

 

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