En su esencia, la educación construye capital humano mediante el desarrollo de habilidades cognitivas, alfabetización y capacidades de resolución de problemas. Sin embargo, también cumple una función social más amplia: transmitir normas, valores y comportamientos que sostienen la cohesión social y la estabilidad política. Desde hace décadas, la literatura ha señalado que la escolarización moldea no solo el rendimiento académico, preparando a los estudiantes para el mercado laboral, sino también hábitos relacionados con la salud, la ciudadanía y la cooperación social.

Mediante rutinas repetidas e incentivos institucionales, la escuela influye en cómo los individuos procesan la información, valoran la actividad física y perciben el bienestar a largo plazo. Es decir, la educación puede mejorar la salud al aumentar la capacidad de interpretar información médica, reforzar la motivación para mantener estilos de vida saludables e integrar la actividad física en la vida cotidiana. Estos mecanismos se vuelven especialmente poderosos cuando se refuerzan de forma sistemática durante muchos años.

Las características de los sistemas educativos pueden influir en los individuos. Los sistemas educativos comunistas —en particular los de la Unión Soviética— suelen recordarse por su rigidez ideológica y autoritarismo, así como por el adoctrinamiento. Más específicamente, la narrativa educativa de los regímenes comunistas reflejaba ambiciones excepcionalmente elevadas, orientadas a formar “hombres soviéticos” físicamente fuertes, leales a las autoridades comunistas y libres de la influencia de la familia y la religión, aunque el efecto sobre la familia fue el opuesto. Cabe destacar que también incorporaron características que generaron beneficios sorprendentemente duraderos en la salud de la población. Sin embargo, estos sistemas no lograron reducir la desigualdad en salud más que los estados de bienestar europeos.

Evidencia de los sistemas educativos comunistas

Investigaciones recientes de Costa-Font y Nicinska (2026) arrojan luz sobre cómo estos mecanismos operaron bajo los sistemas educativos comunistas soviéticos. Comparando cohortes europeas expuestas a diferentes duraciones de escolarización obligatoria —utilizando reformas que extendieron o acortaron la educación obligatoria— se aislaron los efectos a largo plazo de años adicionales de educación sobre la salud.

Al distinguir, además, entre educación recibida bajo regímenes comunistas y educación obtenida en contextos no comunistas, incluidos países de Europa Occidental y sistemas postcomunistas, los resultados sugieren que un año adicional de educación produjo mejoras significativamente mayores en la salud a largo plazo cuando se recibió bajo sistemas comunistas soviéticos. Estos beneficios se reflejan en una mejor salud autoevaluada, una menor prevalencia de enfermedades crónicas y comportamientos más saludables en etapas posteriores de la vida.

Los efectos son especialmente intensos entre los hombres, aunque las mujeres también experimentan ganancias notables. Esto resulta llamativo dadas las deficiencias ampliamente documentadas de los sistemas sanitarios comunistas, caracterizados por ineficiencias asignativas, escasa innovación y un acceso limitado a tecnologías médicas avanzadas.

La actividad física como mecanismo clave

Los sistemas educativos soviéticos otorgaron una importancia excepcional a la educación física obligatoria, el deporte organizado y la condición física a lo largo de toda la vida. La educación física era obligatoria en todos los niveles educativos y la participación no era ni opcional ni simbólica.

La prioridad de la educación física no solo perseguía identificar talentos para el deporte profesional, sino también facilitar activamente la participación masiva y permanente en la actividad física. Por ejemplo, todos los niños alrededor de los 10 años debían someterse a la prueba “Listos para el Trabajo y la Defensa” que evaluaba resistencia, fuerza y habilidades físicas básicas, incluyendo elementos de preparación militar. A diferencia de muchos sistemas educativos de Europa Occidental, que enfatizaban la participación voluntaria y el carácter lúdico del deporte, el enfoque soviético normalizó la actividad física regular para toda la población, incluidos aquellos con menor inclinación atlética.

Las escuelas comunistas también desempeñaron un papel más amplio en la promoción de la higiene y la salud preventiva. Muchas ofrecían acceso a revisiones médicas básicas, programas de vacunación y seguimiento sanitario, especialmente en zonas rurales y periféricas donde el acceso a la atención médica era limitado.

Estas políticas crearon un entorno en el que los hábitos saludables se formaban desde edades tempranas y se reforzaban diariamente, lo que puede explicar los resultados de Costa-Font y Nicinska (2026) de que un año adicional de educación comunista mejora significativamente la salud general autoevaluada y reduce la probabilidad de padecer enfermedades crónicas en etapas posteriores de la vida. Además, estos efectos se suman a los beneficios habituales de un mayor nivel educativo.

Efectos sobre el tabaquismo y el consumo de alcohol

La educación bajo el comunismo también tuvo efectos más pronunciados sobre otros comportamientos estrechamente relacionados con la salud a largo plazo. Este mismo estudio demostró que, en el caso de los hombres, un año adicional de escolarización redujo la duración del tabaquismo regular en aproximadamente un 25% y el consumo excesivo de alcohol en torno a un 15%. Entre las mujeres, el tabaquismo se redujo alrededor de un 27%, aunque no se observan cambios significativos en el consumo de alcohol. Estos resultados sugieren que la educación puede funcionar como una poderosa herramienta preventiva, influyendo en las elecciones de estilo de vida décadas antes de la aparición de enfermedades crónicas.

Igualdad de género en la educación física

Un rasgo frecuentemente ignorado de la educación soviética fue la igualdad de género en la educación física. Las niñas estaban obligadas a participar en actividades físicas en las mismas condiciones que los niños, desafiando normas sociales que, en muchos países de mediados del siglo XX, desalentaban el atletismo femenino. Esta institucionalización de la participación igualitaria contribuyó a reducir la brecha de género en la condición física y a normalizar la idea de que la fuerza y la salud eran importantes para todos, no solo para los hombres. No obstante, los beneficios a largo plazo de la educación comunista fueron, en promedio, más pronunciados para los hombres que para las mujeres.

La educación como sustituto de sistemas sanitarios débiles

Quizás lo más notable es que estos efectos positivos sobre la salud surgieron a pesar de los fallos de los sistemas sanitarios comunistas. Aunque los hospitales y clínicas solían carecer de la calidad e innovación de los países occidentales, la educación compensó parcialmente estas carencias al fomentar comportamientos preventivos y estilos de vida activos. En la práctica, la escolarización actuó como un sustituto del acceso limitado a tecnologías sanitarias en etapas posteriores de la vida. Este resultado subraya una lección clave: las inversiones en educación —especialmente en comportamientos relacionados con la salud— pueden generar importantes beneficios para la salud poblacional incluso cuando los sistemas sanitarios están infra-financiados.

Lecciones para las escuelas actuales de salud pública

Los aspectos beneficiosos de la educación comunista sobre los estilos de vida saludables pueden haber mitigado el impacto general negativo del comunismo soviético sobre la salud, lo que podría explicar la ausencia de grandes diferencias en la desigualdad en salud entre la Europa soviética y la Europa occidental en el pasado. Más allá del contexto histórico, la lección fundamental es que lo que los estudiantes aprenden y practican en la escuela tiene consecuencias que van mucho más allá del rendimiento académico. Las políticas educativas que priorizan la actividad física, las rutinas estructuradas y los hábitos saludables pueden generar beneficios duraderos para la salud de la población.

En un contexto en el que muchos países enfrentan estilos de vida cada vez más sedentarios, obesidad y crecientes problemas de salud mental, las escuelas representan un punto de intervención excepcionalmente poderoso. Mejorar la educación física obligatoria, garantizar la participación igualitaria entre géneros e integrar la promoción de la salud en la vida cotidiana de los centros educativos pueden generar beneficios durante décadas.

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Un intento de resumen de la vida académica de Joan

Reconociendo que cualquier intento de resumir la vida y obra de un académico siempre será incompleto, en esta entrada destacamos algunos aspectos de la investigación del profesor Rovira que consideramos entre sus contribuciones más significativas, tal y como comentamos en el artículo introductorio del special issue.

Se puede afirmar, sin exagerar, que Joan Rovira fue un pionero en el análisis de la fijación de precios y el reembolso de medicamentos, así como en el estudio de los mecanismos para controlar el gasto farmacéutico y garantizar un acceso global equitativo, y en la estandarización de la evaluación económica – fue autor de las primeras guías utilizadas por el ministerio.

Entre sus grandes aportaciones destacó su capacidad para abordar el reto permanente de equilibrar la promoción de la innovación farmacéutica con el objetivo del acceso universal, y asesoró a una multitud de gobiernos, desde Brasil, Colombia, Costa Rica, Ecuador y otros, creando modelos de decisión para determinar qué precio debían pagar por los medicamentos que su población necesitaba. En el ámbito de los medicamentos huérfanos, por ejemplo, exploró el complejo desafío económico de financiar tratamientos para enfermedades raras, defendiendo la necesidad de diseñar políticas sostenibles que conciliaran los incentivos a la investigación con la asequibilidad. Asimismo, aunque fue Senior Economist del Banco Mundial, no estaba muy seguro de su función, y aprovechó su trabajo para investigar la efectividad y eficiencia de los préstamos farmacéuticos otorgados por instituciones internacionales como el Banco Mundial, y, desde su labor editorial, subrayó la urgencia de establecer estrategias de precios justos en países de bajos ingresos.

En los últimos años, además, mostró un creciente interés por la economía del comportamiento y por la participación pública en la toma de decisiones sanitarias, convencido de que la legitimidad social es tan importante como la solidez técnica en el diseño de políticas de salud. Esta edición especial recoge y desarrolla ideas en línea con estos temas, como destacamos a continuación:

(i) Estandarizar y ampliar la evaluación económica de tecnologías sanitarias

El primer bloque de este número especial se centra en cómo respaldar la toma de decisiones basadas en evidencia en salud. Vallejo-Torres, Oliva-Moreno y Lobo (2025) analizan la incorporación de evidencia económica en los Informes de Posicionamiento Terapéutico en España. Aunque cada vez se hace más referencia a datos de coste-efectividad, su aplicación práctica en reembolsos aún es desigual. Los autores insisten en la necesidad de una mayor consistencia metodológica y expectativas regulatorias claras—una agenda plenamente alineada con la defensa de Rovira por la estandarización y la transparencia en evaluaciones económicas.

(ii)  Racionalizar la toma de decisiones sanitarias

La complejidad de cómo se toman las decisiones de reembolso es otro de los grandes debates actuales. Rejon-Parrilla, Epstein, Pérez-Troncoso y Espín (2025) aportan una perspectiva valiosa mediante entrevistas con expertos en política sanitaria en España, subrayando que estas decisiones requieren equilibrar economía, evidencia clínica, valores éticos y presiones políticas. Recomiendan que los reembolsos consideren explícitamente necesidades médicas no cubiertas y enfermedades raras, utilizando medidas como los años de vida ajustados por calidad (AVAC o QALYs, en inglés) y umbrales de coste-efectividad. Este debate refleja el impacto de Joan en la formación y difusión de la evaluación económica.

En esta misma línea, Papadopoulos, Visinti, Kyriopoulos y Kanavos (2025) analizan los determinantes de recomendaciones negativas en las evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS o HTA, en inglés). Detectan que los medicamentos contra el cáncer o huérfanos, la baja calidad de evidencia y la incertidumbre en coste-efectividad son factores clave que determinan esta dirección negativa de las recomendaciones en ETS. Además, muestran diferencias sistemáticas entre agencias de ETS, especialmente en tratamientos oncológicos y de enfermedades raras, un terreno donde Joan había hecho contribuciones decisivas.

(iii) Hacia un acceso justo a los medicamentos

Garantizar un acceso justo, transparente y sostenible a los medicamentos fue otra de las pasiones de Joan. Desde los años noventa ya exploraba mecanismos internacionales para mejorar la asequibilidad, como el precio de referencia externo o las estrategias de financiación del Banco Mundial. Fernández, Del Llano Vidal, Espín y Del Llano (2025) retoman este debate y evalúan la evidencia de iniciativas que van desde modelos alternativos de innovación y producción, hasta la gestión de la propiedad intelectual y nuevas formas de compra pública. El artículo pone de relieve que el acceso equitativo a los medicamentos sigue siendo un reto que cumplir.

(iv)  Sistemas de salud participativos y sostenibles

El último bloque de este número aborda cómo reforzar la participación pública y responder mejor a las necesidades locales de salud. López-Valcárcel y López-Casasnovas (2025) estudian los efectos de la descentralización durante la pandemia de COVID-19 en España. Concluyen que permitió respuestas más adaptadas a cada región, pero subrayan la necesidad de mecanismos de coordinación para garantizar la equidad. El uso de AVAC para evaluar la respuesta sanitaria refleja la visión de Joan sobre marcos de evaluación integrados en contextos nacionales y multilaterales.

De manera complementaria, McGuire, Wharton, Hodgson, Kourouklis, Jofre-Bonet y Tran (2025) proponen un nuevo índice para medir la resiliencia y sostenibilidad de los sistemas de salud, permitiendo comparaciones internacionales y seguimiento a lo largo del tiempo. Esta línea de investigación está en plena sintonía con la mirada amplia y transformadora que caracterizó siempre el trabajo de Joan Rovira.

Sin olvidarnos

Uno de los rasgos más distintivos de Joan Rovira fue su aportación de ideas prácticas que pudieran servir para el diseño de políticas de salud y de acceso a medicamentos en Europa y Latinoamérica. Por ejemplo, abordó el concepto de “precios equitativos” para mejorar la asequibilidad de medicamentos en países de bajos ingresos y exploró cómo la cooperación regional podía facilitar el acceso a tecnologías sanitarias. También, los desafíos globales, como la escasez de medicamentos y las desigualdades en el acceso a terapias esenciales, desarrollando modelos de decisión aplicados especialmente en América Latina para equilibrar la innovación con las limitaciones presupuestarias. Al mismo tiempo, se interesó por cuestiones conceptuales de fondo, como el alcance del concepto de “bienestar” o la forma en que los sistemas de salud definen y miden el “valor”, incorporando dimensiones éticas y sociales como la equidad y la autonomía.

Este número especial no solo sirve para poner en valor las contribuciones de Joan, sino que esperamos que también permita dar una mayor visibilidad a sus ideas, algunas pioneras que aún están por desarrollar. No hay mejor manera de despedir a un amigo y colega que con un “hasta siempre”, y como decíamos en otra entrada con la certeza de que el “relevo está en marcha”, que seguirá inspirando a investigadores, profesionales y responsables de políticas con su ejemplo, y sus ideas.

La entrada Edición especial de la revista Health Economics Policy and Law, dedicada a Joan Rovira se publicó primero en Blog Economía y Salud.

Al dormir, reparamos el corazón y los vasos sanguíneos, ayudamos a mantener un equilibrio saludable de las hormonas que nos hacen sentir hambre e influyen en cómo reaccionamos ante la insulina, entre otras cosas. La falta de sueño predice comportamientos poco saludables relacionados con una sociedad moderna como el estrés psicosocial, una dieta desequilibrada, la falta de actividad física, entre otros.

Aunque dedicar el tiempo suficiente a dormir es esencial para un bienestar físico y psicológico óptimo, no siempre conseguimos dormir lo suficiente para sentirnos descansados. En parte porque la calidad del sueño no está totalmente controlada por las personas (está sujeta a experiencias y emociones que vivimos a diario en nuestra vida profesional y personal), y en parte porque tenemos otros planes o caemos en otras tentaciones. El tiempo de desplazamiento, las preocupaciones financieras, el estrés laboral, además de las dietas azucaradas y la salud mental pueden influir en el sueño.

La falta de sueño es tan generalizada entre la población que cuando se les pregunta a las personas qué harían con un aumento inesperado de tiempo (“time windfall”) semanal, la respuesta más común es dormir más. Por suerte, las pautas de sueño difieren entre días laborables y en los fines de semana, ya que el tiempo no estructurado permite satisfacer nuestras necesidades de sueño semanales. Algunos dormimos más los fines de semana y otros se han acostumbrado las siestas diurnas para compensar esa falta de sueño crónica. Todo ello explica el aumento de la dispersión del tiempo de sueño durante las últimas décadas.

Los modelos microeconómicos clásicos de manual plantean el dilema entre dedicar tiempo a ocio o trabajo, sin considerar el tiempo dedicado a dormir que se supone constante. Pero por suerte, los avances en economía de la salud y de la conducta, nos permiten, poco a poco, considerar las restricciones no solo de tiempo, sino las fisiológicas y mentales a las que nos enfrentamos como individuos derivados de la necesidad de dormir.

Determinantes socioeconómicos de la calidad del sueño

Entre los determinantes sociales cabe destacar que la calidad del sueño está afectada por los cambios en la exposición a la luz, al ruido o al uso de tecnologías de comunicación (móvil), el acceso a Internet o televisión. Por ejemplo, la intensidad de la luz en los hogares ejerce una influencia ambiental en la calidad del sueño, puesto que la melatonina natural está influenciada por la exposición a la luz. Asimismo, el tiempo dedicado al uso de tecnologías puede competir con el tiempo que los individuos pasarían durmiendo sin ellas, lo que las convierte en  «tentaciones digitales», no sólo reduciendo el tiempo de sueño, sino aumentando la exposición a tecnologías de luz azul justo antes de ir a dormir. Finalmente, aquellos que somos o hemos sido padres habremos tenido la maravillosa suerte de comprobar de primera mano cómo la calidad del sueño está afectada por la presencia de niños en el hogar.

Entre los determinantes económicos, cualquier economista que haya leído la teoría de la asignación del tiempo de Gary Becker destacaría el papel del coste de oportunidad de dormir, es decir, la ganancia de utilidad en términos de ocio y trabajo derivadas de asignar el tiempo a otras cosas. Un mayor salario y responsabilidad, o una vida social nocturna intensa, pueden pasar factura en términos de falta de sueño.  Por ejemplo, una estimación clásica sugiere que un aumento de 1 hora en tiempo de trabajo provoca una reducción del sueño de 13 minutos.

Obviamente, el coste de dormir puede variar durante el ciclo de vida de las personas, e incluso según las estaciones y las zonas horarias. Lo que sí sabemos además es que este coste de oportunidad de dormir está influenciado exógenamente por el ciclo económico, y algunos estudios estiman que la duración del sueño es contra cíclica (se duerme mejor cuando la actividad económica se ralentiza), y en cambio, la duración del sueño disminuye cuando la actividad económica se recupera.

El efecto del sueño sobre la productividad

El sueño no sólo produce un efecto sobre el bienestar a través de la utilidad directa derivada de su consumo, sino que también a través de la mayor renta y la productividad de dormir más ya que el descanso afecta a la motivación y la capacidad laboral de las personas. Para estudiar el efecto de cambios exógenos en el sueño, normalmente se examina la variación de la zona horaria en las horas de la puesta del sol.

Siguiendo esta metodología, un estudio con datos de uso del tiempo de sección cruzada de EE.UU. estima que un aumento de una hora en el tiempo de sueño semanal genera un aumento del 1,1% en los ingresos laborales tanto a corto como a largo plazo. Estos resultados son económicamente muy relevantes ya que sugieren que el aumento en los ingresos derivados de una hora extra a la semana de sueño supera a los producidos por un año adicional de educación formal. Pero alguien podría decir que en Europa los mercados laborales tienen un funcionamiento diferente (una mayor presencia de la negociación sindical, y el cobro por hora menos común). Para testar este efecto y además controlar (a diferencia del estudio americano citado) por el hecho de que la necesidad de sueño es diferente para cada persona (usando una estimación con efecto fijos individuales) y datos de Alemania,  Sarah Fleche, Ricardo Pagan y un servidor estimamos que, de forma análoga al estudio americano, la cantidad del sueño semanal influye en el empleo, la productividad y en la renta de los individuos. Tal como se observa en la Figura 1, explotamos como experimento natural que el aumento de exposición solar de una hora reduce las horas de sueño entre 5 y 7 minutos dependiendo de dónde reside cada individuo en Alemania.

Figura 1: Sueño y exposición solar

Fuente: Costa-Font et al (2024)

En la Tabla 1, se muestran los resultados de un modelo de variables instrumentales con efectos fijos donde se explota como instrumento la diferente exposición geográfica a la luz solar, y sugiere que cada hora adicional de sueño a la semana aumenta la probabilidad de empleo en 1,6 puntos porcentuales, y los ingresos semanales en 3,4 puntos porcentuales.

Tabla 1: Estimaciones del efecto del sueño en los resultados del mercado laboral

Fuente: Costa-Font et al (2024)

Estas estimaciones además son comparables a los de otro trabajo con datos británicos donde, con Sarah Fleche, utilizamos las variaciones de las interrupciones del sueño de los hijos pequeños sobre la duración del sueño de las madres (y padres) para estimar así el efecto del sueño en el rendimiento económico de las madres. En el estudio británico constatamos que, al aumentar en media hora la duración media del sueño nocturno de la madre se aumenta su participación en el mercado laboral en 2,5 puntos porcentuales, su jornada laboral en un 7%, y los ingresos familiares en un 4,9%; aunque su satisfacción laboral sólo aumenta muy ligeramente (se obtienen efectos también con los padres, pero los efectos son muy inferiores y menos precisos). Observamos que estos efectos dependen de la influencia del sueño materno en la selección del trabajo a tiempo completo versus el trabajo a tiempo parcial. Sin embargo, constatamos que el aumento de la flexibilidad de los horarios laborales entre las madres con más experiencia mitiga en parte los efectos negativos de la privación del sueño.

Efectos del sueño sobre la economía

Algunas investigaciones se han dedicado a cuantificar los efectos globales del sueño en la economía. De hecho, los costes monetarios de la falta de sueño sobre la economía se estiman en el 1,9-2,9% del PIB en EE.UU., 1,4-1,8% en Reino Unido, 1,0- 1,6% en Alemania y 0,8-1,6% en Canadá. Sin embargo, esta sería un estimación conservadora ya que no tiene en cuenta que la falta de sueño aumenta la crispación social y las actitudes prosociales de la población.

¿Se puede incentivar que la población duerma bien?

Teniendo en cuenta el efecto que tiene el sueño sobre los resultados laborales y la salud, algunas organizaciones se han planteado diseñar incentivos para dormir. Por ejemplo, Aetna, una compañía privada de seguros de salud, ofrece 25 dólares por cada 20 noches en las que las personas duerman 7 horas o más, con un límite de 500 dólares al año, que se controla con dispositivos eléctricos. Ese efecto se añade al de subvencionar dispositivos de información digital para realizar un seguimiento del sueño puede incentivar el tiempo asignado al sueño. De hecho, la evidencia de un ensayo de control aleatorio sugiere que un subsidio a los empleados para comprar una pulsera portátil mejora el sueño y el ejercicio significativamente.

No obstante, una de las posibles críticas a los enfoques económicos tradicionales del sueño es que no está claro hasta qué punto los individuos son conscientes de sus efectos sobre su actividad económica, lo que limita el papel de los incentivos económicos tradicionales. En cambio, este parece un campo fértil para testar inventivos conductuales (‘behavioural incentives’), ya que muchas de las decisiones sobre dormir son automáticas, forjadas por rutinas y no por decisiones conscientes, lo que abre la posibilidad a hacer múltiples ajustes en la arquitectura de la toma de decisiones.

Desde los poderes públicos, es posible hacer más evidente esos efectos de la falta de sueño con intervenciones de sistema (llamadas “S-Frame”). Por ejemplo, es posible rediseñar los horarios de los programas de televisión o los horarios laborales, así como regular sobre las expectativas laborales en relación con responder emails y, en general, el acceso a pantallas por la noche. Otra cuestión que podríamos revisar son los llamados “puntos de referencia culturales o sociales” (¿cómo puede ser que los restaurantes no abran la puerta para cenar antes de las 9? ¿O que el Telediario siga siendo a las 9 después de integrarnos en el mercado único?). No debería sorprender a nadie que España se sitúe junto con Italia y algunos países del este en cola de la distribución de las horas de sueño en Europa.

También podemos pensar en intervenciones individuales (i-Frame). La falta de sueño genera lo que en economía conductual llamamos internalidades, es decir, comporta consecuencias negativas sobre nuestro bienestar futuro (future selves). Dado que las personas estamos sujetas a los llamados “sesgos del presente” (present bias), caemos en la tentación de retrasar la hora de ir a dormir guiados por las ganancias inmediatas de acabar de ver la serie de televisión preferida o la conversación interesante, ignorando las pérdidas de productividad y motivación al día siguiente. Estos sesgos conductuales apuntan a la necesidad de intervenciones conductuales (‘nudges’), tan simples como una alarma cuando toca ir a dormir (algo así como un casimiro, pero para adultos), hasta un cambio en la iluminación doméstica para con ello empezar a generar melatonina automáticamente, y con ello aumentando la sensación de sueño.  Si alguien está interesado en 2023 publicamos un libro de texto sobre este tema con Caroline Rudisill y Tony Hockley donde explicamos más ejemplos de este tipo de intervenciones.

A modo de especulación

No quisiera finalizar sin una reflexión algo especulativa: ¿No será que quizás las pautas sociales que limitan las horas de sueño pueden ayudar a explicar la baja productividad de la economía española que no parece mejorar en el tiempo? Intuitivamente, parece probable que la falta de sueño sea un lastre para la economía, pero quizás podríamos repensar el “presencialismo laboral” especialmente en algunos entornos (donde trabajar hasta tarde aún se percibe como forma de señalizar compromiso laboral), o la idea de que no hay vida social sin un “intenso ocio nocturno” (“no hay gloria sin pena” como se dice, la mañana siguiente). Pero quizás es que hace más de 15 años que no vivo en España, y entonces soportaba mejor la falta se sueño.

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Sabemos que la obesidad es altamente sensible a cambios- ambientales (aunque se sabe que hay factores genéticos detrás de la obesidad que explican entre un 25 y un 50% de la variación). Entre los factores ambientales, cabe destacar las diferentes condiciones sociales y de tiempo, así como las restricciones económicas a las que las personas están sujetas, ya que actúan como barreras, para mantener un peso saludable. Por ejemplo, las restricciones monetarias afectan a nuestra dieta, y las restricciones de tiempo, a la capacidad de realizar ejercicio físico activo y pasivo, si bien es cierto que algunos individuos obtienen la mayor parte de su ejercicio a través del trabajo. Otras explicaciones económicas del sobrepeso en sociedades avanzadas redundan en el desarrollo de tecnologías que ahorran el consumo de calorías (ascensores, sustitución de andar por trasporte mecanizado, etc.), y el hecho de que, a menudo, individuos con menores niveles educativos no han desarrollado hábitos saludables establecidos y consuman productos con menor calidad nutricional. Todo ello genera desigualdades en sobrepeso. Una de las cuestiones que se plantea es si mejoras de ingresos reducirían el sobrepeso.

El lujo de tener un peso saludable

Sabemos que las personas con un nivel socioeconómico más bajo (NSE), por ejemplo, menores niveles de educación, mayor riesgo de exclusión,  tienen más probabilidades de tener sobrepeso, medido con el índice de masa corporal (IMC). No obstante, ello no necesariamente implica que “tener más dinero reduzca el sobrepeso”. Por ejemplo, el efecto de los ingresos podría explicarse por la mayor educación o diferentes empleos de aquellos con más ingresos, o a su diferente sensibilidad a cambios de su peso corporal ideal, así como al acceso a dietas saludables y con ello a la microbiota que se sabe afecta al sobrepeso. En efecto, mantener un peso saludable podría ser un lujo en un entorno donde las personas se enfrentan a un elevado coste para mantener un peso saludable (por ejemplo, alimentos frescos, acceso a gimnasio y espacios deportivos, acceso a vivienda en ambientes saludables). Por lo tanto, parece importante distinguir el “efecto renta” de otros efectos que afectan al ingreso de las personas.

El efecto de cambios exógenos de la renta

Para analizar la sensibilidad del sobrepeso y la obesidad a la renta se han utilizado diferentes metodologías. La mayoría de las investigaciones disponibles indican que las ganancias inesperadas de dinero que miden ese ‘efecto renta’ no tienen impacto en las mediciones de sobrepeso e IMC. Por ejemplo, usando evidencia estadounidense, Cawley et al. (2010) explota cambios de renta derivados de una reforma de la seguridad social de EE.UU. que dio lugar a un aumento de renta permanente no anticipada, documentando que no hay un efecto sobre el sobrepeso y la obesidad. Otros estudios examinan el efecto de mejoras de ingresos después de una herencia, o de cambios en la tributación, y en especial el efecto de devoluciones de impuestos, aunque esos efectos pueden anticiparse. Finalmente, la evidencia experimental sugiere evidencia de que incentivos monetarios no consiguieron su objetivo, y otros trabajos sugieren que el efecto de incentivos monetarios no consigue cambiar el peso a los seis meses (Finkelstein et al., 2007). No obstante, la transferencia de renta en estos experimentos es muy limitada para que cambien las barreras a los estilos de vida saludables.

 Una forma de aislar este “efecto renta” podría ser a base de examinar el efecto de cambios no anticipados en la renta, por ejemplo, a raíz de ganar la lotería en un país donde una parte muy importante juega a la lotería regularmente, entre aquellos que sabemos que han jugado alguna vez. Así, en Costa-Font y Gyori (2023) estudiamos la variación resultante de los shocks de ingresos extraordinarios después de ganar la lotería en el Reino Unido, donde la mitad de la población juega a la lotería. Dado que las ganancias de la lotería son ortogonales a las decisiones de salud de un individuo, esperamos que nuestras estimaciones brinden evidencia del ‘efecto renta’ restringiendo el análisis a los que han jugado la lotería en algún momento del tiempo. Estimamos que, tal como nos sugiere la literatura, no se observan cambios inmediatos en la probabilidad de sobrepeso. No obstante, sí que se produce una reducción 12 meses después de ganar la lotería. Estimamos que una ganancia de £1,000 (aprox. 1.170€) comportaría una reducción de la probabilidad media de sobrepeso de hasta 5%, aunque este efecto es significativamente mayor entre personas con bajo nivel educativo. Las estimaciones son heterogéneas dependiendo de las horas de trabajo y el nivel educativo. Observamos una disminución mayor del sobrepeso para las personas con bajo nivel educativo (educación primaria o menos), con una reducción del 7-8% en comparación con el sobrepeso promedio. Sin embargo, no encontramos tales efectos de los premios de lotería entre las personas que trabajan muchas horas. Esto es consistente con el efecto diferencial del ingreso sobre el sobrepeso entre individuos con limitaciones de tiempo (sufren pobreza temporal). Finalmente, al examinar los mecanismos identificamos un aumento contemporáneo de 2 puntos porcentuales en la probabilidad de hacer ejercicio lo que podría explicar el efecto.

 La evidencia respalda la noción de que los aumentos de renta tienen un efecto sobre la conducta que conlleva un efecto retardado sobre el sobrepeso, especialmente entre aquellos con menor educación. En cambio, ello no es así entre las personas que trabajan muchas horas.

¿Qué podemos hacer?

Nuestras estimaciones indican que, si nos tomamos en serio estos resultados, una transferencia de ingresos podría reducir las barreras con la que se enfrentan algunos individuos para mantener un peso saludable.  No obstante, el efecto no sería inmediato, sino que tardaría unos meses en reducir el sobrepeso. Eso sí, el efecto sobre cambios de conducta como el ejercicio físico sí que es inmediato. Peor, el efecto no sería igual para todos, sino que sería casi el doble si se centrara en colectivos de bajos niveles educativos, para los que una transferencia de renta puede servir para no tener que trabajar en horarios intempestivos, y en general, tener acceso a dietas más adecuadas para reducir el sobrepeso.

No obstante, una transferencia de renta no necesariamente reduciría el sobrepeso entre las personas que trabajan muchas horas, ya que las restricciones de tiempo reducen las oportunidades de perder peso, e impiden que mejoras en la capacidad de compra se traduzcan en conductas más saludables. Si uno compara el coste anual de la diabetes (el 40% de las personas con diabetes tiene obesidad y el 80%, sobrepeso) varía entre 800-2.000€ anuales o el cáncer que en términos medios cuesta a las familias 90.000€.

Estas estimaciones sugieren incluso en sistemas sanitarios como el británico, donde el acceso al servicio de salud no depende de la renta, se observa que algunos indicadores de salud si dependen no solamente de la renta derivada del trabajo, sino que mejoras en la renta no derivada del trabajo también mejoran la salud. Lo que sugiere que el sistema sanitario a veces puede hacer poco para prevenir problemas como el sobrepeso que son consecuencia de determinantes sociales de la salud como la desigualdad, el acceso a la información y que requieren que diseñemos sociedades que pongan fácil a individuos con bajos niveles educativos llevar a cabo un estilo de vida sano. En efecto, el sobrepeso, no se corrige solamente con intervenciones sanitarias, sino que requiere de la acción de incentivos monetarios (recursos) a la vez que no monetarios o conductuales, para evitar que las opciones poco saludables (el menú del día de tres platos, etc.) sean percibidas como opciones respaldadas socialmente.

El sedentarismo, ya sea como resultado del presencialismo laboral y horarios mal planificados, como por la falta de espacios que hagan fácil el ejercicio físico, es un verdadero problema social que las autoridades no perciben como nocivo, si bien acaba acarreando elevados costes a un sistema sanitario que tiene que hacer frente a equilibrios financieros. No obstante, muchas de las restricciones para tener un peso sano pueden mejorarse con mayores recursos monetarios, si bien a menudo las externalidades de las prestaciones sociales sobre la salud no acostumbran a estudiarse en detalle. Las buenas noticias son que recientemente la OMS ha empezado un grupo de trabajo para que cambien estas cosas.

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El 14 de abril de este año 2023 no solamente ha sido un día para celebrar los logros políticos y sociales (republicanos) de un país que ha tardado algo más de la cuenta en modernizarse, sino que para algunos economistas de la salud, además, ha sido el día que reconocimos el legado académico del Profesor Joan Rovira, paso previo a una edición especial de una revista académica internacional en economía de la salud (Health Economics, Policy and Law). Habrá otras celebraciones personales que la familia ha preparado para finales de mayo, además de una sesión en las Jornadas de AES de este año en Girona, concretamente el miércoles 5 de Julio a las 6.15 de la tarde en el Aula Magna de la universidad. Y es que no es para menos: Joan fue una persona clave en la economía de la salud en España, Europa y Latinoamérica, como ya se apuntaba en esta entrada y como Vicente  Ortún y Félix Lobo apuntaban en esta otra.

El workshop

El workshop del pasado 14 de abril en Barcelona fue un acto académico de lo más global. Como tal, fue celebrado en inglés tanto para atraer a un público de todo el mundo, como trabajos de calidad que fueran publicables en una revista internacional. Empezamos la jornada con presentaciones desde Australia por la mañana, después nos fuimos a Colombia al mediodía y finalmente, acabamos en San Francisco al final de la tarde.

A pesar de que se presentaron nada menos que trece trabajos en muy pocas horas, el funcionamiento del workshop fue ejemplar. La puntualidad se notó incluso en las pausas para un café. Todo ello gracias a la impecable organización de Laia Maynou-Pujolràs, Sergio G. Vicente, y a la labor de los “chairs” de las cuatro sesiones (Joan Gil, Alexandrina Stoyanova, Judit Vall-Castello y Josep Darbà), todos de la Universidad de Barcelona (UB) para la que Joan trabajó la mayor parte de su vida académica. Cada presentación contó con 20 minutos y recibió al menos dos o tres preguntas del público. Al final, como pasa casi siempre, acabamos con un poco de charla y una merecida cerveza (con o sin alcohol), y a las siete ya estábamos de vuelta a casa. Eficiencia catalana que dirían algunos. Nada hubiera sido posible sin el apoyo técnico de AES y la UB, así como el apoyo institucional de LSE Health Policy, la University of California San Francisco (UCSF), y un comité científico y local estrella, que explica el elevado número de ponencias.

Algunos de los organizadores del evento. De izquierda a derecha: Anna Garcia-Altes, Joan Costa-Font, Laia Maynou.

Estimamos que al menos 80 personas participaron en el workshop en algún momento del día, ya sea online o presencialmente (o quizás más), a pesar de haber sido un acto sin financiación, de un solo día y sin programa social.

Contamos con la presencia de la presidenta de AES, Anna García-Altés, así como ilustres ponentes que hicieron el esfuerzo de venir de más lejos. Félix Lobo (FUNCAS y Universidad Carlos III) o Juan del Llano (Fundación Gaspar Casal) viajaron expresamente desde Madrid, Mireia Jofre-Bonet (Office of Health Economics) y Alistair McGuire (LSE) de Londres, sin olvidar diversos participantes presenciales que viajaron desde Holanda (especialmente de la Erasmus University de Rotterdam), una buena representación de la Universidad de Granada y la Escuela Andaluza de Salud Pública (con la que Joan colaboraba), la presencia de Sergi Jiménez (UPF), Laura Pellisé (Amgen España), o Pedro Plans (Agència de Salut Pública de Catalunya), así como diversos compañeros de departamento de la UB, Toni Mora (UIC), otros compañeros que me pareció ver online como Adam Oliver (editor de HEPL), o Beatriz González López-Valcárcel (ULPGC), Juan Oliva (UCM), Juan Cabasés (UPN) entre otros muchos co-autores y amigos de Joan que seguro dejo sin mencionar (disculpas, solo podíamos ver quien estaba en el zoom al principio de cada sesión). También participaron en la sala (y en todas las sesiones): Mireia Esteve, mujer de Joan Rovira, así como sus dos hijas Sara y Muriel, ambas académicas de lingüística china y física, respectivamente, que formularon varias preguntas, y hablaron con los asistentes. Hubo fotos, risas y algunos lloros inesperados. Pero el tono fue siempre el que Joan hubiera esperado de un workshop, casual y relajado, pero serio y académico. Con risas, pero sin pausa como diría él.

Las presentaciones

Como todo académico completo, Joan tenía intereses amplios (incluso había trabajado en temas de vivienda y política social), pero será conocido por al menos cuatro grandes áreas de investigación. Cada sesión del workshop profundizó en cada una de esas áreas. Así, grosso modo, el resumen de las sesiones sería el siguiente:

1. Acceso a productos farmacéuticos y regulación. Este fue el eje central de la primera sesión, que contó con tres presentaciones. Ye Shing Lourdes Loh desde Australia nos mostró diferentes estrategias de los agentes en la regulación de medicamentos para la introducción de controles de precios de medicamentos en Malasia. Después Jaime Espín nos habló del acceso a medicamentos biosimilares destacando las diferencias de cuota de mercado de los hospitales (60%) y en farmacia (25%). Muy interesante fue la sesión de Óscar Navarro-Campas que nos mostró cómo la introducción de un copago puede producir efectos adversos sobre la salud de la población (mortalidad), y especialmente en pacientes con cáncer, lo que supone un ejemplo claro de los que se llama behavioural hazards. Los copagos solo deben usarse para limitar la sobreutilización, pero no como barrera al acceso a servicios necesarios.

2. Economía del bienestar aplicada y evaluación económica, fue el tema de la segunda sesión, especialmente la difusión, implementación y estandarización de la evaluación económica. María José Mendoza de Erasmus University en Rotterdam, nos habló de la necesidad de incorporar las externalidades (spillovers) en evaluación económica, y de las diferentes problemáticas asociadas al incorporarlas. Félix Lobo, nos mostró los primeros resultados de un estudio en el que se observa que apenas el 14% de las solicitudes de reembolso de medicamentos contienen una evaluación económica en España, lo que supone un avance, pero claramente queda mucho campo por recorrer. Finalmente, Ismail Abbas revisó aspectos metodológicos de la evaluación económica, y en especial el papel de algunos costes como los derivados del derecho de propiedad intelectual.

Félix Lobo presentando su trabajo.

 3. Los mecanismos de reembolso e incentivos a la innovación farmacéutica, en España y países en desarrollo fue el tema de la tercera sesión que incluía tres presentaciones más. Juan Carlos Rejón-Parrilla nos explicó los criterios que los expertos en política sanitaria en España creen que deberían considerarse en las decisiones de reembolso de medicamentos (por ejemplo, el coste-efectividad, la innovación, etc.) Juan del Llano propuso la necesidad de una regulación global sobre el acceso a medicamentos, dado que en países de renta baja aproximadamente un 30% de los medicamentos son de baja calidad, y su acceso tiene efectos catastróficos para los hogares. Finalmente, Miguel Cortés nos mostró desde Colombia los detalles del modelo Intellectual Property Rights Impact Agreement (IPRIA) que desarrollaron junto con Joan Rovira, y que se utiliza hoy en día para la toma de decisiones en Latinoamérica.

 4. Economía conductual y participación pública en la toma de decisiones sobre salud fue la última sesión. Esta sesión contó con cuatro contribuciones. David Epstein presentó evidencia nueva de la aceptación social de diferentes intervenciones no farmacéuticas para atajar la COVID-19, y luego, Demetrio Carmona nos ofreció los primeros resultados de un estudio donde se documentan diferentes sesgos conductuales que consiguen explicar la conducta de los facultativos en España. Karen Trujillo, nos explicó los resultados de una consulta participativa en relación con la decisión de cerrar colegios en Perú en medio de la epidemia de la COVID-19, y finalmente Juan David-Corchero nos mostró evidencia causal del efecto de la elección de proveedor sanitario sobre la participación del paciente en la toma de decisiones médicas. Cuando el paciente escoge proveedor, tiene menos interés en participar en la toma de decisión sanitaria.

Karen Trujillo presentando su trabajo.

Finalmente, el workshop se cerró con una intervención de Rosa Rodriguez-Mongio, co-organizadora del seminario (y la special issue), además de haber sido (igual que yo) estudiante de doctorado y colaboradora de Joan, pero desde San Francisco. Rosa repasó muy emotivamente el papel que Joan tuvo en su carrera, primero en Barcelona (UB y SOIKOS) y después en Estados Unidos desde el Banco Mundial, así como en las de muchos otros en la sala.

Volviendo al legado de Joan

Una de las razones del atractivo intelectual de Joan Rovira fue su actitud nada convencional hacia ideas controvertidas, donde casi siempre aparecían aspectos de bienestar, conducta y servicios sanitarios, de ahí el título del workshop: “Welfare, Behaviour and Health Care”. Por ejemplo, en el workshop, Ismail Abbas formuló una idea de Joan en la que planteaba considerar el coste de los derechos de propiedad intelectual (el coste social del monopolio temporal que representa la patente de un medicamento) en el análisis de evaluación económica de nuevas tecnologías sanitarias. Esta idea se añade a otras muchas ideas incluso diría que más controvertidas, al menos entre la comunidad de salud pública. Por ejemplo, Joan documentaba que, si bien la participación pública puede mejorar el paquete de prestaciones del sistema sanitario, a menudo esas mejoras son a costa de efectos sobre la equidad (la población no está dispuesta a asignar los recursos públicos necesarios a programas de prevención que benefician a los menos favorecidos). También mostraba en otro artículo que el fumador no solamente no es ignorante respecto a los riesgos que fumar comporta (sobre el riesgo de cáncer de pulmón), sino que incluso exagera esos riesgos (por lo que las campañas informativas son una pérdida de recursos). Algunas de estas ideas han aparecido en el workshop, planteadas bajo otros conceptos análogos. Ha valido la pena recordarlas.

John Maynard Keynes, al final de su Teoría General, escribió que “the ideas of economists and political philosophers, both when they are right and when they are wrong, are more powerful than is commonly understood. Indeed, the world is ruled by little else. Practical men, who believe themselves to be quite exempt from any intellectual influences, are usually the slaves of some defunct economist”. Ello es así porque, en Economía, igual que en otras ciencias sociales, las ideas van más allá de la vida de las personas que las proponen. En definitiva, una idea de éxito requiere que alguien tome el relevo. Triunfa quien atrae, aquel que consigue influenciar a los demás con su evidencia. Este workshop fue una oportunidad para constatar que no solo Joan atrajo a muchos al área de economía de la salud, sino que ha inspirado a muchos más.

No cabe duda de que el legado de Joan Rovira es asombroso ya sea por el impacto en reformas en Latinoamérica como por su papel en el diseño de las metodologías de evaluación económica en Europa, o sus ideas sobre conducta sanitaria e innovación en salud que poco a poco están siendo formalizadas y desarrolladas por otros investigadores. El día 14 de abril de 2023 se demostró, una vez más que, si bien el suyo fue un adiós inesperado, el relevo está en marcha. El hecho de que un buen número de investigadores jóvenes presentaran trabajos excelentes con potencial de publicación constituye un verdadero testamento de que alguien está continuando la labor donde Joan la dejó. Gràcies Joan i descansa en pau. Malgrat ens has deixat massa aviat, el teu projecte resta ben viu.

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Este verano ha empezado con una noticia muy triste. Joan Rovira Forns falleció el pasado 31 de julio después de más de un mes en estado de coma inducido por un paro cardíaco, como nos anunciaban Vicente Ortún y Félix Lobo.

Joan fue un referente tanto como intelectual transformador, como economista interesado en políticas públicas. Si tuviera que definir a Joan, diría que era un emprendedor académico a escala global. Además de presidente y fundador de AES y de SOIKOS (una consultoría en políticas sociales y de salud), fue uno de los iniciadores de la Asociación Europea de Economía de la Salud (organizó la primera conferencia en Estocolmo) e ISPOR, y ayudó a la creación de asociaciones similares en Brasil y Argentina. Como buen intelectual, le interesaba “influir” en determinados aspectos del debate académico y de política pública. Fue consultor de la Organización Mundial de la Salud (OMS) donde trabajó un tiempo para la oficina de Dinamarca en temas de financiación sanitaria y senior economist, del Banco Mundial.

Fue editor y miembro del consejo editorial de una multitud de revistas aunque no le interesaba el reconocimiento, y dejaba a menudo ese papel a otros. Recuerdo que él creía que todos los artículos se tendrían que publicar primero como documentos de trabajo (e irse mejorando y citando), y solo una vez maduros, una selección debía publicarse finalmente. Además, en su propuesta, el peso de la publicación debería ser del editor a escoger que artículos están listos, y no de los autores como ahora. Además, planteaba que debería darse reconocimiento tanto a los revisores como a los autores.

Antes de ser su estudiante de doctorado y que me introdujese en la economía de la salud, Joan fue “el profe” que me encontré en la Universidad de Barcelona el primer día de clase a las 9. Él era el encargado de la asignatura de Microeconomía de primer año, y me propuso escribir un ensayo sobre Gary Becker y su influencia sobre la economía de la salud junto con otro estudiante. De hecho, publicamos un resumen en el boletín de AES. A partir de ahí, no dejé de colaborar con él en la multitud de proyectos que él lideraba entre SOIKOS y la universidad. Cuando empecé mi doctorado, me animó a presentar mi trabajo en congresos y workshops internacionales. Barcelona era el ’hub’ donde hacíamos investigación, pero su cabeza siempre estaba en el mundo, y su network no podía ser más global.

Joan o ‘Janin’, como le llamaban cariñosamente, era el tipo de persona con la que uno podría estar en desacuerdo, pero, aun así, estar de acuerdo con el espíritu de su argumento. Con él se podía hablar literalmente de todo, ya sea de economía (p. ej., de forma recurrente, defendía la necesidad de regular contra el poder de mercado y los oligopolios), política (p. ej., la prioridad es garantizar la libertad efectiva de los menos favorecidos, y actuar ante el cambio climático), o incluso del matrimonio (él apoyó la curiosa idea de un ‘contrato de matrimonio renovable’ ya que incentiva las inversiones de pareja), por citar algunos temas. Joan tenía una actitud muy relajada y las personas que lo conocieron seguramente recordarán a Joan tocando la guitarra después de cada reunión. Yo lo recuerdo guitarra en mano en la recepción del departamento de salud y población del Banco Mundial un viernes por la tarde cualquiera.

Como simpatizante de ideas libertarias (al estilo George Orwell), fue miembro activo de organizaciones que representaban una versión actualizada de esas ideas, como el  Partido Pirata Catalán y la plataforma ATTAC. Abogaba por una mayor transparencia en la toma de decisiones políticas, y un papel activo del ciudadano. Bajo este espíritu, desarrollamos un método que acuñamos como ‘disposición a asignar’, un experimento presupuestario que imita a un decisor social en salud que asigna un presupuesto, dado que los métodos estándar de disposición a pagar utilizados por los economistas no son adecuados para obtener preferencias en un sistema nacional de salud. Ésta sería un área donde aún hay mucho campo multidisciplinar por recorrer.

Pero en lo más alto de su lista de preocupaciones se encontraba el injusto sistema de patentes de medicamentos, responsable del excesivo poder de mercado de la mayoría de las corporaciones farmacéuticas (que obtienen ganancias extraordinarias aprovechando la investigación básica financiada con dinero público, que destinan al marketing más que a desarrollar nuevos productos). En estos temas estuvo trabajando con Rosa Rodríguez-Mongio y Josep Darba, ambos estudiantes de doctorado suyos, ahora en la Universidad de California y en la Universidad de Barcelona respectivamente. De hecho, mejorar el sistema de patentes fue la razón por la que aceptó una oferta de trabajo en el Banco Mundial. Obviamente, fracasó en el intento, y bromeaba diciendo que la experiencia «había deteriorado su imagen progresista«. Pero su influencia estuvo llena de experiencias de éxito. Tuvo un papel muy importante en impulsar el uso de la evaluación económica de las tecnologías sanitarias en España y Latinoamérica (incluidos los primeros pasos de la Agencia Catalana de Tecnologías Sanitarias, una de las pioneras en Europa creada al mismo tiempo que NICE).

No siempre estábamos de acuerdo. Por ejemplo, Joan era muy crítico con el uso excesivo de la econometría ya que muchos de los métodos se utilizan para corregir la falta de información, y proponía como alternativa razonable, mejorar los sistemas de información. En este sentido, Joan fue colaborador de diferentes organizaciones internacionales en la creación de información sanitaria. Otro desacuerdo fue en el frente político; fue muy escéptico en que un referéndum solucionara la polarización política que hay en Cataluña.

En lo que coincidíamos era en su ferviente internacionalismo (al estilo “el mundo es nuestra casa”, parafraseando las memorias de Amartya Sen). Él amaba Cuba donde nació su padre, y su trabajo le llevó a vivir en Dinamarca, Ginebra, Moldavia, China, donde estudió su hija mayor, Ecuador, Brasil y Colombia. Joan hablaba alemán con fluidez ya que fue educado en la escuela alemana de Barcelona, y colaboraba con académicos alemanes, británicos, daneses y holandeses además de países de habla hispana. En LSE o en York, era un conocido de todos los catedráticos de economía de la salud; aun le recuerdo hablando en español o alemán con Peter Zweifel de Zurich o Uwe Reinhardt de Princeton (EEUU), o compitiendo con Mike Drummond en términos de quién tenía la camisa más veraniega del workshop.

Como buen libertario, no le atraía lo más mínimo el poder. Quizás por ello tuvo algunos tropiezos al tratar de montar una escuela de salud pública en Barcelona. La Universidad de Barcelona no lo trató muy bien al final de su carrera. En general, en España la jubilación viene a ser la muerte académica salvo excepciones. Los académicos eméritos ni siquiera tienen derecho a una oficina. Así que aprovechó la oportunidad que le ofreció la Escuela Andaluza de Salud Pública como profesor asociado y trabajó en varios proyectos con ellos, igual que con la Fundación Gaspar Casal donde acababan de publicar un documento de remuneración de médicos.

Joan era muy deportista, fue campeón de España de Judo, pero practicaba casi cualquier deporte, ademas de ser pionero de la bici urbana cuando no estaba de moda. Recientemente se había aficionado al tenis de mesa y al bádminton. De hecho, estaba jugando a este último cuando tuvo ese paro cardíaco fatal. Era anti-consumista de los que dan ejemplo, y no le gustaba la idea del “pensamiento único” de la moda. Joan podía ser cómicamente excéntrico a veces, todavía lo recuerdo ‘fumando en bicicleta’ (más concretamente, fumando un puro habano mientras iba en bicicleta) por la Diagonal, en pantalones cortos y camisa hawaiana. Si llegaba tarde a nuestra reunión su excusa era que «había congestión en el carril bici».

Sobre todo, Joan fue además de un académico transformador, un excelente ser humano, con quien compartí muchos viajes y experiencias por Latinoamérica, Europa y Estados Unidos, nos visitó en Londres varias veces, y estaba en mi «catch-up list» cada vez que bajo a Barcelona; ​​de hecho, lo vi el pasado 17 de abril cuando pedaleó 20 km para venir desde Barcelona ciudad hasta Premià de Mar para una café. Será muy extraño no tenerlo cerca. La muerte de Joan es un buen recordatorio de que el único propósito de la vida es el de dejar huella a base de mejorar la vida de lo que uno deja atrás, el resto son solo anécdotas personales que se extinguirán y nadie recordará después de un tiempo.

Joan no dejaba indiferente a la gente, tenía un impacto dentro y fuera de la academia, y era muy generoso con su tiempo, incluso con sus limitados recursos. Ha dejado una familia encantadora: Mireia, Sara y Muriel, un nieto y Diego, que adoptaron de pequeño. Gracias, Joan, ¡algunos de nosotros hemos tenido la suerte de conocerte! Tal como tu hubieras querido, no han hecho un funeral, sino una ‘megafiesta’ dentro de unas semanas en tu memoria. No me la perdería por nada del mundo.

Sin duda el legado de Joan Rovira Forns perdurará y, algunos lo echaremos especialmente de menos por lo que ha significado. De hecho hemos acordado hacer un workshop en su memoria con AES en marzo-abril, y una edición especial de la revista Health Economics, Policy and Law (HEPL) en la que podrán participar sus colaboradores, estudiantes y todos aquellos que trabajen temas que estén inspirados en sus ideas (p. ej., participación pública en la toma de decisiones, los efectos sobre el bienestar de los programas sanitarios, como regular el mercado de medicamentos, los efectos de los diferentes sistemas de protección de la propiedad intelectual, la estandarización de la evaluación económica, el papel central de la información sanitaria, la economía de la conducta y la percepción de riesgos sanitarios). Con ello esperamos contribuir a ampliar el amplio legado que Joan deja atrás, y a contribuir a que quién lo conoció como nosotros, contribuya a extender sus ideas.

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El grupo EvaluAES retoma en este 2022 la presencialidad con motivo de celebración de su XI Taller EvaluAES en la Facultad de Economía y Empresa de la Universitat de Barcelona. Aprovechamos esta entrada para compartir el ilusionante programa del XI Taller EvaluAES y anunciaros la apertura del plazo de inscripción (consulta más detalles aquí). Aunque suponemos que después de dos años de formato online muchos lectores no se pensarán dos veces su participación, refrescamos esta apasionante sesión en diferido a aquellos que no pudieron asistir. Esta entrada se dedica a un trabajo presentado por Paula González (Universidad Pablo de Olavide) y comentado por Joan Costa-Font (London School of Economics and Political Science), en el X Taller EvaluAES (ver vídeo), que investiga las consecuencias adversas de las restricciones de movilidad implementadas durante la pandemia de la COVID-19 por parte de los gobiernos, especialmente sobre la salud mental en el colectivo de las personas mayores de 50 años, todo para proporcionar evidencia científica a las posibles políticas públicas de los sistemas de salud. La pandemia de la COVID-19 declarada el 11 de marzo de 2020 por la Organización Mundial de la Salud (OMS) desató una crisis sanitaria sin precedentes que forzó a los gobiernos a implementar numerosas medidas de distanciamiento social para contener la transmisión del virus.

Desde el primer momento, surgió un interés creciente por parte de los economistas por tratar de cuantificar el impacto económico de la pandemia. Nosotras, como economistas de la salud, decidimos apostar por un tema que nos parecía (y nos parece) de especial relevancia, como es el de la salud mental de la población.

Si bien ya existían trabajos que vinculaban la pandemia al deterioro de la salud mental, prácticamente ninguno investigaba los motivos por los que se había producido este deterioro. ¿Era el miedo al contagio?, ¿era la inestabilidad laboral que se había generado?, ¿era la sobrecarga del sistema de salud?, ¿o era el confinamiento y el distanciamiento social? Por otro lado, la literatura constataba la existencia de diferencias en el impacto de la pandemia sobre la salud mental de distintos colectivos, pero no había estudios centrados en los adultos mayores. Y ello, pese a que la OMS había puesto de manifiesto que este colectivo era más vulnerable al aislamiento social que otros.

El objetivo concreto de nuestra investigación fue determinar qué parte del deterioro mental observado en el colectivo de personas mayores de 50 años en Europa había sido causado por las restricciones de movilidad implementadas por los gobiernos.

La Encuesta de Salud, Envejecimiento y Jubilación en Europa (SHARE) nos permitió responder a nuestra pregunta de investigación ya que entre junio y agosto de 2020 encuestó telefónicamente a más de 40.000 individuos mayores de 50 años para obtener información sobre sus condiciones de vida durante la pandemia (COVID-19 survey). Les preguntaron, entre otras cosas, sobre su salud mental en el último mes y, concretamente, si sus problemas de ansiedad, depresión e insomnio se habían agravado durante la pandemia. La encuesta muestra que un 34%, 73% y 63% de los individuos que sufrieron insomnio, ansiedad y depresión, respectivamente, en el último mes, reportaron haber empeorado durante la pandemia.

Por otro lado, utilizando los indicadores gubernamentales de respuesta a la pandemia de la COVID-19 proporcionados por la Oxford COVID-19 Government Response Tracker (OxCGRT) construimos un índice de la dureza de las restricciones a la movilidad establecidas durante los meses de abril y mayo de 2020 en cada uno de los 17 países de nuestra muestra. Para la construcción del índice, incorporamos todos los indicadores que ofrece la OxCGRT orientados a restringir la movilidad y el contacto social. Estos incluyen, entre otros, la cancelación de eventos públicos, el cierre de las escuelas, las políticas de “stay at home”, los limites al tamaño de las reuniones o el cierre del transporte público. Todos ellos son indicadores ordinales con una escala de medida de 0 a 4 puntos en función de la dureza de la política en los distintos países. De estre modo, el índice calculado nos permite clasificar a los países objeto de estudio en países con confinamientos estrictos y países con confinamientos suaves.

Para entender qué parte del empeoramiento en la salud mental de la población mayor en Europa fue causada por la dureza de las restricciones adoptamos un enfoque de dobles diferencias. Nuestra doble diferencia surge de combinar las diferencias en la dureza de las políticas de confinamiento implementadas (países con confinamientos estrictos vs países con confinamientos suaves), con las diferencias en los efectos que estas restricciones puedan tener en la salud mental de distintos grupos de individuos. Más concretamente, los grupos de tratamiento y control en nuestro análisis lo forman, respectivamente, aquellos individuos con relaciones sociales en persona frecuentes antes de la pandemia y aquellos con escasas relaciones sociales antes de la pandemia. Los datos de dichas relaciones fueron extraídos de la 6ª ola de la SHARE. En definitiva, lo que hacemos es comparar el empeoramiento en la salud mental de los individuos que tenían relaciones sociales frecuentes antes de la pandemia y viven en países con políticas estrictas, con el empeoramiento en la salud mental de este mismo tipo de individuos en países con restricciones más blandas.

Nuestros resultados, presentados en el X Taller EvaluAES y actualmente publicados en la revista Economics and Human Biology bajo el título “Lockdown Strictness and Mental Health Effects Among Older Populations in Europe”, confirman lo esperado: las restricciones a la movilidad agravaron los problemas de insomnio, ansiedad y depresión de los individuos en 5, 7,2 y 5,1 puntos porcentuales, respectivamente, lo que se traduce en un aumento de la incidencia de estos problemas del 74,6%, 39,5% y 36,4%, respectivamente.

Además, nuestro análisis por grupos poblacionales muestra que las restricciones a la movilidad afectaron de manera más notable a las mujeres, a los individuos con edades comprendidas entre 50 y 65 años, y a la población que gozaba de buena salud pre-COVID-19.

Las conclusiones del trabajo ponen de manifiesto que establecer confinamientos “selectivos”, centrados sólo en los más mayores y/o en los grupos más vulnerables (como ha ocurrido en Turquía, Rusia o Filipinas), podría contrarrestar los efectos adversos, tanto en términos económicos como de salud mental, de confinar a toda la población. Además, se constata la necesidad de que los gobiernos tengan presente la salud mental de la población, haciendo las inversiones pertinentes. Sin duda, un confinamiento selectivo o total debería acompañarse del apoyo necesario para garantizar la salud mental de la población confinada.

Comentarios de Joan Costa-Font:

Este trabajo es especialmente interesante en la medida que nos permite establecer una clara conexión entre las medidas de restricción de la movilidad en la pandemia de la COVID-19 y la salud mental de la población de edad madura. La base datos SHARE permite seguir una muestra representativa de los diferentes efectos en un número limitado de países donde se observa una variación de las medidas de protección ante la pandemia. Las estimaciones son económicamente relevantes y tiene implicaciones de política muy importantes por que sugieren la necesidad de desarrollo de una red de servicios preventivos, ya sea para mejorar la salud mental de la población afectada, a la vez que prever el efecto de futuras pandemias. Cabe recordar que el deterioro de la salud mental puede acarrear otros problemas en la salud física de la población, que impactan en el uso de servicios sanitarios, y la eficiencia de este. La salud mental en España cuenta con menor desarrollo que en otros países, y estos resultados apuntan a la necesidad de mejorar en el acceso, como apuntábamos hace una década aquí.

Quizás la principal limitación econométrica del estudio es la de no poder separar los efectos asociados a las restricciones de la propia exposición al riesgo de contagio. Por ejemplo, uno podría esperar que las medidas de limitación de la movilidad reducen los problemas de ansiedad cuando la exposición al riesgo es elevada, pero no cuando no lo es, como discutíamos aquí. Otro aspecto a destacar es que el estudio se concentra en población mayor de 50 años, cuando la exposición a la COVID-19 ha sido más importante entre poblaciones jóvenes, para los que el riesgo en caso de contagio es menor. Extensiones al estudio podrían incorporar el análisis longitudinal de los datos, ya que ello permitiría responder a las preguntas siguientes con respecto al deterioro de la salud mental observado: ¿se concentra este en población que ya era vulnerable? ¿Es este un efecto a corto plazo de cambio de carácter o humor, o un efecto sostenido en el tiempo?

El video de la sesión se puede ver aqui:

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Documentamos un aumento de la depresión (3,96%) y de la ansiedad (14,35%) en relación con la media tras la exposición a un confinamiento. Sin embargo, cuando dicho confinamiento se combina con la exposición a una alta mortalidad, tanto la depresión (+0,87%), como la ansiedad (-3,98%) disminuyen bruscamente. Vivir en un entorno con un alto riesgo de mortalidad conduce a un reprocesamiento o reinterpretación del confinamiento en términos de amenaza-defensa que, desde un punto de vista neurofisiológico, tiene lugar en el córtex frontal. En este contexto, el pensamiento complejo disminuye en favor de la toma de decisiones prioritarias para la seguridad.

En segundo lugar, un aumento de la mortalidad en una pandemia de nivel 5 aumenta tanto la depresión (2,16%) como la ansiedad (20,07%). Si en este contexto se introducen medidas restrictivas, encontramos que el nivel de ansiedad resultante se reduce en casi un 20%.

En tercer lugar, la coincidencia de una alta mortalidad y el confinamiento da lugar a una mayor reducción de la depresión y la ansiedad. Esto demuestra que una mejor comprensión de los efectos de las restricciones gubernamentales sobre el bienestar puede mejorar su cumplimiento.

El hecho de que las consecuencias perjudiciales del confinamiento se atenúen cuando tienen lugar en un contexto de alta mortalidad, revela el importante papel de comunicar con precisión el riesgo de pandemia. Nuestros resultados sugieren que los individuos interiorizan la información relacionada con la mortalidad pandémica. Esto da lugar a un efecto «doble», a saber, un beneficio social al contribuir al cumplimiento del confinamiento en casa y un beneficio individual al reducir el nivel de depresión, y sobre todo de ansiedad, derivado de no poder salir de casa. Esto supone que la información sobre la evolución de la pandemia se comunique oportunamente y que se siga un enfoque centrado en el mensaje, reuniendo a las autoridades gubernamentales, médicas y científicas para formar un mensaje claro, coherente y uniforme. Por lo tanto, a diferencia de los supuestos de fatiga conductual, y de hilos similares a los cierres, encontramos que los efectos de la pandemia sobre el bienestar mental dependen de la interacción entre las restricciones políticas y la exposición al riesgo.

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La crisis de la COVID-19 es, sin duda, el desafío de salud más importante que afrontan los países europeos en el último siglo. La pandemia actual ilustra en forma de fallecidos y contagiados que, si bien la globalización conlleva beneficios a través del libre comercio y la movilidad, también conlleva riesgos para la salud y, por lo tanto, requiere una respuesta lo más global posible.

Aunque las consecuencias de la presente crisis aún no se han determinado, ya se sospecha que, incluso en el mejor de los casos, conducirá a un cambio de paradigma en casi todas las áreas, y tal vez sea el punto de inflexión necesario para abordar los desafíos de la globalización de una vez por todas.

En este capítulo sostengo que una lección política clave de esta crisis es que se requiere una mayor colaboración en Europa para enfrentar tales desafíos de salud. La colaboración no se produce espontáneamente, sino que necesita instituciones estables que permitan resolver los problemas de acción colectiva. Sugiero que una posible solución es la transferencia de responsabilidades de salud pública a la Unión Europea (UE) cuando un riesgo para la salud va más allá de las fronteras de un Estado miembro. La Comisión Europea está limitada por leyes que constriñen su poder y no tiene un presupuesto específico para la seguridad de la salud. El Centro Europeo para el Control y la Prevención de Enfermedades (ECDC, por sus siglas en inglés), creado a raíz de la pasada crisis del SARS, tiene solo alrededor de 300 empleados y es principalmente un centro para compartir información sin ningún poder real.

Una Europa envejecida necesita una respuesta común

Una Europa envejecida requiere una respuesta común. Europa está expuesta a pandemias como la de la COVID-19 debido a una población numerosa de edad avanzada. La reacción frente a la crisis podría beneficiarse de las economías de escala de una respuesta común. La probabilidad de muerte aumenta rápidamente con la edad para los mayores de 60 años.  Un porcentaje elevado de las muertes ha ocurrido en residencias de ancianos en la mayor parte de los países. La mayor parte de los pacientes pacientes hospitalizados han sido mayores; y la  mortalidad entre los casos hospitalizados ha representado hasta el 20%. Esto ha tensionado el sistema sanitario, llevando en ocasiones al colapso a las unidades de cuidados intensivos. Como muestra la Figura 1, existen grandes diferencias en camas disponibles en cuidados intensivos en los países de la UE (de 29,2 camas por 100.000 habitantes en Alemania a 4,1 camas en Portugal), y es importante destacar que estas diferencias no están correlacionadas con el porcentaje de Producto Interior Bruto (PIB) invertido en la atención médica (Rhodes et al., 2012).

Figura 1. Camas en cuidados intensivos por 100.000 habitantes

Fuente:  https://www.covid-19.no/critical-care-bed-numbers-in-europe

Valores sociales similares. Otra razón para el establecimiento de una agencia europea, y no mundial, radica en las similitudes en los principios de organización del sistema de salud entre países en el continente, lo que implica que los valores sociales en torno a la respuesta a la crisis son parecidos entre los diferentes estados. Ello no obsta para reconocer que algunas intervenciones de salud pública (bloqueos, distanciamiento social, etc.) debieran ser más estrictas en las zonas particularmente más afectadas, y que existe margen para que las autoridades locales adopten medidas más estrictas de protección. Los valores sociales similares suponen una mayor homogeneidad al encarar el dilema economía y salud pública, o libertad de movimiento y salud pública. La respuesta a la COVID-19 en India evidencia que lo que funciona en Europa no necesariamente funciona en otras partes del mundo. No obstante, algunos países del entorno de la UE (p.ej. Suiza, Noruega, Reino Unido) podrían beneficiarse de una respuesta común.

Respuestas políticas a la pandemia

La reacción de cada país a la pandemia no ha respondido a las necesidades objetivas del mismo (número de víctimas mortales, porcentaje de personas mayores infectadas, etc.), sino más bien, casi sin excepción, al interés propio de cada país, a los intereses políticos de sus élites, que perseguían otras agendas más allá de la meta de velar por la salud pública de la población.  El papel de las pruebas y su distribución coordinada. Alemania ha logrado mantener bajas las tasas de mortalidad realizando muchas pruebas diagnósticas, factor que parece ser clave en una gestión eficaz de la pandemia. Esta estrategia, además, se ha articulado mediante un sistema de distribución descentralizada de las pruebas vía hospitales, clínicas y laboratorios individuales, gracias a la autonomía de los diferentes estados de la federación trabajando de forma coordinada. Nacionalismo. Austria y Polonia revelaron algunos instintos nacionalistas en sus respuestas, al cerrar sus fronteras casi de inmediato. Hungría ofrece otro ejemplo de la politización de las crisis: la pandemia se ha utilizado como una excusa para controlar el país en un grado que ha sido denunciado por el Parlamento Europeo. Movilidad territorial. Mientras que Finlandia bloqueó la región de Helsinki (donde la mayoría de los casos surgieron al comienzo de la propagación), en España no se cerró ninguna de las comunidades autónomas epicentro de la epidemia, como Madrid, si bien la movilidad interprovincial quedó prohibida con la entrada en vigor del estado de alarma.  Descentralización. Otro elemento que puede haber enlentecido la intervención frente a la pandemia en España es la derivada de la centralización de las decisiones sanitarias durante el estado de alarma, ya que el conocimiento del sistema sanitario, en consonancia con el ejercicio de las competencias en esta materia, es autonómico. Por el contrario, en Italia, las regiones fueron las primeras en establecer cuarentenas e instar a la población local a quedarse en casa, y los resultados en la región de Véneto han sido excepcionales (a diferencia de otras regiones con más recursos). En el Reino Unido, Gales y Escocia actuaron primero al anunciar medidas políticas como el cierre de escuelas, que añadieron presión para que Inglaterra adoptara medidas similares. Integración de la red de proveedores. En Italia se observa que regiones como Véneto, donde hay una mayor integración de la red de proveedores, se han coordinado y compartido información más rápidamente.

El papel más bien modesto de la Unión Europea

Competencia cuando una emergencia supera fronteras estatales. Tanto las políticas de salud pública como las asistenciales son competencias en manos de los Estados miembros. No obstante, ambas políticas son muy diferentes. En un contexto de pandemia, la política de salud pública es un bien público global que requiere soluciones coordinadas. En cambio, la atención médica está expuesta a importantes diferencias de necesidad y preferencia en el territorio y requiere respuestas locales. Simples criterios de federalismo fiscal nos llevarían a argumentar que la salud pública internacional es una de las competencias que se debería federalizar en la UE. De hecho, el artículo 3 del Tratado Constitutivo de la Comunidad Europea establece que ésta contribuirá a un «alto nivel de protección de la salud», y la salud pública se menciona explícitamente como una responsabilidad compartida de la UE en el Tratado de Funcionamiento de la Unión Europea.  No obstante, una decisión del Consejo Europeo de 2013 abrió la posibilidad de que la UE actúe frente a «graves amenazas entre fronteras». La crisis de la COVID-19 representa sin duda una amenaza que excede los límites territoriales de los Estados. Sin embargo, la UE reaccionó con un retraso considerable: solo en la segunda semana de marzo se acordó aplicar por un periodo inicial de 30 días, luego prorrogado, una restricción temporal a los viajes desde terceros países a la UE por razones de salud pública; a principios de marzo, la UE amenazó a Francia y Alemania con procedimientos de infracción por limitar la exportación de mascarillas; y un total de 13 países de la UE, entre ellos España, han mantenido durante un periodo prolongado el cierre de sus fronteras interiores. Reacción retardada. No hay duda de que la crisis de la COVID-19 es un ejemplo de situación en la que la UE debería ser más proactiva. Durante una crisis como la presente los Estados miembros están tentados a primar sus propios intereses nacionales, aun cuando socaven la solidaridad intracomunitaria. El ejemplo más obvio son los límites de exportación de equipos de protección médica (como mascarillas) impuestos por Francia y Alemania, a pesar de la grave escasez en algunos países. Algunos ejemplos de colaboración. Dicho esto, hemos visto algunos ejemplos de colaboración transfronteriza, como la ayuda ofrecida por el Estado alemán de Baden-Wuerttemberg a pacientes en la región francesa de Alsacia. El 28 de marzo, un puñado de pacientes en Lombardía fueron trasladados a Colonia, y la Comisión Europea intercedió para enviar mascarillas a Italia desde Austria, Francia y Alemania. Sin embargo, estos ejemplos de colaboración han sido la excepción más que la norma, y ​​ dicha ayuda a menudo responde a un objetivo de minimizar las externalidades potenciales de un aumento de casos en un estado vecino.

Ventajas de una Agencia Europea en materia de salud publica

Una forma de superar los problemas de acción colectiva sería crear una agencia de salud pública a nivel europeo, con poderes más allá de las limitadas actividades de coordinación desempeñadas por el ECDC. Pandemias como la de la COVID-19 afectan a los países de la UE de una manera diferente al resto del mundo (dado el diseño institucional único de los sistemas de salud definidos por la cobertura universal y la movilidad de la asistencia sanitaria), y una agencia de salud pública podría garantizar la cooperación cuando cada Estado miembro esté tentado a seguir su propio interés. Si todos los países europeos hubieran implementado la misma respuesta a la crisis actual que Alemania, Europa probablemente habría evitado algunas muertes. La segunda receta en esta línea es aprovechar el poder de monopsonio que ofrece la dimensión europea para la adquisición coordinada de vacunas y equipos. Gran parte de la lucha en este momento es conseguir suministros adecuados de equipos, como mascarillas. Esto ya sucedió, en relación con la negociación y compra de vacunas, con ocasión de la pandemia de gripe A en 2009. Dado que los problemas de acción colectiva no se solucionan espontáneamente (Costa-Font et al., 2020), es importante el establecimiento de algún diseño institucional (una agencia de salud pública europea) que promueva la colaboración entre todos los países de la UE. Si tal desarrollo institucional se llevara a cabo pronto, podría llegar a tiempo para afrontar las necesidades de una posible segunda fase de la pandemia más adelante en 2020 y en 2021, y podría apoyar, con otras agencias, la rápida difusión de una vacuna y tratamientos relacionados a medida que estén disponibles. Una agencia europea de salud pública debería ser tan independiente como lo es el Banco Central Europeo con respecto a la estabilidad de precios, con una misión clara y un cometido para la salud mundial. La agencia conferiría un valor adicional a la pertenencia a la UE en un momento de creciente populismo, y se sumaría a la orientación técnica ofrecida por la Organización Mundial de la Salud para garantizar que los países europeos desarrollen su capacidad para responder a pandemias y otros desafíos de salud pública.

Agradecimientos: Agradecemos los comentarios de José María Abellán y Carlos Campillo.

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Aunque las consecuencias exactas de la crisis aún no se han determinado, ya se sospecha que, incluso en el mejor de los casos, supondrán un cambio de paradigma en casi todos los sectores, y ​​tal vez el punto de inflexión que se necesita desesperadamente para abordar los desafíos de la globalización de una vez por todas.

En esta entrada argumentamos que la lección clave de esta crisis debería ser que la colaboración y la acción colectiva requeridas en Europa para enfrentar estos desafíos no pueden lograrse sin transferir poderes a una autoridad europea de salud pública.

Heterogeneidad de las respuestas

La forma en que se organizan los sistemas de respuesta ante desafíos de  salud pública (males públicos globales) en Europa no ha respondido a las necesidades del país, sino más bien las diferencias de talante de sus élites nacionales.

Alemania ha logrado mantener bajas las tasas de mortalidad con pruebas intensas, pero otros países europeos han reaccionado mucho más lentamente, mientras que algunos gobiernos parecen haber sido menos abiertos sobre la situación a la que se enfrentaban y solo reaccionaron cuando el virus estaba en su puerta. Algunos países, como Austria y Polonia, han demostrado instintos nacionalistas en sus respuestas al cerrar sus fronteras. Mientras tanto, en España, el enfoque ha incluido la centralización de las responsabilidades de atención médica después de la declaración del estado de alerta, a pesar de que la experiencia relevante se encuentra a nivel regional. Paradójicamente, algunas regiones desde posiciones casi opuestas del espacio político, demandan medidas más estrictas de protección. Francia siguió el ejemplo de España, y ha llevado al cuestionamiento de su gobierno.

En Italia, las regiones de Véneto y Lombardía fueron las primeras en establecer una cuarentena e instaron a los lugareños a quedarse en casa. En Lombardía, las autoridades sanitarias locales establecieron fuertes medidas de contención en el grupo inicial al poner en cuarentena a varias ciudades en un intento por frenar la transmisión del virus. En Alemania, los estados han tomado la delantera en la lucha contra el virus, mientras que en el Reino Unido, Gales y Escocia han actuado primero al anunciar medidas de política como el cierre de escuelas que luego fueron seguidas por todo el país, a las que después se ha seguido con un cierre y confinamiento, si bien determinando por cada nación del Reino Unido de una forma diferente, siempre de forma mas estricta por Escocia y Gales.

Si bien se ha producido diferencias en cuanto a las medidas, la respuesta a los males públicos globales como el Covid-19 requiere de cooperación y  confianza en las instituciones existentes.

El papel casi inexistente de la Unión Europea

La salud pública se introdujo por primera vez como un área expresa de competencia de la Unión Europea (UE) mediante el Tratado de Maastricht y la regulación del mercado interno constituye una restricción importante para los servicios de salud. La gobernanza sanitaria europea es un sistema multinivel muy similar al de otras federaciones. Según el artículo 3 del Tratado Constitutivo de la Comunidad Europea, la Comunidad Europea contribuirá a un «alto nivel de protección de la salud». Aunque el derecho a la atención médica es un «derecho positivo», el Tribunal de Justicia de la Unión Europea lo ha considerado como un «derecho negativo» vinculado con el principio de libertad y no discriminación.

Sin embargo, Europa reaccionó a la crisis del Covid-19 bastante tarde. Solo en la segunda semana de marzo, la Presidenta de la Comisión Europea propuso que todos los viajes no esenciales a la UE se suspendieran por 30 días. Junto con el fracaso de Europa en la gestión de la crisis migratoria, se puede argumentar que ahora existe una necesidad desesperada de reformar las instituciones de la UE para permitirles tomar un control más efectivo sobre las crisis mundiales en áreas donde las reacciones nacionales se ven afectadas por problemas de acción colectiva (es decir, los países solo reaccionan cuando se enfrentan a un coste inmediato para ellos mismos).

Una autoridad europea como respuesta a ‘males de salud globales’

Hoy, la ciudadanía europea se define tanto por una tarjeta sanitaria europea común como por un pasaporte europeo. Sin embargo, el papel europeo en la gestión de las crisis de salud ha seguido siendo modesto. La crisis del Covid-19 destaca que la salud pública (la gestión de los riesgos públicos mundiales) es un área donde la UE debería ser más proactiva. Dadas las políticas nacionalistas e incluso egoístas implementadas por varios estados miembros, la creación de una autoridad de salud pública a nivel europeo ahora debe verse como un asunto urgente para considerar como parte de reformas más amplias. Ser europeo debería implicar tener una ciudadanía sanitaria europea.

La ayuda brindada por el estado alemán de Baden-Wuerttemberg a pacientes en la región francesa de Alsacia es ilustrativa del hecho de que las crisis de salud como la del Covid-19 son de naturaleza global y requieren la colaboración para ser erradicadas. Sin embargo, esta colaboración se enfrenta al interés individual de los estados: en el caso de Baden-Wuerttemberg, Alsacia sería un estado limítrofe, lo que indica que la acción estaba guiada por un interés propio. Esta constante persecución del interés propio en asuntos de salud pública es lo que en economía política se conoce como problema de acción colectiva. Una solución a los problemas de acción colectiva consiste en institucionalizar la cooperación vía la transferencia de las competencias en materia de salud pública a una agencia europea. Ello debe ir acompañado del reconocimiento de las ventajas de los sistemas sanitarios nacionales y regionales en la implementación y adaptación de las medidas a sus respectivos países.  Las crisis como la del Covid-19 afectan a Europa de una manera diferente al resto del mundo, ya que el marco institucional de los sistemas sanitarios es único, así como su capacidad de respuesta. Dado que estas crisis serán cada vez más frecuentes, se pueden presentar como un caso claro para una autoridad que pueda garantizar soluciones de políticas cooperativas en todos los estados miembros. Si todos los países europeos hubieran implementado la misma respuesta política que alegó Alemania, Europa probablemente tendría muchas menos muertes. Aunque existe una evidencia abundante de que la prestación de servicios de salud es más eficiente cuando está descentralizada (dado que las preferencias y las necesidades son heterogéneas), la gestión de los males globales debe abordarse centralmente al nivel más alto posible, es decir, las instituciones de la UE. Deberíamos recordar esta lección durante la próxima pandemia.

Conclusión 

La crisis de Covid-19 ilustra que la globalización conlleva riesgos para la salud y que el diseño institucional de los sistemas de salud pública no es adecuado para la escala de una pandemia. La ineficiencia de las políticas implementadas por los diferentes estados miembros de la UE ante males públicos globales podría solucionarse con una autoridad de salud pública en toda Europa. Una autoridad de este tipo daría un valor adicional a la pertenencia a la UE en tiempos de Brexit, donde ser Europeo conlleva una «ciudadanía sanitaria» europea, así como la existencia de una Agencia Europea de Salud Pública con plenas competencias.

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