Acción colectiva y pandemias: ¿necesitamos una agencia europea de salud pública independiente?

Introducción

La crisis de la COVID-19 es, sin duda, el desafío de salud más importante que afrontan los países europeos en el último siglo. La pandemia actual ilustra en forma de fallecidos y contagiados que, si bien la globalización conlleva beneficios a través del libre comercio y la movilidad, también conlleva riesgos para la salud y, por lo tanto, requiere una respuesta lo más global posible.

Aunque las consecuencias de la presente crisis aún no se han determinado, ya se sospecha que, incluso en el mejor de los casos, conducirá a un cambio de paradigma en casi todas las áreas, y tal vez sea el punto de inflexión necesario para abordar los desafíos de la globalización de una vez por todas.

En este capítulo sostengo que una lección política clave de esta crisis es que se requiere una mayor colaboración en Europa para enfrentar tales desafíos de salud. La colaboración no se produce espontáneamente, sino que necesita instituciones estables que permitan resolver los problemas de acción colectiva. Sugiero que una posible solución es la transferencia de responsabilidades de salud pública a la Unión Europea (UE) cuando un riesgo para la salud va más allá de las fronteras de un Estado miembro. La Comisión Europea está limitada por leyes que constriñen su poder y no tiene un presupuesto específico para la seguridad de la salud. El Centro Europeo para el Control y la Prevención de Enfermedades (ECDC, por sus siglas en inglés), creado a raíz de la pasada crisis del SARS, tiene solo alrededor de 300 empleados y es principalmente un centro para compartir información sin ningún poder real.

Una Europa envejecida necesita una respuesta común

Una Europa envejecida requiere una respuesta común. Europa está expuesta a pandemias como la de la COVID-19 debido a una población numerosa de edad avanzada. La reacción frente a la crisis podría beneficiarse de las economías de escala de una respuesta común. La probabilidad de muerte aumenta rápidamente con la edad para los mayores de 60 años.  Un porcentaje elevado de las muertes ha ocurrido en residencias de ancianos en la mayor parte de los países. La mayor parte de los pacientes pacientes hospitalizados han sido mayores; y la  mortalidad entre los casos hospitalizados ha representado hasta el 20%. Esto ha tensionado el sistema sanitario, llevando en ocasiones al colapso a las unidades de cuidados intensivos. Como muestra la Figura 1, existen grandes diferencias en camas disponibles en cuidados intensivos en los países de la UE (de 29,2 camas por 100.000 habitantes en Alemania a 4,1 camas en Portugal), y es importante destacar que estas diferencias no están correlacionadas con el porcentaje de Producto Interior Bruto (PIB) invertido en la atención médica (Rhodes et al., 2012).

Figura 1. Camas en cuidados intensivos por 100.000 habitantes

Fuente:  https://www.covid-19.no/critical-care-bed-numbers-in-europe

Valores sociales similares. Otra razón para el establecimiento de una agencia europea, y no mundial, radica en las similitudes en los principios de organización del sistema de salud entre países en el continente, lo que implica que los valores sociales en torno a la respuesta a la crisis son parecidos entre los diferentes estados. Ello no obsta para reconocer que algunas intervenciones de salud pública (bloqueos, distanciamiento social, etc.) debieran ser más estrictas en las zonas particularmente más afectadas, y que existe margen para que las autoridades locales adopten medidas más estrictas de protección. Los valores sociales similares suponen una mayor homogeneidad al encarar el dilema economía y salud pública, o libertad de movimiento y salud pública. La respuesta a la COVID-19 en India evidencia que lo que funciona en Europa no necesariamente funciona en otras partes del mundo. No obstante, algunos países del entorno de la UE (p.ej. Suiza, Noruega, Reino Unido) podrían beneficiarse de una respuesta común.

Respuestas políticas a la pandemia

La reacción de cada país a la pandemia no ha respondido a las necesidades objetivas del mismo (número de víctimas mortales, porcentaje de personas mayores infectadas, etc.), sino más bien, casi sin excepción, al interés propio de cada país, a los intereses políticos de sus élites, que perseguían otras agendas más allá de la meta de velar por la salud pública de la población.  El papel de las pruebas y su distribución coordinada. Alemania ha logrado mantener bajas las tasas de mortalidad realizando muchas pruebas diagnósticas, factor que parece ser clave en una gestión eficaz de la pandemia. Esta estrategia, además, se ha articulado mediante un sistema de distribución descentralizada de las pruebas vía hospitales, clínicas y laboratorios individuales, gracias a la autonomía de los diferentes estados de la federación trabajando de forma coordinada. Nacionalismo. Austria y Polonia revelaron algunos instintos nacionalistas en sus respuestas, al cerrar sus fronteras casi de inmediato. Hungría ofrece otro ejemplo de la politización de las crisis: la pandemia se ha utilizado como una excusa para controlar el país en un grado que ha sido denunciado por el Parlamento Europeo. Movilidad territorial. Mientras que Finlandia bloqueó la región de Helsinki (donde la mayoría de los casos surgieron al comienzo de la propagación), en España no se cerró ninguna de las comunidades autónomas epicentro de la epidemia, como Madrid, si bien la movilidad interprovincial quedó prohibida con la entrada en vigor del estado de alarma.  Descentralización. Otro elemento que puede haber enlentecido la intervención frente a la pandemia en España es la derivada de la centralización de las decisiones sanitarias durante el estado de alarma, ya que el conocimiento del sistema sanitario, en consonancia con el ejercicio de las competencias en esta materia, es autonómico. Por el contrario, en Italia, las regiones fueron las primeras en establecer cuarentenas e instar a la población local a quedarse en casa, y los resultados en la región de Véneto han sido excepcionales (a diferencia de otras regiones con más recursos). En el Reino Unido, Gales y Escocia actuaron primero al anunciar medidas políticas como el cierre de escuelas, que añadieron presión para que Inglaterra adoptara medidas similares. Integración de la red de proveedores. En Italia se observa que regiones como Véneto, donde hay una mayor integración de la red de proveedores, se han coordinado y compartido información más rápidamente.

El papel más bien modesto de la Unión Europea

Competencia cuando una emergencia supera fronteras estatales. Tanto las políticas de salud pública como las asistenciales son competencias en manos de los Estados miembros. No obstante, ambas políticas son muy diferentes. En un contexto de pandemia, la política de salud pública es un bien público global que requiere soluciones coordinadas. En cambio, la atención médica está expuesta a importantes diferencias de necesidad y preferencia en el territorio y requiere respuestas locales. Simples criterios de federalismo fiscal nos llevarían a argumentar que la salud pública internacional es una de las competencias que se debería federalizar en la UE. De hecho, el artículo 3 del Tratado Constitutivo de la Comunidad Europea establece que ésta contribuirá a un «alto nivel de protección de la salud», y la salud pública se menciona explícitamente como una responsabilidad compartida de la UE en el Tratado de Funcionamiento de la Unión Europea.  No obstante, una decisión del Consejo Europeo de 2013 abrió la posibilidad de que la UE actúe frente a «graves amenazas entre fronteras». La crisis de la COVID-19 representa sin duda una amenaza que excede los límites territoriales de los Estados. Sin embargo, la UE reaccionó con un retraso considerable: solo en la segunda semana de marzo se acordó aplicar por un periodo inicial de 30 días, luego prorrogado, una restricción temporal a los viajes desde terceros países a la UE por razones de salud pública; a principios de marzo, la UE amenazó a Francia y Alemania con procedimientos de infracción por limitar la exportación de mascarillas; y un total de 13 países de la UE, entre ellos España, han mantenido durante un periodo prolongado el cierre de sus fronteras interiores. Reacción retardada. No hay duda de que la crisis de la COVID-19 es un ejemplo de situación en la que la UE debería ser más proactiva. Durante una crisis como la presente los Estados miembros están tentados a primar sus propios intereses nacionales, aun cuando socaven la solidaridad intracomunitaria. El ejemplo más obvio son los límites de exportación de equipos de protección médica (como mascarillas) impuestos por Francia y Alemania, a pesar de la grave escasez en algunos países. Algunos ejemplos de colaboración. Dicho esto, hemos visto algunos ejemplos de colaboración transfronteriza, como la ayuda ofrecida por el Estado alemán de Baden-Wuerttemberg a pacientes en la región francesa de Alsacia. El 28 de marzo, un puñado de pacientes en Lombardía fueron trasladados a Colonia, y la Comisión Europea intercedió para enviar mascarillas a Italia desde Austria, Francia y Alemania. Sin embargo, estos ejemplos de colaboración han sido la excepción más que la norma, y ​​ dicha ayuda a menudo responde a un objetivo de minimizar las externalidades potenciales de un aumento de casos en un estado vecino.

Ventajas de una Agencia Europea en materia de salud publica

Una forma de superar los problemas de acción colectiva sería crear una agencia de salud pública a nivel europeo, con poderes más allá de las limitadas actividades de coordinación desempeñadas por el ECDC. Pandemias como la de la COVID-19 afectan a los países de la UE de una manera diferente al resto del mundo (dado el diseño institucional único de los sistemas de salud definidos por la cobertura universal y la movilidad de la asistencia sanitaria), y una agencia de salud pública podría garantizar la cooperación cuando cada Estado miembro esté tentado a seguir su propio interés. Si todos los países europeos hubieran implementado la misma respuesta a la crisis actual que Alemania, Europa probablemente habría evitado algunas muertes. La segunda receta en esta línea es aprovechar el poder de monopsonio que ofrece la dimensión europea para la adquisición coordinada de vacunas y equipos. Gran parte de la lucha en este momento es conseguir suministros adecuados de equipos, como mascarillas. Esto ya sucedió, en relación con la negociación y compra de vacunas, con ocasión de la pandemia de gripe A en 2009. Dado que los problemas de acción colectiva no se solucionan espontáneamente (Costa-Font et al., 2020), es importante el establecimiento de algún diseño institucional (una agencia de salud pública europea) que promueva la colaboración entre todos los países de la UE. Si tal desarrollo institucional se llevara a cabo pronto, podría llegar a tiempo para afrontar las necesidades de una posible segunda fase de la pandemia más adelante en 2020 y en 2021, y podría apoyar, con otras agencias, la rápida difusión de una vacuna y tratamientos relacionados a medida que estén disponibles. Una agencia europea de salud pública debería ser tan independiente como lo es el Banco Central Europeo con respecto a la estabilidad de precios, con una misión clara y un cometido para la salud mundial. La agencia conferiría un valor adicional a la pertenencia a la UE en un momento de creciente populismo, y se sumaría a la orientación técnica ofrecida por la Organización Mundial de la Salud para garantizar que los países europeos desarrollen su capacidad para responder a pandemias y otros desafíos de salud pública.

 

Agradecimientos: Agradecemos los comentarios de José María Abellán y Carlos Campillo.

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