El sobrepeso (y la obesidad en su versión más extrema) es una preocupación sanitaria global, responsable del desarrollo de enfermedades no comunicables como la diabetes o algunos cánceres, y que tiene un elevado coste para el sistema sanitario. En España, este coste representa algo más del 9.7% del gasto sanitario, y en 2017, España estaba entre los cuatro países de la Unión Europea con una mayor tasa de obesidad, con un 42% de la población masculina con sobrepeso, y un 19% con obesidad. Con este contexto y cifras tan importantes, la pregunta que nos hacemos es ¿cómo podemos los economistas ayudar a solucionar este problema?
Sabemos que la obesidad es altamente sensible a cambios- ambientales (aunque se sabe que hay factores genéticos detrás de la obesidad que explican entre un 25 y un 50% de la variación). Entre los factores ambientales, cabe destacar las diferentes condiciones sociales y de tiempo, así como las restricciones económicas a las que las personas están sujetas, ya que actúan como barreras, para mantener un peso saludable. Por ejemplo, las restricciones monetarias afectan a nuestra dieta, y las restricciones de tiempo, a la capacidad de realizar ejercicio físico activo y pasivo, si bien es cierto que algunos individuos obtienen la mayor parte de su ejercicio a través del trabajo. Otras explicaciones económicas del sobrepeso en sociedades avanzadas redundan en el desarrollo de tecnologías que ahorran el consumo de calorías (ascensores, sustitución de andar por trasporte mecanizado, etc.), y el hecho de que, a menudo, individuos con menores niveles educativos no han desarrollado hábitos saludables establecidos y consuman productos con menor calidad nutricional. Todo ello genera desigualdades en sobrepeso. Una de las cuestiones que se plantea es si mejoras de ingresos reducirían el sobrepeso.
El lujo de tener un peso saludable
Sabemos que las personas con un nivel socioeconómico más bajo (NSE), por ejemplo, menores niveles de educación, mayor riesgo de exclusión, tienen más probabilidades de tener sobrepeso, medido con el índice de masa corporal (IMC). No obstante, ello no necesariamente implica que “tener más dinero reduzca el sobrepeso”. Por ejemplo, el efecto de los ingresos podría explicarse por la mayor educación o diferentes empleos de aquellos con más ingresos, o a su diferente sensibilidad a cambios de su peso corporal ideal, así como al acceso a dietas saludables y con ello a la microbiota que se sabe afecta al sobrepeso. En efecto, mantener un peso saludable podría ser un lujo en un entorno donde las personas se enfrentan a un elevado coste para mantener un peso saludable (por ejemplo, alimentos frescos, acceso a gimnasio y espacios deportivos, acceso a vivienda en ambientes saludables). Por lo tanto, parece importante distinguir el “efecto renta” de otros efectos que afectan al ingreso de las personas.
El efecto de cambios exógenos de la renta
Para analizar la sensibilidad del sobrepeso y la obesidad a la renta se han utilizado diferentes metodologías. La mayoría de las investigaciones disponibles indican que las ganancias inesperadas de dinero que miden ese ‘efecto renta’ no tienen impacto en las mediciones de sobrepeso e IMC. Por ejemplo, usando evidencia estadounidense, Cawley et al. (2010) explota cambios de renta derivados de una reforma de la seguridad social de EE.UU. que dio lugar a un aumento de renta permanente no anticipada, documentando que no hay un efecto sobre el sobrepeso y la obesidad. Otros estudios examinan el efecto de mejoras de ingresos después de una herencia, o de cambios en la tributación, y en especial el efecto de devoluciones de impuestos, aunque esos efectos pueden anticiparse. Finalmente, la evidencia experimental sugiere evidencia de que incentivos monetarios no consiguieron su objetivo, y otros trabajos sugieren que el efecto de incentivos monetarios no consigue cambiar el peso a los seis meses (Finkelstein et al., 2007). No obstante, la transferencia de renta en estos experimentos es muy limitada para que cambien las barreras a los estilos de vida saludables.
Una forma de aislar este “efecto renta” podría ser a base de examinar el efecto de cambios no anticipados en la renta, por ejemplo, a raíz de ganar la lotería en un país donde una parte muy importante juega a la lotería regularmente, entre aquellos que sabemos que han jugado alguna vez. Así, en Costa-Font y Gyori (2023) estudiamos la variación resultante de los shocks de ingresos extraordinarios después de ganar la lotería en el Reino Unido, donde la mitad de la población juega a la lotería. Dado que las ganancias de la lotería son ortogonales a las decisiones de salud de un individuo, esperamos que nuestras estimaciones brinden evidencia del ‘efecto renta’ restringiendo el análisis a los que han jugado la lotería en algún momento del tiempo. Estimamos que, tal como nos sugiere la literatura, no se observan cambios inmediatos en la probabilidad de sobrepeso. No obstante, sí que se produce una reducción 12 meses después de ganar la lotería. Estimamos que una ganancia de £1,000 (aprox. 1.170€) comportaría una reducción de la probabilidad media de sobrepeso de hasta 5%, aunque este efecto es significativamente mayor entre personas con bajo nivel educativo. Las estimaciones son heterogéneas dependiendo de las horas de trabajo y el nivel educativo. Observamos una disminución mayor del sobrepeso para las personas con bajo nivel educativo (educación primaria o menos), con una reducción del 7-8% en comparación con el sobrepeso promedio. Sin embargo, no encontramos tales efectos de los premios de lotería entre las personas que trabajan muchas horas. Esto es consistente con el efecto diferencial del ingreso sobre el sobrepeso entre individuos con limitaciones de tiempo (sufren pobreza temporal). Finalmente, al examinar los mecanismos identificamos un aumento contemporáneo de 2 puntos porcentuales en la probabilidad de hacer ejercicio lo que podría explicar el efecto.
La evidencia respalda la noción de que los aumentos de renta tienen un efecto sobre la conducta que conlleva un efecto retardado sobre el sobrepeso, especialmente entre aquellos con menor educación. En cambio, ello no es así entre las personas que trabajan muchas horas.
¿Qué podemos hacer?
Nuestras estimaciones indican que, si nos tomamos en serio estos resultados, una transferencia de ingresos podría reducir las barreras con la que se enfrentan algunos individuos para mantener un peso saludable. No obstante, el efecto no sería inmediato, sino que tardaría unos meses en reducir el sobrepeso. Eso sí, el efecto sobre cambios de conducta como el ejercicio físico sí que es inmediato. Peor, el efecto no sería igual para todos, sino que sería casi el doble si se centrara en colectivos de bajos niveles educativos, para los que una transferencia de renta puede servir para no tener que trabajar en horarios intempestivos, y en general, tener acceso a dietas más adecuadas para reducir el sobrepeso.
No obstante, una transferencia de renta no necesariamente reduciría el sobrepeso entre las personas que trabajan muchas horas, ya que las restricciones de tiempo reducen las oportunidades de perder peso, e impiden que mejoras en la capacidad de compra se traduzcan en conductas más saludables. Si uno compara el coste anual de la diabetes (el 40% de las personas con diabetes tiene obesidad y el 80%, sobrepeso) varía entre 800-2.000€ anuales o el cáncer que en términos medios cuesta a las familias 90.000€.
Estas estimaciones sugieren incluso en sistemas sanitarios como el británico, donde el acceso al servicio de salud no depende de la renta, se observa que algunos indicadores de salud si dependen no solamente de la renta derivada del trabajo, sino que mejoras en la renta no derivada del trabajo también mejoran la salud. Lo que sugiere que el sistema sanitario a veces puede hacer poco para prevenir problemas como el sobrepeso que son consecuencia de determinantes sociales de la salud como la desigualdad, el acceso a la información y que requieren que diseñemos sociedades que pongan fácil a individuos con bajos niveles educativos llevar a cabo un estilo de vida sano. En efecto, el sobrepeso, no se corrige solamente con intervenciones sanitarias, sino que requiere de la acción de incentivos monetarios (recursos) a la vez que no monetarios o conductuales, para evitar que las opciones poco saludables (el menú del día de tres platos, etc.) sean percibidas como opciones respaldadas socialmente.
El sedentarismo, ya sea como resultado del presencialismo laboral y horarios mal planificados, como por la falta de espacios que hagan fácil el ejercicio físico, es un verdadero problema social que las autoridades no perciben como nocivo, si bien acaba acarreando elevados costes a un sistema sanitario que tiene que hacer frente a equilibrios financieros. No obstante, muchas de las restricciones para tener un peso sano pueden mejorarse con mayores recursos monetarios, si bien a menudo las externalidades de las prestaciones sociales sobre la salud no acostumbran a estudiarse en detalle. Las buenas noticias son que recientemente la OMS ha empezado un grupo de trabajo para que cambien estas cosas.
