Dícese de un grupo de investigación inclusivo aquel grupo de investigadores e investigadoras que no discrimina a los suyos por su background o su formación en el pasado. Valga esta entrada para que el grupo EvaluAES obtenga la acreditación de grupo inclusivo, con un físico y una geógrafa presentando y comentando cosas de evaluación en salud en el pasado XIV Taller EvaluAES. Santiago Royo-Sierra (Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud, IACS) y Olga de Cos Guerra (Universidad de Cantabria) despliegan y discuten una prometedora herramienta para aplicar en la evaluación de políticas y servicios de salud.
Y como el que no quiere la cosa, el grupo EvaluAES le gustaría recordarles que este principio de Declaración Universal de los Derechos del Investigador o Investigadora, sin distinción de raza, sexo, religión, nacionalidad, background, opinión o cualquier otra condición o circunstancia personal o social, permanece vigente en la call for abstracts del próximo XV Taller EvaluAES, que sigue abierta hasta el 17 de noviembre. No sabemos si en 2026 adelantaremos los relojes una vez más, pero lo que sí hemos adelantado es el XV Taller EvaluAES, que el próximo año se celebrará el 6 de febrero en la Universidad de Granada.
Resumen del trabajo (Santiago Royo-Sierra)
En la investigación de servicios sanitarios es fundamental comprender cómo los determinantes sociales y socioeconómicos influyen en la salud de la población y en el desempeño del sistema de salud. Sin embargo, una parte de la información que se necesita para comprender esta relación, que se refiere a la situación socioeconómica de la población de referencia del Sistema Nacional de Salud (SNS), está referida a nivel de área administrativa y no de área sanitaria. Esto es así porque la sanidad se organiza territorialmente en función de la población asignada a un equipo de Atención Primaria, y los límites de referencia de estos equipos no tienen por qué estar sujetos a los límites administrativos territoriales. Es decir, una Zona Básica de Salud (ZBS), unidad mínima de referencia del SNS, puede abarcar varios municipios o referirse sólo a un barrio o a una parte de un barrio, en función de características de la población (i.e., edad, sexo, densidad de población, ruralidad, dispersión geográfica de núcleos urbanos, etc.)
El Instituto Nacional de Estadística (INE) recoge sistemáticamente multitud de datos socioeconómicos, caracterizando la población a nivel de sección censal (mínima unidad territorial administrativa de referencia), que podrían reutilizarse para aproximarse a la medición de los determinantes sociales de la salud y contextualizar la evaluación del desempeño de los servicios sanitarios. Iniciativas como Mortalidad en áreas pequeñas de ciudades de España y Desigualdades socioEconómicas y medioAmbientales (MEDEA) han reconocido el valor de esta información para evaluar el estado de salud de la población, proponiendo el cálculo de un índice de privación a nivel municipal para toda la población española. Esta información socioeconómica —ya sea en forma de índice sintético o como variables independientes de nivel de renta, nivel educativo, etc.— tiene un especial interés para la evaluación de la equidad de acceso al sistema sanitario y para la evaluación del desempeño de los servicios sanitarios. El problema que plantea la reutilización de esta información es la incompatibilidad de sus unidades geográficas de referencia. El INE publica sus datos a nivel de sección censal, mientras que la gestión de la Atención Primaria en España se articula en torno a las ZBS. Esta desalineación geográfica (Figura 1), cuestión estudiada a profundidad en el área de la geoestadística y descrita en el artículo de Zhukov et al. (2023), impedía la conexión directa de ambas fuentes de información, un desafío que nuestro reciente trabajo en Gaceta Sanitaria trata de superar.
Figura 1. Ejemplo real de desalineación entre sección censal (área roja-mapa INE) y zona básica de salud (área gris-mapa Atlas VPM).
La solución: un método robusto para la asignación de datos
Nuestro estudio propuso un método riguroso para reconstruir las ZBS a partir de las secciones censales del INE. El proceso, que se detalla en el artículo producto de este trabajo, implicó la alineación, asignación e integración de más de 36 000 secciones censales en las 2405 ZBS del territorio español mediante 7 pasos, empleando los mapas digitales del INE 2022 y Atlas Variaciones en la Práctica Médica (VPM) 2018. Así, convertimos cada polígono de cada sección censal en un punto (centroide) para asignarlas a cada ZBS en una relación de sección censal a ZBS de N:1. A continuación, validamos dicha asignación con un mínimo del 95% del área de la sección contenida en la de la ZBS (Figura 2) y reconstruimos los nuevos límites de las ZBS a partir de los límites de las secciones censales asignadas a ella (Figura 3).
Figura 2. Ejemplo real de sección censal (área roja-mapa INE) asignada a zona básica de salud (área gris-mapa Atlas VPM) superando el 95% del umbral del área.
Figura 3. Ejemplo real de la reconstrucción de los nuevos límites de una zona básica de salud (derecha) a partir de los límites de las secciones censales (izquierda-mapa INE) que se le han asignado.
La clave del éxito del método fue su alta eficiencia: la asignación programática logró ubicar el 99.7% de las secciones censales de manera automática (solo diez secciones censales requirieron ser asignadas de forma manual), con más de un 93% de las mismas superando el umbral de solapamiento del 95% del área.
Para validar el proceso de asignación de sección censal a ZBS comprobamos que la distribución de renta neta individual entre las ZBS reconstruidas a partir de las secciones censales era consistente con la distribución original. Para ilustrar estos resultados mostramos los quintiles de renta neta media (€) per cápita en el nuevo mapa de ZBS del SNS (Figura 4).
Figura 4. Distribución (quintiles) de la media de renta neta media per cápita por zonas básica de salud (ZBS) para el Sistema Nacional de Salud en España en 2022. Fuente: Elaboración propia a partir de datos del Instituto Nacional de Estadística. Atlas de distribución de la renta de los hogares.
Utilidad e implicaciones para la toma de decisiones
La principal contribución de este trabajo es la creación de un recurso analítico de gran valor para la investigación y la formulación de políticas. Al integrar la información socioeconómica en las ZBS se habilita una nueva capacidad para modelar o ajustar la influencia de los determinantes sociales en la equidad y eficiencia del sistema de salud.
Este nuevo mapa permite a los investigadores analizar y evaluar:
- La variación geográfica de la salud y el uso de servicios sanitarios en relación con el nivel socioeconómico de cada área;
- El impacto de las características sociodemográficas de la población en el acceso a los servicios sanitarios;
- El impacto de las políticas sanitarias en la reducción de las desigualdades en salud.
Además, el método propuesto ha sido diseñado para ser fácilmente reproducible y adaptable a futuras actualizaciones tanto de los mapas de secciones censales como de las ZBS. El código y los materiales utilizados están disponibles bajo una licencia de código abierto (CC-BY 4.0 International) en un repositorio de GitHub, fomentando la transparencia y la colaboración en la comunidad científica.
En esencia, esta solución proporciona un método robusto y fiable que conecta de forma sistemática datos socioeconómicos y sanitarios, sentando las bases para una investigación más precisa y una toma de decisiones más informada. Esperamos que este recurso fomente la inclusión de la perspectiva socioeconómica a gran escala en la investigación en servicios de salud, contribuyendo a la mejora del sistema y a la promoción de la equidad. Desde este foro animamos a todos los lectores a echar un vistazo al repositorio y a utilizar las herramientas que proporcionamos para sus futuras investigaciones en este ámbito.
Santiago Royo-Sierra (Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud, IACS), presentando su trabajo en el pasado XIV Taller EvaluAES en Santander.
Comentarios (Olga de Cos Guerra)
La aportación referida supone una contribución de interés en cuatro ejes fundamentales. El estudio destaca, en primer lugar, por su aportación metodológica, ya que los autores plantean una pasarela metodológica automatizada, actualizable y exportable para la asignación de datos estadísticos referidos a una unidad censal (sección) que se trasvasan a la unidad de gestión sanitaria (ZBS). En segundo lugar, este estudio supone una aportación destacable si se contextualiza en la Estrategia Nacional de Salud Pública (2022), que incorpora referencias a la importancia de los determinantes sociales de la salud para la equidad en materia sanitaria. Así, el estudio comentado presenta puntos de convergencia con el artículo de C. Bentué e I. Quílez (2023) donde los autores armonizan datos sociodemográficos a nivel de ZBS, mediante un método de solape espacial hasta generar un índice sintético de vulnerabilidad social para las unidades elementales de gestión sanitaria de las comunidades autónomas españolas.
Olga de Cos Guerra (Universidad de Cantabria), comentando el trabajo en el pasado XIV Taller EvaluAES en Santander.
Paralelamente, el reto de la equidad en salud se encuentra, con frecuencia, dificultado por las circunstancias asociadas al cambio demográfico y social, con poblaciones que experimentan un proceso de envejecimiento que puede derivar en necesidades especiales en determinadas áreas de detalle (como barrios en centros urbanos). En este contexto, disponer de los datos censales armonizados a nivel de unidad sanitaria abre importantes oportunidades de análisis y diagnóstico sociodemográfico que pueden ayudar a la prevención y a la gestión de recursos con base en las necesidades reales con perspectiva multiescalar. De este modo, se pone en valor otro aspecto del estudio comentado, el cual es su interés para la prevención y gestión, en línea con el concepto de geoprevención para avanzar en estrategias diferenciadas espacialmente que contribuyan al diseño de actuaciones más eficaces (De Cos et al., 2021).
Si la investigación y la transferencia van necesariamente de la mano, y se retroalimentan sinérgicamente, esta contribución –alineada con la apertura de datos geográficos a la sociedad iniciada con la Directiva INSPIRE (2007/CE)– comparte su base cartográfica armonizada con la comunidad bajo licencia de código abierto en el repositorio GitHub del grupo de investigación Data Science for Health Services and Policy. A partir de esta base cartográfica, la comunidad podrá avanzar en la investigación sociodemográfica de las unidades de gestión sanitaria, integrando la capa en un entorno de sistemas de información geográfica (SIG) y poniendo en marcha los geoprocesos y operaciones de análisis espacial para el avance, a partir de lo que la contribución comentada aporta.
Para terminar, cabe destacar que este trabajo fue también presentado en las XLIV Jornadas AES, celebradas en junio de 2025 en Madrid, y obtuvo el premio a la mejor comunicación oral.
Santiago Royo-Sierra siendo premiado por la mejor comunicación oral. XLIV Jornadas AES.
