Tesis doctoral defendida el 20 de diciembre de 2023 en el Departamento de Economía, Contabilidad y Finanzas de la Universidad de La Laguna, dirigida por el Dr. Gustavo Alberto Marrero Díaz (Universidad de La Laguna) y la Dr. Sara Darias Curvo (Universidad de La Laguna). Obtuvo la calificación Sobresaliente Cum Laude. Tribunal: Joan Costa Font (London School of Economics & Political Science), Carlos Riumallo Herl (Erasmus University Rotterdam) y Carlos Bethencourt Marrero (Universidad de La Laguna).
Resumen
La salud es una dimensión fundamental del bienestar ya que contribuye a la capacidad funcional y a las oportunidades de un individuo (Sen, 2002), lo que implica que las desigualdades en salud generan a su vez desigualdades en otras dimensiones del bienestar, tales como los ingresos o la educación, siendo estas persistentes en el tiempo (World Bank, 2006). Además, una amplia literatura ha documentado que la salud y los factores presentes en los primeros años de vida (esto es, los conocidos como early-life factors), así como la existencia de desigualdades en torno a ellos, desempeñan un papel crucial en la determinación de los resultados de los individuos en la edad adulta en términos de salud, educación o renta, entre otros. A su vez, estos también influirán en la salud de la siguiente generación (Currie, 2009; Bhalotra and Rawlings, 2013; Almond et al., 2018).
Paralelamente, los últimos avances en el análisis de las desigualdades en salud también han centrado su atención en una comprensión de estas desigualdades y sus determinantes basada en la teoría de la desigualdad de oportunidades (Fleurbaey and Schokkaert, 2009; Trannoy et al, 2010; Jusot and Tubeuf, 2019). Este enfoque defiende que no todos los factores determinantes de la desigualdad son igual de objetables, distinguiendo entre fuentes de desigualdad ilegítimas o injustas (unfair inequalities) y aquellas legítimas o justas (fair inequalities). Las desigualdades injustas se deben a factores ajenos al control de los individuos (tales como la etnia, el sexo, lugar de nacimiento o la educación de los padres), conocidos como circunstancias, mientras que las desigualdades legítimas surgen de factores por los que el individuo puede ser considerado responsable (por ejemplo, sus estilos de vida), denominados esfuerzos. De este modo, la desigualdad en salud puede entenderse como una combinación de la desigualdad causada por las circunstancias, llamada desigualdad de oportunidades, y una desigualdad generada por factores relacionados con la predisposición de los individuos a realizar un esfuerzo.
En este contexto, por tanto, los estudios sobre la salud infantil y los factores determinantes de su desigualdad, así como aquellos que estudian cómo el entorno social y las condiciones en la infancia afectan la salud en la edad adulta o que analizan la transmisión intergeneracional de la salud, pueden interpretarse a través de la teoría de la desigualdad de oportunidades. En relación con esto, esta tesis se divide en tres capítulos que contribuyen e interrelacionan las literaturas sobre la salud infantil y sus determinantes, la desigualdad en salud y la desigualdad de oportunidades en salud.
El primer capítulo está dedicado al análisis de la desigualdad en salud infantil (niños menores de 5 años) y sus factores determinantes en 33 países de África Subsahariana, así como a sus cambios a lo largo de la distribución de edad (de 0-1 hasta 4-5 años). Utilizando la Demographic and Health Surveys (DHS) de estos países para el periodo 2009-2016 y la altura de los niños ajustada por la edad y el sexo como medida de salud infantil (es decir, eliminando el efecto que ambas variables tienen sobre la altura) (Pérez-Mesa et al., 2022), 1) se estudia si los niveles iniciales (0-1 años) de desigualdad total en salud (esto es, total inequality) disminuyen con la edad, 2) se caracterizan los determinantes socioeconómicos, demográficos y geográficos de la salud infantil, y 3) se estima la desigualdad explicada por estos factores (esto es, explained inequality). Por último, se determina la contribución de cada factor a la explicación de la desigualdad en salud a lo largo de la distribución de edad. Los resultados muestran que la desigualdad en salud infantil es menor para los niños de 4-5 años que para los más pequeños (0-1 años) y que la proporción de desigualdad explicada por el conjunto de factores estudiado (es decir, la ratio entre la desigualdad explicada y la desigualdad total, conocida como I-ratio) aumenta a lo largo de la distribución de edad en más del 80% de los países. Concretamente, se observa que los factores relacionados con el entorno familiar, seguidos de aquellos relacionados con las infraestructuras del hogar y la geografía, son los que más contribuyen a explicar las diferencias observadas en la desigualdad en salud infantil a lo largo de la distribución de edad en la mayoría de los países analizados.
Por su parte, el segundo capítulo se centra en examinar los cambios recientes en la desigualdad en salud infantil en 15 países de África Subsahariana, utilizando para ello dos olas de encuestas de la DHS que abarcan los periodos 2008-2013 y 2013-2018, respectivamente. Se caracteriza la desigualdad en salud infantil a partir de un conjunto de factores explicativos (observados y no observados) y se determina la contribución de estos a los cambios en la desigualdad dentro de los países. Entre los factores observados, se consideran aspectos interregionales (región de residencia y localización rural/urbana) y factores intrarregionales, como el entorno familiar, las características demográficas de la madre, la estructura familiar y las infraestructuras de la vivienda. Por último, se estudia la existencia de una posible correlación entre los cambios en la desigualdad en salud infantil y los cambios en la salud infantil promedio. Los análisis revelan que la desigualdad en salud infantil disminuyó en la mayoría de los países, pero la proporción de la desigualdad explicada por los factores observados (I-ratio) aumentó durante el período analizado. Mientras que los factores no observados y los interregionales contribuyeron a reducir la desigualdad en salud infantil, los factores intrarregionales, principalmente los relacionados con las características de la madre y el entorno familiar, impulsaron el crecimiento de la desigualdad. Precisamente, estos dos conjuntos de factores están detrás de la correlación observada entre la desigualdad en salud infantil y la salud infantil promedio: aunque sus cambios están perjudicando la consecución de una mayor igualdad en salud, están beneficiando la salud infantil promedio (Pérez-Mesa et al., 2024).
Finalmente, el tercer capítulo está dedicado a analizar la desigualdad en salud en los adultos residentes en España, aplicando para ello la metodología de la desigualdad de oportunidades. Utilizando el módulo “Desigualdad y Movilidad Social” del Centro de Investigaciones Sociológicas (CIS) del año 2017, se determina el papel que desempeñan las circunstancias, los esfuerzos y estilos de vida, y las variables demográficas a la hora de explicar la desigualdad en la autopercepción de la salud. Asimismo, se descompone el impacto que tiene cada una de estas variables sobre la salud. Los resultados muestran que, relacionado con las circunstancias, la educación de los padres y su estatus socioeconómico tienen una asociación positiva y significativa con la salud del individuo, mientras que la probabilidad de reportar buena salud disminuye con la edad, con el orden al nacer de los individuos y en las mujeres. Además, los esfuerzos de los individuos relacionados con estar empleado, realizar ejercicio y tener una buena alimentación tienen una asociación positiva y significativa con la autopercepción de la salud. Por último, se muestra que las circunstancias y la edad de los individuos son responsables de la mayor parte de la desigualdad explicada por el conjunto de factores determinantes analizados (43% y 44%, respectivamente), mientras que las variables de esfuerzo tienen una contribución bastante modesta (13%). Entre las circunstancias, la educación de los padres, seguida de la región de nacimiento y el orden al nacer, son las más importantes a la hora de explicar la desigualdad en salud (Pérez-Mesa and Marrero, 2025).
