Desafíos empíricos para la evaluación económica de programas de salud mediante métodos cuantitativos y cualitativos

 

Tesis doctoral titulada “Desafíos   empíricos   para   la   evaluación   económica   de   programas   de salud   mediante   métodos cuantitativos y cualitativos” defendida el 28 de octubre de 2022 en el Departamento de Economía Aplicada de la Universidad de Granada, dirigida por el profesor David Epstein (Universidad de Granada). Obtuvo la calificación Sobresaliente Cum Laude. Tribunal: Juan Oliva Moreno (Universidad de Castilla-La Mancha), María Ángeles Sánchez Domínguez (Universidad de Granada), y Zuzana Spacirova (Escuela Andaluza de Salud Pública).

Las evaluaciones económicas a menudo se utilizan para la evaluación de los impactos de los programas de salud o las tecnologías sanitarias. Esta rama de la Economía de la Salud ha permitido el desarrollo de toda una corriente de investigación que consiste en identificar, medir, valorar y comparar los costes y consecuencias de las alternativas estudiadas (Briggs et al. 2006; Drummond et al. 1998). Sin embargo, la identificación de los resultados (costes y consecuencias) de las intervenciones necesita evidencias que aborden cuatro preguntas clave:

  1. ¿Es eficaz la intervención?
  2. ¿Cuál es el impacto a largo plazo en la calidad de vida o a la supervivencia?
  3. ¿Qué recursos requiere la intervención y los costes de estos recursos?
  4. ¿Cuál es el impacto a largo plazo en otros usos de la atención médica (por ejemplo, en términos de efectos adversos del tratamiento o prevención de la recurrencia de la enfermedad)?

Estas cuatro preguntas pueden considerarse equivalentes a un análisis “microeconómico” de la intervención. En la evaluación económica, por razones pragmáticas, estas preguntas generalmente se consideran desde la perspectiva clínica o del proveedor de atención médica, sin tener en cuenta el contexto institucional más amplio en el que se provee y consume la atención médica, ni las influencias más amplias en la salud pública- demográficas, económicas, conductuales y culturales (Culyer & Maynard, 1997; Solar & Irwin, 2010) o las percepciones y motivaciones de los actores involucrados (ver Figura 1).

Figura 1. Factores asociados con los costes de atención médica y los resultados de salud

Fuente: elaboración propia.

Un análisis microeconómico de una intervención suele ser un ejercicio cuantitativo para medir los recursos utilizados en una intervención y los resultados de atención médica y luego valorar esos elementos desde la perspectiva del proveedor. Un análisis social tiene como objetivo adoptar una perspectiva más amplia, teniendo en cuenta los impactos de una intervención en otros sectores de la sociedad, como la familia y los empleadores. Sin embargo, incluso cuando las evaluaciones económicas toman una perspectiva social, el enfoque habitual se limita a datos cuantitativos de encuestas o cuestionarios, por ejemplo, para estimar el número de días perdidos de empleo. Los economistas de la salud son cada vez más conscientes del valor de los métodos cualitativos, para obtener una mejor comprensión de la perspectiva de las personas involucradas y afectadas (Coast, 2017).

La tesis que se presenta aborda ejemplos de ambos tipos de análisis empírico (cuantitativo y cualitativo), centrándose en tres desafíos metodológicos específicos en la evaluación económica, y muestra medidas prácticas que pueden mejorar y enriquecer este campo de investigación.

Primero abordamos un desafío metodológico común en el análisis económico de los estudios clínicos (análisis de coste-efectividad, ACE), que es cómo manejar los datos faltantes. Los datos faltantes son una preocupación en los ACEs porque los costes o los resultados de salud de las personas con datos faltantes pueden ser sistemáticamente diferentes de aquellos con información completamente observada. Por lo tanto, el manejo inadecuado de los datos faltantes puede sesgar los resultados, hacer un uso ineficiente de los datos disponibles y, finalmente, inducir a error en las decisiones de asignación de recursos. Abordamos un análisis económico cuantitativo de un ensayo clínico aleatorio (EVRA –Early Endovenous Ablation in Venous Ulceration) con datos faltantes. EVRA tenía como objetivo evaluar la rentabilidad clínica y económica del tratamiento endovenoso temprano del reflujo venoso superficial en comparación con la atención estándar sola en pacientes con ulceración venosa crónica. Comparamos seis métodos diferentes: análisis de caso completo, imputación múltiple por regresión lineal, imputación múltiple por emparejamiento predictivo de medias, modelo mixto de medidas repetidas también conocido como efecto aleatorio, efecto fijo de medidas repetidas y un enfoque paramétrico bayesiano usando el modelo de selección en el Paquete missingHE de R. El estudio tenía una cantidad considerable de datos faltantes derivados del reclutamiento escalonado, lo que significa que el conjunto de datos era un panel desequilibrado. Hemos mostrado y explicado las ventajas y las debilidades de estos métodos de forma sintética y didáctica, y comentar la idoneidad de cada uno.

En segundo lugar, la tesis aborda algunos de los desafíos particulares de las revisiones sistémicas y la síntesis cuantitativa de este tipo de datos. Investigamos los costes y la calidad de vida posteriores a la lesión de la medula espinal (LME) en adultos. Este trabajo tuvo como objetivo informar la evaluación económica del ensayo PAPAARTIS (Petroff et al., 2019). Los pacientes con aneurismas abdominales torácicos necesitan un procedimiento quirúrgico urgente que puede salvarles la vida, pero también conlleva un alto riesgo de dejarlos con LME y posiblemente paraplejía o tetraplejía. Así, para evaluar el perfil beneficio/riesgo del procedimiento, es fundamental conocer y, si es posible, cuantificar el impacto de la LME en la calidad de vida del paciente y de la sociedad en general. Hasta el momento no ha habido revisiones sistemáticas sobre este tema. Las revisiones sistemáticas de estas variables (costes a largo plazo y calidad de vida) en esta población (personas con LME) plantean una serie de retos para el investigador que no están presentes en el mismo grado en las revisiones sistémicas de variables clínicas. El primer reto es la diversidad de diseños de estudios realizados en estos pacientes. El segundo desafío fue la considerable diversidad de tipos de pacientes, medidas de resultado, horizontes de tiempo y otros factores que influyen en las estimaciones de costes y calidad de vida y pueden confundir los intentos de sintetizar estos datos. Este estudio se centró en cuantificar los costes, la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes en los meses y años posteriores a la lesión medular. Esta revisión recopiló datos en 67 estudios (longitudinales y transversales) de diferentes países. La heterogeneidad entre los estudios se abordó mediante tabulación, metaanálisis, meta-regresión y análisis gráficos.

El último desafío que aborda la tesis consiste en entender la asistencia sanitaria desde la perspectiva del paciente o del usuario. Hacemos uso del enfoque cualitativo para recopilar evidencia, de manera más amplia, de los factores que influyen en el acceso y la financiación de la atención médica en una comunidad de inmigrantes residentes en España que son poco conocidos por la sociedad de acogida. Este estudio muestra lagunas en la protección de la salud pública para los inmigrantes en España. El estudio también reveló la importancia cultural de estos servicios comunitarios, en particular las opciones para buscar atención médica en su país de origen, acceso a la medicina tradicional y entierro en su país de origen. Asimismo, este estudio fue el primero en proporcionar una comprensión del esquema de seguro comunitario desarrollado, de manera autónoma, por esta población para financiar la atención en salud.

 

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