Accesibilidad y uso de la asistencia sanitaria en España entre personas migrantes de Senegal: determinantes y financiación

El grupo EvaluAES viene cargado de bonne nouvelles en este último acto del 2022. Primero, anunciando el XII Taller EvaluAES, que sobrevolará los montes vascos en 2023, y se celebrará en el Instituto de Investigación en Servicios de Salud Kronikgune, en el Bilbao Exhibition Center. De hecho, hoy mismo abrimos con mucha ilusión el call for abstracts  hasta el 23 de diciembre, para que todos aquellos interesados envíen el resumen de sus investigaciones en marcha. En este no parar de evaluar, la mesa EvaluAES tendrá su particular sesión en las XLII Jornadas de Economía de la Salud, que el próximo año se celebrarán en la Universitat de Girona en el mes de julio. Igualmente, les invitamos a enviar el resumen de sus evaluaciones en marcha aquí.

Con ánimo de motivarles a ser cómplices y participantes activos de nuestras inicitativas, esta entrada se dedica a un estudio presentado por Modou Diop (Universidad de Granada) y comentado por Jorge García Hombrados (Universidad Autónoma de Madrid), en el pasado XI Taller EvaluAES. Este trabajo analiza los determinantes sociales de la salud para el acceso a la atención médica en la comunidad de migrantes senegaleses, y evalúa las funciones y el papel de una clase particular de financiación informal conocida como tontina, un método de ahorro colectivo donde la noción de grupo es determinante en la recaudación y distribución de fondos.

El aumento progresivo de la población migrante, especialmente la indocumentada, supone un desafío importante para las políticas sanitarias y sociales del país receptor. Un ejemplo claro es el cese de cobertura de salud universal en España desde el Real Decreto-Ley (RDL) 16/2012, que excluyó a las personas migrantes indocumentadas del acceso al conjunto de los servicios de salud, a excepción de mujeres embarazadas, niños y la atención de urgencia (Boso et al. 2016, Bruquetas-Callejo et al. 2020, Cimas et al. 2016,  López-Fernández et al.2012). Estas restricciones del RDL 16/2012 contribuyeron en España a un aumento de desigualdad socioeconómica, menor uso de la atención sanitaria planificada, menores niveles de salud y una mayor tasa de mortalidad en la comunidad de migrantes indocumentados (Devillanova et al., 2016;  López-Valcárcel et al., 2017;  Jiménez‐Rubio et al., 2020; Mestres et al., 2021). En determinadas comunidades autónomas, se han puesto en marcha otros programas alternativos para seguir dando acceso al sistema sanitario a las personas migrantes indocumentadas, como es el caso de Canarias, Andalucía y País Vasco (Cimas et al., 2016; Gallo et al., 2013).

Una de las primeras medidas del nuevo Gobierno de España en 2018 fue restablecer la cobertura sanitaria universal a las personas migrantes que acrediten haber residido más de 90 días en el país. Si bien los cambios resultantes mejoraron el acceso a la atención sanitaria, no restablecieron la cobertura sanitaria universal en España. El Real Decreto Ley 7/2018 fue aprobado en septiembre 2021 por el Parlamento español, y se ha convertido en un tema político de primer orden, dada la tendencia generalizada en Europa, y más allá, de negar la cobertura sanitaria universal a las personas migrantes indocumentadas (Beck et al., 2017; Bruquetas-Callejo et al., 2020; Zaklaki, 2019).

En ausencia de sistemas formales capaces de proveer financiación para la atención médica a las personas migrantes indocumentadas, este colectivo depende en gran medida de mecanismos informales. Precisamente, nuestro estudio presentado en el XI Taller EvaluAES evalúa las funciones y el papel de una clase particular de financiación informal conocida como tontina, así como los determinantes sociales de la salud para el acceso a la atención médica en la comunidad de migrantes senegaleses. La tontina es un método de ahorro colectivo donde la noción de grupo es determinante en la recaudación y distribución de fondos. Sus miembros se presentan como mediadores entre agentes que tienen bien capacidad o necesidad de financiación. Seumo (2007) define las tontinas como asociaciones que se crean sobre la  base de un objetivo social común, de un clan o de un patronímico, con fines religiosos o educativos, comerciales o profesionales e incluida la vocación inicial de asistir a los miembros ante dificultades de la vida diaria. Funcionan como asociaciones regionales  de asistencia para sus miembros. Por lo tanto, la capacidad de asumir la protección social de sus miembros les diferencia del sector formal (Sow, 2006).

Existen numerosas publicaciones científicas que analizan la situación de la población migrante. Sin embargo, los datos sobre el uso y financiación del acceso a la salud de parte de los indocumentados son escasos (Beck et al., 2017; Muñoz Martínez, 2013), y son a menudo infrarrepresentados en las encuestas convencionales de salud. Además, comprender cómo las personas migrantes utilizan los servicios de salud, es importante por dos motivos:

• Primero, hay escasa evidencia sobre las necesidades de esta población y su capacidad financiera.
• Segundo, es fundamental para establecer una política sanitaria y social eficiente.

Este estudio emplea un enfoque mixto, cuantitativo y cualitativo en tres ciudades españolas para:

• evaluar los determinantes sociales de la salud, accesibilidad y uso de servicios sanitarios de las personas migrantes senegaleses y establecer una comparación con los de la población general española,
• estimar los costes de los servicios sanitarios formales y tradicionales para el paciente (copagos, tarifas públicas y precios privados), y su método de financiación (pago de bolsillo, tontina o seguridad social), y
• evaluar la contribución de las tontinas en el acceso a la atención sanitaria formal y tradicional, y si la tontina sustituye o complementa los servicios de sistema sanitario formal.

La parte cuantitativa, que aún se está llevando a cabo, implica recogida de datos mediante encuestas mientras que en la cualitativa realizamos entrevistas semiestructuradas y discusiones de grupo focales. Los datos cualitativos se basaron en un análisis fenomenológico interpretativo (Duque et al., 2019), y los datos cuantitativos se basarán en un análisis comparativo con los datos de la Encuesta Nacional de la Salud de 2022.

Modou Diop, presentando su trabajo en el XI Taller de EvaluAES

Nuestro análisis cualitativo pone de manifiesto que el estatus de migrantes indocumentados constituye una potencial barrera para el acceso a la atención médica. Asimismo, muestra que las protecciones sanitarias públicas no tienen en cuenta la importancia que, para las personas migrantes, puede tener seguir un tratamiento cerca de sus familiares en su país de origen, o tener la alternativa de medicamentos tradicionales ya sea por sus creencias religiosas o culturales, falta de confianza en la medicina “occidental”, o sus altos costes, entre otros motivos.

Por otro lado, la tontina permite la financiación de los servicios de salud de las personas migrantes indocumentadas, y las prácticas de importancia cultural como seguir un tratamiento con la medicina tradicional, así como, si fuese necesario, la financiación de la expatriación de los cadáveres por avión a su país de origen. Además, la tontina permite seguir un tratamiento en su país de origen.

Mejorar las políticas destinadas a mejorar la salud y la provisión de acceso a los servicios de salud adecuado no está exento de desafíos. Considerar las necesidades y prioridades de las personas migrantes indocumentadas es crucial para la eficiencia de estas acciones, así como tener en cuenta la capacidad financiera y todos los sistemas de financiación presente en la sociedad.

Participantes en el XI Taller de EvaluAES en la Universitat de Barcelona

Aunque la recogida de datos para el análisis cuantitativo se encuentra todavía en proceso, los resultados cualitativos abren hipótesis interesantes que con los datos cuantitativos podrán testearse empíricamente. Aunque el fuerte sesgo de selección en la participación en estas instituciones y la falta de una variable instrumental dificultan la estimación de los efectos causales de la tontina, los datos cuantitativos permiten análisis muy interesantes.

En primer lugar, utilizando modelos de regresión lineal, los autores podrían estudiar qué características socioeconómicas o demográficas afectan la participación en seguros y sistemas de ahorro informales como la tontina, así como comprender mejor cómo se comparan estos participantes con las comunidades migrantes y con el resto de la población.

En segundo lugar, los datos cuantitativos permitirían entender aspectos fundamentales sobre esa institución. Por ejemplo, podrían examinar de qué forma las políticas que restringen el acceso al sistema de salud formal de los migrantes irregulares– por ejemplo, el Real Decreto-Ley (RDL) 16/2012– tienen un efecto en la participación en instituciones como la tontina.

Adicionalmente, los datos permitirían entender si instituciones como la tontina podrían ayudar a moderar los efectos negativos sobre la salud de dichas políticas, cuyos impactos negativos han sido documentados en el reciente artículo de Mestres et al., 2021. Para estos análisis, los autores podrían utilizar regresiones de diferencias en diferencias comparando la salud de las comunidades Senegalesas en lugares en los que operan tontinas y en las que no operan antes y después de la introducción del citado Real Decreto-Ley (RDL) 16/2012.

Las tontinas ofrecen además un contexto idóneo para realizar experimentos de laboratorio sobre contribuciones y comportamiento de sus miembros a la tontina y entender mejor no sólo el funcionamiento de esta institución, sino cuestiones tan importantes y generales como el altruismo, la identidad, y el capital social que caracterizan el funcionamiento de estas instituciones informales.

El Taller se grabó y se puede visualizar el vídeo de la presentación aquí: