La Integración Asistencial está presente en las agendas de transformación del sector salud nacionales e internacionales como respuesta a los grandes retos existentes en muchos sistemas sanitarios, como es el caso de la transición demográfica y epidemiológica (envejecimiento, cronicidad, multimorbilidad y pandemias). Desafíos todo ellos que se manifiestan tensionando la calidad, eficiencia, equidad y sostenibilidad de unos modelos de salud y sociosanitario altamente fragmentados en sus servicios, procesos, dispositivos asistenciales y arquitectura organizativa.
En consecuencia, emerge la atención integrada como un conjunto deseable de atributos de calidad asistencial que tienen perspectivas diversas según los distintos grupos de interés del sector, ya se trate de pacientes, familiares, profesionales sanitarios o gestores.
Hasta el momento en nuestro país se han diseñado e implementado múltiples iniciativas bajo el paraguas de la “integración asistencial”, estando en su mayoría no evaluadas, siendo eso además un déficit crónico, a diferencia de otros países europeos. Una de las iniciativas más populares ha sido la constitución de gerencias integradas, organizaciones sanitarias integradas, departamentos de salud, etc., llegando, en ocasiones, a identificarse integración gerencial con atención integrada.
Con el fin de desenredar esta madeja de conceptos e iniciativas, se dedicó una mesa de debate en el IX Congreso de Gestión Clínica celebrado el 21 de octubre de 2021 en Santander en torno a los “Pros y contras de la atención integrada”. En la mesa, moderada por David Cantarero de la Universidad de Cantabria e IDIVAL Valdecilla participaron dos gerentes: Marisa Merino de la Organización Sanitaria Integrada (OSI) Tolosaldea de Osakidetza y Dolores Acón del Hospital del Aljarafe junto a Jaime del Barrio de la Asociación de Salud Digital y Roberto Nuño de Deusto Business School.
A continuación, resumimos sus intervenciones. En primer lugar, Marisa Merino aportó una definición de Atención Integrada: “una atención coordinada y transversal con el resto de organizaciones y agentes sociales del entorno, para ofrecer a los pacientes una atención lo menos fragmentada y lo más coordinada, segura y eficiente posible a lo largo de su vida”. Posteriormente, presentó el modelo de integración asistencial de Osakidetza (identificado como el más avanzado de España según un estudio de SEDAP) caracterizando tres oleadas de integración en la última década: una, con un perfil de integración clínica ligada a la Estrategia Vasca frente al Reto de la Cronicidad de 2010 que dio lugar a diversas innovaciones, entre las que destacan los modelos de atención a pacientes pluripatológicos. La segunda, caracterizada por la integración organizativa con extensión del modelo de OSIs a toda la red asistencial. Y, una tercera, aún incipiente en el marco de la integración sociosanitaria con iniciativas innovadoras en el ámbito de las residencias de mayores como la integración de sistemas de información sanitarios y sociales. Asimismo, enfatizó la necesidad de articular de forma armónica un conjunto de elementos clave para conseguir las potencialidades del modelo, que, en el caso del País Vasco, ha sido evaluado mostrando resultados positivos e incluso ha permitido vertebrar una mejor respuesta frente a la pandemia. En definitiva, manifestó la Dra. Merino que “es más importante que nunca avanzar hacia un modelo que pone al paciente en el centro del sistema y al mismo tiempo le educa y comparte responsabilidad con él”.
En segundo lugar, la Dra. Acón se presentó como “creyente” en la integración asistencial, pero asumió el encargo del Comité Científico de destacar algunos “contras” de la atención integrada. Partió de una caracterización de dos tipos de integración como son la sistémico-normativa y la asistencial-funcional, ambos complementarios entre sí, para, a través, de una revisión de la literatura, identificar las inconsistencias que aún están presentes en el cuerpo de evidencia de la integración. Asimismo, destacó que los estudios existentes se centran en intervenciones dirigidas a coordinar la atención a nivel clínico (micro), existiendo la necesidad de un mayor enfoque de análisis en las estrategias de nivel meso y macro para lograr la implementación de la atención integrada a escala. También resaltó la existencia de una brecha de conocimiento en los elementos clave de los enfoques de atención integrada utilizados en los sistemas de prestación de atención sanitaria y social para responder mejor a las necesidades holísticas de las personas mayores. Por todo ello, enfatizó que “la puesta en funcionamiento e implementación de la atención integrada sigue siendo un desafío, especialmente en entornos de políticas en constante evolución” y que el avance de la atención integrada está relacionado con el progreso de “las tecnologías digitales y de la alfabetización digital de los profesionales sanitarios y de la población”.
Por su parte, Jaime del Barrio centró su intervención en el plano de la salud digital y en cómo la integración de sistemas de información es determinante para su despegue. En forma de “llamada a la acción” mostró los beneficios de esa integración para las personas, poblaciones, tejido productivo y sociedad en su conjunto y urgió al avance en asuntos de aparente alto consenso, pero que continúan frenados por múltiples barreras administrativas y organizativas. Para ello, citó el reciente informe FENIN donde se asignaba un 31% de madurez digital a nuestro sistema de salud. Finalmente, mostró ejemplos de convergencia y contribución de la Salud Digital a una atención integrada sostenible como son:
- la involucración de múltiples especialistas expertos en el proceso de decisión diagnóstica y clínica;
- su contribución para mejorar los outcomes de salud de pacientes y ciudadanos;
- la posibilidad de compartir datos de los pacientes en las organizaciones sanitarias y sociales, o el rol de la inteligencia artificial para reducir errores, duplicidades y ganar el tan ansiado tiempo de calidad y calidez en las consultas.
Para concluir, las presentaciones previas al debate, Roberto Nuño enfatizó la enorme pluralidad conceptual en la atención integrada (con más de 200 definiciones publicadas y múltiples conceptos afines). Esa diversidad, junto a la complejidad evaluativa de intervenciones multicomponente, multinivel y multipalanca, unida, a su vez, a la falta de marcos analíticos universales, contribuye a explicar la alta variabilidad de resultados y las inconsistencias presentes en la literatura. La buena noticia es que existen modelos conceptuales crecientemente asentados en esta área de conocimiento que permiten identificar con claridad de qué tipos de integración estamos hablando, como el modelo Arcoíris de Valentijn. Teniendo mejor perfilados los conceptos, puede afirmarse que la integración clínico-asistencial basada en modelos estructurados como el Chronic Care Model funciona en beneficio de pacientes, profesionales y sistema de salud, mientras que la integración organizativa vertical presenta disparidad de resultados, es altamente contextual, aunque se presenta como un factor favorecedor de la integración clínica y del aprendizaje organizativo (learning health system). En cualquier caso, es bien conocido que la integración organizativa vertical ha sido percibida como amenaza por colectivos profesionales (atención primaria, servicios sociales…) en nuestro medio. Por ello, esta es una cuestión que requerirá un particular esfuerzo de gestión del cambio, así como elaborar una narrativa ilusionante. Por último, la integración sociosanitaria presenta un potencial enorme de innovación y mejora (un verdadero blue ocean) requiriendo decisiones valientes y con riesgo, ya que no hay demasiados referentes en la materia.
En el debate quedó claro y consensuado por los participantes que es hora ya de hacer tangible lo intangible que a veces parece ser la retórica de la atención integrada. La colaboración entre empresas privadas, asociaciones y agentes sociales con las administraciones sanitarias resulta pues necesaria. Finalmente, la gestión de los tiempos resulta fundamental en esta materia, siendo preciso avanzar con pasos más firmes y decididos aprovechando las oportunidades de la salud digital y dando respuesta a los enormes retos sociosanitarios que afrontamos como sociedad y que la pandemia ha aflorado de manera dramática.
