Noticia del primer Taller del grupo de interés PolicyAES: “Alternativas de organización y gestión de la Atención Primaria. La experiencia con las EBAs (externalización de la atención primaria) como limitación del radicalismo selectivo”

En el marco de las XLIII Jornadas de Economía de la Salud celebradas en La Laguna tuvo lugar, el Jueves, 27 de junio de 2024, la puesta de largo del grupo de interés PolicyAES, que celebró su primer Taller. Considerando la relevancia de la Atención Primaria (AP) en la conformación de las políticas sanitarias y a la vista de la situación etimológicamente agónica que sufre nuestro modelo, se planteó aportar una visión poliédrica de la AP realmente existente, para lo que se encargaron tres presentaciones de referencia: sobre el modelo de AP del NHS desde su fundación hasta nuestros días; las posibilidades de desarrollo y mejora que se pueden explotar en nuestra AP desde la perspectiva de los profesionales comprometidos con ella, y la experiencia existente en el país de operar centros razonablemente acordes con los diseños del modelo de referencia, es decir, las Entidades de Base Asociativa (EBAs), experiencia única y limitada a una docena de centros en Cataluña.

Para cartografiar el modelo del NHS del Reino Unido, desde sus inicios en 1947 y sus posteriores reformas, se contó con la presencia – por videoconferencia – de Katherine Checkland, Professor of Health Policy & Primary Care en la Division of Population Health, Health Services Research & Primary Care, de la Universidad de Manchester.

En su presentación mostró la minúscula presencia del trabajo por cuenta ajena en la prestación de servicios médicos en AP siendo el modo de relación entre estos y el NHS la suscripción de contratos ligados a consecución de objetivos. Así, todos los servicios de Medicina de Familia se prestan de acuerdo con un contrato que se suscribe con el centro, no con los profesionales, y que puede ser de tres tipos: General Medical Services (GMS), Personal Medical Services (PMS) y Alternative Provider of Medical Services (APMS)Mientras el primero, el más prevalente (70%), se negocia a nivel nacional los otros dos se rigen por acuerdos locales. Los PMS suponen un 29% y los APMS apenas un 2%, siendo hace una década más del 4%.

Cualquier organización que contrate como GMS ha de incluir en ella a sus Médicos de Familia y sus contratos son de carácter permanente. Un contrato PMS puede ser suscrito por cualquier empleado, organización o Médicos de Familia del NHS y aunque tienen carácter permanente pueden ser revocados. Los contratos APMS son los únicos que pueden ser suscritos por entidades comerciales que no tienen por qué incorporar a los Médicos de Familia y su duración esta preestablecida, generalmente 5 años.

GMS y PMS son muy similares: una suma poblacional fija, un pago variable por cumplimiento de los incentivos de calidad y distintas cantidades por ampliaciones de cartera llamadas “servicios mejorados” que es lo que distingue a los segundos.

Desde 2004 se han multiplicado las formas de propiedad, incluyendo, entre otras, la propiedad por un grupo de médicos, solos o en partenariado con alguna organización comercial, o a través de una empresa – con o sin ánimo de lucro – perteneciente a un grupo de médicos. También existen contratos con partenariados a gran escala que poseen varios centros, integración vertical como extensión de hospitales que los detentan, compañías, generalmente sin ánimo de lucro, prestadoras de servicios específicos, como la atención continuada, e incluso con compañías comerciales – como Centene, Babylon o Virgin – que en los últimos años han ido abandonando el sector.

Las comparaciones entre resultados de los distintos modelos son escasas y de la década pasada. La publicación de referencia muestra que las prácticas con contratados alternativos, de tipo APMS tendían a ser más pequeñas y atender a poblaciones más jóvenes, más diversas y más desfavorecidas que las tradicionales y obtuvieron peores resultados que éstas en 15 de los 17 indicadores de calidad después del ajuste por práctica y características de la población. En cambio, tuvieron un mayor porcentaje de satisfacción de los pacientes con los horarios de atención y la mayor prescripción de medicamentos genéricos.

El análisis del Modelo SNS (Real Decreto 137/1984) corrió a cargo de Amparo Gómez Rodríguez de Acuña, Vicepresidenta de SOCAMFYC y Coordinadora del grupo de trabajo de Gestión de Consulta y Organización de EAP. Tras una síntesis de los ejes normativos y organizativos de la AP diseñada desde el Real Decreto de referencia, abordó directamente sus problemas e insuficiencias actuales.

Centró el grueso de su presentación en ir descubriendo las líneas de mejora necesarias y factibles en un imprescindible aggiornamento de la A.P. que la haga eficazmente resolutiva y cumplidora con las necesidades poblacionales en el marco de los principios que la configuran. Pero esto lo hizo no a golpe de letanías, sino escudriñando de modo certero “pantallazos” de los indicadores ahora en uso, constatando los problemas y derivando de ello líneas de mejora tan sensatas como necesarias. Como bien apuntó Amparo Gómez, prefirió focalizar su presentación situándose a un nivel de microgestión, esperando aportar a la mesa una visión desde abajo de que es lo que se necesita y hacia qué mejoras habría que transitar, pero entendiendo que también hay que actuar con verdadero liderazgo a nivel de mesogestión y macrogestión.

Dedicó especial atención a desenmarañar la ineficiente forma actual de atender la cronicidad, siendo necesaria una actuación de enfermería realmente proactiva, contribuyendo a que los pacientes crónicos tengan unas valoraciones integrales que permitan tomar decisiones adecuadas ajustadas a cada caso. Es decir, que se tenga en cuenta lo clínico, pero también lo funcional, lo cognitivo, lo afectivo, lo social y sus preferencias en la toma de decisiones. Y este papel proactivo además de ser esencial con los Pacientes de Alta Complejidad, también lo es para un seguimiento eficiente con los Pacientes Crónicos y/o en Programas de Salud. En este sentido, señaló que el trabajo colaborativo y en equipo ha de basarse en el reparto de tareas en función de las competencias de cada uno, y que asumir esto de forma espontánea sería la principal palanca de cambio para una mejora del modelo de atención actual, que necesita la AP.

En conclusión, a su sensato juicio, la mejora del modelo de atención actual requeriría urgentemente:

• De un cambio de mentalidad, motivación y participación activa de los profesionales de la AP para una mejor organización del trabajo y reparto de tareas en función de las competencias.
• De poder disponer de un análisis de situación y resultados en tiempo y forma para optimizar y distribuir de forma adecuada los recursos.
• De una profesionalización y liderazgo de los Equipos Directivos de los Equipos de Atención Primaria, como motores del trabajo y buen desempeño de todos los profesionales del Equipo.
• Y de claridad de ideas, liderazgo y valentía de los niveles altos de gestión para acometer los cambios que desde nuestra posición solicitamos y se necesitan.

Para hablar del Modelo EBA (Entidades de Base Asociativa) acogidas al DECRET 309/1997 vino, en el día de su cumpleaños, Toni Iruela, profesor asociado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Vic – Universidad Central de Cataluña (UVic-UCC) y director técnico de ACEBA (Asociación Catalana de Entidades de Base Asociativa), que representa a los centros de salud autogestionados de Cataluña integrados en la red pública de salud del CatSalut.

El doctor Iruela describió los rasgos esenciales del modelo y su alcance, además de compartir sus reflexiones sobre la limitación de su extensión. El diseño original del proyecto buscaba que los profesionales sanitarios pudieran convertirse en proveedores de servicios de atención primaria financiados públicamente, con el objetivo de diversificar la provisión de servicios sanitarios y promover el profesionalismo y la autonomía de gestión. Se realizó la necesaria reforma normativa, especialmente de la Ley 15/1990, de Ordenación Sanitaria de Cataluña (LOSC), y el Decreto 309/1997 que establece los requisitos de acreditación de las Entidades de Base Asociativa para la gestión de centros. Con estos mimbres, un grupo de profesionales emprendedores constituyeron la entidad Equipo de Asistencia Primaria Vic SLP, que optó a la adjudicación, por concurso público, de la concesión para la gestión de los servicios de atención primaria del ABS Vic 2, que fue el primer centro de atención primaria autogestionado desde el 1 de octubre de 1996. Entre 2000 y 2004 se crearon 9 nuevas entidades, existiendo en la actualidad un total de 13 Áreas Básicas de Salud gestionadas bajo este modelo.

Las EBAs suponen la única experiencia de aproximación de las relaciones entre financiadores y profesionales sanitarios a las de la mayoría de los países homólogos, presididas por la contratación en lugar del empleo por cuenta ajena.

Resulta llamativo que las EBAs se cuentan entre las escasas experiencias sometidas a evaluación competente y rigurosa, y no han sido evaluadas una sola vez, sino hasta en tres ocasiones.[i]

Los estudios disponibles que evalúan esta experiencia muestran resultados positivos tanto desde la perspectiva del ahorro en costes como en lo concerniente a indicadores de calidad y satisfacción.

Finalmente, Iruela  recogió el guante del subtítulo del Taller – “La experiencia con las EBAs como limitación del radicalismo selectivo”  – tras reconocer que había ido a buscar la literatura sobre el radicalismo selectivo, definido como el conjunto de transformaciones escogidas, de gran alcance, sobre un frente clave y reducido que se generalizan por un proceso de innovación/difusión.

En su visión, la falta de generalización de una experiencia razonablemente exitosa en el territorio donde se ha ensayado responde a un desinterés explícito y manifiesto sobre ello por parte de las instituciones gestoras sanitarias. Los moderadores apuntaron que en el resto de territorios, incluso en aquellos más enfervorizadamente partidarios de cualquier “empresarialización”, en un cuarto de siglo no se ha mostrado ninguna intención de avanzar por estas vías. La principal limitación parece pues estar en un desinterés político, curiosamente coincidente entre todas las formaciones gobernantes.

En definitiva, un Taller sumamente ilustrativo para recalibrar los pros y contras de distintos cursos de acción, gracias a la preparación y el esfuerzo de unos panelistas que resultaron un lujo que no dejaremos de agradecer y – como no hay ninguna buena acción que no conlleve un castigo – recomendar su circulación por otros foros y debates.

Finalmente, por poner un pero, este sería el referido a la limitación del tiempo para debatir tras las presentaciones, que resultó manifiestamente insuficiente. De buena gana habríamos renunciado todos los presentes al refrigerio, pero era ya hora del acto de nombramiento de Bea como Socia de Honor de AES y nadie, sensatamente, se quiso perder un momento tan emotivo, merecido y sentido.

[i]

• Informe extraordinari del Síndic de Greuges al Parlament de Catalunya sobre l’aproximació a la situació de l’atenció primària de salut a Catalunya». Butlletí Oficial del Parlament de Catalunya, 24 d’octubre de 2002. 2002.

https://www.sindic.cat/site/unitFiles/2182/atencio_primaria.pdf

• Institut d’Estudis de la Salut. Avaluació dels models de provisió de serveis d’atenció primària a Catalunya, Generalitat de Catalunya, Departament de Salut. 2006.

https://www.uch.cat/comunicacio/noticies-101/edicio-de-linforme-avaluacio-dels-models-de-provisio-de-serveis-datencio-primaria-a-catalunya.-resum-executiu-100.html

• Fundació Avedis Donabedian. Avaluació de la reforma de l’atenció primària i de la diversificació de serveis. Barcelona, FAD. 2002

https://webs.academia.cat/revistes_elect/view_document.php?tpd=2&i=9054