La gran pregunta
La vacuna contra el coronavirus SARS-CoV-2 y la recuperación económica son los dos temas que absorben a los economistas de todo el mundo. Las vacunas hace tiempo que llamaron la atención del análisis económico. Primero, por sus extraordinarios resultados en términos de salud, su eficiencia y su contribución al desarrollo económico. También porque son productos que rompen las costuras del mercado. Los efectos externos en su investigación y en su consumo plantean problemas agudos de incentivos. Para estimular la investigación se ha respondido con subvenciones públicas y la legislación de propiedad intelectual/industrial. Para promover el consumo, con campañas de vacunación y subvenciones, obligaciones legales de vacunar y prohibiciones como la de acceder a las escuelas sin inmunizar. Otras características industriales, como las economías de escala, los riesgos por contaminaciones y variaciones imprevistas de calidad en la fabricación y la responsabilidad de los fabricantes por daños, contribuyen a dibujar un mercado singular alejado del modelo competitivo. Con este marco conceptual complejo y en tiempos de una pandemia, que convierte en demandantes de vacunas a todos los habitantes del mundo y que ha hundido la actividad económica, se requiere un análisis detenido de la investigación y desarrollo de una vacuna efectiva, de su fabricación y de su distribución eficiente y equitativa. Aquí esbozaremos algunas de las ideas fundamentales.
La gran pregunta es si en esta ocasión dramática tendremos que sufrir un mercado internacional con la dinámica selvática del pasado, o conseguiremos organizar y ordenar un mercado mundial eficiente y equitativo a escala global, basado en una cooperación internacional verdaderamente humana. ¿Asistiremos a una carrera por la vacuna con predominio del interés privado más estrecho, con un agente ganador monopolista protegido por derechos de exclusiva frente a demandantes pujando precios muy altos por el suministro que vitalmente necesitan y que limitará y retrasará el número de los vacunados y, por tanto, la victoria sobre el virus? ¿O bien, a un esfuerzo de cooperación, y coordinación internacional por organizar y potenciar la investigación, la fabricación y la distribución con la mayor eficiencia y rapidez y atendiendo a criterios de justicia mundial?
Esta última alternativa abre una dimensión política emocionante. Si prospera, significaría que, ante la magnitud de la pandemia y la catástrofe económica, la Humanidad es capaz de poner en marcha un esbozo de gobierno mundial. Ciertamente, la cooperación internacional es el asunto básico. Como corresponde, la Organización Mundial de la Salud (OMS) -organismo especializado de las Naciones Unidas- está asumiendo ya el papel de protagonista encargado de coordinar y hacer cooperar a los países y gran variedad de agentes relevantes. En el otro extremo, Trump, al anunciar la retirada de EE.UU. de la OMS, parece dispuesto a derribar un pilar de dicha cooperación.
Desarrollo de vacunas: alto riesgo científico, tecnológico y regulatorio
Se ha dicho en Science, justificadamente, que los múltiples esfuerzos para investigar y desarrollar vacunas contra el coronavirus SARS-CoV-2 son un “imperativo global” (Graham, 2020). Existen ya más de 130 proyectos en desarrollo, de ellos, 10 en fase de investigación clínica (OMS, 30 mayo 2020). Se están explorando hasta ocho tecnologías, algunas muy novedosas. Difieren en potencial inmunogénico, seguridad y facilidad de fabricación. Esta variedad de abordajes es trascendental: multiplica las probabilidades de éxito, aviva la competencia y facilitará satisfacer la enorme demanda previsible y la adaptación a los diferentes perfiles de personas (Thanh Le et al., 2020).
El grado y la duración de la inmunidad que se espera que genere un candidato a vacuna son inciertos y variables. No hay que olvidar los fracasos de los proyectos de vacunas para sida, dengue o paludismo. Los trabajos previos frente al SARS-CoV, la estabilidad genética del SARS-CoV-2 y, sobre todo, el enorme esfuerzo actual alienta la esperanza de éxito. Sin embargo, las dudas sobre la generación de anticuerpos por los contagiados sin síntomas o con cuadros leves, la reinfección en los resfriados por otros coronavirus o que las mutaciones del virus se dan en las proteínas de las espículas, utilizadas como antígeno, apuntarían a inmunidades débiles, sin capacidad para prevenir la infección, pero sí para atenuar sus efectos, principalmente la neumonía. Si fuera así, las personas contagiadas podrían seguir extendiendo el virus. Y las vacunas parcialmente efectivas pueden no interrumpir la replicación del virus y, en cambio, seleccionar cepas más resistentes. Por todo ello, frente al escenario poco probable del éxito pleno (vacuna plenamente efectiva que se aplique en todo el mundo rápidamente), parecen más probables logros parciales y progresivos, de modo que el virus resurgirá en distintos momentos y lugares, haciéndose endémico como otros anteriores, al menos durante un tiempo.
La seguridad de las vacunas es otro aspecto crucial, pues se administran a miles de millones de personas sanas. No solo hay que testar los posibles efectos adversos habituales, sino también el fenómeno conocido como “enfermedad agravada por vacunación”, observado en algunos desarrollos de vacunas (VIH, otros coronavirus, etc.) que no han llegado a comercializarse, cuando los anticuerpos producidos no tienen suficiente capacidad neutralizante (Graham, 2020).
Por último, las vacunas contra el SARS-CoV-2 plantean -en medio de la urgencia- un reto regulatorio mayúsculo a las autoridades sanitarias responsables de garantizar eficacia, seguridad y calidad. Casi todo será nuevo y difícil de evaluar con rapidez: dianas, tecnologías, ensayos adaptativos, instalaciones y procesos productivos. En el pasado, desarrollar una vacuna ha requerido 10,7 años de media, con una probabilidad de éxito del 6% (Pronker et al., 2013). Las vacunas del ébola y las paperas, las más rápidas, exigieron cinco y cuatro años, respectivamente.
¿Quién participa en la carrera? Un 70% de los proyectos son desarrollados por empresas privadas, con una mayoría de pequeñas empresas biotecnológicas. Solo seis grandes multinacionales tienen candidatos propios. El 30% restante es desarrollado por centros públicos, académicos y algunas ONGs. Cerca de la mitad de las entidades son estadounidenses, repartiéndose la otra mitad entre China, resto de Asia y Australia, y Europa (Thanh Le et al., 2020).
Producir miles de millones de dosis de vacunas
La fabricación es el siguiente escollo. Son procesos de alta tecnología, específicos en equipamiento y métodos para cada producto que requieren plantas complejas, incluso más costosas que el desarrollo de la vacuna. Las economías de escala y los riesgos de calidad y responsabilidad civil han hecho que la capacidad actual de producción global, ya ocupada por las vacunas existentes, sea muy ajustada. Las plantas de producción están en EE.UU., China, India y algunos países europeos (WaxMap, 2020). Ni las pequeñas empresas biotech, ni los centros públicos tienen capacidad de fabricación, por lo que dependen de acuerdos con terceros, que ya se están firmando, como el de la Universidad de Oxford con Astra Zeneca. Múltiples factores van a determinar la producción industrial de vacunas para la COVID-19, principalmente su tecnología de desarrollo, con variaciones en cuanto a capacidad (facilidad y rendimiento del escalado de laboratorio a biorreactores industriales), seguridad (estabilidad, contaminación, especialmente si son procesos vivos), rapidez, etc., sin olvidar que algunas tecnologías que se están utilizando en el desarrollo, como las de ácidos nucleicos, nunca se han llevado a escala industrial. Otras, como las candidatas de virus atenuados o de proteínas recombinantes, pueden beneficiarse de la experiencia en producción de otras vacunas. Necesitamos, pues, nuevas instalaciones que requieren altas inversiones, dada la escala de miles de millones de dosis y el tipo de tecnología. Pero la urgencia es grande. Dado el impacto económico de la COVID-19 (9 billones de dólares para 2020-21; 375 miles de millones mensuales, según el Fondo Monetario Internacional (FMI)), el Nobel de Economía Michael Kremer ha lanzado la idea, y la Fundación Gates ha anunciado inversiones, en la construcción “preventiva” de plantas, incluso antes de disponer del producto, aunque algunas no lleguen a utilizarse nunca.
Incentivos a la inversión, sí, equidad también
El mercado no ofrece incentivos privados suficientes para garantizar la creación óptima de innovaciones, debido a sus efectos externos. El monopolio de patentes, con sus derechos de exclusiva complementarios, levanta expectativas de altos beneficios que esperamos incentiven la investigación de un flujo de innovaciones futuras (eficiencia dinámica), pero a corto plazo impone sus costes (ineficiencia estática). Pueden hacer inasequibles los medicamentos a las personas o países de menor capacidad de pago. Cuando se trata de la vacuna contra el SARS CoV-2, el conflicto no puede ser mayor: se han de mantener los incentivos a innovar, fabricar y remunerar la inversión, pero si queremos un mercado mundial ordenado, eficiente y equitativo, las vacunas una vez desarrolladas deberían ser accesibles a todos y con la mayor prontitud.
Una parte de la solución la proporcionan los fondos públicos que muchos países están dedicando a estas investigaciones. También funcionan otros incentivos no monetarios, como la reputación que conseguirán investigadores, empresas y los propios países que desarrollen alguna vacuna. No podemos desdeñar el efecto en las relaciones internacionales, singularmente en la carrera por la hegemonía mundial y el dominio del comercio internacional entre EE.UU. y China y otros agentes internacionales.
Otra parte de la solución es buscar alternativas a las patentes para que el sector privado no deje de contribuir a la investigación y fabricación con todo su potencial. Una de las que atrae mayor atención es la propuesta realizada hace ya años por Kremer (Kremer, 1998, 2002; Berndt et al., 2007) pensando en los medicamentos necesitados por los países en desarrollo. Se trata de contratos a futuros entre donantes internacionales de fondos y empresas innovadoras (“Compromisos Anticipados de Mercado”). Los donantes se obligan a comprometer en el presente fondos para garantizar en el futuro el pago de los precios de las vacunas que, ante una demanda solvente, serían desarrolladas por las empresas. Éstas se obligarían a suministrar a precios reducidos. “En lugar de depender de precios elevados para recuperar sus costes de I+D, las empresas reciben un pago en efectivo de una vez y los productos pueden venderse a precio de coste” (Scott-Morton y Kyle, 2011). Una entidad financiera, como el Banco Mundial, garantiza la operación y otra, como UNICEF, los suministros. Ya existen experiencias de este tipo para vacunas contra el neumococo y el ébola.
Recientemente se ha incluido en este diseño la evaluación de tecnologías sanitarias, que permitiría adaptar los contratos a la población a tratar y a la disposición a pagar del país respectivo para el caso de la tuberculosis (Chalkidou et al., 2020). Este mismo mecanismo acaba de ser propuesto para la vacuna del coronavirus SARS-CoV-2 (Towse, 2020; Silverman et al., 2020).
Otro diseño de mercado ordenado puede ser el de un fondo común de patentes de medicamentos (en inglés, Medicines Patent Pool). Ya está en experimentación desde 2010, con este mismo nombre, gestionado por Unitaid, iniciativa internacional auspiciada por la OMS para promover el acceso a tratamientos en países en desarrollo, primero para retrovirales anti-VIH, y ahora también para tuberculosis y virus de la hepatitis C (VHC). Los propietarios de patentes voluntariamente las licencian a un fondo común gestor intermediario que, a su vez, concede de forma competitiva licencias no exclusivas a una diversidad de empresas que las comercializan más ampliamente y a precios asequibles gracias a la competencia entre ellas. Los compradores pagan regalías incluidas en el precio que remuneran a los titulares originales y que la ampliación del mercado haría atractivas. Las licencias son transparentes, con amplitud geográfica, sin exclusividad de datos y flexibilidad para desarrollar asociaciones medicamentosas o formulaciones pediátricas. Esta experiencia ha tenido éxito, con diez titulares de patentes y veintidós productores de genéricos comprometidos, dieciocho medicamentos licenciados, 150 proyectos en desarrollo y 131 países receptores.
La cooperación internacional es la clave
La resolución adoptada por la 73 Asamblea de la OMS el 18 de mayo de 2020 pide que la cooperación en respuesta a la pandemia incluya los mecanismos existentes para compartir voluntariamente un fondo común y licencias de patentes, lanzando una “Plataforma” con este fin (WHO, 2020; EFE, 2020). En la misma dirección, la Unión Europea ha incluido en la última convocatoria del programa Horizon para tecnologías COVID, la obligación de otorgar licencias no exclusivas de los productos resultantes y dejarlos disponibles y asequibles para todos.
La cooperación internacional se está manifestando de otras formas. Hay iniciativas de coordinación y financiación lanzadas por Estados o uniones de Estados, como el “ACT Accelerator” (Access to Covid-19 Tools Accelerator), de la Unión Europea y otros países, que ya ha recaudado 9,8 miles de millones de euros y prevé una segunda ronda el 27 de junio. La US Operation Warp Speed de EE.UU. está por ver si se proyectará internacionalmente, aunque es esperanzador que incluya a la Agencia Europea del Medicamento (EMA). Diversas organizaciones multilaterales y partenariados de entidades públicas, privadas, filantrópicas y de la sociedad civil también están contribuyendo al esfuerzo por lograr la vacuna, fabricarla y distribuirla universal y equitativamente. Entre ellas destacan CEPI, GAVI, Unitaid, Global Fund y la Fundación FBMG.
Las ideas, experiencias e iniciativas comentadas nos dicen que es posible un mercado ordenado de vacunas contra el SARS-Cov-2 orientado a la eficiencia y la equidad. En los próximos meses sabremos cuál de las dos opciones, mercado salvaje o mercado ordenado, van a dominar nuestro futuro y el de toda la Humanidad.
2 ideas sobre “La gran esperanza: las vacunas contra el coronavirus SARS-CoV-2, ¿mercado salvaje o mercado ordenado?”
Interesante artículo. La forma ordenada dependerá de la voluntad de los políticos en aunar esfuerzos para ese bien común,. Ya se ha visto un gesto del mandatario Americano Sr. Trump, que se queda con el 100% de Remdesivir, hasta ahora medicamento más avanzado en aliviar los síntomas por neumonía derivada por la Covid-19.
Este gesto, que puede ser repetido por otros mandatarios de la naciones más poderosas del planeta, ponen en riesgo una distribución equitativa de la vacuna.
A los esfuerzos realizados por empresas privadas, organismos públicos, asociaciones y organizaciones sin ánimo de lucro se tiene que unir necesariamente la responsabilidad social de los mandatarios para que exista un mercado organizado que de cobertura al mayor número de la población. Esperemos y confiemos en esa responsabilidad que en algunos casos ha brillado por su ausencia.
Magnífica panorámica . Ojalá haya una verdadera cooperación internacional como la que explicaís en el artículo. O nos salvamos todos o no habrá humanidad que merezca la pena vivir.