Economía y salud
BOLETÍN INFORMATIVO - Año 2016. Agosto. nº 86
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Morbilidad, utilización de recursos y costes sanitarios en la comarca del Baix Empordà



José M. Inoriza
Serveis de Salut Integrats Baix Empordà (SSIBE)
Grup de Recerca en Serveis Sanitaris i Resultats en Salut (GRESSIRES)
Email: jminoriza@ssibe.cat

Tesis doctoral defendida el 27 de febrero de 2015 en el Departamento de Economía de la Universidad de Girona, dirigida por el Doctor Marc Sáez Zafra (Universidad de Girona), y que obtuvo la calificación de Sobresaliente. Tribunal: Guillem López Casasnovas (Universidad Pompeu Fabra), Vicente Ortún Rubio (Universidad Pompeu Fabra), Laia Maynou Pujolràs (London School of Hygiene and Tropical Medicine, LSHTM). Tesis disponible en: LINK

Resumen

Los sistemas de atención sanitaria tienden en la actualidad a migrar de formas de organización fragmentadas por líneas o niveles, que al mismo tiempo compiten e intentan coordinarse entre sí, hacia formas que integran todos los ámbitos de la oferta asistencial bajo una misma organización, sea virtual o real. Se denominan habitualmente organizaciones sanitarias integradas (OSI). Esta migración está en ocasiones impulsada por las administraciones del sistema de salud mediante la utilización del mecanismo de pago per cápita como sistema de asignación de recursos.

Para poder avanzar en el diseño de un sistema de ajuste de riesgo del presupuesto sanitario en función de la morbilidad real de los ciudadanos, que son responsabilidad del sistema sanitario, resulta necesario realizar el análisis de la asignación de coste del consumo de recursos sanitarios de cada paciente y relacionarlo con la morbilidad atendida. Es necesario, por tanto, disponer de sistemas de información de utilización de recursos y de sistemas de medida del coste sanitario asociado.

Estos modelos de atención sanitaria más avanzados han evolucionado hacia una integración de servicios y asumen la responsabilidad sobre la salud de la población que se les asigna. Este cambio de paradigma comporta, además, modificar la estrategia asistencial, basada en una oferta de servicios pasiva y homogénea de respuesta a la demanda, hacia una estrategia proactiva. En este nuevo modelo, las organizaciones sanitarias intentan avanzarse a la demanda, identificando las necesidades específicas de la población asignada y diversificando en consecuencia la oferta de servicios, para adecuarla a las características de los diferentes grupos de población, o incluso de individuos concretos. Para identificar las diferentes necesidades de atención en general, y los individuos más frágiles en particular, se han propuesto diferentes criterios y modelos predictivos, que utilizan fundamentalmente dos tipos de información: la morbilidad atendida y la utilización previa de recursos.

La tesis incluye un conjunto de siete estudios que intentan responder a las exigencias planteadas más arriba. En el primero de ellos se ha realizado la validación e implementación, por primera vez en España, de un sistema de medida de la morbilidad atendida como son los Clinical Risk Groups (CRGs) en una OSI. La tesis muestra que, mediante información de contactos codificados (se utiliza la ICD-9-MC para identificar el problema clínico) en una organización sanitaria integrada y un agrupador como los CRGs, es posible identificar la morbilidad atendida, aguda o crónica, y su nivel de gravedad. La clasificación que efectúan los CRGs y las descripciones que utilizan tienen una alta comprensibilidad y significación clínica, lo que puede facilitar su utilización por parte de gestores clínicos, y el diálogo entre clínicos, salubristas y gestores. Como conclusión adicional, se observa que la identificación y clasificación de la morbilidad depende primordialmente de los servicios de primer nivel asistencial (atención primaria y hospital general básico).

Los dos siguientes estudios están dedicados a describir el modelo de costes desarrollado, su relación con la morbilidad y la influencia de los costes indirectos en la capacidad explicativa de los CRGs. Se ha desarrollado un novedoso sistema de medida de recursos asistenciales y de costes a nivel individual para el conjunto de la población de una comarca (125.000 personas). Estos estudios se complementan con dos nuevos artículos que presentan una descripción exhaustiva de la asociación de morbilidad, utilización de recursos y costes, analizando unas 150 actividades diferentes para cada paciente recogidas en la cartera de servicios de la OSI Serveis de Salut Integrats Baix Empordà y en el ámbito poblacional de la comarca, así como una aplicación de los CRGs como modelo de ajuste de riesgo en el consumo farmacéutico.

La implementación de los sistemas mencionados en la misma OSI durante un horizonte temporal de varios años (2004-2007) permite constatar variaciones de coste de 1 a 100 entre los pacientes de menor y los de mayor carga de morbilidad. La utilización de los diferentes recursos asistenciales, y el coste que se deriva de los mismos, viene determinado fundamentalmente por la patología de base de las personas. La medida de la morbilidad es un factor decisivo en la explicación de los costes sanitarios. Los CRGs discriminan bien los costes asociados con las diferentes categorías, y podrían ser utilizados como sistema de ajuste de morbilidad en la asignación de presupuestos en base capitativa, tanto por el conjunto de servicios como específicamente para farmacia. La comprensión del nivel de persistencia en el gasto en ciertas categorías ayuda a determinar qué parte del gasto es recurrente y qué parte es ocasional. La no adopción de ajustes de morbilidad en la fijación de presupuestos puede dar lugar a desviaciones significativas en el gasto que no se corresponden con la gestión clínica sino con las enfermedades atendidas.

Los modelos de información de morbilidad poblacional propuestos permiten comprender mejor el nivel de consumo sanitario relacionado con las enfermedades atendidas al tiempo que posibilita el establecimiento de sistemas de seguimiento de la variabilidad de la práctica médica y la creación de sistemas de benchmarking ajustados por morbilidad en el conjunto del sistema público de salud para mejorar su eficiencia.

Finalmente, en otros dos estudios se realiza un análisis pormenorizado de los modelos de predicción de riesgo para identificar los pacientes con alto riesgo de consumo de recursos (5% de la población). Se ha desarrollado un modelo de regresión logística utilizando como predictores la edad, la morbilidad (medida mediante CRGs) y consumo de recursos en el año anterior (farmacia y hospitalización). El análisis de validez realizado muestra una sensibilidad del 48,4%, especificidad del 97,2%, valor predictivo positivo del 46,5% y área bajo la curva ROC (AUC) de 0,897. El modelo predictivo desarrollado cumple tres condiciones relevantes para facilitar su aplicabilidad práctica. Por una parte, utiliza un nivel de agrupación con suficiente significación clínica para que sea útil y comprensible a los profesionales asistenciales. El segundo aspecto es que el tamaño de la población seleccionada, fijado en un 5% del total, sería el máximo asumible por los equipos sanitarios para un abordaje proactivo. Finalmente, las variables de predicción utilizadas pueden estar disponibles con un retraso mínimo para su uso.

El riesgo de consumo sanitario total elevado se relaciona con la presencia de condiciones clínicas crónicas y su nivel de complejidad. Por ello, los individuos clasificados como de alto riesgo corresponden a personas con enfermedades crónicas complejas, tributarias de un abordaje asistencial de gestión de casos. La utilidad del modelo predictivo desarrollado radica en la identificación de pacientes con elevadas necesidades de cuidados, donde se supone que la atención proactiva puede mejorar la eficiencia de los cuidados y la calidad de vida de estos pacientes.


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Comité de redacción:
José Mª Abellán Perpiñán, Manuel García Goñi, Ariadna García Prado, Miguel Ángel Negrín, Vicente Ortún, Luz María Peña.

Han colaborado en este número: José-María Abellán-Perpiñán, Isaac Aranda Reneo, Antonio Blázquez, Carla Blázquez Fernández, David Cantarero, Eusebi Castaño, Silvia Garrido-García, Vicente Gimeno-Ballester, José M. Inoriza, José María Labeaga, Javier Mar, Juan Oliva, Luz María Peña Longobardo, Jaume Puig Junoy, José Antonio Sacristán, Ramón San Miguel, Fernando Ignacio Sánchez Martínez, Marta Trapero, Laura Vallejo Torres y Job van Exel.