El informe adopta un enfoque esencialmente propositivo. Su objetivo no es culpabilizar a ninguna institución de los errores que pudieron cometerse ante una situación en la que era imposible hacerlo todo bien. En algunos casos ni siquiera debería hablarse de errores, pues algunas acciones fueron producto de deficiencias previas del sistema que no daban opción a hacer otra cosa. Por el contrario, el fin último de la evaluación ha sido aprender de la experiencia, y ofrecer información útil que oriente la toma de las decisiones para fortalecer y cohesionar el SNS y hacerlo más resiliente frente a futuras amenazas pandémicas. La metodología empleada en la evaluación sigue las líneas marcadas por el Centro Europeo para la Prevención y el Control de las Enfermedades (European Centre for Disease Prevention and Control, ECDC) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) para realizar “After-Action Reviews” o Evaluaciones Post-Actuación (EPAs) (ECDC, 2020, 2021; WHO, 2018, 2019), y fue acordada con el Grupo de Trabajo del CISNS que definió los términos del encargo, en los que se establecían 15 dimensiones de análisis estructuradas en tres grandes áreas:

1. gestión de la crisis,
2. capacidades del sistema, e
3. información y comunicación.

El Informe ha sido el resultado de un intenso esfuerzo colectivo, en el que han participado centenares de personas que han aportado su experiencia y juicio experto, así como miles de ciudadanos y profesionales del ámbito sanitario y sociosanitario. Tanto el análisis como las recomendaciones que contiene se han sustentado sobre numerosos informes técnicos elaborados por las distintas Administraciones Públicas, y sobre un conjunto de trabajos de campo que incluyen 16 cuestionarios de autoevaluación, 15 grupos focales, 60 entrevistas individuales, dos encuestas de base poblacional y tres talleres tipo panel, además de una exhaustiva revisión de la literatura elaborada tras una llamada pública que permitió recabar numerosa documentación relevante, adicional a la recopilada a través de las búsquedas bibliográficas pertinentes (ver Figura 1).

Figura 1 Metodología

Fuente: Evaluación del desempeño del Sistema Nacional de Salud ante la pandemia de COVID-19

En el informe final se señalan distintas lecciones que deberíamos aprender de la experiencia. La primera es que España debería reforzar su acción en los organismos internacionales para apoyar política y financieramente las actividades de prevención de la próxima pandemia. También sabemos que, en enero de 2020, no estábamos suficientemente preparados (pese al conocimiento de que una pandemia era posible), que nuestro marco legal no era adecuado para afrontar la crisis sanitaria, y que una parte de los errores en la respuesta a la pandemia se debió a problemas preexistentes en el sistema sanitario, entre los que destacan la distancia entre la salud pública y los niveles asistenciales, las deficiencias en los sistemas de vigilancia epidemiológica, unos recursos humanos estructuralmente infra-dimensionados para la actividad cotidiana de los servicios de salud pública, y la ausencia de un adecuado sistema de información a nivel nacional. La falta de protocolos previos en las residencias de personas mayores y otros colectivos vulnerables, y la limitada coordinación entre el sistema sanitario y los servicios sociales, son también errores notables a corregir. A ello se suman los fallos de coordinación en múltiples áreas (como en los mecanismos para compartir recursos médicos entre territorios), la debilidad del CISNS como instrumento para adoptar decisiones homogéneas en algunos casos, y algunos errores de comunicación muy llamativos.

Es importante reconocer, no obstante, que más allá de los aspectos claramente mejorables hubo muchos aciertos importantes en la respuesta a la pandemia de COVID-19. Destacamos particularmente: la respuesta a menudo autónoma, y en algunos casos heroica, de los y las profesionales de la asistencia sanitaria, la salud pública y la atención sociosanitaria, así como la profesionalidad y entrega de las Fuerzas Armadas y las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad; la excelente campaña de vacunación; la creación de un mando único al comienzo de la pandemia y la comunicación continua que se produjo entre el gobierno central y las Comunidades Autónomas; la orientación prioritaria del sistema de ciencia y tecnología hacia la investigación en COVID-19; la rápida aplicación de tecnologías de la información y comunicación; la implantación de los expedientes de regulación temporal de empleo (ERTEs) y otras medidas de protección social; la disponibilidad de buenas infraestructuras de producción, logística, distribución y comunicación, y la entrega de millones de profesionales de servicios esenciales; y la comunicación permanente de las autoridades, muchas sociedades científicas y profesionales independientes con la ciudadanía, así como la información casi inmediata y de alta calidad proporcionada por los grandes medios de comunicación.

La aplicación completa de estas lecciones conduciría a lo que llamamos un “escenario ideal” para afrontar una nueva pandemia. Para que este escenario ideal se haga realidad, hacemos un conjunto de recomendaciones clave:

1. Desarrollar un marco normativo específico para la situación excepcional de emergencia sanitaria.
2. Desarrollar el Sistema de Alerta Precoz y Respuesta Rápida de la Red Estatal de Vigilancia en Salud Pública.
3. Realizar los simulacros establecidos en el Plan Nacional de Preparación y Respuesta ante emergencias sanitarias.
4. Establecer una reserva estratégica para emergencias de salud pública.
5. Promover la colaboración, en situaciones de emergencia para la salud, del sector sanitario privado con el público y la cooperación cívico-militar.
6. Desarrollar los mecanismos para mantener actualizado el registro de centros y perfiles profesionales de establecimientos que se consideren estratégicos en una pandemia.
7. Fortalecer la participación española en los ECDC, la Autoridad de Preparación y Respuesta ante Emergencias Sanitarias (HERA), y WHO Pandemic Hub.
8. Reforzar la salud pública.
9. Reorientar la atención primaria hacia lo importante y fortalecerla.
10. Aumentar la flexibilidad de la atención hospitalaria, su capacidad para expandirse en situaciones críticas y mejorar su coordinación con el resto del sistema.
11. Potenciar las actividades de apoyo a la salud pública y a la asistencia sanitaria.
12. Ampliar los recursos humanos y perfiles profesionales en los sistemas de información para la gestión sanitaria.
13. Desarrollar y testar aplicaciones avanzadas de rastreo.
14. Adaptar la comunicación social durante las emergencias sanitarias a las necesidades percibidas de la población, incorporando la perspectiva de los grupos más vulnerables.

Todas estas recomendaciones, y otras muchas mencionadas en el Informe, se desarrollan mediante una Hoja de Ruta que contiene un total de 72 acciones relevantes y factibles (ver Figura 2), en la que se especifican los actores responsables de su desarrollo (¿Quién?) y un horizonte temporal razonable para llevarlas a cabo (¿Cuándo?). La identificación de responsables para llevar a cabo las distintas acciones propuestas es imprescindible para lograr que las medidas deseables se conviertan en una realidad. Pero, además, es necesario: a) interiorizar que una nueva pandemia no es solo posible, sino probable, a corto o medio plazo; b) proporcionar los medios precisos para que dichas medidas resulten creíbles; y c) desarrollar un mecanismo de rendición anual de cuentas sobre el trabajo y los logros alcanzados.

Figura 2 Hoja de Ruta

Fuente: Evaluación del desempeño del Sistema Nacional de Salud ante la pandemia de COVID-19

Nuestro trabajo se ha regido, desde su inicio, por el principio de transparencia, siendo de dominio público la metodología para obtener la información procesada. Consideramos, y así se lo trasladamos al Pleno del CISNS que, en cumplimiento de ese mismo principio, todos los informes producidos en el proceso de evaluación  deberían estar a disposición del público lo antes posible (en el momento de redactar esta entrada aún no aparecen en la página web del Ministerio de Sanidad). Además, entendemos que toda la documentación generada contiene información extremadamente valiosa que podrá servir de base para ulteriores análisis de la crisis sanitaria provocada por el SARS-Cov-2. Por eso, lanzamos una llamada de atención a las autoridades, con el ruego de que a la mayor brevedad hagan públicos los anexos que acompañan al informe de evaluación final.

Epílogo

El subtítulo del informe reza “Lecciones de y para una pandemia”, pero a la vista de la virulencia de la gripe en esta temporada y la situación actual del sistema sanitario, altamente tensionado por la presión asistencial, cabe preguntarse si realmente hemos aprendido algo de la terrible experiencia vivida. Resulta poco edificante asistir al enfrentamiento partidista que aboca al desacuerdo político sobre medidas de prevención básicas. Lamentablemente, sin la necesaria voluntad de cooperar con la vista puesta en el bienestar de la población, ningún informe podrá ayudarnos a dar mejores respuestas a las amenazas contra la salud de hoy y de mañana.

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No tenemos aquí una epístola de AES dedicada a un público concreto: se trata de una misiva global para todas, para todos, para valorar la misión de una persona, Carlos, que partiendo de una sencilla y cotidiana pregunta nos muestra lo sencillo de la vida, en la que el objetivo es tan natural como vivir, asunto del que nos olvidamos con demasiada frecuencia absortos en proyectos lejanos (de supervivencia) en los que trabajamos sin levantar la vista de una pantalla y de un teclado. Y en cambio lo que nos plantea es seguir su camino e ir más allá ayudando a los demás, preguntando simplemente “cómo estás”.

Querido Carlos,

Has estado tan cerca de la trayectoria y el porvenir profesional de tantas personas, que abruma la cantidad pero sobre todo la calidad de tu labor.

Esa ayuda siempre permanente ante la llamada te provocaban gotas de felicidad que nos has regalado tantas y tantas veces que seguramente sean en su volumen desconocidas incluso para tus personas más queridas, que deben saber cómo has contribuido, has ampliado, has robustecido y mejorado nuestras vidas con esas respuestas de asistencia. Deben saberlo como nosotros lo sabemos, queremos, mediante esta carta, trasladarlo especialmente a tu familia.

Espléndido, directamente, sin pedir nada a cambio, sin dobleces, transparente y riguroso, desde esa mirada con o sin lentes, preocupada por las tribulaciones de las personas con las que te relacionas.

Te has unido a nuestras vidas de una forma tan fluida como generosa: te consultamos o te solicitamos ayuda y miras junto a nosotros, en la misma dirección, incluso respiramos juntos. Esa camaradería de minutos, quien más a veces días y los elegidos, toda una vida, prodigiosa y agradecidamente nos ha ayudado siempre a tomar el camino correcto; en muchas ocasiones el más llano, para no perdernos en vueltas o peor aún, para no adentrarnos a través de calzadas sinuosas. Y has alumbrado y seguirás iluminando esa correcta vía, para tal o cual proyecto, taller, jornada, artículo, petición de opinión al experto, comunicación científica, TFG, TFM o tesis doctoral o para el mundo mundano, para esas actividades que queremos cotidianas como la lectura, recomendando como pocos y siendo un brillante descubridor de autores.

Si no somos en AES una gran familia, podríamos decir que sí una hermandad a la que tanto has contribuido, creada por la íntima amistad de la unión de voluntades de todas las personas que por ella pasamos volcadas en la economía de la salud. Pero esa unión es realmente efímera comparada con tu red, con tu alianza global de personas, tejida con tu sencillo “cómo estás” para interesarte siempre por nuestro bienestar personal.

Seguramente desde una edad temprana asumiste -por el motivo que fuera- tu papel en la comunidad ayudando a toda persona que te lo solicitara. Tu “cómo estás” es ya un referente para todos, para todas, estando en las redes sin necesidad “de las redes”, porque cada día con tus respuestas de ayuda has tejido una maravillosa red conectando globalmente a tantísimas personas y de forma tan positiva como constructiva, individual y colectivamente.

Con cada acción tuya has levantado, emulando a Benedetti, puentes indestructibles que perdurarán cuanto menos, como los de los romanos.

Deseamos tu felicidad y la de tus personas allegadas, al tener conciencia de este papel tan sincero como discreto, vives y te vas en paz, dando un sentido completo a tu existencia.

Nuestras lágrimas del ahora, querido Carlos, son momentáneas, deben serlo, para no enturbiar nuestra mirada y salirnos de esos caminos correctos, reales, terrenales, en los que nos guías con esa luminosidad que has generado y con la que has encendido tantas trayectorias individuales que quieren seguir tu línea vital.

No eres un faro Carlos, eres el faro.

Gracias.

Una palabra tan llana y directa, tan sobria, elegante y respetuosa al mismo tiempo, que te describe perfectamente.

Referencias:

• Pomar Reynés, JM. (2021). “Carles Campillo, ens ha deixat un dels bons”. Diario de Mallorca, 25 de diciembre. Disponible en: https://www.diariodemallorca.es/mallorca/2021/12/25/carles-campillo-ens-deixat-dels-61028236.html [Consultado 26-12-2021].
• Fundación Signo (2017). Actualidad. Entrevistas. “Entrevista a Carlos Campillo Artero”. 18 de octubre. Disponible en: https://www.fundacionsigno.com/entrevista/carlos-campillo-artero/20171018184739 [Consultado 26-12-2021].

PD:
(*) Un breve CV (apoyando a otras asociaciones y entidades a las que ha dedicado su tiempo, disculpad si alguna queda en el tintero): Carlos Campillo Artero. Catalán de nacimiento, mallorquín de adopción, ciudadano global (Baltimore, Washington, LatinoAmérica, España…). MD, PhD, Médico especialista en medicina preventiva y salud pública, Máster en Public Health (Johns Hopkins University). Miembro del Servei de Salut de les Illes Balears (IB-Salut). Consultor de la OMS. Asesor del Ministerio de Sanidad. Investigador asociado en el Centre de Recerca en Economia i Salut (CRES-UPF), la Fundación Gaspar Casal, la Fundación Signo, la Fundación Investigación en Servicios de Salud… Miembro de la Asociación de Economía de la Salud (AES), editor de su Boletín y del Blog y, miembro de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS).

Una buena parte de la producción científica de Carlos Campillo:

• En Pubmed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=campillo-artero
  • https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8992133/

Penúltimo gran proyecto en y para AES: Economía de la salud (y más) de la COVID-19. José María Abellán Perpiñán y Carlos Campillo Artero (eds.). 1ª edición. Barcelona: Asociación de Economía de la Salud (AES), 2020.

Próximos proyectos desde AES:

• Nombramiento del “programa de mentoría AES – Carlos Campillo”.

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Participantes del X Taller de EvaluAES. Sesión del 8 de julio de 2021.

La primera sesión arrancó con Laia Bosque-Mercader (University of York), quien fue la encargada de abrir el Taller, con Cristina Bellés-Obrero (University of Mannheim) como comentarista. El objetivo principal de la investigación que presentó Laia consiste en evaluar el efecto causal de un programa preescolar universal (la reforma de la Ley Orgánica 1/1990, de 3 de octubre, de Ordenación General del Sistema Educativo de España (LOGSE)), en la salud y el uso de recursos sanitarios a largo plazo. Los resultados muestran que cuando los niños afectados por la reforma de la LOGSE fueron comparados con los niños no afectados por la reforma, la probabilidad de ser diagnosticado de asma disminuye alrededor de un 20,6% y las tasas de hospitalización incrementan un 1,3%. La discusión parte de la importancia de tener en cuenta el efecto de políticas no sanitarias en la salud. Cristina aportó interesantes anotaciones en cuanto a la reforma analizada -dado su conocimiento y experiencia en el análisis de esta- y destacó la robustez de los resultados. Los comentarios se centraron en la estrategia de identificación, dada las diferencias a nivel regional de implementación de la LOGSE, así como en los mecanismos, sugiriendo que sería interesante discutir sobre la afectación en la educación y mercado laboral a largo plazo de los niños afectados por la reforma.

La segunda ponencia fue a cargo de Paula González (Universidad Pablo de Olavide), comentada por Joan Costa-Font (London School of Economics and Political Science). El trabajo parte de las consecuencias adversas de las restricciones de movilidad implementadas durante la pandemia de la Covid-19 por parte de los gobiernos, especialmente sobre la salud mental en el colectivo de las personas mayores de 50 años. El objetivo de la investigación es analizar la existencia de una relación causal entre estas políticas y la salud mental de los mayores en 17 países europeos, concretamente sobre la ansiedad, depresión e insomnio. Los resultados muestran que las políticas restrictivas han aumentado los problemas de insomnio, ansiedad y depresión en un 17,24%, 30,26% y 30,92%, respectivamente, encontrando causalidad entre el hecho de vivir en un país cuyas medidas restrictivas son más duras y un empeoramiento de la salud mental. Los autores encuentran que los grupos más afectados son los más jóvenes de la muestra, éstos con edades entre 50 y 65 años, las mujeres, los individuos que tenían buen estado de salud general antes de la pandemia, y aquellos que no han tenido casos cercanos de coronavirus. La discusión se focalizó en la distinción entre el efecto por el riesgo de exposición o por las restricciones políticas. Se propuso ver si los efectos se mantienen en el tiempo, además de estudiar si las características de la vivienda de estas personas y el uso de tecnologías previo a la pandemia tienen efecto en los resultados principales medidos.

Comenzó la segunda sesión con el artículo presentado por Andrea Salas-Ortiz, estudiante de doctorado de la University of York. El objetivo del artículo es identificar los factores que podrían explicar las diferencias en hospitalizaciones, ingresos en Unidad de Cuidados Intensivos y mortalidad derivados de la Covid-19, entre grupos indígenas y no indígenas en México. La autora adaptó el método de descomposición de Oaxaca a sus datos, y demostró no solo que los indígenas tienen peores resultados de salud, sino que estas diferencias son atribuibles a diferencias en las características individuales y contextuales. De esta manera la autora señaló que los principales impulsores de las desigualdades étnicas en materia de salud son las condiciones de salud subyacentes y las características socioeconómicas de los hogares y municipios. David Cantarero-Prieto, de la Universidad de Cantabria y del Instituto de Investigación Sanitaria Valdecilla (IDIVAL), se empleó a fondo para bien de Andrea. David hizo hincapié en varias cuestiones, algunas relacionadas con el savoir-faire de presentar un trabajo científico, promoviendo mejoras en la motivación o el esclarecimiento de las limitaciones y las fortalezas del trabajo. Además, hizo otras aportaciones acerca del diseño y las técnicas aplicadas, poniendo en tela de juicio la exclusión de ciudadanos con nacionalidad no mexicana, o la posibilidad de utilizar técnicas de matching frente a la descomposición de Oaxaca, así como el riesgo de sesgos a la hora de contabilizar la mortalidad. Asimismo, David destaco la importancia de interpretar los resultados obtenidos por la autora con las posibles implicaciones en términos de políticas públicas de salud

La cuarta presentación estuvo a cargo de Marie Beigelman, estudiante de doctorado de la Universitat de Barcelona. Marie estudió el efecto de las medidas de confinamiento asociadas a la Covid-19 en la detección de víctimas de violencia de género (mujeres y niños) en Cataluña. Aplicando el método de diferencias en diferencias, los resultados muestran que el confinamiento fue responsable de una caída en la detección de casos de violencia de género de al menos un 32%, impidiendo la intervención en más de 4000 víctimas entre marzo y diciembre de 2020. La discusión del paper la llevó a cabo Jorge Rodríguez-Menés, de la Universitat Pompeu Fabra. Jorge, con buen ojo de sociólogo, discutió la posibilidad de separar la violencia a mujeres y niños en dos trabajos independientes, y propuso el uso de la comarca en lugar de la provincia como unidad territorial de observación. Jorge puso el punto álgido en la existencia de factores de confusión que podrían afectar las conclusiones del trabajo: el supuesto relacionado con los valores de prevalencia (que podrían producirse por otros canales diferentes al sistema de salud); la omisión de factores que podrían estar explicando su variabilidad, (como, por ejemplo, la discriminación entre fuentes de violencia de género); y la necesidad de una relación lineal entre la prevalencia y los potenciales casos no detectados.

La última tarde del Taller introdujo una novedad, una presentación por parte de Laura Coll-Planas (Fundació Salut i Envelliment y la Universitat Autònoma de Barcelona), Keynote Speaker de esta edición. Laura contó los retos de su último proyecto europeo de gran envergadura, cuyo objetivo es evaluar una intervención compleja destinada a promover la actividad física y reducir el sedentarismo en la población mayor, el estudio SITLESS. Este proyecto consiste en un ensayo clínico multicéntrico en el que personas mayores fueron reclutadas y asignadas aleatoriamente a uno de los siguientes tres grupos: un grupo de intervención de ejercicio físico complementado con estrategias de autocuidado; un grupo de intervención con ejercicio físico solo; y un grupo de control con tratamiento habitual. Laura, en sus palabras, nos quiso mostrar la cocina sucia, que no la recogida cuando viene una visita. No. La real. La que nos sirve a los investigadores a aprender de la experiencia y las dificultades por las que han pasado otros compañeros y que a menudo nosotros también hemos experimentado. Nos habló de los problemas de reclutamiento y retención de participantes durante un seguimiento muy largo (¡18 meses!); del diseño de intervenciones ‘complejas’ (no necesariamente ‘complicadas’, y nos enseñó la diferencia entre ambos conceptos); y de la evaluación de resultados en un contexto de un ensayo con un seguimiento intensivo donde el grupo control está también, de alguna forma, intervenido. Tras su presentación muchos participantes del Taller intervinieron con preguntas y compartieron sus dificultades con experiencias similares en proyectos parecidos. Mal de muchos…¡consuelo de investigadores!

El Taller acabó con la presentación del trabajo de Juan David García-Corchero, doctorando de la Universidad de Granada dirigido por Dolores Jiménez Rubio. Juan David nos mostró su evaluación del gradiente socioeconómico en el tiempo de espera para visitar al médico de familia y al especialista. Este trabajo empleó datos del barómetro sanitario e incluye como novedad el uso de regresión por cuantiles según el nivel de “urgencia”. Un hallazgo relevante: las personas con educación universitaria esperan de media 12 días menos para ver al médico especialista. El trabajo tuvo un comentarista de lujo, Ignacio Abásolo, experto en la materia y que realizó una discusión muy pormenorizada y ofreció a los autores varias sugerencias y recomendaciones. La discusión posterior se centró en las hipótesis que justifican la existencia del gradiente; en la calidad de los datos y la consistencia de definiciones a lo largo del tiempo; y en si el tiempo de espera puede realmente interpretarse como un indicador del nivel de urgencia.

Todas las investigaciones captaron el interés de los asistentes, y confiamos que los trabajos se beneficiaron por su paso por el Taller EvaluAES. ¡Gracias a todos por participar y hacerlo posible!  ¡Les esperamos en el próximo Taller!

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Comité de trabajo EvaluAES

Tendencia en consumo de opioides

En las últimas décadas se ha observado un fuerte incremento en la prescripción de opioides para el tratamiento del dolor crónico no oncológico (DCNO), especialmente en patologías músculo esqueléticas como la artrosis y la lumbalgia crónica. No obstante, son numerosas las guías de práctica clínica que desaconsejan el uso de opioides en el tratamiento del DCNO como medicamento de primera línea, ya que apenas existe evidencia sobre su efectividad y seguridad a largo plazo.

A nivel mundial, desde el 2001 al 2013, las prescripciones de opioides se han duplicado talidad asociada a su uso. Esta situación es especialmente alarmante en EEUU, Canadá y países de Europa Central y Oriental, donde las tendencias de consumo han incrementado notablemente. De hecho, EEUU atraviesa una emergencia sanitaria debido al incremento del abuso de opioides y de muertes relacionadas (más de 399.000 desde 1999 a 2017).

En España, en línea con la tendencia ascendente de EEUU, también se aprecia un incremento en el consumo de opioides. Entre el periodo 2015-2018, su consumo se incrementa un 86,6%, donde el número de Dosis Diarias Definidas (DDD) por 1000 habitantes/día (DHD) pasó de 7,25 (DHD) a 13,31(DHD). Además, se aprecia un mayor incremento entre los opioides fuertes (morfina, tapentadol, buprenorfina, fentanilo, etc.) que entre los débiles (codeína y tramadol), un 49% y 42% respectivamente. En Cataluña y la Comunidad de Valencia también se registran tendencias similares a las apreciadas a nivel estatal. No obstante, a pesar del aumento de consumo, las cifras reportadas en España, tanto a nivel absoluto como relativo, son cifras lejanas a las de EEUU.

La evidencia respalda que existen grandes diferencias en los patrones de consumo de fármacos entre mujeres y hombres, y más aún en los fármacos analgésicos. No obstante, resulta paradójico que en los últimos estudios sobre patrones de consumo de opioides en España aún no se reporten datos de consumo según sexo, ignorando su influencia en su prescripción y consumo.

Regulación del consumo de opioides

Ante este contexto, y con el objetivo de revertir la tendencia ascendente del consumo de opioides, y por consiguiente su abuso y sobredosis, muchos países han adaptado regulaciones en los distintos puntos del proceso de prescripción y dispensación del medicamento. Muchas de estas regulaciones han sido evaluadas, principalmente en EEUU, pero con resultados poco relevantes. Entre las intervenciones más efectivas, se destacan los “Drug Monitoring Programs” (plataformas de control farmacológico y clínico del paciente). No obstante, se observa diferentes grados de efectividad en función del diseño y el grado de laxitud de su implementación. Por otro lado, las diferencias a nivel poblacional, territorial, socioeconómico, de sistema sanitario y clínicas resultan ser factores claves que acompañan a las regulaciones, más allá de su aplicación.

En España, en 2012 se aprueba la última regulación sobre la prescripción y dispensación de opioides fuertes con el Real Decreto 1675/2012, por el que se regulan las recetas oficiales y los requisitos especiales de prescripción y dispensación de estupefacientes para uso humano y veterinario. Las dos aportaciones más destacadas de dicha ley son: la abolición de la receta oficial de estupefacientes para la dispensación de un opioide fuerte mediante receta electrónica en el sistema sanitario, y el incremento de 1 a 3 meses en la dispensación de la pauta posológica para cada receta. Cita textual de la Ley: “Con esta norma, se simplifica la prescripción y dispensación de los medicamentos estupefacientes y se facilita la accesibilidad de los pacientes a los tratamientos, sin disminuir los necesarios controles gracias a la utilización de las nuevas tecnologías.” Actualmente, estas directrices continúan vigentes y son aplicadas a las recetas prescritas y dispensadas desde el sistema nacional de salud.

Este nuevo marco legislativo se traduce en una mayor facilidad para la prescripción y dispensación de los opioides, visión opuesta a las regulaciones coetáneas de otros países, más restrictivas y conservadoras. Dicha regulación comienza a aplicarse paulatinamente y a distintos ritmos entre las comunidades autónomas españolas, a medida que se implementa la receta electrónica. No obstante, el carácter general de la nueva regulación en el manejo de dispensación, está pendiente de ser evaluada y se desconoce su posible impacto en el patrón de consumo y en los indicadores de abuso.

Impacto del Real Decreto 1675/2012 en indicadores de consumo de opioides fuertes

La idea de este trabajo comenzó a desarrollarse hace muchos años. Mis inicios profesionales como farmacéutica comunitaria, me permitieron observar en primera persona como las especialidades farmacéuticas estupefacientes iban adquiriendo mayor presencia, intuyendo que pudiera haber alguna relación con la nueva regulación. Aquella idea (ocho años más tarde) se materializó junto a Anna García-Altés (Observatori del Sistema de Salut de Catalunya) y Toni Mora (Universitat Internacional de Catalunya), que me acompañarían a lo largo de este trabajo.

Durante el análisis y desarrollo del trabajo nos enfrentamos a ciertas dificultades que se detallan a continuación.

En primer lugar, determinar el impacto de una política pública está sujeta a muchos obstáculos, principalmente por la dificultad para inferir la causalidad entre la intervención y los cambios observados. En el caso a estudiar, la implementación del RD 1675/2012 se vio afectada por otras regulaciones coetáneas que también afectaron los opioides fuertes. Esto supuso una complicación añadida para determinar el impacto atribuible a la implementación del RD 1675/2012 en el consumo de opioides.

En el siguiente esquema se muestran todas las regulaciones que tuvieron lugar en Cataluña los meses previos a la aplicación del RD 1675/2012.

Figura 1. Esquema de medidas introducidas en el sistema de prescripción y dispensación farmacéutica en Cataluña

La receta electrónica (ReC@t) comenzó a instaurarse en el territorio de Cataluña en 2010. Años más tarde, entre el 23 de junio del 2012 y el 15 de enero del 2013, al copago existente se le sumó el “euro por receta”. A lo largo de este periodo, se estimó que previo a la aplicación del “euro por receta” hubo un incremento en el consumo y tras la aplicación, un decrecimiento medio de 4,1 DDDs por persona y mes (6,4%), siendo aún más acusado entre la población pensionista.

Durante aquellos meses, también se implantó el copago farmacéutico, interfiriendo con la demanda con un impacto negativo en la demanda de fármacos, más acentuado entre la población pensionistas y especialmente en fármacos indicados para patologías no crónicas.

Es importante considerar que en el periodo previo a la implementación de regulaciones donde interviene un copago, se puede generar un incremento de indicadores de consumo por acopio del paciente, pudiendo distorsionar el impacto observado a posteriori de la regulación.

Por todo ello, el diseño del estudio resultó complejo, requiriendo gran cautela en el diseño del análisis para poder determinar el impacto neto y evitar interpretaciones sesgadas. Para ello, fue clave considerar dos aspectos en el modelo de análisis:

• Disponer de controles que no estuvieran afectados por el RD 1675/2012, pero sí por el resto de regulaciones y que, además, tuvieran un perfil de indicación terapéutica similar al de los opioides fuertes.
• Considerar en el modelo las posibles interacciones entre las distintas regulaciones.

Figura 2. Tendencia de Dosis Diaria Definida por 1000 habitante y día (DHD) por opioides fuertes (ROE) y grupo de fármacos control (benzodiacepinas, antidepresivos, opioides débiles (no ROE))

Nota: Línea continua: Euro por receta (23 Junio 2012-15 Enero 2013)

Línea discontinua: Copago farmacéutico

Línea ralla-punto: RD 1675/2012

Esta figura muestra cómo las regulaciones del euro por receta y copago modificaron los consumos poblacionales de todos los grupos de fármacos de forma notoria, con la excepción de los opioides fuertes.

Los resultados del estudio indicaron que, si bien la nueva regulación no ha producido ningún efecto en la media de los consumos de opioides fuertes mensuales, sí ha tenido un impacto en la reducción de los abusos (y donde un consumo será categorizado como abuso cuando se supera cierta cantidad). En consumidores regulares (con un perfil crónico y más feminizado), el efecto fue un incremento tanto en consumo como en abuso. Por otra parte, otras regulaciones coetáneas como la introducción de la receta electrónica, sí propiciaron un incremento en el consumo de opioides fuertes. Este efecto apunta a una posible relajación en su prescripción, en parte por la digitalización del sistema de prescripción (equiparándolo a los otros medicamentos) sin ninguna medida adicional de control. Estos resultados, en proceso de publicación, permitirán visibilizar y comprender algunos de los factores multicausales del aumento de consumo de opioides en Cataluña y España.

Por último, querría enfatizar que los patrones de consumo de medicamentos, más allá de aspectos clínicos a nivel individual, también están sujetos a factores estructurales, como las políticas de prescripción-dispensación y otras regulaciones de carácter administrativo. Aunque estos cambios, a ojos de la población general e incluso de muchos evaluadores, pueden resultar irrelevantes, pueden llegar a alcanzar un efecto mucho mayor del esperado. Por lo que una observación o contacto directo con los agentes de salud, un conocimiento profundo de todos los niveles organizativos y de sus consecuencias finales son primordiales para despertar la curiosidad y realizar una evaluación robusta.

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Luz María Peña, Doctora en Economía por la Universidad de Castilla La Mancha, y profesora del Departamento de Análisis Económico, en su ponencia “Crisis y salud mental”, describió los efectos comparados sobre la salud mental de la crisis económica de 2008 y los que estamos observando en la crisis sanitaria actual. Luz explicó el modelo conceptual explicativo de los mecanismos que se dan en las crisis y provocan efectos sobre la población. Un primer mecanismo individual o familiar, principalmente vía mercado de trabajo, y un segundo mecanismo por el efecto presupuestario, basado en la gestión de los recursos, vía recortes en políticas sociales y en el sistema sanitario.

Los datos europeos ofrecidos sobre porcentaje de población con síntomas de depresión en pre-crisis, crisis y post-crisis en varios países muestran un aumento de la prevalencia de hasta un 19,4% en depresión y un 8,4% en ansiedad (ver capítulo sobre impacto de la Gran Depresión en Informe SESPAS 2020 para más detalle), pero con diferencias importantes entre países y subgrupos de población, siendo mayores los problemas de salud mental en hombres, en personas con contratos temporales, en desempleados y en inmigrantes con ingresos bajos.

El impacto de la crisis económica en los servicios de salud mental conllevó mayor demora en el acceso a los servicios, aumento de hospitalizaciones psiquiátricas y aumento del consumo de psicotrópicos y antidepresivos. ¿Son estos efectos similares a los que está provocando la crisis sanitaria actual? Mediante datos recientes del CIS, Luz mostró que de igual modo que la crisis económica anterior, esta crisis sanitaria está afectando de forma desigual a los países europeos. Sin embargo, en este caso parece haber afectado más sobre la salud mental de mujeres y especialmente sobre el personal que trabaja en primera línea de asistencia sanitaria (enfermería, medicina respiratoria y geriatría), pero destacó que faltan datos sobre el efecto en el personal de centros socio-sanitarios, así como de cuidadores informales.

Luz concluyó afirmando que tendremos con seguridad más crisis económicas, pues forman parte del ciclo económico, y aunque no sabremos cuándo, ni la intensidad que tendrán, debemos prepararnos con unas políticas que mantengan una red de garantías de rentas y protejan a los grupos más vulnerables, refuercen la atención primaria y los servicios de psiquiatría.

Tras finalizar la primera ponencia, se cambió por cuestiones técnicas el orden de intervención, pasando la palabra a Mercedes Navío Acosta, Coordinadora de la Oficina Regional de Coordinación de Salud Mental y Adicciones de la Dirección General de Proceso Integrado de Salud (en la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid) e investigadora del Centro de Investigación Biomédica en Red en Salud Mental CIBERSAM. Su ponencia llevaba por título “Abordaje desde la perspectiva de la salud mental de la crisis y postcrisis COVID” donde, con una visión desde la meso-gestión, comenzó destacando que el porcentaje de gasto sanitario en España para salud mental está en torno al 5%, un valor muy bajo, pero con resultados muy buenos en, por ejemplo, tasa de mortalidad asociada a salud mental, muy por debajo de otros países con más gasto.

Mercedes explicó que cuando llegó la crisis sanitaria, la Comunidad de Madrid se encontraba en el último año de ejecución del Plan Estratégico de Salud Mental 2018-2020, que ya se centraba en la población más vulnerable y cuya ejecución presupuestaria consiguió aumentar los recursos humanos dedicados a salud mental, que si bien suele considerarse una inversión con menor visibilidad, en este campo es la inversión que mejores resultados obtiene. Además se tuvieron que poner en marcha rápidamente grandes iniciativas de enorme complejidad, que se describen en la Guía de actuaciones en Psiquiatría, Salud mental y Apoyo Psicosocial en la pandemia por Covid-19 de la Comunidad de Madrid, para amortiguar las consecuencias. De esta forma, se intensificaron los programas para población de mayor vulnerabilidad, servicios para personas sin hogar, mujeres víctima de violencia de género, personas con discapacidad intelectual y personas con autismo. El siguiente paso fue tratar de reparar el trauma ocasionado y también intentar adelantarse a la cuarta ola, identificando a la población diana para reforzar el sistema de salud mental (profesionales sanitarios, personas que enfermaron de COVID, y personas que habían perdido seres queridos), atajar el aumento previsto de demanda asistencial, así como el aumento de la complejidad de los casos y hacer un seguimiento de la conducta suicida. A modo descriptivo, Mercedes presentó datos de los diagnósticos claramente más prevalentes, como los ansiosos (75-80%) y muy distantes, los trastornos depresivos (15%), afortunadamente en mayor porcentaje de casos leves y moderados. Aunque son datos muy preliminares aún, el perfil es de 76% de casos en mujeres, en línea con lo indicado en la primera ponencia, y con una media de edad 51 años.

Se puso de relieve que el gasto en salud mental es una inversión, además, una inversión con unas tasas de retorno altas y con una relación coste-efectividad muy favorable. La crisis sanitaria ha incrementado la vulnerabilidad en ciertas poblaciones, pero las líneas estratégicas han amortiguado el impacto y deben mantenerse, por lo que Mercedes insistió en la importancia del refuerzo de la atención primaria, tanto para detección temprana como para tratamiento, centrarse en la vigilancia de la población vulnerable, así como la promoción de la salud. Estos son los pilares fundamentales y es clave la coordinación de todas las estrategias intersectoriales. Terminó afirmando que las crisis llegan, pero el modo en que las afrontamos y respondemos ante ellas marca la diferencia en las consecuencias y sobre el futuro.

A continuación, la intervención de Cristina Molina, Directora de Análisis y Estrategia de Salud Mental de la Orden Hospitalaria San Juan de Dios (Provincia de Aragón-San Rafael) en la que presentó los retos de la atención a la salud mental bajo la óptica de una organización, recalcó que la salud mental es un problema de salud pública y requiere de un enfoque multisectorial. La magnitud que representan los trastornos mentales y el consumo de sustancias son de los principales problemas que generan más años vividos con discapacidad, tanto en España como en el resto del mundo. Según la OMS, las pérdidas de productividad por depresión y ansiedad cuestan mundialmente hasta 1 billón de dólares cada año, y dicha magnitud se ve agravada por la crisis sanitaria. Por ejemplo, en Cataluña, donde se cuenta con datos relevantes, la crisis sanitaria provocó inicialmente un aumento significativo de consultas por conducta suicida y autolesiones, pero una disminución de las primeras visitas y controles en los centros de salud mental y a las que se ha tenido que dar respuesta con actividad telemática durante el confinamiento. Pero la crisis sanitaria ha impactado de forma clara, pues en esto momentos se está observando un impacto en jóvenes, con aumentos de conductas suicidas y trastornos de comportamiento alimentario.

Frente a estos problemas se han puesto en marcha un conjunto de medidas basadas en líneas estrategias acordes a las políticas internacionales, nacionales, regionales y locales buscando una nueva relación con los usuarios y familias, haciéndolas partícipes del proceso, empoderando la atención primaria, mejorando la accesibilidad, la integración de servicios de ámbito sanitario y social y, por supuesto, contando con buena información y sistemas de evaluación pues resultan cruciales para la toma de decisión.

Cristina insistió en la necesidad de priorización en la financiación, ya que la mejor combinación entre inversión en ámbito hospitalario y ámbito comunitario debe planearse midiendo los resultados logrados, y estos resultados deben ser la base para la toma de decisiones. A modo de ejemplo, se describieron brevemente los cambios en las prioridades de inversión en salud mental para Cataluña y para una organización como la que dirige, que presta los servicios sanitarios y sociales, con mejoras para el ámbito comunitario, con planes estratégicos que estén en línea con las prioridades nacionales e internaciones: participación del paciente desde el diseño de los servicios, trabajo en red, impulso de la docencia e investigación, la evaluación como proceso de mejora permanente, medición y análisis de resultados, la mejor implicación con los profesionales y programas específicos de atención perinatal, atención seguimiento infanto-juvenil y continuidad a la asistencia adulta, con medidas de la satisfacción.

La pandemia ha impactado en la organización que Cristina dirige y entre los retos que presenta, destacó la mejora en la atención telemática a pacientes, la inclusión de evaluación de la satisfacción, la mejora en la protección a población vulnerable y el apoyo a los profesionales.

Finalmente, lanzaba el mensaje de la necesidad de avanzar en la recopilación de información y uso de la evidencia, la atención sanitaria basada en el valor, el diseño de los servicios contando con los usuarios y familias, la orientación y mejora de los sistemas de financiación hacia el modelo de atención que queremos.

Felicitaciones al Comité Organizador y Comité Científico de estas XL Jornadas AES por organizar esta mesa, con tres magníficas ponentes, sus brillantes intervenciones complementarias, de niveles macro, meso y de micro-gestión, con mensajes claros sobre el gran impacto de la crisis sanitaria en la salud mental y una propuesta conjunta de refuerzo de la atención primaria, coordinación de estrategias y protección de los grupos de población más vulnerables, que además está ya disponible en canal de YouTube de AES

¡¡GraciAES!!

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El grupo de interés de Evaluación de Políticas y Servicios de Salud, más conocido como EvaluAES, respira, se mueve, y goza de buena salud gracias al amor al arte de evaluar las cosas de la salud o la salud de las cosas, como se quiera ver, de todos los componentes del Comité de Trabajo de EvaluAES, que a fecha de publicación de esta entrada son: Borja García-Lorenzo, María Errea, Sophie Gorgemans, Paco Estupiñán, Laura Vallejo-Torres, Helena M. Hernández-Pizarro, Sergio García y Manu Serrano, con Laia Maynou y Patricia Cubí-Mollá ejerciendo de coordinadoras.

Nuestro logo.

¿De dónde venimos?

Cuenta la leyenda que Néstor Martín-Fernández de la Torre (Las Palmas de Gran Canaria, 1887-1938) ya evoca en su obra Poema del Mar el origen de EvaluAES. En esta serie de ocho lienzos el pintor resalta dos de ellos, Tarde y Mar en reposo, como semillas del nacimiento de EvaluAES. En palabras del propio pintor, “siento que Tarde refleja la necesidad en España de un grupo científico de interés que proyecte toda su energía al grito de: ¡vamos!, ¡avanza!, ¡transforma!, ¡mejora!; mientras que Mar en reposo debe permitirle relajarse y susurrar: ¡no corras!, ¡mira alrededor!, ¡piensa!, ¡evalúa!”. Esta tesis, que sitúa el origen de EvaluAES en el mundo artístico de principios de siglo, ha sido apoyada durante años. Sin embargo, algunos documentos apócrifos afirman que EvaluAES surgió de la unión de dos fuerzas terrenales lejos de la creatividad del pintor: la voluntad de avanzar en política sanitaria, y en la necesidad de medir cuidadosamente hacia dónde se está produciendo este avance.

Poema del Atlántico – Tarde y Mar en reposo

Fuente: http://rarasartes.com/nestor-martin-fernandez-de-la-torre-un-artista-a-reivindicar/

Sea como fuere, casi un siglo después del Poema del Mar, allá por 2011, dos artistas de la Economía de la Salud, Pilar García Gómez (entrando por la puerta de ‘Economía’) y Sandra García Armesto (ídem, por la de ‘Salud’) fusionaron los cuadros Tarde y Mar en reposo creando una nueva obra llamada: grupo de Evaluación de Políticas y Servicios de Salud, más conocido como EvaluAES, haciendo involuntaria o voluntariamente honor al bueno de Néstor.

Desde su creación, el principal objetivo del grupo EvaluAES ha sido el de promover la cultura de evaluación aplicada a las políticas que afectan al conjunto de los sistemas de salud y medir el desempeño de los servicios sanitarios. Sin ninguna duda, para el buen funcionamiento del grupo han sido cruciales las horas de trabajo que han puesto quienes de una manera u otra han colaborado con él: Micaela Comendeiro, Manu Flores, Ruth Puig, Ana Gil o Sergio Gómez, por citar a quienes han formado parte del grupo de trabajo. El grupo entró con tanta fuerza en el mundo de AES que hasta lo ha impregnado en un lenguaje inaudito. Nuestro inspirado Evalúa+AES = EvaluAES tuvo su inmediato seguidor en EEconAES, GuapitAES (Marta en Pamplona, 2014), y a partir de ahí hemos oído CarrerAES y CenAES (Fernando presentando la candidatura de Murcia en Granada, 2015) y TazAES (Edu en Canarias, 2018). No nos llamen locos, ¡es que ha sido así!

PalabrAES

Dos son las principales actividades del grupo EvaluAES: el Taller sobre Investigación en Evaluación de Políticas y Servicios de Salud, y la mesa de comunicaciones durante las Jornadas AES, que ofrece protagonismo a los participantes y sus trabajos científicos, músculo sin duda de la actividad y de la filosofía del grupo.

El Taller ha funcionado con éxito desde sus inicios, tanto por el número de trabajos recibidos, el elevado número de asistentes y el feedback muy positivo recibido, como -seguramente- por la llegada de la primavera. Ya hace 7 años del primer Taller que se celebró en Valencia con el apoyo organizativo del Centre Superior d’Investigació en Salut Pública, y ya estamos organizando el VIII Taller de EvaluAES que tendrá lugar el próximo 3 de mayo en Mallorca en la Facultat de Economia i Empresa en la Universitat de les Illes Balears. Justo expirado el plazo del call for abstract, ahora mismo el Comité Científico está haciendo una exquisita selección de los trabajos enviados y contactando con los mejores comentaristas para esta nueva edición. Si sois seguidores de este blog, habréis ya visto la crónica del último Taller de EvaluAES en Madrid, que fue el cuarto artículo que se publicó en el blog (¡ahora os toca leerlo!). El Taller consta de una mañana muy intensa con 6 interesantes presentaciones, y otras 6 discusiones, todavía más atractivas si cabe. El que va, repite, sea como presentador, asistente o comentarista. Podemos incluso afirmar que el Taller ha aportado su grano de arena en artículos, ya que creemos que el debate generado en el Taller ha ayudado a los autores; incluso algunos de ellos ¡han acabado recibiendo premios! Recuerden además que AES apoya la asistencia al Taller ofreciendo bolsas de viaje. Así que, ¡no hay excusa para no verles en Mallorca en mayo!

Algunos talleres de EvaluAES. En la dirección de las agujas del reloj, y empezando por las 12 en punto: Barcelona (2013), Zaragoza (2014), Toledo (2016), Granada (2017) y Madrid (2018).

Las Jornadas han sido el lugar de encuentro principal de los miembros del grupo, y en las que otros socios de AES han podido conocernos. En ellas siempre tratamos de identificar la investigación que se realiza por parte de los participantes de las Jornadas en los campos de evaluación de políticas y servicios sanitarios, invitar en algunos casos a otros investigadores que estén trabajando en esta área, y a la vez difundir la actividad del grupo. Desde hace ya varios años, EvaluAES realiza una propuesta de sesión organizada al Comité Científico centrada en la evaluación de políticas y servicios de salud, y en ocasiones ligada al lema de la Jornada. De esta manera EvaluAES pone el foco evaluativo sobre la temática elegida cada año como hilo conductor de las Jornadas. De momento, las sesiones han pasado el visto bueno del Comité Científico y han sido un éxito de crítica y público. ¡Esperamos verles en Albacete!

EvaluAES también se hace oír a través de otros medios. Además de participar en este Blog, tenemos presencia en Twitter (@evaluaes) donde hacemos difusión de nuestras actividades y de otras cuestiones relacionadas con la Evaluación de Políticas y Servicios de Salud.

Análisis de los seguidores de EvaluAES por país. ¿Quién se atreve a seguir nuestro twitter desde la Antártida?

 ¿Hacia dónde vamos?

Con la propuesta de trabajo quinquenal recientemente aprobada por la Junta Directiva de la Asociación de Economía de la Salud, en línea con el Plan Estratégico 2015-2020 de AES, EvaluAES se ha comprometido a afianzar las actividades que ya son un éxito (Taller y Mesa), así como dar nuevos pasos hacia el cumplimiento de los objetivos del grupo. Por ejemplo, con nuestra aportación a este Blog, pretendemos crear un espacio de foro de debate y difusión de actividades. Queremos crear una red social personalizada para la interacción con nuestros miembros, la creación de contenidos y la cooperación de los grupos de investigación y de trabajo de una forma amena y sencilla. Esto nos posibilitará la creación de sinergias entre miembros, otros grupos de trabajo, de investigación y las propias redes sociales.

Como dicen los ingleses: watch this space!

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