Introducción

En 2021, había 9,7 millones de ciudadanos en España que disponían de un seguro de salud voluntario. Con características y prestaciones diversas, pero en su gran mayoría comparten una singularidad: se trata de un seguro duplicado. Los mismos ciudadanos ya disponen de un seguro obligatorio que pagan con sus impuestos. Y si deseamos precisar un poco más, en el seguro voluntario hay un 42,5% de los asegurados que es la empresa quien asume el coste, mientras que el resto se trata de seguro individual. El crecimiento experimentado en el 2020 fue del 7% en asegurados individuales, mientras que el de colectivos aumentó un 4%[1]. Por provincias, Madrid, las catalanas, Baleares, Ávila, Vizcaya, Sevilla y Málaga, con ratios de aseguramiento sobre la población por encima de la media. Por Comunidades, las dos Castillas, Extremadura, Andalucía, y la Comunidad Valenciana, crecen por encima de la media. Y el reembolso va perdiendo peso respecto de la asistencia suministrada directamente por las compañías aseguradoras. A ello no es ajena sin duda la pandemia. Un millón más de asegurados individuales en asistencia sanitaria en los últimos cuatro años. ¿Se trata de un fenómeno transitorio (por la Covid-19)? ¿Tiene rasgos estructurales (los países en la medida que se desarrollan consideran el gasto sanitario con elevada elasticidad renta)? ¿Se debe a la infrafinanciación sanitaria pública crónica y es el inicio de la dualidad sanitaria? ¿Son los ‘recortes’ los que polarizan una sanidad pública que se convierte en una pobre sanidad para pobres? Cuestiones todas ellas abonadas a los mayores prejuicios y sesgos políticos.

Centauro Quirón, mito griego de la medicina y la cirugía, abducido, transformado en caballo, antes de copular con Fílira.

¿De qué estamos hablando?

No hace falta cultivar análisis sofisticado alguno para saber que el seguro voluntario privado, como commodity, se ha de mover con la renta, con una elasticidad positiva y con valores superiores a uno fluctuando en tiempo y por grupos de decilas. No digamos si la estimación se realiza en términos de probabilidades de compra y cálculo de semi elasticidades (entre ellos, véanse Pinilla y González (2020), Cantarero et al. (2017), Costa y Rovira (2005), y sobre todo, López Nicolás y Vera-Hernández (2008)).

Tema diferente es el de cómo juzgar dicho resultado, particularmente en términos de equidad y eficiencia. Para lo primero, conviene remarcar dos consideraciones decisivas. La primera, sobre lo que cubre este seguro voluntario, y si concurre exactamente con las prestaciones públicas, o no. En el caso de concurrencia, entenderemos aquí que se trata de cuestiones de calidad percibida por los usuarios o elementos otros de utilidad. Si es así, nos indica que las prestaciones sanitarias públicas no están al nivel de demanda que parte de la sociedad requiere. Y lo enjuiciaremos como contribuyentes ciudadanos según valoremos la razón de este decalaje. Si se trata de capricho inocuo, no habría justificación a corregir la prestación pública; si contuviera aspectos importantes socialmente, la presión debiera de ser la de mejorar la financiación pública de estas y no otras prestaciones.

Otra perspectiva diferente resulta si lo que recoge el seguro voluntario privado son prestaciones no concurrentes con las públicas. Se ha de tratar aquí de prestaciones efectivas (¡las no efectivas dañinas debieran de estar prohibidas!) pero de coste no asumible, por su cuantía o por no justificarse por un simple criterio de efectividad relativa. Para las de coste públicamente no asumible, el seguro voluntario sería un mal menor, ya que vehicularlo como aseguramiento privado –y no pago directo- por primas –y no precios- siempre incluiría un elemento de solidaridad entre suscriptores del seguro. La cuestión radicaría aquí en cuán bien está priorizando el catálogo público como para dejar aquellas prestaciones al completo fuera de la financiación pública.

Por prestaciones concurrentes o no, el aseguramiento privado añade bienestar individual; no resta al social, al que completa, habiendo de remitir las desigualdades observadas (en la medida que ‘intolerables’) a la mala financiación o priorización del sistema sanitario público. Que una familia gaste más que otra en una prestación excluida (hoy, por ejemplo, en salud bucodental), y que se asocie a una mayor renta debiera de sonrojar al financiador sanitario y no a una familia. Si este gasto mayor según renta deriva de complementos ineficaces, utilitaristas o hipocondríacos (como en cierto consumo o tratamientos), estas diferencias por grupos de renta no deberían de considerarse desigualdad e inequidad. No digamos ya si entre los que se aseguran observamos grados de alta aversión al riesgo o hipocondría, que por lo demás no siempre recogerían un mayor consumo, ya que con dicha aversión a menudo se recoge mayor prevención y menos utilización (good cookies como les llaman algunos).

En lo que atañe a la eficiencia, al estilo más puro ‘paretiano’, el test aquí es si alguien pierde para que otros ganen. Excluido el criterio subjetivo de la envidia, un pago privado que no va en detrimento del pago público (los impuestos) no debiera considerarse ineficiente. Podrá juzgarse si la disposición a pagar por aquello que el sistema sanitario público no ofrece es good value for money, si vale lo que cuesta; pero esto está en una esfera privada. Y si se cree que es demanda inducida sesgadamente por la oferta y ello puede ser dañino para el bienestar del consumidor, le toca al regulador intervenir; no autorizando y en caso de externalidades negativas provocadas por dicho consumo, establecer los impuestos pigouvianos correspondientes. Lo que no está prohibido, en una sociedad democrática ha de ser posible. En el ámbito de la eficiencia de la utilización de recursos públicos surge aquí el debate de la fiscalidad, el de los ahorros ‘por descompresión del gasto público’ por la utilización del aseguramiento privado, y en el punto máximo de la discusión, el cálculo de si lo ahorrado por no utilización de los servicios públicos a los que sí tenía derecho el asegurado privadamente, justificaría un incentivo en forma de desgravación fiscal. Este es un tema que tiene un contrafactual difícil: cual sería de otro modo la utilización de servicios públicos del hoy asegurado privadamente en ausencia de dicho seguro (véase Martínez García et al (2001), López Casasnovas (2009, 2007, 2006, 2004), López-Nicolás et al. (2000), Ortún (2011), Urbanos et al. (2022), Vera-Hernández (1999).

La actual desgravación[2], de la que no se conoce el importe efectivo, sí sabemos que tiene la ascendencia de lo que en su día era prerrogativa de las llamadas empresas colaboradoras, que, tras la abolición de este régimen, se substituyó por la prestación exenta de tributación en el impuesto de sociedades. Una especie de gasto a restar sobre los ingresos empresariales y por la vía del beneficio fiscal a sus destinatarios. Tras la supresión de la desgravación fiscal directa del 15% en IRPF del gasto individual, el nuevo régimen mantiene cifras altas de asegurados, aunque en la medida que las empresas las negocian como pólizas colectivas, sin duda supone primas inferiores a las individuales actuariales y sujetas a un pool mayor a las que resultarían del riesgo individual. Otros elementos por considerar desde la óptica de la eficiencia sería la justificación de incentivar –a la vista de la cobertura especializada que incluye– este acceso directo a la atención ambulatoria y hospitalaria sin el cribaje de la atención primaria, y los aspectos relativos a pruebas diagnósticas y complementarias, que ante la elevada compatibilidad registrada en las prácticas profesionales públicas y privadas, pueden favorecer un acceso discriminado al propio sistema sanitario público.

En resumen, las implicaciones de los estudios de los que disponemos se pueden referir como mucho, por extensión, a la parte de asegurados que pagan directamente su seguro sanitario; un 57% frente a un 43% para los que el pago proviene de la empresa. Es decir, se trata de análisis relativos al régimen anterior (deducción en el IRPF de dicho gasto). De ahí que se deban tomar con mucha cautela sus extrapolaciones, lo que no suele ser el caso de muchos analistas. Muestran aquellos trabajos con evidencia parcial y para distintos períodos, que suscriben mayormente el seguro sanitario privado los individuos de mayor renta (Pinilla y González (2020) entre otros) y los más adversos al riesgo (Costa y Rovira, 2005). Por su parte, con el trabajo de López Nicolás y Vera-Hernández (2008), sabemos que la antigua reducción del aseguramiento sanitario privado para el IRPF –aunque los datos se correspondían a la totalidad del gasto sanitario privado y no sólo al del seguro– no habría estado autofinanciando su coste.  Ello se debe a la baja elasticidad precio de la compra de seguro sanitario: en este sentido el subsidio no afectaría a la suscripción, y por tanto ‘no contribuiría al ahorro’, fuese cual fuese el consumo de servicios sanitarios públicos que el asegurado dejara de hacer, al no aumentar las pólizas. Sin equilibrio entre pérdida de recaudación y más consumo de aseguramiento privado con la deducción, se trataría más bien de una compensación a suscriptores de pólizas. Si bien podría ser eficiente como bien de mérito que fuese considerada la mayor cobertura sanitaria (no por suponer un incentivo importante al aseguramiento), se vería como inadecuado desde la redistribución, al tratarse de beneficiarios de renta elevada. Más recientemente, Cantarero et al. (2017) sí prueban que los asegurados complementariamente no sobreutilizan en general los servicios sanitarios y que por ello utilizan menos los servicios sanitarios públicos.

Reconocido lo anterior, el regulador debiera de saber separar los distintos aspectos que inciden y trascienden de la actual operativa del aseguramiento sanitario privado. Ello exige una evaluación rigurosa que de momento no se ha producido (ni la Comisión de Expertos para la Reforma Tributaria ni AIREF la han considerado, manteniéndose cierta opacidad en datos y resultados) a efectos de su corrección específica en el impuesto de sociedades, más allá de abolir, ahora sí indiscriminadamente, partes del status quo del actual funcionamiento del sistema sanitario privado, si así lo estimase políticamente.

Nota del autor: Deseo agradecer los comentarios a una versión previa del presente documento de Pere Ibern, investigador principal del CRES, e Irene Oliva, investigadora asociada.

Referencia:

Martínez García, E, López i Casasnovas, G y Durán Sindreu A., 2001. Tratamiento fiscal de los factores de riesgo para la salud y del gasto sanitariorevisión y propuestas de reforma, Hacienda Pública Española / Review of Public Economics, ISSN 0210-1173, Nº 156, págs. 185-22.

[1]  En el total de volumen el crecimiento de primas fue del 5,15% y con prestaciones pagadas creciendo al 18%. El Ratio Importe de Prestaciones Pagadas/Volumen de Primas Imputadas fue del 78%, con un crecimiento del 12% respecto del año anterior.

[2] Gastos por seguros de enfermedad: Art. 46 Reglamento IRPF: Están exentos los rendimientos de trabajo en especie correspondientes a las primas o cuotas satisfechas por la empresa a entidades aseguradoras para la cobertura de enfermedad, cuando se cumplan los siguientes requisitos y límites: que la cobertura de enfermedad alcance al propio trabajador, pudiendo además alcanzar a su cónyuge y descendientes. Que las primas o cuotas satisfechas no excedan de 500 euros anuales por cada una de las personas señaladas o de 1.500 eurospara cada una de ellas cuando sean personas con discapacidad. El exceso sobre las citadas cuantías constituirá retribución en especie del trabajo. Se trata por tanto de deducciones de las que se benefician los empresarios y autónomos, con un máximo de 500 euros deducibles por cada trabajador asegurado (1.500 si tiene discapacidad). En cuanto a los trabajadores por cuenta ajena, el seguro de salud individual no desgrava, pero sí disfrutan de beneficios los trabajadores cubiertos por pólizas colectivas. Cuando reciben parte de su retribución mensual a través de este concepto, esa parte queda exenta de tributación hasta un máximo de 500 euros. En todos los casos las pólizas pueden cubrir también al cónyuge y los hijos de los trabajadores o autónomos.

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Tuve la oportunidad hace poco de inaugurar el ciclo de debates sobre Desigualdades en Salud Post Pandemia, organizado por la Fundación Ernest Lluch*. Lo hice con un debate –al que seguirán algunos otros con los ‘sospechosos habituales’- con el profesor sir Michael Marmot, a quien conocía de mi colaboración en su último informe Europeo OMS. Fue difícil conseguir un diálogo diáfano, hablando como hablamos distintas lenguas académicas. Pero desde diferentes bagajes compartimos ciertamente unas mismas preocupaciones…, aunque nuestras ocupaciones continúan difiriendo. La concesión de los premios nobel estos días a Imbens, Angrist y Card me anima a escribir este texto al apoyar con sus contribuciones a direccionar la investigación en desigualdades de salud a la propuesta que defendí. He aquí a grandes rasgos mi intervención que recoge bastante bien, creo yo, la posición contraria, que incorporé anticipadamente al conocer suficientemente la argumentación reiterada sobre el tema por parte de sir Michael Marmot.

La pandemia ciertamente ha disparado las hasta el momento sospechas de aumento de las desigualdades en salud. Ello se basa en comprobar la distribución de las profesiones más expuestas a la COVID-19, las dificultades de ajustarse a los confinamientos por parte de familias y la acción del virus ya en sus aspectos de comorbilidades y mortalidad, especialmente en las instituciones que acogen a nuestros mayores. La distribución de dichas cargas está lejos de ser homogénea. Pero la constatación de sus efectos a medio plazo no se conoce aún. La situación de las desigualdades en salud cuenta con los descriptivos básicos y con los análisis pormenorizados de hasta donde permiten los datos disponibles, y su papel ha sido suficientemente analizado.

En todo caso, tanto en ‘fuentes’ como en ‘afluentes’ que confluyen en el tema, la importancia de combatir las desigualdades sociales hace que sean múltiples los esfuerzos que se deban conjugar para superarlas. Las interacciones de intereses que concurren, sobre los determinantes socioeconómicos, pero también respecto de los relativos a los estilos de vida y de un incipiente conocimiento de factores genéticos y ambientales, hace que las contribuciones sean bastante variadas: desde los politólogos a los economistas, pasando por los epidemiólogos, antropólogos y sociólogos o filósofos entre otros. A menudo desde cada perspectiva se apuntan factores que inciden en aquellas desigualdades, adquiriendo relevancia desde los terrenos propios, a veces sin distinguir en el análisis para su corrección entre asociaciones y causalidad, entre factores moderadores y/o mediadores, entre confusores y derivados (esto es, ‘si se sigue es que lo determina’).Las realidades observadas desde los distintos prismas mueven una diversidad de propuestas de actuaciones que a menudo se pierden, ya por desfocalizadas o por la poca efectividad que muestran a la vista de los recursos que se dedican. No es ésta una constatación en favor de la inacción, sino de una mejor investigación aplicada a tan importante área para el bienestar y la cohesión social.

Reconocida la importancia de abordar las desigualdades en salud, no es ello óbice a no debatir sobre múltiples inferencias de cursos de acción que no cuentan con la evaluación suficiente sobre su efectividad, y que pese a ello se reclaman en interés de proveerse de más recursos para el loable objetivo.

De desigualdades en salud sabemos más acerca de los elementos que inciden que del modo en que éstas pueden corregirse. Y si lo sabemos, no resulta fácil en todo caso identificar cual es el mejor modo de intervenir para su neutralización. El cómo más que el qué es lo que muchos echamos en falta. Disparos generalizados, de perdigones en países pobres, y con más pólvora en países ricos se producen de manera reiterada, aunque sin toda la orientación deseada y a veces con daños colaterales. El instrumento es hoy todavía, desafortunadamente, poco preciso. Confusores, mediadores, moderadores, mecanismos de causación, el reverso de ésta (de selección), o la falacia ‘si se sigue a ello es que lo causa’ están al orden del día. Causación es siempre la palabra mayor: implica que de la presencia del factor surge el efecto y en su ausencia el efecto no se origina. Estamos lejos en el ámbito de desigualdades de poder hablar de causalidad. En consecuencia, más análisis es necesario. Por ejemplo, utilizando métodos adaptados del campo cuasi experimental. Nuevas técnicas están disponibles para desgranar factores y efectos construyendo contrafactuales (‘propensity score matching’, ‘differences-in-differences’, variables instrumentales, ‘regression discontinuity’…).

Son secuencia de factores y potenciales confusores el lugar donde se nace, la familia en la que uno se desarrolla (genética, toda forma de capital y patrimonio de los ancestros), educación (esfuerzo, capacidades cognitivas, posibilidades económicas), capacitación profesional, cultural y estilo de vida, estatus socioeconómico logrado, renta (y patrimonio), grado de movilidad social, emparejamientos dinásticos, consumos (nocivos y saludables), entorno (físico y social), contingencias (sobrevenidas, resultantes)…Son sus fuentes: lo heredado, el esfuerzo, las adicciones, la suerte. Y por sus raíces: lo biogenético, el entorno social, el comportamiento.

Resulta conveniente por tanto aislar supuestos de multicolinealidad para ver (i) dónde se puede incidir, ya desde lo que es exógeno (y por tanto con intervención a través de tercer factor) o endógeno (modificable por inducción conductual), y (ii) dónde se es más efectivo, en qué momento crítico, con efectos en qué plazo y con qué efectos colaterales. Los epidemiólogos se refieren a tales situaciones como «confusas», mientras que los economistas llaman al sesgo resultante de no controlar tales factores de confusión «sesgo de variable omitida». El «sesgo de simultaneidad» y el «sesgo de variable omitida» son las dos causas importantes de lo que los economistas/econometristas llaman «endogeneidad», un término técnico que se refiere al problema de que la variable independiente está correlacionada con el término de error en un análisis de regresión.

Aún sin el contrafactual de lo que sería la realidad sin la acción de los sistemas públicos de salud en favor de la equidad en las políticas de salud, la constatación de los escasos avances en su reducción nos exige ser cautelosos en ‘el más de lo mismo’. La restricción de financiación (dualidad fiscal de difícil reversión) obliga hoy a ser más selectivo en las actuaciones y no parar de aprender de la experiencia evaluada. En este contexto, no es seguro que el fin (los éxitos pretendidos) pueda permitir el prescindir de la necesidad de avaluar el coste de los medios utilizados. Además, es dudosa la identificación de todas las diferencias observadas con desigualdades socialmente inaceptables. Este es un debate ético, de justicia y de responsabilidades individuales y colectivas que trasciende la definición de una política en particular.

Algunos de los estudiosos del campo de las desigualdades en salud piensan que, debido a que las desigualdades en salud son un problema de salud pública importantísimo, no es ético retrasar las intervenciones y políticas a gran escala hasta que su eficacia se haya demostrado más allá de toda duda razonable. Argumentan que la evidencia descriptiva y explicativa más sólida y extensa sobre las desigualdades en salud combinada con la evidencia más limitada sobre la efectividad de las intervenciones y políticas, es suficiente para justificar la implementación a gran escala de contramedidas plausibles. Sin embargo, otros argumentan, creo yo más correctamente, que las intervenciones y políticas pueden tener efectos secundarios negativos no deseados y tener costes de oportunidad en el sentido de que pueden obstaculizar otras intervenciones y políticas, quizás más efectivas. Por lo tanto, si los responsables de la formulación de políticas deciden implementar a gran escala intervenciones y políticas no probadas, es recomendable que estas vayan acompañadas de esfuerzos de evaluación adecuados. En la práctica, la formulación de políticas rara vez se basa en pruebas «perfectas» y, por lo tanto, las cuestiones metodológicas destacadas aquí no deben utilizarse como excusa para la inacción sino para su mejor evaluación y lograr una mayor efectividad en resultados (3).

Concluyo. Me arriesgo con una predicción longitudinal: la covid habrá reducido, y no aumentado, las desigualdades en salud  en la medida que (i) han muerto los de más edad (que es donde las desigualdades son menores por la menor influencia de del estatus socioeconómico en la salud y menor es la desigualdad en renta por la protección social a jubilados i (ii) dentro de estos, hayan fallecido los inframarginales –ya con peor salud, por comorbilidades- que les convertían en más frágiles al virus. El efecto directo es que  mueren en foto fija los más pobres.  Pero la foto longitudinal puede ser diferente. Es el llamado ‘harvest effect’ por desplazamientos de mortalidad. Al concentrarse los fallecimientos en el gradiente socioeconómico inferior, ajustado por la edad, ello quiere decir que en el medio plazo, los que hayan sobrevivido tendrán relativamente mejor salud media que en el pasado. Además, el envejecimiento relativo general y la política de pensiones ahondarán en dicha reducción de desigualdades en salud media por grupo socioeconómico y evolución de la cohorte en el medio plazo. Nada que ver en ambos casos si se quiere identificar reducción de desigualdades con políticas de salud.  Si acaso a su falta, por la no prevención del exceso de mortalidad inicial. En conjunto, un efecto puramente demográfico (envejecimiento general relativo de la población y efecto de la pandemia.  Si surgen efectos en el largo plazo deberán deberse a la movilidad social hacia abajo que la crisis económica asociable a la Covid haya podido provocar en los más jóvenes (educación, retraso en la entrada en el mercado de trabajo), si bien la recuperación rápida que vivimos la puede soslayar y no se puede hoy anticipar.

Cuidado pues con las asociaciones: ya la epidemia norteamericana de muertes por opiáceos en la etapa del presidente Trump ha reducido, hoy ya lo sabemos, las desigualdades de salud en Estados Unidos. Murieron sobre todo blancos educados, relativamente más ricos que los negros, más pobres éstos en términos medios y con menor capacidad de compra de drogas. Y aún no he leído pero todo puede pasar que en el futuro alguien asocie el éxito de las políticas de Trump con dicha reducción de desigualdades.

Nota del autor: Reflexiones derivadas de mi pertenencia al 2020 Scientific Committee on Health Inequalities como representante del Institut d’Estudis Catalans al FEAM/ALLEA Committee on Health Inequalities y de los textos reportados por Johan Mackenbach y Jean Philippe de Jong (KNAW) al Health Inequalities: An Interdisciplinary Exploration of Socioeconomic Position, Health and Causality, 2018 y 2021. Se agradecen los comentarios a un borrador inicial de Salvador Peiró, Ildefonso Hernández y Carlos Campillo.

*La sesión sobre Desigualdades en Salud Post Pandemia, organizado por la Fundación Ernest Lluch se puede ver aquí:

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Esta contribución resume el artículo “The effect of Long-Term Care (LTC) benefits on healthcare use”, galardonado con el premio Fedea al mejor artículo de un investigador joven en la XL edición de las Jornadas AES de Economía de la Salud.

El envejecimiento de la población y el aumento de las enfermedades crónicas en las personas de edad avanzada, entre otros factores, han provocado un aumento de la demanda de servicios de salud y en consecuencia del gasto sanitario en la mayoría de países occidentales (Howdon & Rice, 2018). En la medida que se prevé que la presión demográfica sobre el sistema de salud continúe (Bloom y Luca, 2016), serán más que nunca necesarias intervenciones que puedan aligerar esta creciente presión asistencial.

Entre estas políticas, se encuentra el sistema de cuidados de larga duración, o como se conoce en España, el Sistema de Atención a la Dependencia (SAAD). Desde 2007, con la implementación de la llamada Ley de la Dependencia, las personas en situación de dependencia en España pueden solicitar prestaciones de cuidados de larga duración. Este tipo de atención se centra en facilitar o asistir actividades básicas e instrumentales de la vida diaria, intentando compensar la reducción de la calidad de vida causada por la pérdida de autonomía. Catorce años después, la evidencia sobre el impacto de la protección de la dependencia en España tanto en lo que atañe a sus efectos sobre lo beneficiarios como en la utilización de recursos del sistema sanitario, es escasa. Ello es debido, al menos en parte, por la dificultad de acceder a los datos que permitan llevar a cabo una evaluación rigurosa del sistema.

En el estudio premiado usamos datos administrativos de Cataluña, con el objetivo de evaluar el efecto de las prestaciones de dependencia en el uso de los servicios sanitarios. Concretamente, gracias al apoyo de diferentes instituciones (CatSalut, AQuAS, el Departamento de la Generalitat de Trabajo, Asuntos Sociales y Familias (DTASF) y desde el trabajo realizado por el CRES (UPF)), conseguimos enlazar datos sobre las prestaciones de dependencia (incluyendo grados de dependencia, indicadores socioeconómicos de los solicitantes y tipo de ayudas), con datos sobre el uso de los servicios sanitarios (hospitalizaciones y atención primaria).

¿Por qué esperamos efectos de las prestaciones a la dependencia en el uso de los recursos sanitarios?

El efecto de las prestaciones de dependencia en el uso de servicios sanitarios no es trivial y puede tener diferentes implicaciones no solo para la calidad de vida de los receptores, sino también para la gestión de los propios servicios de salud. Si el acceso a los cuidados de larga duración mejora el estado de salud de las personas dependientes (por ejemplo, a través de una mejor gestión de los tratamientos, nutrición o evitando accidentes domésticos), inversiones en el sistema de dependencia podrían revertir en el sistema sanitario, ahorrando recursos en este último. En este caso, los sistemas de dependencia y sanitario actuarían como bienes sustitutivos. Por el contrario, las ayudas a la dependencia también podrían aumentar la demanda de servicios de salud, por ejemplo, a través de una mayor monitorización de la salud por parte de los cuidadores, que incrementarían su utilización. En este otro caso serían bienes complementarios. Analizar con detalle esta relación, mediante datos del tipo de servicio de salud, pauta de admisión y diagnóstico, puede permitir, entre otras cosas, aumentar la eficiencia en la asignación de recursos socio-sanitarios.

¿Cómo identificamos si existen dichos efectos?

Calcular el efecto causal de las prestaciones de dependencia sobre el sistema sanitario no es sencillo. Los solicitantes a los que se les reconoce una prestación, en principio, tendrán un peor estado de salud y probablemente una mayor necesidad de uso del sistema sanitario. Por lo tanto, simplemente comparando los que reciben prestaciones con aquellos que no, obtendríamos unos resultados sesgados. Para lidiar con ello, utilizamos una variable instrumental basada en la tendencia de los evaluadores a ser más o menos estrictos al valorar al solicitante.

La idea es la siguiente. Cuando hay una valoración guiada por criterios objetivos, como por ejemplo ocurre en diferentes ámbitos, calificar un examen, imponer una condena judicial o asignar la gravedad de un caso médico, siempre existe un grado de subjetividad de la persona que evalúa. Es habitual explotar la variación de la rigidez en aplicar los criterios como fuente de variación exógena, permitiendo identificar efectos causales. En nuestro contexto, a pesar de que la valoración se basa en los parámetros objetivos del Baremo de Valoración de Dependencia, cada examinador tiene un margen de interpretación subjetiva. Así, existen examinadores que en media tienden a proporcionar evaluaciones ligeramente más altas, asociadas a mayores prestaciones. En la medida que el solicitante no puede escoger a su examinador, el hecho de ser evaluado por un evaluador u otro afecta a la probabilidad de recibir una prestación. De esta forma, utilizamos la tendencia de los examinadores a valorar de forma más o menos estricta como fuente de variación exógena (es decir, la variable instrumental).

Resultados

En los dos gráficos de abajo resumimos los resultados más importantes. Por un lado, la Figura 1 muestra que el acceso a prestaciones de dependencia disminuye en 6,4 puntos porcentuales la probabilidad de un grupo de hospitalizaciones consideradas por la literatura médica como evitables con cuidados continuos a los mayores (por ejemplo, hospitalizaciones por lesiones, úlceras y deficiencias nutricionales). Esto supone una reducción de alrededor del 60% de este tipo de hospitalizaciones. En concreto, este efecto viene en gran parte explicado por la reducción en hospitalizaciones cuyo diagnóstico principal está encuadrado en la categoría de “lesiones y envenenamientos”. Por otro lado, en atención primaria (Figura 2), las visitas no programadas a los dos años de recibir la ayuda a la dependencia registran una reducción del 50%. Además, nuestro análisis por diagnóstico nos indica que esta reducción viene explicada por una fuerte caída en las visitas con una causa principal económica o familiar. En total, estimamos que por cada 100 euros gastados en prestaciones de dependencia se produce un ahorro en el gasto sanitario de este tipo de hospitalizaciones y visitas de atención primaria evitables de alrededor de 9 euros.

Figura 1- Efecto de la ayuda a la dependencia sobre la probabilidad de hospitalizaciones evitables

NOTAS: Eje x: Número de meses después de tener derecho a una prestación por la dependencia. Eje y: Probabilidad de tener al menos una hospitalización – Estimaciones variable instrumental

Figura 2- Efecto de la ayuda a la dependencia sobre las visitas a atención primaria. Programadas vs No programadas

NOTAS: Eje x: Número de meses después de tener derecho a una prestación por la dependencia. Eje y: Número de visitas a Atención Primaria – Estimaciones variable instrumental

Adicionalmente, nuestros datos nos permiten ir un paso más allá, identificando en detalle qué tipo de servicios son los más afectados. Particularmente interesantes son los resultados de atención primaria, donde las ayudas reducen fuertemente las visitas no relacionadas con causas estrictamente sanitarias. Así pues, todo apunta a que reforzar el sistema de dependencia no solo mejorará la calidad de vida de los dependientes y cuidadores, sino que también puede disminuir la presión asistencial del sistema sanitario. Sin duda, resultados a tener en cuenta dada la crónica infrafinanciación del sistema de dependencia,  y especialmente en un contexto donde la COVID-19 ha puesto de relieve una necesidad de mayor coordinación socio sanitaria.

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Resumen del artículo “Discontinuous system of allowances: the response of prosocial health-care professionals”, publicado en el Journal of Public Economics y Premio AES al mejor artículo en Economía de la Salud 2020.

Muchas políticas e intervenciones públicas presentan estructuras de elegibilidad de los destinatarios de las regulaciones basadas en intervalos discretos, entre umbrales predefinidos, a menudo sin conocimiento experto; así, por ejemplo, en sistemas de reembolso hospitalario, cuantías de gravamen según bases imponibles, o para el acceso a prestaciones por desempleo o según prueba de medios. En este tipo de diseño, a pesar de ser muy común, se ha demostrado que puede generar comportamientos estratégicos que pueden desvirtuar los objetivos inicialmente previstos: una empresa no aumenta plantilla para evitar el salto de umbral, o los incentivos asociados a la trampa de la pobreza. Estos efectos acostumbramos a pensar los economistas que han de estar motivados en maximizar algún tipo de utilidad (por ejemplo, en  Einav and Mahoney (2018), Jürges and Körbelein (2015), Maxwell et al. (2013)). La mayoría se enmarcan en contextos donde el agente que actúa de forma estratégica obtiene un beneficio directo, generalmente monetario.

Sólo en el ámbito de la educación (Diamond and Persson (2016) and Lavy and Sand (2018)), se han detectado situaciones donde el agente que ejecuta la acción estratégica no obtiene el beneficio directo de dicho comportamiento, sino que lo realiza a favor de otro individuo. Nuestro artículo se inserta en esta línea y analiza el posible comportamiento estratégico en el personal sanitario que evalúa el nivel de dependencia de las personas que solicitan prestaciones por dependencia en España, y la posible motivación de dicha actuación.

Este contexto es especialmente relevante, dado que el incentivo no monetario que permite explicar dicho fenómeno puede ser determinante en el desempeño de muchas tareas, tal como se ha documentado en el ámbito sociosanitario. Tanto a nivel teórico como a través de experimentos de laboratorio (Fehr and Camerer, 2007; Frey and Oberholzer-Gee, 1997; Charness and Haruvy, 1999), se han estudiado qué factores inciden en las decisiones del personal sanitario (en esquemas de utilidades principal-agente, en particular). Sin embargo, la evidencia empírica sobre motivación prosocial (entendida como el deseo de beneficiar a otros individuos) es escasa.

Nuestro análisis contribuye a dicha literatura generando evidencia empírica sobre la motivación prosocial en el ámbito sanitario ante la toma de decisiones en el marco de una intervención pública con incentivos no lineales. Además, con el objetivo de medir el impacto financiero de dicha actuación, se ha desarrollado una nueva metodología no paramétrica para estimar el contrafactual si el comportamiento estratégico no se hubiera dado.

¿Existe comportamiento estratégico? ¿Qué lo motiva?

A pesar de que el nivel de dependencia se evalúa con una escala continua que va del 0 al 100, en 2011 existían 6 niveles o grados de prestaciones. El gráfico 1 revela una distribución de dependencia que es abrupta en los niveles que implican un cambio de prestaciones. Este patrón no se encuentra, sin embargo, cuando se estima la distribución de dependencia usando la Encuesta de Discapacidad, Autonomía personal y situaciones de Dependencia (EDAD) de 2008 (que recoge todos los indicadores que se usan en la escala de dependencia), pero sí se replica en diferentes regiones, años e incluso para diferentes grupos de solicitantes. Además, la distribución sólo cambia cuando la política pública se modifica: si se compara en el Gráfico 1 las distribuciones de 2011 y 2014, se puede observar que los picos alrededor de las puntuaciones 25, 50 y 75 se expanden en 2014, y se minimizan (o eliminan) en las puntuaciones de 40, 65 y 90.

 GRÁFICO 1: Distribución del nivel de dependencia de los solicitantes de prestaciones por dependencia, en 2011 y 2014

Nota: el eje vertical es el porcentaje de solicitantes valorados

En 2012, la reforma operada en el sistema simplificó el número de niveles de prestaciones, estableciendo sólo 3 grados (anteriormente, cada grado tenía dos niveles, hecho que equivale a tener 6 grados o niveles de prestaciones). Esta observación, sumada al análisis de la situación laboral del personal encargado de valorar los beneficiarios potenciales, las características de la Ley misma de Dependencia y, sobre todo, el estudio de los solicitantes que se sitúan a ambos lados de los puntos de corte entre diferentes niveles de prestaciones, nos han permitido constatar que la distribución real de personas con dependencia en España no es abrupta y que la distribución observada refleja una respuesta implícita en el propio diseño de la intervención.

En el artículo desarrollamos un modelo teórico sencillo y ofrecemos evidencia que hace plausible atribuir a la motivación prosocial del personal sanitario el factor principal del comportamiento estratégico, que consiste en evaluar de forma generosa el nivel de dependencia de individuos cuyo nivel verdadero de dependencia está justo por debajo del umbral entre dos grados; hecho que permite al solicitante beneficiarse de un nivel de prestaciones substancialmente mayor.

Consecuencias financieras del comportamiento prosocial

Asignar puntuaciones generosas supone, como decíamos, el acceso a mayores prestaciones, y ello, a su vez, repercute directamente en (i) el gasto público del programa y (ii) el estado de atención de los beneficiarios: mayores prestaciones pueden aumentar la intensidad del cuidado de las personas en situación de dependencia (más horas de servicio, o menos coste de un servicio por recibir una cuantía de subvención superior). Ello además puede implicar una mejora de la calidad de vida de dichas personas y sus familiares y, de forma indirecta, incidir en el uso de otro tipo de recursos relativos al sistema sanitario o de pensiones.

En el artículo exploramos el primer tipo de consecuencias mencionadas. Para ello es necesario conocer el nivel de gasto de la situación actual y compararlo con el nivel de gasto que supondría una situación contrafactual donde las valoraciones no hubieran sido generosas. En otras investigaciones del mismo proyecto abordamos la segunda cuestión (aquí un resumen, presentando algunas pinceladas en este blog.

En general, para conocer el gasto en una situación sin comportamiento estratégico, el primer paso es identificar la distribución de dependencia real. En la literatura se suelen emplear técnicas paramétricas con polinomios, pero dadas las características de nuestra distribución, ello no resulta posible. No obstante, lo resolvemos aplicando una metodología de estimación no paramétrica. Para ello, nos basamos en el hecho de los individuos que se sitúan en ambos lados de las puntuaciones que suponen un umbral entre grados de prestaciones, no presenten características significativamente diferentes; y sumado a que la distribución representa una progresión geométrica, nosotros usamos un estimador Newton-Rapson para calcular los parámetros de interés. Este estimador se maximiza en una función de tipo Poisson, que depende de los parámetros que determinan la progresión geométrica, que a su vez define las funciones para cada uno de los umbrales.

Una vez obtenemos la distribución contrafactual, realizamos un cálculo “back-of-the-envelope” y obtenemos que, anualmente, las personas que han recibido una puntuación generosa representan aproximadamente un 5,5% de los solicitantes, y obtienen de media unos 1.000 euros anuales adicionales. Además, comparando el número de personas cuyas puntuaciones han sido ajustadas pre- y post-reforma (con más o menos grados o niveles de prestaciones), mostramos que, a pesar de que el número total de individuos ‘ajustados’ es mayor cuando hay más grados, el número de individuos con niveles ajustados por umbral es substancialmente mayor cuando hay menos grados (tras la reforma).

Nuestros resultados ofrecen nueva evidencia sobre las consecuencias no-intencionadas en el diseño de políticas públicas, así como su marca financiera.  No obstante, para valorar el impacto real de dichas consecuencias es importante considerar las posibles ganancias en salud y calidad de vida que podrían derivarse de aumentar la intensidad de la atención a la dependencia recibida.

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En cualquier caso, la desigualdad polariza también a través de los mecanismos vinculados a la pérdida de salud -aunque a menudo se confunde si es la mala posición económica la que genera la pérdida de salud, o es la falta de salud la que empeora la situación económica- y a la educación, como gradiente que afecta a la movilidad social; en particular, en el contexto de sociedades meritocráticas en las que si triunfas es el mérito propio, despreciando la solidaridad social implícita recibida y, si no lo consigues, eres perdedor con la desesperación de quien se debería sentir culpable por ello.

En efecto, la pérdida de salud dualiza socialmente, y sin un vínculo de solidaridad (los sanos ayudan a los enfermos, como los listos a los menos listos y los ricos a los pobres), la cohesión se puede quebrar. Demasiado a menudo, sin embargo, se olvida que la salud se transacciona con otras formas de capital (como el humano o el financiero), no tratándose de un valor absoluto. En el desconocimiento de esta realidad, algunos trabajos vinculan unidireccionalmente la desigualdad en la renta con la pérdida de salud. Esto es erróneo ya que, a menudo, la distribución de ingresos es, en el mejor de los casos, un elemento de confusión, con otros factores jugando simultáneamente.

Una revisión de la literatura nos permite distinguir los siguientes vínculos, bastante diferentes, en lo que atañe especialmente a las medidas compensatorias que se requieren desde la acción pública. En efecto, distintas situaciones de empeoramiento de resultados de salud derivan de diversos factores:

• Primero, de los efectos que los cambios, pongamos derivados de una crisis económica, puedan generar en los estilos de vida de diferentes grupos sociales, y con ello en la salud, sin una acción compensatoria por parte de las prestaciones sanitarias, tales como la pérdida del autocuidado, asumir conductas de mayor riesgo, etc.
• Segundo, por los efectos que la situación socioeconómica provoque en la demanda o utilización de los servicios (p.ej., con el aumento del coste de oportunidad de acceder a los servicios de potenciales usuarios, tales como trabajadores autónomos o de cuenta ajena por absentismo).
• Tercero, cambios que se deban a la reducción de la oferta de servicios (tales como los derivados de un recorte presupuestario u otras formas de austeridad externa impuesta), no compensadas por un aumento de productividad de los factores afectados, y que se expresen en un peor acceso, menor consumo de servicios -listas de espera- o disminución de la calidad asistencial.
• Cuarto, efectos que impliquen cambios en la composición de la oferta en respuesta a una crisis, p.ej. entre emergencias y tratamientos electivos, respuestas programadas presenciales versus telemedicina, etc.
• Quinto, por las consecuencias que la situación económica cause en el mercado de trabajo, en precariedad, paro o peores salarios.
• Sexto, los que se deriven de las tecnologías cambiantes o de los condicionantes epidemiológicos, relativos al desempeño laboral: entre las primeras, por la exposición a productos tóxicos en ciertos empleos o trabajos de riesgo (con prima compensatoria explícita y aceptada) o, entre las segundas, la mayor exposición de la ocupación a las infecciones (como con la Covid-19).
• Y séptimo lugar, para terminar, cuando el cambio de situación asociable a una crisis produzca una percepción personal depresiva de sentirse abandonados (left behind) como individuos o por el entorno en el que se vive.

En todos los casos, no todos los efectos se reflejan en la distribución de la renta en su incidencia sobre la salud. Además, su análisis requiere ajustar por las variaciones poblacionales, de composición demográfica, culturales, de cómputo efectivo de gasto o de recursos disponibles en cada momento. Sin ello, los errores de interpretación son múltiples. Se atribuyen a veces efectos que no tienen que ver con políticas sanitarias, y menos aún que sean éstas coetáneas en sus efectos. Así se observa que, con el envejecimiento, baja la asociación entre desigualdad entre renta y salud, en la medida en que las personas mayores, por muy desiguales que sean, acaban pareciéndose mucho en salud. Reducciones de salud, o sus aumentos, se mueven a menudo con cambios migratorios, que nada tienen que ver con las políticas sanitarias como para poder debatirlas en términos de causalidad y culpabilidad. Y ni que decir tiene que reducir diferencias en renta, reasignando transferencias dinerarias, disminuye el número de muertes (las causadas supuestamente por las desigualdades de renta).  Una asociación potencial entre crisis económica, recortes potenciales o efectivos en el presupuesto público, o de desigualdades en posiciones socioeconómicas, trasladables a cambios en la distribución de renta, no mueve por si misma los resultados en salud; constituye, en realidad, un gran argumento de confusión. Además, ello no permite aislar cualquiera de aquellas relaciones para derivar causalidad efectiva, por sofisticado que se crea que es el método de estimación y la variable instrumental elegida. Problemas de selección se juntan aquí con cuestiones de simultaneidad y falta de exogeneidad de las variables en juego: la desigualdad no es tanto ‘debido a’ como ‘mediadora de’ o simplemente, deviene variable de ‘confusión’.

Como recuerda Deaton y Case (Deusto, 2020),  la desigualdad ‘insana’ es la que se produce cuando toda la sociedad pierde. Ricos y pobres, ya que en general la desesperación de los pobres no depende de cómo viven los ricos sino de cómo viven los pobres. La disyuntiva entre reparar o prevenir, actuaciones ex post o ex ante, tienen su reflejo después en las políticas públicas, ya sea redistribuyendo renta en las izquierdas, o identificando, con compensaciones, los puntos de partida desiguales, como máximas de las políticas más conservadoras. También a la hora de definir aproximaciones específicas antepuestas a las universalmente inclusivas, hoy en el eje del debate de las políticas públicas. Pero ello es erróneo. No puede haber para aquellas diferentes situaciones una sola prescripción de política pública para su corrección

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Europa. Un club de socios con poderes en organizaciones conjuntas según su peso relativo en el Producto Interior Bruto (PIB). Entre las instituciones compartidas, pocas merecen el calificativo Europa. Fluye sin embargo un interés común: la moneda, el euro. El Banco Central Europeo (BCE) es quien tiene delegada la misión de su defensa. Y para ello tiene un estatus que no requiere los consensos de 27. Ello le otorga credibilidad en sus posicionamientos. Pero el BCE es un banco: en sus pasivos, los billetes emitidos; en su activo, los valores adquiridos a cambio, más allá del capital. Cuando se exige que el BCE haga algo para revitalizar la economía europea -‘lo que haga falta’- éste toma deuda de un país, por ejemplo, y por la vía bancaria intermediaria le inyecta dinero. Lo hace triangulando, ya que no puede comprar deuda de un país directamente (monetizar deuda); de lo contrario, el dinero en circulación no permitiría una política monetaria propia, al ir lastrada por los requerimientos de los déficits fiscales (deudas) de los diferentes países. Sería como si pagase los tiques de los gastos de los Estados miembros. Aun así, inmersos en la crisis que vivimos, el BCE es la única institución que presta dinero de verdad y ya veremos con qué retorno. Claro que si los Estados no utilizan bien estos recursos, el valor de dicha deuda en los mercados bajará, y así el valor de los activos del BCE. Un país como España, que va a tener al final de la crisis cerca de medio billón de euros en deuda pendiente con el BCE, con la erosión del valor de ésta por el modo en que gasta e ingresa y mantiene déficits y deudas con otras partes del sistema económico (diferentes organismos prestamistas), puede poner en peligro la solvencia del BCE y del propio euro. Un país como Alemania, con más activos que pasivos en el BCE, tiene un interés necesariamente diferente que España, que es con respecto al BCE una especie de deudor neto. Los últimos tenedores de una quiebra potencial del BCE serían, por supuesto, los Estados acreedores netos. Ojo, por tanto, a ser justos con la realidad.

De hecho, fuera del BCE, que adquiere deuda de modo masivo con los Estados deficitarios, el resto de instituciones europeas (Mecanismo Europeo de Estabilidad (MEDE), Banco Europeo de Inversiones (BEI),…) avalan el acceso a los mercados; pero la deuda con la que responden es deuda nacional: por tanto, una deuda que los mercados observan y a la que asignan prima de riesgo. Cada país la suya; no conjunta como la que supondría una emisión de eurobonos si se financiaran los préstamos para cubrir los déficits con deuda mutua, de la cual los prestamistas se responsabilizan también ante terceros en caso de no devolución. Incluso en el supuesto de deuda perpetua, de cupón cero o largos períodos de carencia, el valor del activo para el adquiriente no dejaría de erosionarse. De ahí las resistencias de algunos, más observables cuando los países europeos no tienen delegadas el resto de sus políticas en las actuaciones de instituciones independientes.

La crisis originada por la pandemia de la COVID-19 va a dejar déficits inmensos; de los de doble hoja, con caída de la recaudación y explosión de gastos. Ciertamente, la magnitud de los impactos va a depender de cuánto tiempo se tarde en poder cerrar la tijera sin segundas oleadas de la epidemia, la composición sectorial en importación/exportación de productos de los distintos países, los márgenes que mantengan para el impulso fiscal y de que lo que empezó como una crisis de oferta se revierta en una recuperación de la demanda, con cambios estructurales en la propensión a ahorrar e importar. El terreno es desconocido, aunque ello graduará, no evitará, una nueva consolidación fiscal. Las ayudas europeas, si se producen en todo su alcance, tendrán sus condiciones (para inversiones, reestructuración económica…) y no globales para ya sea un subsidio europeo de paro o lucha contra la pobreza.

Rehacer la situación va a requerir consolidar fiscalmente las cuentas públicas. De otro modo, sin reconducir tal nivel de endeudamiento, un país deja de ser país y queda sometido a los acreedores, en sus múltiples formas. Por tanto, lo que pueda acontecer en el futuro con nuestro sistema sanitario, creemos que va a depender de los escenarios siguientes:

 Escenario 0. ¿Qué pasará con la mutualización de la deuda? El contraste entre el déficit público previsto en la zona euro y las medidas de financiación puestas en marcha por el momento, apenas suponen una tercera parte de los 1,5 billones de euros de los que se está hablando. Decisivo va a ser, especialmente para países como el nuestro, que se encuentra con una mano delante y otra detrás en la reacción fiscal, saber con qué grado de mutualización de la deuda va a responder la Comisión y allegados: fondo de rescate, movilización de crédito (MEDE), de inversiones (BEI), de desempleo (SURE), el PEPP (Pandemic Emergency Purchase Programme) del BCE en adición o substitución a su TLTRO-III (Targeted Longer-Term Refinancing Operations) o cualquier nueva sopa de letras resultante, en identificación de las medidas adoptadas. Clarifiquemos al respecto que se contemplan: (i) emisiones propias de cada Estado (de ellas compra y mucho el BCE, ¡amén de la deuda corporativa!) y el resto va a mercados; (ii) crédito condicionado en destino y con aval del Estado receptor (se trata de una mutualización muy débil con efectos en prima de riesgo de la deuda propia emitida en la opción (i)); (iii) transferencias de recursos vía fondos europeos diversos financiados con una emisión de deuda europea. De acuerdo a la propuesta franco-alemana, cada país se responsabiliza de una cuota. Está claro que la opción interesa a los países candidatos a recibir un volumen mayor de fondos, que responderían en su caso por su cuota. Por ello, a algunos países como España les interesaría la financiación con deuda perpetua, ya que la trazabilidad se desvanecería. Y aún más les interesaría la financiación con coronabonos, ya que la cuota no sería mancomunada sino solidaria. Pero ya sabemos hoy que en el mejor de los casos las cifras finales acordadas financiadas por deuda europea se distribuirán como gastos corrientes ligados a la sanidad, expedientes de regulación temporal de empleo y a alguna otra partida, y por una cifra igual a la anterior, en proyectos de reforma económica aprobados a escala europea y financiación de capital graduada durante los tres próximos años. Nos ha de salvar Europa así de la tentación de dilapidar toda la financiación disponible gastando en hacer más de lo mismo.

Escenario 1. Aumento de ingresos fiscales. España tiene un problema de presión fiscal si comparamos recaudación y bases potenciales, no si lo valoramos como carga fiscal de los ya sometidos a tributación. El fraude fiscal es difícil de estimar por naturaleza, pero valorado macroeconómicamente (bases fiscales potenciales y PIB) pasa por neutralizar la elusión fiscal (no fraude), referenciar la diferencia entre la recaudación efectiva y la potencial. Conviene evitar, por tanto, confundir bases impositivas con recaudación. Por lo demás, fiar el cuadre futuro a la eliminación del fraude es deseable en cualquier caso, ya que legitima el cumplimiento de los que cumplen. Más allá de esta propuesta inocua (que paguen los que no pagan) queda la de aumentar los impuestos. Se trataría de una redistribución entre pagadores según composición de fuentes: rentas de capital, mixtas y del trabajo asalariado. Sería normal pensar en un reequilibrio en un contexto de creciente desigualdad social. Sobre ello hace falta reconocer que la dualidad fiscal en la que están instalados de manera descoordinada en el mundo occidental nuestros sistemas impositivos (con rentas de capital deslocalizables en un solo click), un creciente peso de la imposición indirecta (regresiva en sus efectos), y unas rentas personales con bases medias superiores para asalariados que para autónomos o empresas, no deja mucho margen. Fuera de la fiscalidad, la exploración de tasas por uso de servicios y copagos evitables, así como primas comunitarias por servicios complementarios debería considerarse sin mayores dilaciones; en particular, en servicios públicos (precios y tasas) y otros ingresos en sanidad, dependencia y educación, parte substantiva del estado del bienestar. En todo caso, la visualización del destino del ingreso generado parece hacer más aceptable su aplicación.

Escenario 2. Mayor control del gasto público. El bucle de recortes en gasto tiene lecturas macro, meso y micro, con distinta graduación del elemento discriminativo y de priorización. A ello no será ajeno lo que pase con la llamada renta mínima o básica, general o no, garantizada coyunturalmente o para siempre, ya que ello supondría el fin de la política fiscal como hasta hoy ha sido considerada. Ante la imposibilidad de gestionar esta transición entre viejas y nuevas políticas, no parece aventurado pensar en el descontrol más que en el control del gasto. Las mejoras en los márgenes de eficiencia en el gasto son postulables, pero no inmediatos, y responden a una lógica similar a lo comentado en el fraude fiscal: forman parte de la higiene democrática de exigencia presupuestaria. Siendo sus multiplicadores superiores a los de la reducción impositiva, no parece que consolidar burdamente por el lado del gasto sea la política de consolidación fiscal que menos dañe al crecimiento económico. Por lo demás, su aplicación a sectores como el sanitario o de la investigación científica, que tan decisivos se han mostrado en la crisis del coronavirus, cierra esta posibilidad a una cuarta parte del gasto público. Y en el caso de las pensiones, su eventual reforma contendría potencialmente el gasto sólo en el medio plazo. Ello nos lleva, en resumen, a poner más énfasis en complementar ingresos (principalmente los no impositivos) que en minorar gastos sociales. En ambos supuestos, recuperar el empleo será el mayor antídoto para la sostenibilidad de las finanzas públicas.

En cualquier caso. En la nueva disyuntiva reaparecerá el debate fallo de mercados/ rescate público. Y se abogará probablemente por ‘más Estado’ sin precisar el qué y el cómo de esta nueva y mayor intervención estatal. Cómo si no hubieran también ‘fallos del Estado’. Se oyen ya las voces antibanca de que sea este sector el que pague ahora la crisis: ‘se rescataron los bancos con dinero de todos’, que sean los bancos los que ahora nos recaten a todos. Si las ideas se mueven por objetivos, un mal argumento puede arruinar el objetivo. A los bancos se les puede odiar por muchas razones. Entre otras porque como dibujaba Forges, ‘ellos te prestan el paraguas justo el día que no llueve’. El del rescate a los bancos y ahora a las personas es un mantra que ya aburre. Primero, se rescataron mayoritariamente cajas de ahorros, no bancos. Segundo, se salvaron los depositantes, no a los accionistas (de hecho, el valor de las acciones de estos bajó a menos de la mitad). Tercero, el dinero no salió del presupuesto público, restando así recursos de otras políticas sociales. De hecho, fue a costa del déficit. ¿Quiere esto decir que los bancos son hermanitas de la caridad? Por supuesto que no. Por eso hoy debemos estar alerta para que el sistema de avales que se está articulando para las intervenciones más inmediatas, se canalice más como ayuda a la banca y a las empresas grandes, en lugar de a las pequeñas, al no distinguir crédito nuevo de refinanciación y reinstrumentación de deudas anteriores.

Comentario de cierre: no solo se trata de recursos, sino también de gobernanza

Como servicios públicos administrados que son, nuestros gastos sociales se muestran muy politizados desde el primer momento, especialmente cuando sus gestores no cuentan con capacidades de decisión autónoma. Las necesidades detectadas inicialmente se filtran a conveniencia de los gobiernos en curso, según cómo se reconozca problema (aquí la valoración ideológica prima) y en la tardanza en las respuestas (‘ganar tiempo’ ya que las correcciones son más caras de aceptar). Los gestores son políticos que, a menudo, acompañan su ignorancia y falta de credibilidad competencial (muy explotada por la oposición) con un conjunto de expertos que resultan débiles en sus tareas orientadoras por proximidad política a quienes les nombraron y, en algún caso, sin fuerza académica suficiente para conducir o reconducir las actuaciones. Algunos debates entre expertos, con ciertas dosis corporativas competenciales, emergen puntualmente complicando los mensajes. La descentralización territorial en el despliegue de servicios más que funcional entre áreas asistenciales, estresa el sistema y hace que la coordinación sea muy compleja, y comúnmente resuelta en su acepción vertical, jerárquica, contradictoria con las distintas lecturas políticas de cada gobierno autónomo. Aún así, montar una respuesta administrativa coherente entre departamentos comporta elevadas dosis de improvisación; no solo en determinar las acciones, sino incluso a la hora de cuantificar los resultados y así exigir la rendición de cuentas. Finalmente, las acciones suelen chocar con las disposiciones presupuestarias que, en favor de la legalidad, constriñen la eficacia de las acciones. Sin tesorería propia ni fondos de contingencia y sin responsabilización funcional completa, más allá de identificar necesidades, los gestores no controlan los dispositivos asistenciales, ni poseen autonomía en una mínima planificación de los recursos. Todo ello exige planteamientos organizativos y de gobernanza de futuro más exitosos.

La comparativa de las realidades entre sistema de protección social no permite tampoco una criba fácil. Primero, los datos tienen problemas de comparabilidad; tampoco sirven para juzgar la calidad de los resultados (indicadores tales como los recursos financieros puestos a disposición, el acceso a los servicios (utilización) o el grado de restricciones impuestas a la libertad individual (listas de espera y libre elección)). La capacidad tecnológica en producción y análisis de laboratorio ha sido decisiva para la rapidez del abordaje poblacional. El funcionamiento mutual descentralizado hubiera permitido avanzar con correcciones de prueba y error, ‘aprender haciendo’ y emular las mejores prácticas. Al contrario, la centralización hace que, en incertidumbre, los errores se magnifiquen con estrategias que tienen difícil marcha atrás por sus lecturas políticas, que admiten escasas matizaciones, y que no pueden evaluarse por comparación, en ausencia de diferencias.

La exclusividad de fuentes de financiación no permite compaginar copagos, primas complementarias adicionales a los recursos fiscales, junto a subvenciones locales, primas comunitarias obligatorias y cotizaciones. Todos estos instrumentos, en su acepción de impuestos afectados, resultan de mejor aceptación para la población que los impuestos generales, a efectos de considerar que la contribución la haga uno mismo o de que se priorice una forma de gasto desinteresándose del resto de partidas.

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Adam fue mi amigo desde que nos conocimos cursando el máster primero y doctorado en Economía después en la Universidad de York. Me fijé en él desde el primer día porque ya se notaba la inteligencia de sus contribuciones. Fuimos vecinos en Bleachfield y participó en nuestras reuniones de ‘overseas’ (bring-a-bottle party). Allá conoció a Pierella Pacci, la italiana que un año después entró en el máster y que acabó siendo su mujer. Adam era más joven que yo: los grados eran más breves en el Reino Unido y yo arrastraba un año de desfase de mis cinco años de Licenciatura de Derecho que no pude iniciar a la vez que la de Economía, y además él no tuvo los 20 meses de mili que tuve yo. Cuando conocimos a Adam y especialmente cuando revoloteaba por sus primeros amores con Pierella, un servidor y los amigos italianos le identificábamos como ‘el mantequilla’, ya que le encantaba en el College este tentempié de ‘scones’ que nos zampábamos en el bar.  Muy educado y de familia conservadora, que conocimos, le integramos enseguida en el grupo y como buen inglés, no entendía nuestras ruedas con las que mutualizábamos el pago de los cafés en la coffee shop de la Murray Library por aquello del moral hazard que permitía y perdonábamos al más espabilado.

Su socialización con el ‘grupo mediterráneo’ fue total en la medida que se enamoró de Pacci. Aprendió italiano rápidamente, a degustar un buen café y a aguantar bromas y abrazos sin distancia social que diríamos ahora. Son muchísimos los recuerdos de esta época. Competí algo con él en calificaciones aunque rápidamente lo dejé.  Me ganaba en casi todo. En la única cosa en la que le gané yo fue en la finalización de la tesis doctoral. Pero tuvo truco. A mí se me acababa la ayuda y debía regresar, estábamos ya esperando nuestro primer hijo y él ya había aceptado trabajar como teaching assistant en el Departamento. Su tutor era Tony Culyer, mucho más duro que mi Alan Williams y Ron Akehurst, con lo que mi examen externo tras 4 años, juzgado por Gavin Mooney, tuvo un mejor final feliz que el suyo, al tener él que hacer algunas rectificaciones. En todo caso, su tesis sobre la demanda de salud ‘a la Grossman’ le situó en el disparadero de un sinfín de publicaciones en las que siempre mostró su excelencia.

De regreso a España siempre mantuvimos el contacto entre parejas, tanto en Menorca, Barcelona, Milán, Brighton o Washington. Un verano trabajamos juntos para tres  artículos que publicamos, estando él en Sussex, con nuestros hijos y ya en el primer embarazo de Pierella en Brighton. Se acumulan mientras escribo las vivencias. De excursiones a Scarborough bañándose en frías y turbias aguas, en cenas en las que virtuosamente tocaba el piano de maravilla, en disputas sobre lo que hacía falta supiera o no un buen economista…Él representaba la especialización (lo que sabía lo sabía al completo, pero no leía prensa económica ni el The Economist; yo la dispersión: un poco de todo y un nada de nada).  Aceptó una posición en la Universidad de Sussex cuando todos pensábamos se quedaría en York. Creo que fue Andrew Jones el que le ganó la posición. Él se alejó de York primero, se recluyó en Brighton y dio el salto definitivo al Banco Mundial junto a Pierella, una economista ‘labor and development’ con buenas publicaciones también.

Los artículos de Adam han sido seminales, tanto en el área de la demanda de salud (el diagrama a cuadrantes de producción de salud, recursos y asignación presupuestaria equitativa aún lo estoy utilizando en las clases de máster), como en el campo de la equidad y la cobertura universal, con contribuciones de amplio alcance teórico y aplicado. Desde el ECuity project en el que inicialmente participó nuestra compañera Marisol para los datos españoles, publicó una serie de investigaciones que han perdurado hasta muy recientemente con nuestro común amigo Eddy van Dorslaer.  Y junto a Owen O’Donnell, Carol Propper, Lise Rochaix…y algún Yorky más, tal como nos identificábamos herederos de la “York’s mafia” (Maynard, Culyer, Williams, Lavers, Akehurst, Hutton, Wiseman y tantos otros).  Ajustado por edad, creo debía de ser Adam el economista de la salud europeo más citado y reconocido. Y ‘relevante’ que diría Vicente Ortún.  En todo, Adam era el mejor. Como diría Mafalda, fue el mejor porque fue mi amigo.

Al final de mi mandato como presidente de iHEA tuve empeño particular en que me sucediera Adam. Tuve que neutralizar movimientos opuestos (se sabía que Adam tenía una personalidad fuerte) y convencer a Adam, para bien de reconducir la organización que yo había heredado del gran Uwe Reinhardt. Al poco tiempo de su aceptación supe que no andaba bien de salud. En nuestro encuentro en Milán ya quedó claro lo que nos acuciaba. Mutualizamos riesgos. Él estaba dispuesto a luchar bravamente. Un verano nos pidió pasar una semana en Barcelona en nuestra casa. Su hija Lilly estaba estudiando en Europa y estuvieron unos días haciendo vida de padre con hija mayor. Un gusto tenerlos a ambos. En Boston cenamos con peores noticias para él. Pero mantuvo trabajo y sonrisa. Este pasado julio unos pocos amigos fuimos llamados por Pierella para una fiesta sorpresa en Roma para celebrar sus 60 años. Cuando nos despedimos sabíamos que era un adiós para siempre. Días antes de su fallecimiento, a requerimiento de su hijo Ben le mandamos un vídeo que aquí adjunto para sus 61 años [Vídeo; Vídeo_1]. No sé si lo llegó a ver. Descansa en paz Adam. Como decimos aquí cuando muere una persona que estimas, no la pierdes sino que te abre camino para el reencuentro.

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Esto viene al caso por la aparición del COVID-19 y la emergencia que supone, la cual, en mi opinión, nos situó en ese supuesto. Por lo tanto, la cancelación de los grandes acontecimientos que teníamos en puertas en Cataluña me pareció razonable, así como los primeros confinamientos duros, contrariamente a los que opinaban que ello mostraba la locura nacionalista, callando ante manifestaciones, fútbol y escapadas de fin de semana.  Hoy desafortunadamente estamos en otra pantalla, pero mejor olvidémonos de las anteriores.

Aunque las medidas adoptadas en cada Estado y en cada momento no son estrictamente homologables, la experiencia de lo que hemos observado ya nos permite pasar de la incertidumbre a la evaluación del riesgo, con una determinada asignación de probabilidades, para valorar cuál pueda ser la evolución de la epidemia.

A lo largo de muchos años me he posicionado a favor de la evaluación económica, y en el área de salud en particular. Alguien se puede preguntar, pues, dónde queda todo ello ahora cuando se dice que se debe hacer «todo lo que haga falta, cuándo y cómo sea necesario y en la cuantía que haga falta». Los economistas de la salud funcionamos por beneficios y costes incrementales y tenemos buenas medidas para valorar los resultados sanitarios. Pero los que añaden de modo indiscriminado el umbral del coste soportable (poner un máximo en el gasto necesario para salvar una vida) pueden llevar por el pedregal la contribución que desde la economía se puede hacer al análisis del gasto sanitario. Y ya se oyen voces de ello: ¿Unas muertes más que se posponen valen un mayor confinamiento?  Error. No se puede pasar de la evaluación micro a la macro sin solución de continuidad. Si ya es discutible entre colectivos y tratamientos (silos), menos lo es en materia de salud pública o en un caso de emergencia como el actual, que tantas externalidades provoca en la economía y el bienestar social. Ahora se trata, simplemente, de no perder años de vida evitables por falta de la mejor atención sanitaria posible ya por una escasez -por inadaptación- de recursos asistenciales, una deficiente gestión pública o por la falta de flexibilidad de los mercados proveedores privados. Lo digo porque, si ante el Covid-19 alguien exigiera un equilibrio entre los beneficios marginales (muertes evitadas) y los costes marginales impuestos a la sociedad por las medidas drásticas (confinamientos, hundimiento de la economía, paro y depresión…), todas ellas con impactos significativos en la salud, contribuiría una vez más a que se identifique a los economistas con académicos deshumanizados. Esta interpretación de la eficiencia no sería, además, hoy por hoy la socialmente deseada: el bienestar intergeneracional considera necesaria la no discriminación para los colectivos de mayor edad (estratificación) y sólo la inefectividad del tratamiento, independientemente de la edad, sería aceptable. Ello, sin embargo, no debe lanzarnos a los brazos de los que quieren más de todo, especialmente si es nuevo y a cualquier precio, mientras incorpore algo de beneficio independientemente de su coste. La sensatez impone limitaciones en ambos bandos. Sorprende por lo demás que sea una contingencia tan desgraciada como el Covid-19 la que ponga hoy en valor la capacidad antiséptica de nuestro sistema sanitario. Es como si el coronavirus hubiera salido al rescate de la falta de uno de los pilares de nuestro sistema de protección social. Me refiero en particular al sistema catalán, la infrafinanciación y los déficits de gobernanza del cual hemos puesto en evidencia en el estudio reciente “La enfermedad de la sanidad catalana: financiación y gobernanza” para el Cercle de Salut.

Pero más allá de la aplaudida respuesta profesional, nos queda un futuro aún más incierto. Una vez superada la pandemia habrá que afrontar una nueva purga de las cuentas públicas. La financiación no dará para mucho, y arrastraremos el inconveniente de los cambios necesarios en la sanidad pública que se pospusieron en su día; primero cuando «España iba bien» y luego con los recortes indiscriminados realizados. Así las cosas, el acento deberá situarse en los cambios de gobernanza, en la mayor responsabilidad individual en el consumo de recursos y en la participación de la sociedad en los órganos de gobierno de nuestras instituciones. Y habrá que vencer la reclamación de remedios que pasen por la estatalización y el retorno a la vieja sanidad.

Reivindicamos, por lo menos y mientras tanto, la importancia del buen gobierno, de la cohesión social, de la salud pública, de la asistencia sanitaria, de la motivación intrínseca de los profesionales. Y sirvan estas líneas para reivindicar, por parte de un estudioso de la economía pública, la importancia de contar con instituciones que funcionen y con buenos analistas de la actividad pública al servicio de los ciudadanos, a la vista, constatable hoy, de que fuera del sector privado también hay vida inteligente.

Para más información, ver: https://www.upf.edu/web/cres/health-policy-papers

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UN TRIBUTO A UWE REINHARDT

por Paul Krugman

El día 21 de abril de 2018, la Universidad de Princeton organizó una misa funeral para recordar a Uwe Reinhardt, uno de nuestros más grandes economistas de la salud. Yo tuve el honor de ser uno de los ponentes en esa misa y pensé que sería bueno compartir el texto que preparé para tal ocasión:

Como todos se pueden imaginar, a lo largo de los años he llegado a conocer a unos cuantos economistas. Algunos de ellos eran muy inteligentes y han hecho contribuciones intelectuales muy importantes. Otros son personas fantásticas -divertidas, entretenidas y amigables-. Para ser honesto, la superposición de estas dos categorías es menor de lo que uno podría esperar. El éxito profesional requiere tener un ego razonablemente grande -uno tiene que creer que puede ofrecer visiones y hechos que otras personas no han visto- y, a menudo, también requiere tener dientes afilados. Estas cualidades pueden ser necesarias pero no siempre encajan bien con ser una persona agradable.

Y digo todo esto porque me considero muy afortunado por haber podido conocer a Uwe Reinhardt, que tenía las dos cosas: fue uno de los mejores economistas de la salud y, además, una de las personas más agradables que he conocido. Me gustaría haber pasado más tiempo con él y con May cuando tuve la oportunidad.

¿Quién fue Uwe como economista? Yo no le conocí en su trabajo como profesor, aunque estoy seguro de que fue uno de los mejores profesores y más inspiradores que Princeton ha tenido nunca. Sin embargo, sí le conocía bien por su faceta investigadora en economía de la salud, en donde Uwe ha sido y sigue siendo increíblemente importante e influyente.

En caso de que ustedes no lo sepan, la Economía de la Salud es una disciplina tremendamente relevante que todavía, a día de hoy, no recibe la atención que merece. Todos hablamos sin cesar sobre la globalización y demás, y, sin embargo, Estados Unidos gasta más en salud que en importaciones y lo hace mucho peor: nuestro sistema de salud es enormemente disfuncional.

Aunque Uwe y yo éramos colegas en Princeton, realmente llegué a conocerle (no como alguien a quien decir hola en el pasillo) como resultado de mi otro trabajo. En 2005, yo era uno de los muchos americanos progresistas con una plataforma pública que decidió que era el momento de empujar la reforma de salud en Estados Unidos, empujón que finalmente llevó a la aprobación del “Affordable Care Act”. Pero yo tenía un problema: no sabía nada del tema. Yo no era un economista de la salud, incluso aunque me viese obligado a desempeñar este rol en la televisión.

Afortunadamente, un economista de la salud verdadero -posiblemente el mejor economista de la salud de América- estaba al final del pasillo. Así que me apoyé en Uwe para que me guiara en el camino; él fue la persona a la que consultaba y preguntaba si lo que quería escribir era estúpido (¡y a veces la respuesta era sí!).

Para entender el papel de Uwe en los debates políticos, uno necesita saber que los servicios sanitarios no son un campo para personas simplistas. Hay áreas de la economía en las que repetir eslóganes fáciles te llevan a algún sitio, pero la economía de la salud, por varias razones, no es una de estas áreas. Los aspectos que definen los sistemas sanitarios son complejos, y son, además, tozudamente inconsistentes con las rigideces propias de cualquier tipo de ideología.

Y nadie hizo más que Uwe para sacar a relucir estos aspectos.

El artículo más famoso de Uwe tenía un título poco diplomático: “Son los precios, estúpido: por qué los Estados Unidos es tan diferente de otros países”. En aquellos tiempos, era común que los políticos estadounidenses criticasen los horrores imaginarios de los sistemas de salud extranjeros. En 2008, un señor llamado Rudi Giuliani -¿qué pasó con él?- indicó que si un demócrata era elegido “podemos esperar un desastre. Podemos esperar un sistema de salud canadiense, francés, británico”.

Pero lo que Uwe mostró es que mientras Estados Unidos gastaba mucho más que ningún otro país en salud, no estábamos obteniendo mejor atención sanitaria, ni siquiera más atención sanitaria que otros países; nosotros solo estábamos pagando precios más altos. Revelar este hecho fue muy importante, y se convirtió en un tema en el que Uwe indagó en sucesivos artículos que contribuyeron a abrir el camino. Para darles una idea de las cosas que él exploró, otro de sus grandes artículos se titulaba “El precio de los servicios hospitalarios en Estados Unidos: caos debajo del velo del secreto”.

Uno puede pensar que cualquiera estaría deseando conocer la auténtica realidad del sistema de salud americano, especialmente si has estado dentro de una caverna durante los últimos 35 años. La realidad es que los debates políticos sanitarios son incluso más feos que el debate medio sobre otros aspectos de la economía en Estados Unidos. Y esto nos está diciendo algo. La razón, creo yo, es que los hechos -a los que Uwe dedicó su vida profesional tratando de encontrarlos- son inconsistentes con muchas de las formas habituales de la política ortodoxa.

Así que habría sido comprensible y perdonable que Uwe se hubiese convertido en un guerrero, de algún modo, enfadado. Lo milagroso es que no fue así. En el campo de batalla de ideas e ideologías que es la economía de la salud, Uwe fue siempre una voz calmada y razonable, diciéndole a la gente las cosas que no querían escuchar, pero sin una pizca de rencor personal. Yo me he encontrado con gente que estaba totalmente en desacuerdo con Uwe -vigorosamente e invariablemente, equivocados-. Pero nunca encontré a alguien a quien Uwe no gustase.

Y mientras sobrevivía en el medio de las tormentas intelectuales, Uwe se las arregló para ser, al mismo tiempo, algo que uno puede deducir de los títulos de sus artículos: consistentemente y tumultuosamente divertido. Todas y cada una de las charlas de Uwe que escuché, eran a la vez serias en su propósito y llenas de risas. Todo el mundo que conozco y que tuvo la ocasión de escucharle dice lo mismo.

Este era Uwe Reinhardt, el economista. Déjenme terminar con unas pocas palabras sobre Uwe, el hombre. He conocido a poca gente tan cálida, amable y divertida con quien estar. He conocido pocas parejas que parecieran complementarse tan bien como Uwe y May para hacer de éste un mundo mejor. Pero nunca he conocido ni una persona ni una pareja que los superase. Uwe fue un gran hombre, pero también un buen hombre, alegre, y su pareja de vida fue y es su alma gemela. Lo hemos perdido demasiado pronto, pero sin duda, fue una bendición haberlo tenido con nosotros.

Nota de los editores

La versión original (en inglés) está disponible aquí: https://www.nytimes.com/2018/04/22/opinion/a-tribute-to-uwe-reinhardt.html, escrita por Paul Krugman, Opinion Columnist, The New York Times. @PaulKrugman

La traducción al castellano ha sido realizada por Ariadna García Prado, Departamento de Economía. Universidad Pública de Navarra. Email: ariadna.garcia@unavarra.es

DIEZ SEXENIOS DE TRANSFERENCIA PARA UWE REINHARDT

por Guillem Lopez i Casasnovas

Alemán, estadounidense, con pasaporte canadiense y taiwanés por consorte. Alto y elegante él, un gentleman siempre cariñoso con la bajita, entrañable y sonriente Mei. Una pareja fuera de cánones convencionales que despertaba la atención donde fuese apareciera.

Uwe fue mi amigo. Con este texto cierro lo que han sido, ay!! signo de los tiempos, recuerdos escritos primero de mi mentor Alan Williams, después de Alan Maynard, Toni Culyer en su homenaje en vida, y ahora Uwe, post mortem. Me antecedió en el cargo de presidente de IHEA. Por aquello de que el entrante y el saliente han de mantener vínculos estrechos (lo mismo en mi salida para con Adam Wagstaff), tuve la suerte de tener contacto regular con él durante un período de seis años, visitarle en Princeton, en su universidad y hogar, y compartir con él varias estancias en España, las últimas en Málaga y en Barcelona. Uwe hablaba un inglés diáfano que entendíamos todos los ‘overseas’. Sabía cómo aproximarse a cada cual y su anecdotario de conversación era universal. Conocía su inteligencia, prestancia y savoir faire. Krugman lo llama ‘ego’, pero yo siempre creí que era esfuerzo por agradar. Era una persona intelectual más de pensamiento que de obra, que le aburría IHEA estando Getzen al mando. Su capacidad de influencia fue inmensa. A todos nos admiraban sus columnas en el New York Times. Sólo él y Maynard entraban en las consideraciones de medios como el comentado o del The Economist a través de sus artículos inteligibles en revistas que él editorializaba.

Me confesó que en Princeton su papel era algo similar al del economista camuflado. Fuera del main stream académico de la Economía encontró refugio en la Política Sanitaria a la que anclaba en lo más fundamental de la Contabilidad Nacional, la evaluación económica y la sociología, en el Departamento de Economía Política. Sin necesidad de los artilugios que podían lucir otros economistas de la talla de Feldstein o Arrow, su sentido común le aupaba a la más alta de las consideraciones, también de sus colegas.

Con los cánones actuales, ni Williams ni Reinhardt habrían conseguido posiblemente tenure en una universidad de prestigio. Pero su reino no era de este mundo. Pertenecían a la clase de lo excepcional, y por tanto trascendía a las modas y exigencias coyunturales, y su consejo era buscado por todo tipo de organizaciones tanto públicas como sin ánimo de lucro, participando en Comisiones y como patrono de instituciones de gobierno. Seguro que merecería el sexenio de transferencia que hace unos días aprobó el Gobierno para nuestras universidades.

Demócrata reformista, abogó hasta sus últimos días el Universal Health Care Coverage para todos sus conciudadanos, aunque con éxito desigual. Su muerte ahora hace poco más de un año le salvó de Trump, que a buen seguro hubiera hoy levantado sus iras.

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