La garantía de que todas las personas puedan disponer de los servicios de salud que requieran es una de las principales prioridades en la agenda para la Organización Mundial de la Salud (OMS). Sin embargo, los pagos directos por la atención sanitaria (es decir, aquellos pagos que salen directamente de los bolsillos de las personas), pueden llegar a ser, por un lado, una importante barrera en el acceso a determinados servicios, con la consecuente renuncia a los mismos debido a los altos costes y, por otro lado, pueden ocasionar serias dificultades financieras para los hogares (denominado gasto catastrófico). Estas dificultades financieras se producen cuando el pago directo realizado por los hogares supera el 40% de la capacidad de pago del hogar una vez se descuentan los gastos para cubrir necesidades en servicios básicos (también considerada como línea de necesidades básicas o línea de pobreza).
La problemática que genera a la sociedad que los hogares incurran en dificultades financieras ha originado una serie de estudios sobre protección financiera en el contexto de los sistemas sanitarios europeos, entre los que se encuentra el publicado recientemente por la OMS referido al sistema sanitario español, cuya recensión publicamos en esta entrada del Blog de AES.
Se trata de un estudio pormenorizado de la protección financiera en España a través del análisis de los microdatos recopilados de las encuestas de presupuestos familiares, que miden el consumo de los hogares como indicador del nivel de vida. El periodo de estudio abarca los años 2006 a 2019 (último año disponible en el momento de la publicación), y cubre, por tanto, los años de la crisis económica global desencadenada en 2008, la cual tuvo un importante impacto, tanto en los presupuestos sanitarios como en la normativa reguladora de la cobertura sanitaria. Durante el período de estudio se produjeron cambios significativos en las tres dimensiones de las políticas de cobertura:
- la población con derecho a la asistencia,
- la cartera de servicios financiada públicamente, y
- el porcentaje de participación en el coste de los servicios cubiertos.
El estudio constata, por un lado, el aumento del gasto catastrófico, particularmente entre los años 2008 y 2014, que tiende a concentrarse fundamentalmente en el quintil de hogares más pobres. También se observa que el perfil de los hogares con gasto catastrófico varía a lo largo del período analizado: si inicialmente se trataba en su mayor parte de hogares encabezados por pensionistas, en los últimos años están encabezados por personas en edad laboral. La atención dental y el consumo de productos sanitarios aparecen como las principales causas de gasto catastrófico en todos los quintiles, lo que se relaciona con el hecho de que la atención dental y óptica estén excluidas en su mayor parte de la cobertura del Sistema Nacional de Salud (SNS). Sin embargo, en el quintil más pobre también destaca la proporción de gasto catastrófico que representa el gasto en medicamentos. Entre los aspectos positivos que se extraen del análisis cabe citar, por un lado, que las necesidades insatisfechas en atención sanitaria (excluyendo la atención dental) están por debajo de la media de la UE y, por otro, que el gasto catastrófico en España es mucho menor de lo que cabría esperar dada la elevada proporción que los pagos directos representan sobre el gasto sanitario total. La explicación a este último hecho se encuentra en la universalidad del SNS (pese a que algunos colectivos siguen enfrentándose a barreras de acceso), su amplia cartera de servicios y su bajo nivel de copagos.
Otro detalle importante que destaca el trabajo es el crecimiento que experimenta en los últimos años la contratación por parte de la ciudadanía de los Seguros Voluntarios de Salud (SVS). En 2018, 8,4 millones de personas (el 18% de la población) estaban cubiertas por un SVS, sin incluir a los 1,8 millones de funcionarios que prefieren recibir servicios sanitarios de proveedores privados. La tenencia de SVS no se distribuye homogéneamente entre la población: mientras en el quintil más rico el porcentaje de los hogares que tiene contratado un seguro privado de salud llega al 40%, en el quintil más pobre es de aproximadamente el 10%. La percepción generalizada de que la atención sanitaria privada ofrece ventajas en cuanto a acceso más rápido en comparación al SNS, sobre todo teniendo en cuenta el aumento progresivo de las listas de espera pre-pandémicas, es uno de los principales factores del crecimiento de los SVS, lo que puede derivar en un debilitamiento de la sostenibilidad social del SNS.
En definitiva, políticas de cobertura amplias y el diseño de copagos inteligentes, de baja intensidad y con exoneración de los colectivos más vulnerables, son elementos clave para reducir las dificultades financieras que el pago de servicios sanitarios puede llegar a generar en los usuarios, favoreciendo que el sistema de salud se centre en aquellos que más protección requieren. Por ello hemos de saludar las iniciativas de ampliación de los colectivos a los que se exonera del copago y las partidas presupuestarias destinadas a mejorar la cobertura en atención bucodental. No obstante, también es necesario avanzar en otros ámbitos: sin duda, un factor crucial para reforzar la protección financiera de los hogares radica en combatir la pobreza.
Una idea sobre “¿Se puede permitir la gente pagar por la atención sanitaria en España?”
Hola Adjunto mi opinión publicada el 29 de Enero en el Diari Ara Por si puede completa o añadir opinión y enriquecer el debate
Fa temps que molts analistes de la política social estan instal•lats en allò de “fer rondos” més que no xutar, que diria el mestre Cruyff. Certament tot depèn de tot, però qui vulgui ajudar a la presa de decisions per intentar millorar el món, cosa prou difícil, no pot instal•lar-se en el constant ‘no, però si’ i ‘sí, però no’.
A l’àmbit econòmic, el cas te pitjor pronòstic, ja que del bon funcionament de l’economia, entre d’altres, depèn de que determinades coses siguin possibles. Refereixo així el tema al debat suscitat recentment sobre l’augment de pòlisses d’assegurament sanitari privat, identificat per alguns com l’inici de la privatització sanitària, ara ja definitiva. Si hom ho diu pel bon propòsit de que es financi millor la sanitat, res a dir: la causa pot justificar el missatge esbiaixat. Però d’aquí a creure que un augment d’assegurament privat avui i ara està ‘suplantant’ el sistema públic, fent que la gent l’abandoni fins i tot en la seva consideració com a votants, crec que ho bé està als llimbs o s‘ha passat de frenada proselitista. Certament, en tot s’ha d’anar alerta i res del que s’analitza avui té validesa per sempre, però crec que hem de veure com a normal que una societat desenvolupada senti que es pot pagar algunes comoditats i subscrigui determinats complements que milloren l’accés a l’assistència: com en altres ordres de la vida, per desigual que sigui. La sanitat té òbviament un “plus”, però aquest està en el nucli i no en les perifèries de les prestacions (professionals, equipaments, protocols). En matèria de l’assegurament esmentat, estem parlant de complements, de prestacions d’efectivitat dubtosa (més enllà de ser sentides per alguns com a convenients o ‘útils’) o de cost injustificable com per a ser finançat des de l’esforç fiscal col•lectiu (qui vol el medicament de marca, quan hi ha un genèric, que s’ho pagui). I si es valora que el que es complementa avui és substancial per a la salut col•lectiva, la denúncia no hauria de centrar-se en la reacció de la gent, sinó en la falta d’una decisió política, d’aquells que votem entre tots i que no ho veuen igual a l’hora d’augmentar el catàleg de prestacions cobertes pel sistema públic i finançar-les conseqüentment.
L’economia, efectivament, interfereix en moltes decisions de la gent, ja sigui per limitar el que s’està disposat a pagar amb impostos per a fer possible accions col•lectives, ja sigui per mostrar o no disposició a pagar per aquelles coses fora de les prestacions públiques. Avui, una prestació exclosa del sistema públic no és sinó un copagament del cent per cent. Tenim prestacions que sabem son efectives però de cost inassumible que estan fora de catàleg: què fem amb elles? Que el sector públic no les ofereixi no implica que estiguin prohibides. A dintre i fora del país ben segur es troba qui les subministri, està clar, pagant al complet. Fem com l’estruç?
L’economia ens revela algunes coses hores d’ara. Per una banda, que és molt difícil augmentar la pressió fiscal als qui ja paguen. Si s’ha de fer per la via de que tothom contribueixi, amb la situació del deute públic que tenim, no toca altra que esperar i, tant aviat com ho aconseguim, ja ampliarem prestacions. Per altra banda, sabem també que és normal en tot procés de desenvolupament econòmic que el valor de la salut augmenti amb la renda dels ciutadans, i que així formi part del seu benestar. Però també que superats determinats llindars, bàsicament de salut pública i d’eficàcia diagnòstica i terapèutica assistencial, quan l’efectivitat no és tant un problema com ho és el cost, o quan l’efectivitat té menys components d‘objectivitat terapèutica que de conveniència del pacient, és bo tenir vies complementàries perquè la pressió financera no faci saltar l’única via de finançament prevalent. Un mínim de dipòsit de guarda és bo i normal. Repeteixo, ja sigui per responsabilitat, ja sigui perquè no té lògica que forcem el finançament públic en temes que no tenen prou efectivitat provada, especialment sabent qui realment paga impostos a la nostra realitat. Qui vulgui prestacions per sobre del que tenim en catàleg, accedir-hi més ràpidament per resoldre incerteses, una segona opinió, etc., que s’ho pagui. I qui cregui que la segona opinió és necessària, injustificada l’espera, etc. el que ha de criticar és que el sistema públic no reorienti o augmenti recursos per la sanitat, allà on es mostra la necessitat, i voti en conseqüència.
A la situació actual, no conec ningú que renunciï a la sanitat pública per abraçar-se al complet a la privada. Bé, sí: els funcionaris MUFACE en un 80 per cent (per cert, ja em diran a quina part de la Constitució espanyola es preserva aquest dret!). La sanitat és universal i si el catàleg públic està prou avaluat (prestacions noves a dintre, prestacions velles fora) i la provisió es fa sense malbaratament, no hem de tenir cap temor a qui complementi o suplementi prestacions des de la seva butxaca. Aquí està el problema i no en el ciutadà que responsablement s’assegura. I és que tant clam de privatització farà que quan vingui el llop de veritat ja no ens ho creguem.