En esta entrada haré un relato del nacimiento y auge de una nueva profesión, la economía de la salud, con AES en primer plano, bajo el prisma subjetivo de mi memoria RAM y en paralelo a mi propia biografía.

No sé qué hubiera sido de mí sin AES. Lo bueno del espejo retrovisor es que te permite ver lo que has recorrido y lo que has ido dejando atrás, las avenidas contrafactuales de tu vida, que no sabes adónde te habrían llevado, pero seguro que no hubieran sido mejores que esta maravillosa y estimulante vida profesional que por la que estoy transitando.

Esta historia empieza hacia noviembre 1983, cuando Vicente Ortún me invita a dar una charla resumen de mi reciente tesis en el colegio de economistas de Barcelona. Era una tesis de economía de la salud, la primera tesis doctoral que se defendía en Las Palmas, en la que analizaba microdatos de encuestas de salud con modelos logísticos y análisis de correspondencias múltiples. Como en Las Palmas no había doctores, había buscado fuera, y mandado una carta a Ezequiel Uriel, catedrático de econometría de la Universidad de Valencia, pidiéndole que me la dirigiera. Como los recursos informáticos de mi universidad en Las Palmas eran nulos, un joven profesor de informática de la Universidad Politécnica me abrió una cuenta en su centro de proceso de datos, y otro me inició en el uso de aquella máquina. Durante más de un año estuve yendo casi a diario a trabajar allí, con sensación de clandestinidad y miedo de que cualquier día me echarían, echando también la tesis por la borda. Con el tiempo, descubrí que todos aquellos jóvenes informáticos eran mis cómplices y me protegían.

Había asistido a las Jornadas AES en Madrid en 1983, pero me había mantenido a distancia de aquellos sabios a los que veía presentando en el escenario. De lejos, presencié una escena que recuerdo con nitidez: Vicente Ortún consolaba a un jovencísimo Fernando Antoñanzas, recién aterrizado de Chicago, que creía haber hecho una mala presentación. Esa escena ilustra dos características permanentes de AES: Vicente como emulsionante empático, y lo traumático del aterrizaje en AES de académicos recién llegados del mundo anglosajón.

Volvamos a 1984. Ese año empecé a participar activamente en las Jornadas, con mi recién estrenado carné de AES, número 30. En mi discurso de socia de honor en Tenerife este verano agradecí a los pioneros, mis maestros, pero no confesé que hice gran parte de mi formación en economía de la salud aquellos años como free rider en los cursos para gerentes y directivos sanitarios en los que yo daba alguna clase, quedándome a escuchar sus sesiones. Fascinación por Vicente, por Joan Rovira, por Juan Cabasés. Todavía recuerdo vívidamente una sesión de Lluis Bohigas sobre la historia de los hospitales.

En 1984-85 hice una estancia en la Universidad Erasmus, Rotterdam, y ahí descubrí otro mundo, otra forma de trabajar y otros valores académicos. Por aquel entonces, en España, las revistas aún eran valoradas oficiosamente, según el tamaño del imperio académico de los próceres que las habían fundado. Una vez escuché en boca de un compañero “¡Mira que eres extravagante, publicar en inglés!” Los sexenios de investigación no aparecerían hasta 1989, y con ellos la necesidad de medir con criterios objetivos y homogéneos los méritos de investigación.

Siendo durante los primeros años una sociedad fundamentalmente seguida por profesionales de la gestión sanitaria, AES captó rápidamente el interés de los académicos. Recuerdo un alegato de Lluis Bohigas, a mediado de los 80, contra la sobre-econometrización de las Jornadas. Temía que espantáramos a los gestores, y así fue, en cierta forma. A lo largo de los años fueron surgiendo asociaciones más especializadas para reunir a gestores y directivos, como SIGNO (1992) o SEDISA (2004, fruto de la fusión de dos sociedades preexistentes de directivos sanitarios).

AES tuvo la inteligencia organizativa de buscar otros potentes aliados, con la creación de SESPAS en 1987. La comunidad de la salud pública es por esencia multidisciplinar, y la economía de la salud está desde entonces en primera línea. Por eso, AES es “Asociación de Economía de la Salud” y no “Asociación de Economistas de la Salud” como algunas personas expresan, sea intencionadamente o por ignorancia.

AES es la asociación científica más multidisciplinar que conozco, y eso nos ha hecho mucho bien a los economistas, tan formados, y deformados, en la abstracción. El contacto con los colegas de otras disciplinas, sobre todo biomédicas, nos hace pisar tierra firme gracias a la ósmosis multidisciplinar. Cuando llegan, los estudiantes de doctorado vienen cargados de apriorismos (¡y eso sin ser bayesianos!) Por eso, lo primero que hago es exponerlos a las otras disciplinas de la salud pública, para que cuando hablen de algo sepan de qué están hablando.

AES ha hecho una transición demográfica fluida, incorporando rápidamente savia nueva enriquecedora a medida que iban saliendo nuevas promociones. En 1987, éramos menos de 100 socios, ahora rondamos los 700. Miremos las fotos de las Jornadas de este año, en Tenerife: abundan los jóvenes, ralean los seniors.

Desde el principio, AES nos acercó a Europa y al mundo. Basta con releer los boletines, desde aquel primero de diciembre de 1987. ¡Gran trabajo el de Txomin! Hay muchas sociedades con presidencias casi vitalicias que miran el ombligo patrio. Desde el principio, por las Jornadas desfilaron como ponentes principales grandes figuras de la economía de la salud, sobre todo de países anglosajones. Aprendí mucho de ellos, la cita anual con esa ventana al mundo que me abría AES me agitaba las ganas de salir y de pertenecer a él.

Personalmente, también fui variando mis intereses, al principio me dominaba la fascinación por el método (cuantitativo). Los ochenta fueron una década de entusiasmo con los modelos MIMIC de variables latentes, con los métodos de análisis multivariante y con los modelos para microdatos de encuestas de salud. Poco a poco, y en paralelo a la revolución de la credibilidad, que dio un vuelco a los métodos cuantitativos, fui derivando a la preocupación por medir lo más sustantivo, el impacto en salud y la efectividad de las políticas.

Durante muchos años ejercí lo que podría calificarse de venta ambulante de cursos de análisis multivariante primero, y de modelos multinivel después, siempre aplicados a la salud y sanidad, en España y en media docena de países de Latinoamérica. Los disfruté muchísimo, y una parte de mis grandes colegas actuales fueron alumnos en esos cursos. He estado en los tribunales de tesis, titularidad, o cátedra de muchos socios de AES, y la mayor parte habían sido alumnos míos alguna vez. Y he aprendido de cada uno de ellos y ellas. Costa Rica brilla especialmente en mi memoria. Nunca hasta entonces, ni desde entonces, encontré estudiantes tan entregados.

En 2000 empecé a colaborar con Jeff Harris, horas y horas en su despacho del MIT frente a una pizarra discutiendo y enfrentando problemas. Me enseñó que lo difícil vale la pena, no dar nada por sentado, y a reírme de las frivolidades académicas.

Mi presencia en la Junta y los dos años de presidencia de AES contribuyeron a afianzar los fuertes vínculos que ya tenía con otros socios, que hoy son amigos del alma. Risas y debates, trabajo intenso, en una gran Escuela, la Junta. Esquivando las tareas que se me dan fatal (buscar fondos me horroriza), y tratando de aportar en positivo, de construir y nunca derribar. La misma sensación tengo de mis años en la Junta y dirección de SESPAS, pero con un grupo humano más heterogéneo y disperso.

No conozco ninguna otra sociedad científica en España que concilie tan bien disciplinas, profesiones e intereses como AES, ni que tenga un espíritu de cooperación tan arraigado. Está en nuestro genoma gracias a aquellos pioneros de los que hablaba; ninguna otra sociedad que haya hecho la transición generacional de forma tan fluida, tan natural, permitiendo a los jóvenes subir a hombros de los mayores, que gigantes no somos, pero hemos rodado millas.

Si AES es mi familia, el grupo de investigación en economía de la salud de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria es mi hogar. Una parte de nuestro trabajo es difundir el conocimiento, convencer a los decisores de cuáles son los mejores cursos de acción, siempre con perspectiva social. Hay días que tengo la sensación de que todo es inútil, otros, me vence el optimismo. El que por sorpresa hubiera aparecido Carolina Darias en el acto de nombramiento como socia de honor, en Tenerife, supone un gran aliento para mí, un soplo de optimismo sobre la conexión entre ciencia y política, y se lo agradezco en el alma.

Allí adonde voy, llevo a mi familia, AES, conmigo. Destilando cuarenta años y un día de experiencia como economista de la salud, aquí dejo cinco consejos para los socios académicos más jóvenes:

1. Disfruta. Busca un trabajo estimulante que te permita conciliar placer con deber. En nuestro campo existen y son más abundantes que en otros.
2. Se puede avanzar sin poner zancadillas, de hecho, se avanza más deprisa. El buen rollo y la cooperación te proyectan mucho más que la solitaria carrera de los egoístas. Trabaja en equipo, comparte tareas.
3. Los fracasos también son valiosos. Aprende de los errores, sean propios o ajenos. Haz que cada rechazo de revista científica sea una fuente de inspiración y un impulso para seguir creciendo.
4. Honestidad intelectual. Claro que hay que promocionar el trabajo propio y vender los logros, así son las reglas del juego, pero hay unos límites morales que no se deben traspasar jamás.
5. No olvidemos que nuestro trabajo es para cambiar el mundo, a uno mejor. Algo de abogacía no viene mal.

Y ahora que me he repuesto de la sorpresa del acto de nombramiento como socia de honor, he de agradecer a AES no solo por los cuarenta años, sino también por el Gran Día, 27 de junio. Las intervenciones de Néboa, Vicente, Suny y Carolina quedan grabadas en mi memoria, y el calor de la audiencia, en mi corazón.

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La estancia en el hospital de pacientes dependientes que tienen el alta médica, pero siguen ocupando una cama porque no hay un recurso apropiado que permita su traslado al mismo, es lo que se conoce como “bloqueo de camas”. No es un problema exclusivo de la comunidad canaria, ni tampoco del Estado español; existe en otros países de nuestro entorno, pero no por ello deja de ser un problema muy importante, en particular, en la comunidad canaria: en los últimos meses de 2023 se alcanzó el pico de entre 550 y 600 pacientes dependientes con el alta médica que permanecían ingresados en los hospitales públicos del Servicio Canario de la Salud. El bloqueo de camas es una anomalía en el funcionamiento de la atención sanitaria y social a las personas dependientes. Es un claro caso de ineficiencia en el uso de los recursos públicos y además, produce situaciones de inequidad. Actualmente, la cobertura pública de la atención sanitaria y la atención social están regidas por sistemas (de provisión y financiación) separados, lo que no ayuda a resolver la problemática señalada antes. Además, el bloqueo de camas puede verse agravado por la insuficiencia de recursos adecuados para la atención social (o sociosanitaria) de estas personas dependientes, y también por una deficiente gestión de estos pacientes al alta. Ante esta situación, desde el propio sistema sanitario están surgiendo algunas propuestas innovadoras de gestión, tres de las cuales fueron presentadas en la primera mesa de ponencias de la Jornada Técnica (manejo del delirium, hospitalización a domicilio y gestión de pacientes dependientes al alta hospitalaria), tres “árboles” de un “bosque” (el de la integración sanitaria y social) que se presentó en la intervención final. A continuación, tuvo lugar un interesantísimo debate en el que se trataron las principales perspectivas del problema del “bloqueo de camas”: las visiones económica, jurídica, clínica y gestora/estratégica.

La primera mesa, de ponencias, estuvo moderada por el profesor Ignacio Abásolo Alessón (de la Universidad de La Laguna) y empezó con la presentación del Dr. Luis Pedro Martínez del Castillo (Coordinador de la Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente del Hospital Universitario Nuestra Sra. de Candelaria) sobre el delirium (que afecta a una parte de los pacientes dependientes), sus causas, consecuencias y prevención. En ella, el Dr. Martínez señaló que el delirium es un síndrome clínico caracterizado por la alteración de la atención y de la consciencia, que tiene una instauración aguda, un curso fluctuante y representa un cambio sobre la situación cognitiva basal del paciente. Su desarrollo a menudo inicia una cascada de eventos que culminan en una pérdida de independencia de los pacientes y en un incremento del riesgo de mortalidad y morbilidad, con un fuerte impacto en los costes para el sistema sanitario, tanto durante el ingreso por el tratamiento de complicaciones asociadas (caídas, úlceras por presión, infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria, pérdida funcional, pérdida de la continencia) y el incremento de la estancia hospitalaria, como tras el alta hospitalaria, debido a institucionalización, servicios de rehabilitación, cuidados formales e informales en domicilio y reingresos hospitalarios. La prevención del delirium debe ser una prioridad en el ámbito hospitalario, ya que se trata de un síndrome con un gran impacto en los resultados en salud y que podría prevenirse en el 30-40% de los casos. Dado su carácter multifactorial, existen diversas intervenciones de prevención, siendo las multicomponente las que han mostrado mayor grado de evidencia. El Dr. Martínez finalizó señalando que la estrategia de intervención debe ser desarrollada por un equipo multidisciplinar entrenado y competente en la prevención del delirium.

La presentación del Dr. Miguel Ángel Ponce González (Director Gerente del Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín) trató sobre la Hospitalización a Domicilio (HAD), definiéndola como una alternativa asistencial capaz de realizar en el domicilio procedimientos diagnósticos y terapéuticos, y proporcionar cuidados similares a los dispensados en los hospitales. Señaló que, a nivel clínico, reduce las infecciones nosocomiales, los fenómenos de hospitalismo y los episodios de confusión mental y/o depresión en los ancianos. Además, a nivel psicosocial, hay una mayor satisfacción de los pacientes; de hecho, mejora y humaniza la relación entre el personal sanitario y el paciente, respeta la intimidad e incrementa la comodidad, facilita la comunicación entre el personal sanitario y los familiares, e integra a la familia en el proceso curativo, y promoviendo también las actividades de educación sanitaria. A nivel de gestión de los recursos, facilita el acceso hospitalario a los procesos agudos al liberar camas, disminuyendo los costes marginales de la hospitalización, facilitando la coordinación entre los niveles asistenciales y favoreciendo la comunicación entre profesionales y la necesaria continuidad asistencial. Añadió que tanto la hospitalización a domicilio como la integración sociosanitaria buscan mejorar la calidad de la atención médica y la calidad de vida de las personas, adaptando los servicios a las necesidades individuales y fomentando un enfoque más integral de la atención sanitaria de múltiples maneras (apoyo a las familias en sus domicilios, apoyo en residencias, multidisciplinariedad, promoviendo el empoderamiento en los cuidados al pacientes crónico, facilitando la recuperación funcional tras un episodio agudo; -eso sí- no siendo útil en pacientes que viven solos). Por tanto, concluyó el Dr. Ponce, potenciar este modelo asistencial ayudará a la integración sociosanitaria. Por ello, se debe seguir apostando -señaló- por aumentar el número de camas de hospitalización a domicilio.

La presentación de la Dra. Ingrid Rodríguez Manzano trató sobre la gestión interdisciplinar de los pacientes dependientes en el hospital, haciendo referencia al caso de la Unidad de Valoración Geriátrica del Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín a la que pertenece. Resaltó que hay que tomar un rol activo, responsable y probablemente preventivo para el abordaje del paciente crónico y dependiente. Añadió que la formación y la atención especializadas son efectivas y eficientes en términos de calidad de vida y de costes sanitarios. Por último, indicó que la creación de unidades de gestión reduce el porcentaje de derivación a otros centros e institucionalización al alta, disminuyendo a su vez la sensación de descontrol e indefensión de los profesionales ante los perfiles sociosanitarios más complejos.

El profesor Juan Oliva Moreno (Catedrático de Economía de la Universidad de Castilla La Mancha) cerró esta mesa de presentaciones hablando de la panorámica económica e institucional de la integración. Indicó que la integración de la asistencia sanitaria y social en personas dependientes busca incrementar la calidad de la atención prestada, con objeto de mejorar la salud y bienestar de estas personas y de su entorno afectivo, a la vez que se trata de optimizar los recursos sanitarios y sociales empleados. En la intervención puso de manifiesto la complejidad del empeño, así como distintas experiencias y posibilidades, identificando elementos básicos que deben estar presentes en la mejora de la coordinación de dichos servicios. Señaló que es preciso partir de una narrativa común que identifique dónde estamos y dónde queremos ir, en un marco de planificación conjunta; que el liderazgo político y el profesional son esenciales para arrancar primero, y después avanzar en esta tarea; que se precisa contar con un alto grado de realismo (qué queremos integrar y para quién) y paciencia (hay unos costes inevitables a corto plazo y los rendimientos llegarán en el medio y largo plazo); que se requiere de una evaluación continuada de los avances e identificación de los cuellos de botella; que se necesitará de la participación de los ciudadanos (pacientes atendidos y entorno familiar); y que todo ello debe estar envuelto en el principio general de atención centrada en la persona y en normas de Buen Gobierno.

La segunda mesa, de debate, estuvo moderada por Beatriz González López-Valcárcel (de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria) y generó un interesante debate de sus participantes (y también con el público asistente). En particular, el profesor Guillem López-Casasnovas (Catedrático de Economía de la Universidad Pompeu Fabra) -que abordó la visión económica- señaló que sin un buen sistema de información que pase el Rubicón de los departamentos administrativos actuales (desde un registro basado en el ciudadano dependiente, desde la solicitud, baremación y uso de los servicios sociales y sanitarios), va a resultar imposible evaluar el “cómo” y el “qué” de los resultados en salud de las distintas formas de integración sociosanitaria.  Y en el “mientras tanto” -añadió- conviene ir eliminando los incentivos perversos hoy para una mínima cooperación (por ejemplo, con sistemas de financiación más basados en la población destinataria que en los recursos de cada proveedor).

El profesor Francisco Villar Rojas (Catedrático de Derecho Administrativo de la Universidad de La Laguna) aportó la visión jurídica, indicando que el bloqueo de camas de agudos es un problema de articulación de dos servicios públicos: la asistencia sanitaria y la atención a la dependencia. Según el profesor Villar, la solución pasa en buena medida por la consolidación del sistema público de dependencia. Añadió que cualquier medida que se adopte debe tener en cuenta los derechos que las leyes reconocen a quienes ocupan esas camas: usuarios del servicio público sanitario con derecho, entre otras, a la “prestación de atención sociosanitaria”, y personas en situación de dependencia, con derecho al reconocimiento de esa condición y a las prestaciones correspondientes según el programa individual de atención.

La Dra. Eva Gallego González (del Servicio de Geriatría del Complejo Hospitalario Universitario de Canarias) abordó la visión clínica, resaltando que la permanencia de pacientes de alta médica dentro de los hospitales de agudos conduce al deterioro de la salud mental y física de los usuarios del sistema canario de salud y también de los profesionales sanitarios. Señaló también que en los pacientes que permanecen de alta dentro del hospital, esos efectos negativos sobre la salud pueden perpetuarse y agravarse con el tiempo, hasta convertirse en irreversibles y eventualmente conducir a la muerte. Los pacientes más vulnerables biológica o socioeconómicamente tienen mayor riesgo de desarrollar esas complicaciones, lo que genera situaciones de inequidad y, de forma colateral, edadismo. La Dra. Gallego añadió que el bienestar de los profesionales sanitarios influye en la rotación de camas y la estancia, por lo que han de ser parte implicada en cualquier solución que se plantee para solventar esta situación.

Por último, la Dra. Rita Tristancho Ajamil (Directora General del Paciente y Cronicidad del Servicio Canario de la Salud), cuya participación recogía la visión gestora/estratégica, empezó indicando que la efectiva integración de los servicios sociosanitarios es clave para abordar el fenómeno del bloqueo de camas, pero es un proceso complejo, especialmente en Canarias, donde la situación se ha agravado tras la pandemia. Señaló que la Consejería de Sanidad responde a este desafío creando la Dirección General de Paciente y Cronicidad -que ella misma dirige-, focalizada en diseñar medidas para evitar que pacientes crónicos de alta complejidad lleguen a los hospitales. Según la Dra. Tristancho, esto implica acercar la atención al hogar del paciente mediante atención domiciliaria, telemonitorización u hospitalización a domicilio, así como identificar a estos usuarios desde Atención Primaria por medio de estratificación, con un enfoque biopsicosocial y coordinación hospitalaria integral. En su opinión, la Estrategia de Salud Comunitaria permitirá identificar a la población según sus determinantes sociales, con diagnósticos comunitarios desde equipos de atención primaria. Finalizó su intervención indicando que establecer alianzas entre servicios sanitarios y sociales es crucial, por lo que el Gobierno de Canarias ha aprobado la primera Estrategia para la Coordinación de la Atención Sociosanitaria, que garantizará una respuesta eficaz a las demandas de la población en esta área.

No queremos finalizar sin expresar nuestro enorme agradecimiento a los ocho participantes en la Jornada Técnica, por el esfuerzo que han realizado para hacer posible este atractivo programa. Y también queremos agradecer al resto del Comité Organizador de las XLIII Jornadas de Economía de la Salud, por su dedicación y por estar pendiente de todo detalle en la organización de esta Jornada Técnica.

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Mejor estado y mejor mercado  

Tras la caída del muro de Berlín en 1989, en apenas un lustro, la esperanza de vida al nacer en Rusia bajó de 64 a 58 años para los hombres y de 74 a 71 para las mujeres. En ese mismo período, Finlandia aumentó su tasa de desempleo del 2 al 18% sin efectos adversos sobre la salud. El desastre sin paliativos de la transición de las economías planificadas del Este de Europa y Asia hacia economías de mercado debe mucho a una lectura absolutamente equivocada de esa caída del muro, según la cual lo que en el mundo había triunfado era el mercado, y el estado había fracasado. Los aviones hacia Moscú, Erevan o Duchambé se llenaron de pregoneros de un mercado que existe tanto en prisiones como en formato top-macarrón pero que sin las instituciones de los países que aúnan desarrollo económico y humano sencillamente no funciona.

Los informes del Banco Mundial –en 1995 y 1996– impulsados por Stiglitz, ayudaron a restaurar la importancia del estado y a corregir la trampa ideológica creada por aquella interpretación errónea de la caída del muro. El correcto funcionamiento de los mercados es sólo una cuestión necesaria, pero sin un estado eficaz, los países fracasan. Cualquier función de producción de renta (o de bienestar) combina capitales, fundamentalmente humanos y físicos, con un parámetro de eficiencia muy influido por la calidad de las instituciones de cada país.

En la actualidad muchos mercados están lejos de ser competitivos y los monopolios naturales tecnológicos requieren de una regulación que permita compartir la prosperidad de innovaciones tecnológicas como la de la inteligencia artificial (IA). La falta de competencia nos hace más desiguales y más pobres, como señalan  Jan Eeckhout  o la directora de la Federal Trade Commission (FTC) Lina Khan. También los estados son manifiestamente mejorables. Se trata pues de conjugar mejor estado (no más estado) con mejor mercado.

 El caso de la sanidad

En sanidad tampoco los extremos de ‘fuera del funcionariado no hay salvación’, o de ‘fuera estado, gestión pública es oxímoron’, llevan a lado alguno. La gestión privada con ánimo de lucro (estilo Amazon) en sanidad puede plantear problemas porque su métrica (la del retorno en recursos propios) es ajena al valor de salud creado y a la cantidad y la calidad de vida producida.

Los conocidos fallos de mercado aconsejan una intervención del estado, pero de un buen estado, libre asimismo de unos fallos notables, ya que no se trata de sustituir lo malo por lo peor. Ciertamente hay capturas políticas, sindicales y corporativas, pero todas ellas son vulnerables si no se insiste en la renuncia a la competencia por comparación en calidad, donde convivan la gestión directa con la indirecta adecuadamente evaluadas.

Nivelar el terreno de juego

Nivelar el terreno de juego significa compartir las patas del trípode organizativo: objetivos públicamente establecidos, incentivos y evaluación/rendición de cuentas. La legalidad nos obliga a todos, pero también la efectividad. Especialmente cuando ésta es la diferencia en la salud que consigue la ciudadanía.

Cada día se habla más del aumento (real) del recurso a la sanidad privada, y de su creciente participación en la prestación de servicios sanitarios financiados públicamente. No pretendemos agitar apriorismos sobre la bondad o legitimidad de esta realidad impulsada en un caso por decisiones de gasto de los usuarios y en otro por preferencias, concepciones o intereses de gobernantes democráticamente electos, sino señalar algunas perplejidades ante ciertas diferencias de tratamiento entre ambos sectores por parte de los reguladores.

Básicamente se trata de señalar algunos -entre los muchos existentes- baches, pendientes o montículos que estorban el campo de juego impidiendo hacer comparaciones o extrapolaciones muy dependientes de la peculiar orografía del estadio. Si la sanidad gestionada públicamente y la de gestión privada, con o sin financiación pública, deben ser comparadas para adoptar las decisiones que usuarios y políticos consideren más adecuadas, hay que garantizar que esa competencia por comparación no tiene los dados cargados o algunos participantes dopados.

En el ámbito de la selección y contratación de profesionales sanitarios, la actual regulación exige el título de especialista a todos los médicos contratados para centros gestionados públicamente. Sin embargo, en el sector privado basta con acreditar el grado de Medicina. Obviamente, ni el coste de los recursos humanos ni el volumen de su oferta serán iguales en ambas redes, pública y privada. No deja de sorprender que el estado, responsable de la legislación sanitaria básica, renuncie a garantizar la calidad y especificidad de la formación de los profesionales en el sector privado, imponiéndose a sí mismo estándares más elevados, por más que parezcan razonablemente exigibles de manera generalizada.

A veces, la aparente nivelación del terreno de juego con estándares uniformes para todos los ámbitos de gestión es el fruto de reivindicaciones de grupos profesionales más que de una evaluación rigurosa y transparente de necesidad. Es apasionante seguir el rifirrafe sobre la regulación de ratios mínimas de enfermeras, aplicable a todos los centros independientemente de su gestión, que elevaría considerablemente el empleo de enfermeras en este país, y empeoraría la cuenta de resultados de muchos centros.

A otro nivel, en algunos entornos de gestión se proclama el aparentemente razonable dictum sobre la conveniencia de que “el dinero sigue al paciente”. Sin embargo, se trata de una verdad a medias, porque en la mayoría de los casos -desde las concesiones tipo Alzira a los hospitales privados de Madrid embutidos en la red del Servicio Madrileño de Salud (SERMAS)- el dinero sigue al paciente hacia los prestadores privados cuando transita hacia estos, pero no en sentido contrario, ya que cuando un centro público atiende a pacientes de fuera de su área no recibirá de modo efectivo el pago simétrico. Que esto se deba a complejidades de la presupuestación pública o a la carencia de personalidad jurídica de los centros gestionados directamente no afecta al cuestionamiento de un tablero con desigual número de escaques negros y blancos, o un terreno de juego con baches junto a una de las porterías.

Transparencia en la información

Pero que las consecuencias de las decisiones de los pacientes sean asimétricas casi es un problema menor si lo comparamos con las carencias de la información públicamente sistematizada para orientar su toma de decisiones. Los responsables de la sanidad en este país son bastante renuentes a la difusión de información sanitaria útil para decidir. Los “Indicadores Clave del Sistema Nacional de Salud”, accesibles en la web del Ministerio de Sanidad contienen algunos datos agregados por comunidades autónomas con limitada, si alguna, utilidad para los usuarios. Tampoco hay regulación estatal sobre el conjunto mínimo de indicadores de calidad de los centros sanitarios que las comunidades autónomas deberían publicar para conocimiento de sus poblaciones. Apenas un par de comunidades producen y hacen pública parte de esa información. Cataluña, con su Central de Resultados y Madrid con su Observatorio son honrosas excepciones.

Aún es más grave que por los responsables de la regulación sanitaria básica no se reporte ninguna información sistematizada sobre actividades y resultados de los centros privados sin vinculación con el sistema público, más allá del Sistema de Información de Atención Especializada (SIAE), resultado de la reforma de la anterior Estadística de Establecimientos Sanitarios con Régimen de Internado (ESCRI). Los recursos, actividad y, sobre todo, los indicadores de calidad de la atención sanitaria de esos centros quedan fuera del radar y son opacos a los ciudadanos y a la propia administración. Es paradójico que la fuente de información más completa sobre la red privada sea un informe anual de parte, titulado invariablemente “Sanidad Privada Aportando Valor”. Volcando en un repositorio común una mínima parte de la información que TODOS los centros, públicos y privados, manejan para sus cuadros de mandos y gestión resultaría inmediato disponer de sistemas de comparación como los que desde hace lustros existen en países menos ordenancistas (ver ejemplos de EE.UU.) y que, además, resultan razonablemente comprensibles por la ciudadanía que se enfrenta a decisiones sobre su salud y asistencia sanitaria.

Descendiendo a la gestión de centros, también ahí encontramos comparaciones inadecuadas por juntar peras con manzanas. En los “acuerdos de gestión” o instrumentos similares que suscriben algunas consejerías de salud con sus departamentos o áreas sanitarias, no es raro encontrar rankings sobre “compra eficiente y racional de material sanitario” o de laboratorio en cada departamento, buscando obtener mejores precios. En las comunidades en las que algunos territorios están servidos por operadores privados tales comparaciones son ridículas o insultantes, pues no cabe esperar resultados comparables de quienes trabajan en el marco de la legislación de contratos del sector público –con sus notorios efugios, arterías y triquiñuelas para eludirlo- frente a quienes lo hacen en el marco mercantil común.

Un paso adelante para coger impulso

La convivencia de modelos de gestión sanitaria diferentes podría estimular la competencia por comparación, que a su vez es un potentísimo activador de la calidad.

Tenemos un enorme potencial de extracción de riqueza para mejorar la gestión sanitaria, gracias a las experiencias de gestión directa e indirecta. La falta de información homogénea sobre calidad, y resultados, impide las comparaciones. Es un despilfarro y como tal, no solo es ineficiente, también es inmoral.

Las comparaciones entre organizaciones que juegan en terrenos asimétricamente deformes y con reglas del juego distintas son inútiles y no ayudan a la población ni a los decisores. Cambiar las reglas del juego haciendo que la gestión pública sea gestión y no mera administración, y nivelar el terreno de juego, son pasos imprescindibles.

La competencia sobre la “legislación básica sanitaria”, retenida por el Ministerio de Sanidad debería centrarse en esta nivelación en lugar de insistir en los recientes intentos de uniformizar y encorsetar la gestión de los centros que gestionan las comunidades autónomas.

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La motivación

La crisis económica mundial que comenzó en 2007, conocida como la Gran Recesión, llegó a España deteriorando las condiciones de vida de la población y afectando, en especial, a los grupos más desfavorecidos (Karanikolos et al.,2013; Zapata Moya et al., 2015). En términos de salud, estudios previos concluyeron que la crisis de 2007 dañó la salud mental y nutricional de los españoles (Antentas & Vivas,2014; Gili et al., 2014; Urbanos-Garrido & Lopez-Valcarcel, 2015), y que se incrementó la prevalencia de obesidad (Hernández-Yumar et al., 2019; Norte et al., 2019; Radwan & Gil, 2014) y el riesgo de sufrirla en los grupos de bajo nivel socioeconómico (Norte et al., 2019), durante el periodo en el que ésta tuvo lugar. Por otra parte, se ha observado una ampliación de las desigualdades socioeconómicas en salud en distintos países en periodos de crisis (Bacigalupe & Escolar-Pujolar, 2014; Escolar-Pujolar et al., 2014; Maynou & Saez, 2016). Aunque sí se ha investigado el impacto de las crisis económicas sobre las desigualdades en salud, no se han identificado estudios que analicen el efecto potencial de la Gran Recesión sobre estas desigualdades en el índice de masa corporal (IMC), a pesar de la amplia evidencia que confirma la existencia de un gradiente socioeconómico en éste y en obesidad (Ailshire & House, 2011; Costa-Font et al., 2014; Devaux & Sassi, 2013; García-Goñi & Hernández-Quevedo, 2012; Jongnam et al., 2019; Merino Ventosa & Urbanos-Garrido, 2016; OECD & EU., 2014; Raftopoulou, 2017; Rodriguez-Caro et al., 2016; WHO, 2000). Además de los determinantes socioeconómicos, el lugar de residencia también puede influir en el IMC y dar lugar a disparidades a distintos niveles geográficos, como exponen Costa-Font & Gil, 2008 y Raftopoulou, 2017.

Dado el incremento de la obesidad y el deterioro de las condiciones de vida tras la crisis económica de 2007, especialmente en los grupos más desfavorecidos, se quiso estudiar el impacto de la Gran Recesión sobre las desigualdades en el IMC en España, desde las perspectivas socioeconómica y territorial, para lo que se plantearon las siguientes dos preguntas de investigación:

El análisis

El estudio se realizó con los datos extraídos de la Encuesta Nacional de Salud de España (ENSE). Se eligieron la ENSE de 2006/2007, para representar el periodo pre-crisis, la ENSE 2011/2012, que correspondía con el periodo de crisis, y la ENSE 2016/2017, relativa al periodo post-crisis.

Usando como inspiración la Teoría de la Interseccionalidad (Bowleg, 2012; Collins, 1990; Crenshaw, 1989; Hancock, 2016; Hankivsky, 2012; McCall, 2005; Seng et al., 2012), se analizó el IMC de los adultos (≥18 años) españoles a través de la creación de estratos interseccionales, definidos por la combinación de variables demográficas, sociales y económicas (género, edad, renta, nivel de estudios, y tipo de hogar), junto con una variable geográfica (región de residencia). Se crearon tres enfoques (A, B y C), que determinaban la definición de estos estratos interseccionales, a partir de las variables consideradas en cada uno de ellos. Los tres incluyeron el género y la edad como covariables, además de las siguientes:

Aplicando el Análisis Multinivel Interseccional de Heterogeneidad Individual y Precisión Discriminatoria (MAIHDA, por sus siglas en inglés) (Merlo, 2018), se pudo conocer cómo se distribuye el IMC entre los distintos estratos. Para ello, se construyeron dos modelos multinivel de regresión lineal para cada encuesta y cada enfoque, con los individuos en el primer nivel y estos anidados en estratos interseccionales en el segundo nivel, y se estimó el Coeficiente de Correlación Intraclase (CCI), para estudiar la precisión discriminatoria y la validez de los estratos interseccionales para predecir el IMC.

Los resultados

Impacto de la crisis económica en el IMC

El IMC medio de la población española se incrementó desde 2006 hasta 2017 (+1,5%), pero este aumento se dio especialmente hasta 2012 (+1,1%). Además, los grupos más afectados por estos incrementos fueron aquellos con medio y bajo nivel de estudios, en los que se observó un aumento de un 2,3% y un 2,1%, respectivamente, entre 2006 y 2017.

Desde el punto de vista regional, el IMC medio aumentó en todas las regiones españolas (excepto en Castilla y León y Aragón), siguiéndose en la mayoría de ellas la tendencia temporal anteriormente descrita.

Impacto de la crisis económica en las desigualdades en el IMC

El análisis confirma, una vez más, la existencia de un gradiente socioeconómico, esto es, los grupos con menor renta y nivel educativo presentan un mayor IMC medio, y viceversa. Esto se observa durante todo el periodo estudiado. Sin embargo, estas disparidades son más pronunciadas en los años de crisis (2011/2012) que en los otros dos periodos (2006/2007 y 2016/2017).

La evolución del IMC de los estratos interseccionales muestra que la diferencia entre el IMC medio de los estratos situados en los extremos (es decir, aquellos con el menor y mayor IMC) aumentó con la crisis económica y se redujo en el periodo posterior. Si consideramos la asociación inversa observada entre las variables socioeconómicas y el IMC, la acentuación de las desigualdades socioeconómicas durante la crisis es clara.

Influencia de las variables socioeconómicas y geográfica en el IMC

De acuerdo con los valores del CCI estimados para cada enfoque, las variables socioeconómicas tienen una mayor influencia sobre el IMC en los periodos en lo que no tiene lugar una crisis económica (esto es, 2006/2007 y 2016/2017), al presentar el mayor valor de CCI (12.6% para el enfoque A). Sin embargo, en épocas de crisis (2011/2012), es el enfoque C el que cuenta con el mayor CCI (12.9%) de los tres, lo que sugiere la importancia que tiene la variable regional, junto con las socioeconómicas, en la distribución del IMC.

Estos valores también ponen de manifiesto que los estratos interseccionales, aunque son contextos con cierta influencia sobre el IMC, no tienen la precisión discriminatoria suficiente para motivar el diseño de políticas centradas únicamente en ciertos grupos.

Las conclusiones

Este es el primer estudio, hasta donde sabemos, que analiza el impacto de la Gran Recesión sobre el IMC y sus disparidades en España.

A partir de los resultados obtenidos, parece observarse un impacto de esta crisis económica sobre el IMC y las desigualdades socioeconómicas. Mientras que el IMC medio aumentó durante todo el periodo de estudio, aunque especialmente hasta 2011/2012, las desigualdades se acentuaron en el periodo de crisis y se redujeron en el periodo posterior.

Además, aunque las variables socioeconómicas parecen tener influencia en el IMC, la consideración adicional de la variable regional juega un papel relevante en periodos de crisis económicas, por lo que las políticas regionales van a ser fundamentales en dichos momentos.

Por último, basándonos en la precisión discriminatoria de los estratos interseccionales estudiados, las intervenciones diseñadas para luchar contra la obesidad deben estar basadas en el universalismo proporcionado (Fisher et al., 2021), es decir, deben dirigirse a aquellos grupos con mayor IMC, pero manteniendo la naturaleza universalista de las intervenciones sociales.

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If your plan is for one hundred years, educate children.”

Kuan Chung (7º siglo AC)

La educación como input en la función de producción salud

Hoy por hoy existen pruebas más que suficientes del valor de la educación como input de la función de producción de salud. La salud de los individuos (y, por ende, la de las poblaciones) se ve positivamente influida por su nivel educativo, que además correlaciona de forma importante con la educación de los progenitores. Una mayor educación se asocia con una mayor inversión en salud y una mejor gestión del stock de salud existente, entre otras cosas porque también se asocia positivamente a un mayor nivel de ingresos, lo que finalmente proporciona una esperanza de vida media más elevada, menor morbilidad a igualdad de otras circunstancias (edad, sexo, etc.) y, en definitiva, mayor bienestar. Por otra parte, la educación es el arma más poderosa y eficaz en la lucha por la igualación de oportunidades y la promoción de la movilidad social, por lo que la garantía de un acceso igual para todos a una educación de calidad representa una de las claves para reducir los niveles de desigualdad social que se alcanzaron tras la Gran Recesión, y que amenazan con crecer durante la crisis desatada por la pandemia de la Covid-19. Conviene no olvidar que la desigualdad social, más allá de cómo se definan los objetivos de justicia distributiva, tiende a socavar la cohesión social, debilita la calidad de las instituciones y la democracia, y supone un lastre para el crecimiento económico (OCDE, 2014; IMF, 2019).

Como ocurre con las hambrunas, los déficits en educación despliegan sus efectos a lo largo de períodos de tiempo prolongados y son más graves cuanto más tempranos en el ciclo vital, de ahí que se insista en la educación infantil (de 0 a 3 años) (ver aquí), y en la nutrición y atención a la salud infantil como claves para el desarrollo futuro. Experimentos naturales de privación en la infancia y durante la etapa uterina, como el de parte de Holanda al final de la Segunda Guerra Mundial, muestran con extraordinaria claridad los efectos a largo plazo sobre la salud en la edad adulta, el nivel educativo alcanzado, el nivel socioeconómico y la mortalidad prematura  (ver aquí, aquí y aquí). También se han demostrado los efectos a largo plazo sobre la salud de la malnutrición fetal durante la gran hambruna en China en 1959-61 (Kin,  Fleisher y Sun, 2016). Los análisis del seguimiento de la cohorte de los 17,415 niños británicos nacidos en una semana específica de 1958 aporta evidencia causal sobre el efecto persistente de las circunstancias socioeconómicas desfavorables durante la infancia, que incluso condicionan la forma de envejecer.

La situación de España

En un período de apenas 30 años se han producido avances notabilísimos en algunos indicadores educativos. El porcentaje de población adulta (25-64 años) que cuenta únicamente con estudios secundarios obligatorios ha disminuido de forma espectacular (del 76,0% en 1992 al 38,7% en 2019), mientras que la proporción de adultos con educación superior se ha triplicado hasta alcanzar ese mismo nivel (del 12,8% al 38,6%) (ver aquí). Sin embargo, y a pesar de los logros, persisten algunos problemas importantes, que lo son más si los observamos desde la perspectiva de un mundo cada vez más globalizado y con economías progresivamente interrelacionadas, en el que los fenómenos de automatización y robotización tienden a incrementar la demanda de trabajadores con altas competencias o habilidades (véase la contribución de Cabrales al informe económico y financiero de Esade, 2020).

Los indicadores de resultado de las pruebas objetivas que proporcionan los famosos informes PISA, que evalúan las competencias en ciencias, matemáticas y comprensión lectora de los estudiantes de 15-16 años, así como los resultados del programa de evaluación de competencias para la población adulta entre 16 y 64 años (PIAAC, por sus siglas en inglés), sitúan a España por detrás de la media de la OCDE (porcentaje de adultos que puntúa bajo en comprensión lectora: 27,5% vs. 19,7%, respectivamente; porcentaje que puntúa bajo en matemáticas: 30,6% vs. 23,5%) (aquí). Algo similar sucede con otros estudios realizados por la IEA (International Association for the Evaluation of Educational Achievement), como el TIMSS (Trends in Mathematics and Science Studies) y el PIRLS (Progress in international Reading Literacy Study), en los que se evalúan las competencias de los estudiantes de 4º de Primaria. Además, en España persisten elevadas tasas de abandono temprano y de retraso en los estudios y nuestros estudiantes han desarrollado menos que en otros países la capacidad para el trabajo autónomo (ver aquí), lo que se traduce en un menor aprovechamiento de la experiencia del aprendizaje durante el confinamiento de la Covid-19.

Por otra parte, es bien conocido el papel que el entorno socioeconómico juega en los resultados académicos, y cómo en España existe una notoria segregación de los estudiantes en las etapas obligatorias entre aquellos con entornos más desfavorables (relativamente concentrados en centros de titularidad pública) y los mejor situados (concentrados en los de titularidad privada), lo que reduce el efecto igualador de las oportunidades que se presupone a la educación. Las cifras a este respecto son muy llamativas: el 33% de los estudiantes procedentes de entornos menos favorables están escolarizados en centros de titularidad pública, frente al 8% en centros privados; por su parte, el 65% de aquellos que proceden de entornos socioeconómicos más favorables acuden a centros de titularidad privada, y solo un 7% a centros públicos (ver aquí).

Los efectos a corto y a largo plazo de la Covid-19

La suspensión de las clases presenciales como consecuencia de las medidas de lucha contra la propagación de la Covid-19 ha hecho tangibles, primero, y amplificado, después, las diferencias existentes en el desempeño educativo por estrato social. El acceso a los medios técnicos (ordenador o tableta que pudiera dedicarse al estudio, conexión a internet) y el apoyo del medio familiar (particularmente importante en los niveles no universitarios) es radicalmente diferente según niveles socioeconómicos, y es de esperar que tenga consecuencias ya a corto plazo en el rendimiento académico. Por ejemplo, el estudio internacional TIMSS muestra cómo, en España, las diferencias entre los resultados de los estudiantes cuyos padres tienen estudios primarios y los de aquellos con estudios universitarios alcanza los 87 puntos en matemáticas y los 86 en ciencias, lo que marca el salto entre un nivel de rendimiento bajo y un nivel medio (aquí).

Todo apunta a que la enseñanza on-line, aunque combinada con la presencial, ha llegado para quedarse, sobre todo en las aulas universitarias. Algunas universidades clásicas habían estado experimentado en los últimos años con cursos y programas on-line, en plataformas propias o en grandes redes como cursera o edX, así como en el apoyo remoto a través de internet como complemento de la enseñanza presencial. Ahora, el proceso se ha acelerado y muchas, las menos preparadas, han tenido que improvisar. Pero más allá del espacio donde tenga lugar la clase, este cambio de modelo implica una redefinición del papel de profesores y alumnos, donde los segundos deberán abandonar su papel pasivo y erigirse en sujeto activo de su aprendizaje, actuando los primeros más como guías y acompañantes en ese proceso que como transmisores de conocimientos. No es solo una cuestión individual de los profesores, sino un cambio en profundidad de la organización de la docencia y de la búsqueda de nuevos estándares. El éxito de este modelo estará condicionado, no solo por cómo se desenvuelvan los profesores en este nuevo entorno, sino también por cómo de preparados estén los estudiantes para el aprendizaje “autónomo” y por la disponibilidad de los recursos necesarios para que los centros puedan promover ese cambio de paradigma. De nuevo, es previsible que el gradiente social deje su huella. Además, se atisba la posibilidad de importantes diferencias en las iniciativas de adaptación entre regiones, centros y profesores, que de materializarse derivarán en desigualdades notables en los resultados educativos (aquí).

La epidemia de la Covid-19 nos ha recordado la vulnerabilidad de la economía española, con una productividad total de los factores en descenso desde hace décadas, atribuible a la excesiva especialización en construcción y hostelería (aquí), donde además el turismo tiene un peso muy notable y las actividades productivas con un elevado contenido tecnológico registran un peso relativamente reducido. Para responder a estos problemas, el sector educativo deberá hacer un importante esfuerzo, tanto para mejorar las competencias de los estudiantes (sobre todo de las que no son fácilmente sustituibles por máquinas), como para producir el tipo de egresados que se requieren para el tan reclamado cambio de modelo productivo. De hecho, ese es el foco principal del dictamen de la Comisión de reactivación económica del Congreso de los Diputados, que menciona la palabra “digital” en 20 de sus 29 páginas.

¿Podemos hacer algo?

Es fácil trazar el paralelismo entre las acciones que deberían desarrollarse para mejorar la educación y las que deberían abordarse para mejorar el Sistema Nacional de Salud.

El conjunto del sistema educativo debería ofrecer y proveer formación a lo largo de la vida (como los profesionales de atención primaria, de la cuna a la tumba), capaces de reconvertir a los nuevos parados hacia las competencias digitales y a los cambios en el mercado laboral. Programas y centros progresivamente internacionalizados (competencias lingüísticas, asegurando al menos el dominio del inglés, y digitales), y coordinados entre niveles educativos.

A corto plazo, se hace necesaria la vuelta a la presencialidad, garantizándola de menos a más edad, y rescate de los que han quedado atrás, además de un plan de escenarios emergentes de cierre local o general, en línea con lo que propone el grupo FEDEA (ver aquí) y la mayor parte de protocolos de vuelta a la actividad docente de las Comunidades Autónomas.

A medio y largo plazo hay retos relacionados con la selección del profesorado, con sus incentivos, incluyendo el marco regulatorio laboral, con la formación continua del profesorado, con el diseño de las titulaciones y su orientación a contenidos, y con la financiación del sistema.

1. Selección de profesorado. Prácticamente ningún otro aspecto medible de las escuelas es tan importante y determinante del rendimiento académico de los estudiantes como los profesores. Los países que mejores resultados obtienen en las pruebas internacionales tienen un denominador común muy sólido: son capaces de atraer a los mejores estudiantes a la profesión docente. Hanushek y otros han trabajado reiteradamente estos temas para tratar de identificar el perfil del profesor más adecuado. No se encuentra una relación consistente entre el rendimiento de los estudiantes y el hecho de que el profesor haya adquirido más formación, obteniendo un título de máster o siguiendo un programa de estudios intensivo dirigido a mejorar dicho rendimiento. Tampoco importaría demasiado la experiencia, excepto en los primeros años en los que el profesor va desarrollando su cualificación. Dicho de otro modo: “el que vale, vale” y esto no se puede saber hasta que ha estado en su puesto unos cuantos años. En cualquier caso, la falta de validez externa de investigaciones desarrolladas en otros entornos aconseja prueba y error en relación con propuestas como la de un sistema tipo MIR para la formación de profesores. Desde 2010, se ha introducido ya como requisito previo para acceder a la docencia el Máster de Formación del Profesorado, aunque se necesita una evaluación objetiva de estos programas.

En la era de los algoritmos de aprendizaje automático, el futuro de la inteligencia es humano. Deberíamos aprender a usar los últimos dispositivos, pero las escuelas y los sistemas educativos están formados por personas. Necesitamos reclutar a los mejores maestros, entrenarlos bien y darles la libertad de mejorar.

2. Retribuciones, otros incentivos y autonomía de gestión. En la comparativa internacional, nuestros profesores de primaria y secundaria no salen mal parados. Falta claramente carrera profesional, que bien puede ser horizontal (reconocimiento de categorías) para quienes no quieran dedicarse a la gestión. En España, las condiciones laborales “clásicas” de los profesores son razonablemente buenas en comparación con otros países de la OCDE: muy buen salario medio y no demasiadas horas de clase, pero hay otros factores que también importan y a los que prestamos atención seguidamente.

El sistema de oposiciones no se interesa en absoluto por las habilidades no cognitivas de los profesores o su nivel de madurez para gestionar un grupo de niños. Además, el coste de preparación (monetario y temporal) de las oposiciones supone una importante barrera de entrada, especialmente para los mejores, y el máster obligatorio de secundaria, una barrera de acceso cuyo coste-efectividad desde la perspectiva social habría que conocer.

Coyunturalmente, con urgencia por razones de Covid-19 pero tal vez con efectos permanentes, las Comunidades Autónomas están contratando un gran contingente de profesores, extraídos de las llamadas «bolsas», sin posibilidad de selección y sin más exigencia que poseer las credenciales mínimas de titulación. El riesgo es que puedan consolidarse en sus puestos profesores mediocres que terminen perpetuando la ignorancia, especialmente en la enseñanza pública. Esa contratación masiva tendría además limitada su efectividad por el blindaje sin parangón de los docentes: exención de dar clase presencial si tiene más de 60 años, o presenta condiciones tan frecuentes como la hipertensión. Además, junto a un buen sistema de incentivos a los profesores para la reconversión digital, sería necesario exigir un nivel mínimo de competencias digitales a los nuevos contratados en el curso 2020-21, en el que con alta probabilidad tendrán que estar transitando entre los entornos presencial y remoto.

Una reforma que persiga mejorar la calidad de los docentes en la enseñanza secundaria pública no sería completa si no dotara a los centros de cierta autonomía en la configuración de sus plantillas, eligiendo y reteniendo a los más adecuados.

3. Rediseño de las fórmulas contractuales de los profesionales de la enseñanza, reduciendo el peso del funcionariado. El Ministerio de Universidades está preparando una reforma en profundidad de las figuras del profesorado universitario (ver aquí). La idea es ir simultaneando funcionarios y laborales en transición hacia un concepto de ‘servicio público’ y no de ‘función pública en propiedad’. Se trataría de una estrategia de ‘radicalismo selectivo’ para evitar la formación de coaliciones de bloqueo, utilizando un proceso gradual de selección abierta de los mejores cuyos eventuales buenos resultados ayudarían a la difusión y generalización del proceso. Sorprende ver la reacción a las intenciones del ministro Castells, quien simplemente pretende imitar aquello que sabemos funciona, también en España: autonomía de gestión en un marco de competencia por comparación en calidad que insta a seleccionar a los mejores candidatos, pues de ello depende sobremanera el futuro del centro.

4. Formación continuada del profesorado, con programas que se incorporen de manera obligatoria a sus tareas, y que sustituyan al modelo actual, de oferta desestructurada y voluntaria. En este aspecto, los profesores se enfrentan (nos enfrentamos) a la misma situación que muchos estudiantes: ausencia de capacidad o criterio para seleccionar los recursos que pueden resultarnos útiles de entre una oferta amplísima y muy heterogénea.

Convendría asimismo, en las actuales circunstancias, recuperar y ampliar el Plan de Refuerzo, Orientación y Apoyo, así como otras medidas aquí propuestas, para paliar el muy desigual impacto que la prolongada falta de presencialidad está teniendo. En general, existe un acervo de experiencias aprovechables y difundidas por intermediarios del conocimiento como la Fundación Bofill, What Works Network, la Education Endowment Foundation, la Evidence for ESSA, el Instituto Nacional de Evaluación Educativa hasta 2014, entre otros.

5. Racionalización de la oferta, tanto en lo que respecta a centros (difícil aspirar a la excelencia si hemos de satisfacer el capricho de tener de todo en todas partes) como a titulaciones (restringirnos a lo que aporta valor, aplicando criterios de coste-efectividad e impacto presupuestario con participación que permita expresar preferencias). Los procedimientos de acreditación y modificación de nuevas titulaciones han de ser ágiles y flexibles, permitiendo adaptaciones a los rápidos cambios en el conocimiento. En el mapa de titulaciones, la formación profesional y sus conexiones con la enseñanza secundaria post-obligatoria y superior han de ser impulsados y reforzados con criterios de necesidad social. Porque en último término el sistema educativo no está solo para adaptarse a las demandas del mercado laboral, también está para cambiar esas demandas ofreciendo vías de reconversión productiva. Ese cambio ha de ser coordinado y factible.

El viraje necesario y repentino impuesto por la Covid-19 hacia el uso extensivo e intensivo de nuevas tecnologías para el aprendizaje en remoto se complica administrativamente en un país cuyo mapa de titulaciones está hiper-reglamentado y supervisado por una agencia, la Agencia Nacional de Evaluación de la Calidad y Acreditación (ANECA), que requiere una extraordinaria energía para desbrozar la jungla administrativa con acreditaciones y Modificas de los títulos oficiales. La reforma de Bolonia se inició hace ya veinte años (en 1999 se pasa a medir la producción con el Sistema Europeo de Créditos ECTS, equivalentes a 25 horas de trabajo activo), pero la transición hacia el nuevo modelo formativo ni ha culminado ni se ha asimilado. El mapa de titulaciones oficiales de grado, máster y doctorado en España contiene 9.833 titulaciones. En el Registro de Universidades, Centros y Títulos (RUCT) aparece la palabra “Economía” en 63 títulos de grado,  127 de máster y 128 de doctorado.

Los procedimientos VSMA (Verificación-Seguimiento-Modificación-Acreditación) se parecen a las partes de ‘metodología’ de muchas memorias para plazas universitarias: todo eso de Kuhn y Feyerabend se copiaba…como se copia ahora lo relativo a VSMA cambiando lo que haya que cambiar según titulación. Hace falta un control público de mínimos, pero no sustituir el juicio de rankings internacionales, nacionales, preferencias de alumnos, etc.

6. Orientación de la educación hacia las competencias (el equivalente a los resultados en salud) en lugar de hacia los contenidos (procedimientos, equivalente a medir actividad en el sector sanitario). La formación orientada al mercado, a cargo de multinacionales, empresas, universidades, plataformas educativas tipo coursera y similares, está ya muy internacionalizada y provocará que muchas de las universidades presentes desaparezcan. Para evitar la extinción, es preciso cambiar la gestión, como se señala en la colección de ensayos Higher education in 2040. A sinking ship?, editado en 2017 por Bert van der Zwaan. Para el caso de España, de momento y previendo refugio universitario en el monopolio para otorgar títulos que permitan presentarse a oposiciones, ayudaría tanto a un ‘mejor Estado’ como a la orientación a competencias que las pruebas de acceso dejaran de ser memorísticas, mientras persista el funcionariado, y se basaran también en habilidades, aptitudes y actitudes.

7. Financiación adecuada. La tasa de rendimiento de la inversión educativa decrece según se crece en edad, y se escala hacia arriba en nivel socioeconómico. Pero en España la pirámide de financiación pública de la enseñanza está invertida. La universidad constituye el estadio más barato para muchas familias del proceso formativo. En el capítulo IV de la Crítica del programa de Gotha, Karl Marx escribía en 1875 (traducción al inglés): «In some states higher education institutions are also ‘free’, that only means in fact defraying the cost of education of the upper classes from the general tax receipts». Esa afirmación está vigente en la actualidad (Cabrales, Güell, Madera y Viola, 2019).  Y más ahora tras la reducción de tasas universitarias. Hablamos mucho de progresividad fiscal, pero olvidamos completamente el otro platillo de la redistribución de renta, el de la utilización de servicios financiados públicamente: en España el 20% de las familias de renta más alta reciben el 25% de los beneficios sociales mientras que el 20% de las familias de renta más baja recibe únicamente el 10% de los beneficios sociales (García Montalvo, La Vanguardia 18 julio 2020).

Concluyendo

En suma, se trata de aplicar el buen sentido y, como recomienda el World Development Report 2018, valorar los resultados de la educación, actuar basándose en el conocimiento científico y alinear intereses de los actores con el interés general. En el caso específico de España, destacamos dos retos: invertir en capital humano y buen gobierno para una buena gestión de la educación:

• No se trata de subir generalizadamente sueldos y contratar personal, sino de efectuar inversiones en capital humano, capital físico y organizativo, con un período de inicio y otro de final (no adquieren carácter permanente), financiables por el programa Next Generation de la Unión Europea, y que bien escogidas pueden ayudar a subir la productividad total de los factores, el talón de Aquiles de nuestra economía.
• Mejorar la gestión pública. No se ha cogido por los cuernos el toro de la reforma de la administración pública, cuando se sabe que una mayor autonomía de gestión y la personalidad jurídica propia favorecen la eficiencia. Las pandemias y, sobre todo, la inevitable transición energéticaexigen no tanto más Estado como mejor Estado. Puede hacerse, pero no será fácil cambiar a un marco de autonomía responsable, pues para vencer conservadurismos y propiciar una mejor gestión pública, como la de Dinamarca o Portugal,  se precisa de una mejor política. Si la imparcialidad, calidad regulatoria, efectividad gubernamental, control de la corrupción, respeto a la ley, -buen gobierno, en suma-, ya sabíamos eran la auténtica riqueza de las naciones, ahora, cuando se precisa de mejor Estado, esa mejora de la gestión pública se ha convertido casi en clave definitoria de nuestro futuro.

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“En esencia, todos los modelos están equivocados, pero algunos son útiles”. La frase anterior se le atribuye a George E. Box, eminente estadístico británico del siglo XIX, Presidente de la American Statistical Association y del Institute of Mathematical Statistics. A medida que la COVID-19 se ha extendido por todo el mundo, los ciudadanos hemos sido bombardeados diariamente con predicciones obtenidas a partir de modelos epidemiológicos de formulación matemática, que están lejos de poder darnos una certeza infalible por más que elucubremos con ello. Como dice el Dr. Lipsitch, “hay una analogía entre la predicción del tiempo y la modelización de la enfermedad. Ambos son descripciones matemáticas simples de cómo funciona el Sistema; con base en la física y la química en el caso de la meteorología, de las ciencias del comportamiento, la virología y la epidemiología en la modelización de enfermedades infecciosas”. Aunque no podemos cambiar la metereología, podemos alterar el curso de la pandemia con nuestro comportamiento, y equilibrando y coordinando factores psicológicos, sociológicos, económicos y políticos.

En qué consisten los modelos que predicen la evolución de una epidemia

La mayoría de los modelos que predicen la evolución de una epidemia parten de un modelo conceptualmente simple que formulan en 1927 dos investigadores del Royal College of Physicians de Edimburgo (Kermack WO y McKendrick AG, 1927). Es el llamado modelo SIR (Susceptible, Infectado, Recuperado), o SEIR, que introduce en medio a los Expuestos, y se basa en ecuaciones diferenciales para describir la dinámica de los contagios en una población cerrada con N individuos que inicialmente son susceptibles (S) al patógeno y que a partir de un infectado inicial, van contagiándose a una determinada velocidad y pasando por tanto a ser infectados (I). Tras un período de enfermedad activa, los que no fallecen pasan al estado de inmunes, se han recuperado (R) y ya no contagiarán más. Por tanto, la población susceptible va disminuyendo hasta que ya no se producen más contagios.

Los epidemiólogos modelizan el proceso de transmisión como un proceso dinámico, una forma elegante de decir que las variables cambian en respuesta a sí mismas. Los modelos tienen dos fases, una de ajuste y otra de predicción. En la de ajuste, se determinan qué funciones matemáticas y valores de los parámetros son compatibles con los datos que observamos de evolución diaria de la epidemia en el pasado, incorporando también el conocimiento biomédico a priori sobre la historia natural de la enfermedad, en un enfoque bayesiano. Una vez elegido el modelo que mejor se ajusta a los datos del pasado -el que mejor “predice el pasado”, podríamos decir- se utiliza para simular o predecir la evolución de los casos en el futuro, bajo distintos escenarios de intervención. El gran problema de esta fase es que no podemos estar seguros de que los parámetros seguirán en el futuro el patrón supuesto a partir de la información del presente.

Un parámetro fundamental en las enfermedades infecciosas es el número básico de reproducción (R₀), que mide el número medio de personas a las que cada infectado contagia hasta que fallece o se recupera. Los modelos parten de un valor para cuando el virus circula libremente, antes de haber tomado medidas de contención o aislamiento. Ese valor depende, además de la contagiosidad del propio virus, de factores geográficos y culturales; será muy distinto en una gran urbe donde el transporte público cataliza gran parte de los contagios (Harris JE, 2020), que en municipios rurales cuya población se extiende a lo largo de muchas hectáreas. En esta misma línea, el R₀ se espera diferente en países nórdicos, donde las personas viven aisladas y apenas se tocan, que en países mediterráneos, donde nos apretujamos en bares, besamos para saludar a desconocidos y convivimos varias generaciones en el mismo hogar. Además, es necesario formular varios supuestos de partida basados en la escasa evidencia sobre el SARS-CoV-2: cuál es el período de incubación, el período contagioso, tiempo de recuperación en los casos leves y en los casos más graves, tiempo hasta el fallecimiento e incluso, el tiempo que los infectados tardan en acudir al centro de salud u hospital.

La variabilidad en las predicciones de los modelos epidemiológicos

Los modelos han de aplicarse en tiempo real con pocos datos y mucha incertidumbre (y variabilidad) sobre los parámetros, lo cual da lugar a intervalos de confianza muy amplios en las predicciones. Un buen ejemplo es el modelo para el Reino Unido propuesto por el Imperial College de Londres en marzo de 2020 (Ferguson N, 2020), fuertemente criticado por algunos políticos del parlamento británico. El modelo muestra predicciones del impacto de cuatro políticas diferentes: no hacer nada, aislamiento del paciente + cuarentena en casa + distanciamiento social, cierre de escuelas/universidades + aislamiento del paciente + distanciamiento social, y asumir en su totalidad todas las medidas de distanciamiento. Obtuvieron predicciones para diferentes valores de R₀ y niveles de saturación en las camas de las UCI. Esos resultados varían desde decenas de miles hasta 500.000 muertos. Esta enorme variabilidad entre resultados se debe en parte a que las epidemias son especialmente sensibles a las condiciones iniciales y a cómo se actúa ante ellas. Dado el comportamiento exponencial de la propagación en la fase ascendente, unos pocos días de adelanto o atraso en las medidas de contención (que tardan al menos 10 días en empezar a reducir el número de nuevos casos, por la propia dinámica de la historia natural de la enfermedad y por el proceso de diagnóstico y declaración) pueden suponer una gran diferencia. La dinámica de la epidemia en un territorio va a depender fuertemente de las condiciones iniciales y del momento en que se toman las medidas de contención, pero también es importante diferenciar entre la trasmisión comunitaria y la dinámica de los brotes, fundamentalmente nosocomiales, en residencias y centros sanitarios. O en cárceles o en centros de inmigrantes o de menores.

Datos malos, resultados malos

El crecimiento exponencial no es la única parte difícil de los modelos epidemiológicos. Estos modelos necesitan usar parámetros que conecten las variables en las ecuaciones. ¿Pero de dónde sacamos dichos parámetros? De la COVID-19 no disponemos de mucha información, quedando demasiadas preguntas en el aire. En primer lugar, desconocemos el dato fundamental: cuántos pacientes hay realmente infectados. Sólo sabemos cuántas personas han dado positivo, pero este número obviamente dependerá del número de pruebas hechas y de los falsos positivos y negativos de las mismas. Así pues, la variable endógena del modelo se mide con errores. En el artículo de Li y colaboradores en Science (Li R, 2020) se estimaba que el 86% de los casos habían pasado inadvertidos en Wuhan antes del 23 de enero, cuando empezó el confinamiento. Algunos estudios sugieren que el número de infectados en España podría ser de millones de personas.

Incluso el registro de cuántas muertes hay por la COVID-19 resulta un dato poco fiable. En muchos países, las cifras oficiales diarias de muertos por la COVID-19 excluyen a pacientes que no han fallecido en el hospital o que no han dado positivo a la prueba diagnóstica. A menudo, la causa de la muerte tarda varios días en establecerse, lo que acumula un retraso en los datos. Una manera de monitorizar las discrepancias anteriores es mirar el «exceso de mortalidad»: la brecha entre el número total de personas que han muerto por cualquier causa y el promedio histórico para el mismo lugar y época del año. Nos referimos a los datos del EuroMOMO (https://www.euromomo.eu/), una red colaborativa de epidemiólogos que recopilan informes semanales sobre muertes por todas las causas en 24 países europeos.

Algunos analistas intentan resolver el problema de la falta de información incorporando nuevas variables, como la movilidad de las personas entre áreas y la intensidad de las interacciones sociales. Un modelo para prever camas de UCI necesarias en Francia, por ejemplo, utiliza la matriz de contactos publicada por Prem et al. (2017) para 152 países, para 17 grupos de edad, que a su vez se basa en millones de datos de movilidad y en técnicas de inteligencia artificial: con cuántas personas de cada grupo de edad interacciona a lo largo de un día cada individuo de cada grupo etario. Los anteriores esfuerzos sólo sirven en la primera fase (estimación o ajuste antes de la intervención), pero no resuelven la fase de predicción, porque necesitan asumir algunas hipótesis sobre la reducción de las interacciones sociales y, con ellas, del R₀, bajo los distintos grados de confinamiento.

 Un modelo de modelos

Como las estimaciones de los diferentes modelos varían ampliamente ¿por qué no fusionarlas para proponer una única estimación? Los investigadores del Influenza Forecasting Center of Excellence (IFCE) de la Universidad de Massachusetts Amherst (UMass) nos proporcionan un excelente ejemplo de cómo crear un modelo a partir de otros (https://reichlab.io/covid19-forecast-hub/). Los autores han recopilado las predicciones de muertes por coronavirus en los diferentes estados de EE.UU. utilizando cinco modelos diferentes.

El denominado modelo de modelos o enfoque conjunto (ensemble approach) se alimenta de los pronósticos de cinco centros de prestigio: el Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME), la Universidad de Columbia, la Universidad de Northeastern, el Imperial College de Londres y Los Alamos National Laboratory en Nuevo México. “Algunos modelos son demasiado optimistas, y otros pueden ser demasiado pesimistas. La realidad es probable se encuentre en el medio», decía el director del IFCE. Este enfoque conjunto ha conseguido obtener pronósticos bastante precisos para la gripe estacional.

 Los modelos españoles

La comunidad científica española también se ha puesto a trabajar en la modelización del SARS-CoV-2. Muchos grupos de investigación proponen modelos y simulaciones para predecir anticipadamente el número de contagios, tanto a nivel estatal como autonómico y local, pronosticar el número de fallecidos, etc., así como la efectividad de distintas medidas de contención.

Por ejemplo, más de una veintena de grupos de investigación participan en la iniciativa Acción Matemática contra el Coronavirus, promovida por el Comité Español de Matemáticas (CEMat, http://matematicas.uclm.es/cemat/covid19). Muchos modelos del CEMat están ofreciendo predicciones sólidas de la evolución de la pandemia en España.

Hay que destacar también el trabajo del grupo de Biología Computacional y Sistemas Complejos de la Universitat Politècnica de Catalunya (UPC, https://biocomsc.upc.edu/en), que desde el principio de la epidemia realiza un análisis diario de su evolución para las regiones españolas y diferentes países. El modelo está siendo utilizado por la Comisión Europea para analizar la eficacia de las medidas que se establecen en los diferentes países.

A modo de conclusión

En la actualidad no existe una forma infalible de modelizar la evolución de las enfermedades infecciosas. Los modelos fallan en sus predicciones, de ahí algunos cambios repentinos de estrategia en la política de contención de la COVID-19 de algunos países. Así, el Reino Unido empezó argumentando que no había evidencia firme que justificara la necesidad de adoptar medidas de aislamiento social, ya que creían preferible apostar por la inmunidad colectiva. Más tarde se cuestionaría esa estrategia, bajo la inspiración de otros modelos.

Aquí está la parte difícil, ¿cuándo creer en un modelo epidemiológico tanto como para actuar? Hemos visto que esos modelos no son fotografías del futuro. Siempre describen una gama de posibilidades, y esas posibilidades son muy sensibles a nuestras acciones, cumplimiento efectivo del aislamiento entre personas, seguimiento epidemiológico de casos y contactos, etc. Los datos son poco fiables y se revisan y cambian retrospectivamente, por lo que los modelos han de cambiar también. Una lección de esta pandemia y de otras pandemias pasadas es que el conocimiento temprano de la enfermedad a menudo es incorrecto.

Sin embargo, a pesar de todas sus imprecisiones, siguen siendo mejores que nada. Por muy inciertos que sean los modelos, puesto que hay que tomar decisiones rápidamente y no tenemos un potente foco, mejor es hacerlo con la tenue luz de una vela que en completa oscuridad. Y pueden ser claves en la toma de decisiones sobre la demanda asistencial en camas de agudos o críticos. Debemos utilizar los modelos, pero hemos de ser cautelosos sobre cuánto nos están diciendo realmente. Volviendo a la frase de G. Box, los modelos no son sino una herramienta para aclarar nuestras ideas.

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Tiempos acelerados

Una semana de ahora equivale a un mes, o tres, de antes. Vamos acelerados, en un proceso de “learning as you go”. Nunca el talento del ser humano ha estado tan concentrado para resolver un mismo problema. “En una semana ha cambiado más mi práctica clínica que los 28 años que llevo ejerciendo la medicina”, ha declarado el jefe de hematología de un hospital de Nueva York, según cuenta Lisa Rosenbaum en el New England Journal of Medicine (NEJM). El 12 de enero, apenas un mes desde su aparición, ya se había secuenciado el genoma del virus, y enseguida se empezaron a desarrollar test de diagnóstico cuya calidad mejora por semanas.

El 7 de mayo, The Economist identificaba más de 7.000 artículos sobre la COVID-19, cifra imposible en los tiempos pre-COVID en los que entre el envío y la publicación mediaba un largo proceso de filtros y ediciones. La mitad de ellos son pre-print. La acumulación de conocimiento en tan corto tiempo se explica también porque toda la literatura científica está en abierto, de un día para otro se han borrado “burocracias” que constreñían la investigación, y en muy poco tiempo se han desarrollado redes de colaboración internacional.

La gran ventaja del abierto es la rapidez en la difusión de los trabajos de calidad y con relevancia para la toma de decisiones. El inconveniente de la falta de “filtro” actual es que deja pasar basura, trabajos débiles escritos por autores con limitada formación metodológica  o, peor, con intereses particulares en la “solución” que proponen. John Ioannidis advertía el 19 de marzo sobre la epidemia de falsas aseveraciones asociada a la epidemia vírica. Un pre-print de 5 de marzo, retirado unos días más tarde, alcanzó la astronómica suma de más de 15.000 puntos de impacto en Altmetric. Mantenía que el nuevo virus se parecía mucho al del HIV, sugiriendo teorías conspirativas. Para cuando se retiró, el daño ya estaba hecho. Otro ponía énfasis en el valor de la hidroxicloroquina y distrajo indebidamente la atención de los científicos durante semanas. El sensacionalismo científico se alimenta de free riders que aprovechan la ausencia de revisión por pares para tener su minuto de gloria, resonar en la prensa para ser olvidados al día siguiente. Otras veces no. Incluso el peer review puede funcionar mal cuando hay poca evidencia, los trabajos son muy rompedores y las opiniones sin base empírica están muy arraigadas, como señala Ioannidis. Esas estimaciones sensacionalistas, que han tenido gran difusión y hasta marcado decisiones importantes de políticas, abarcan desde el número reproductivo básico y la letalidad hasta la estimación del número real de infectados.

Epidemia de sabios y de modelos

Si hay una cosa que caracteriza al SAV-COV-2 es la epidemia de sabios que meten su sabiduría en charcos de los que saben poco, pero en los que enredan mucho. No sólo economistas. Físicos que confunden partícula flotante con capacidad de infectar de la partícula, biólogos que confunden in vitro con in vivo, sociólogos que hablan del “comportamiento” del virus, ingenieros de inteligencia artificial a los que falta insertar “inteligencia natural” en sus algoritmos, etc., etc. Sean las ganas de ayudar o de tener un momento COVID en unos tiempos en los que todo lo demás parece haber desaparecido, lo cierto es que distraen.

El papel, como los modelos matemáticos de predicción de pandemias, lo aguanta todo. La falsabilidad, una característica esencial del método científico, falla. Se vaticina el efecto de distintas medidas de contención de la expansión del virus, por ejemplo aquí, sin revisión por pares y sin que el veredicto de los hechos sea posible porque los contrafactuales no se observan, por definición: o se pone en marcha un paquete de medidas o el otro.

Reglas de urgencia. El excepcionalismo no es bueno

El conocimiento clínico de la COVID-19 ha ido avanzando a trompicones, con muy pocos ensayos clínicos pese a los cinco meses de pandemia y tratarse de un proceso que requiere un seguimiento corto. El uso generalizado de hidroxicloroquina en los primeros tiempos no parece marcar ninguna diferencia en el curso de la enfermedad instaurada, sin embargo el 1 de mayo había 18 ensayos clínicos aun en marcha, con más de 75.000 pacientes, sobre estos tratamientos, y buscando el 15 de mayo en clinicaltrials.gov (palabras de búsqueda ‘chloroquine’ y ‘covid’), aparecen 61 ensayos en marcha (casi todos comenzando el reclutamiento), iniciándose otro más, como casi cada día. Por lo que parece, hay gran redundancia. La urgencia de tomar decisiones de tratamiento hace que muchos clínicos tengan en cuenta evidencias parciales y provisionales de estudios in vitro, mal diseñados o con muy pocos casos para poder demostrar su efectividad.

Un editorial de NEJM justifica que se publiquen los pre-print para al menos poner en común la información que se va generando con la práctica, pero llama la atención sobre el hecho de que habiendo tratado durante meses con esos medicamentos (cloroquinas y otros) a miles y miles de pacientes, todavía no haya ensayos clínicos publicados, lo que constituye una obligación moral para los clínicos como colectivo. La Medicina Basada en la Evidencia se ha dejado aparcada de momento por las prisas y la necesidad de actuar. Una medicina basada en la emergencia pierde su primer término cuando atiende desmedidamente al último. Priman las estrategias de investigación fáciles de implementar, aunque tengan el riesgo de resultados sesgados que no ayudan, pueden causar daño directo a los pacientes y, casi siempre, nos distraen de hacer las cosas que hay que hacer.

Actualmente hay unos 600 estudios de intervención y ensayos clínicos registrados en clinicaltrials.gov sobre la COVID-19. Muchos de estos estudios clínicos tienen debilidades metodológicas (entre otros, falta de grupo de control, endpoints subrogados para medir la efectividad eludiendo la mortalidad, ausencia de enmascaramiento o de aleatorización). Esas limitaciones se miran por algunos con condescendencia, porque la urgencia de la crisis aconseja eliminar algunos de esos “fastidiosos estándares de investigación” que en su opinión son un lujo en estos tiempos.  Este “excepcionalismo” de la investigación debido a la urgencia es desaconsejable. Los pequeños estudios no coordinados conducen a falsas expectativas sobre el valor de los tratamientos que, como los buñuelos, se terminan desinflando. O a resultados con tanta incertidumbre que no resuelven nuestra necesidad de tomar decisiones basadas en hechos. Otros ensayos, bien diseñados, se cierran en falso antes de haber alcanzado un tamaño muestral suficiente, como el de remdesivir en Wuhan.

Los investigadores tienen la responsabilidad moral y profesional de investigar lo importante y de no rebajar los estándares ni acometer pequeños ensayos, quizás factibles en su centro con financiación local, pero que dilapidan los esfuerzos sin que se termine generando la evidencia de un gran ensayo multicéntrico del tamaño necesario. Además, como efecto secundario de este cambio de foco (y de las necesidades asistenciales de la propia epidemia), muchos ensayos clínicos necesarios no-COVID han quedado suspendidos.

Afortunadamente, en este tiempo acelerado han comenzado las reacciones de defensa ante trabajos científicos sin filtro que podrían distraer o incluso dañar a los pacientes. Un servidor de pre-print, bioRxiv, no acepta ya trabajos que hagan predicciones sobre tratamientos COVID basadas únicamente en algoritmos de computadora, como informa un artículo publicado en Nature. Otros, tienen filtros para no dejar pasar papers dañinos. Y las revistas científicas han acelerado el proceso de revisión y reducido los tiempos muy significativamente en la era COVID.

Hay todavía muchas grandes preguntas en el aire: sobre contagiosidad, supervivencia viable en distintos materiales, distancias de seguridad, cuánto dura la inmunidad, o por qué en unas personas la COVID-19 es tan grave -tormenta de citoquinas- y otros la pasan sin enterarse. Aún no conocemos los aspectos de susceptibilidad genética o si el virus será estacional. Pero sobre todo, siendo la pregunta esencial cómo prevenir el contagio, a nivel individual y comunitario y cómo frenar el camino desde la sintomatología leve a cuadros graves, los ensayos se concentran en los tratamientos a pacientes muy graves y apenas se destinan recursos a ensayos clínicos sobre medidas de prevención, distanciamiento físico o uso de equipos de protección individual, como señalan Paul P. Glasziou y sus colaboradores en un editorial reciente en el BMJ. Gran parte de los recursos empleados en investigación COVID resultan simplemente inútiles.

Las consecuencias prácticas del falso conocimiento

Nunca los científicos habían sido objeto de tantas miradas esperanzadas y confiadas de los ciudadanos, pero los científicos también hacen de parapeto de los decisores políticos, que los envuelven con el abrazo del oso. Los resultados preliminares se difunden en la prensa antes que en las revistas o foros científicos, con sesgos interesados de apreciación de sus resultados parciales, como ha ocurrido con el remdesivir. Pero también se difunden noticias supuestamente sustentadas por la ciencia para defender intereses económicos, sean de las compañías aéreas o de las asociaciones de restauradores, que ponen en duda las restricciones al uso del aforo máximo de los locales. Todos esgrimen evidencias “científicas”, algunas hechas a medida, sobre el virus.

También los test diagnósticos se autorizan y comercializan en un mercado extremadamente forzado por la sobredemanda, sin evidencias claras acerca de su sensibilidad y especificidad, con posibles derivas hacia privilegios y libertades. La gran demanda de test serológicos para conocer el estado inmunitario ha estimulado un lucrativo mercado que se salta la ley, vendiendo por internet kits para hacer los test en casa, acompañados de la requerida prescripción médica, comprada por internet conjuntamente con el test.

Entre las narrativas científicas y los relatos interesados

La información científica y su comunicación ejercen un papel fundamental en la toma de decisiones, pero la forma de la segunda afecta al manejo de la primera. Los humanos necesitamos un relato, que alguien nos explique algo en lo que podamos creer y por ello los expertos en comunicación acuden a metáforas. Todas las narrativas utilizan los tres actos clásicos que hoy conocemos como planteamiento, nudo y desenlace, pero ya Aristóteles en su Arte Poética estableció que los relatos debían estar divididos en el principio, el medio y el fin.

Un relato desde la ciencia han sido los modelos epidemiológicos. El planteamiento es la situación en un momento dado de la extensión de la enfermedad, su nudo estriba en descubrir las reglas de su dinámica, explicada ocasionalmente mediante la determinación del R0, el número reproductivo básico que indica el potencial de transmisión, y con esto se ofrece un desenlace en forma de daños finalmente sufridos y plazos hasta el momento del final. El que las diferencias entre modelos hayan sido tan notables explica que se reduzca su interés como relatos porque aumentan la confusión. La cifra de muertes o de contagios ha sido objeto de muy diferentes criterios durante la pandemia, como señala John Ioannidis. Ha habido información abundante, veraz y falsa, útil y fútil desde una perspectiva científica.

Aun así, el papel de estos modelos ha sido un elemento clave en la toma de decisiones políticas, si bien han tenido un papel secundario en la comunicación pública. La enorme proliferación de piezas de información contradictorias conlleva un peaje y es que para recibir y procesar información debemos prestar atención, y  la atención es un recurso escaso (Hendricks y Vestergaag, 2019). Además, los mercados de atención son distintos según canales de comunicación y en todos ellos hay unos comerciantes de la atención más o menos exitosos.

La abundancia de documentos producidos y difundidos sin cumplir los mínimos estándares del proceso científico han permitido a profesionales deseosos de justificación, buscadores de oportunidades de notoriedad o negocio y a todo tipo de informadores profesionales, picotear como en un bufet libre eligiendo las piezas que avalaban sus intenciones, a despecho de su validez y fiabilidad, incluso cuando habían sido ya retiradas o refutadas. Pero la dispersión y discrepancia entre tantísimos relatos merma la utilidad atribuida a los costes de búsqueda y atención, pues su volatilidad disipa frecuentemente toda la inversión realizada.

Con todo, la información científica de salud es tan solo un elemento para la toma de decisiones públicas en el contexto de la pandemia, que junto a otras consideraciones, como las económicas, resultan moduladas por sus estrategias de difusión y comunicación. Ahora llega el momento en que añoraremos los severos estándares que reclamamos para la ciencia, en cuanto empiecen a proliferar los relatos interesados sobre consecuencias ruinosas para unos u otros negocios de cualquier medida de contención social pretendida. Porque incluso añoraremos, por imaginativas al menos, las cuentas del Gran Capitán.

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Autores: Ildefonso Hernández, Ricard Meneu, Salvador Peiró, Beatriz González López-Valcárcel, Vicente Ortún

La crisis de la COVID-19 ha aportado un nuevo sentido a la usual concepción de la “Salud Pública”, que nuestra normativa define como “el conjunto de actividades organizadas por las Administraciones públicas, con la participación de la sociedad, para prevenir la enfermedad, así como para proteger, promover y recuperar la salud de las personas, tanto en el ámbito individual como en el colectivo y mediante acciones sanitarias, sectoriales y transversales”.

Ante la proliferación pública de inopinados “especialistas en pandemias”, comprobar que existen profesionales, técnicamente competentes, dedicados a velar por la salud colectiva, monitorizar sus problemas y aplicar métodos científicamente contrastados a su resolución ha puesto los focos sobre unas actividades que ni antes debían haber sido ignoradas ni en lo sucesivo deberemos desatender. Especialmente desde que hemos visto concretados los riesgos que enfrentamos en una sociedad globalizada, y porque no deberíamos esperar a sentir en carne propia los aún mayores compromisos para la salud derivados de la continuada, creciente e insensata agresión al equilibrio de nuestro hábitat planetario.

Aunque las medidas de prevención colectiva de la enfermedad se remontan a las civilizaciones antiguas (conducción de aguas residuales en las primeras ciudades, prescripciones sobre higiene de los alimentos ayurvédicas o bíblicas, como en Levítico, etc.), es frecuente datar los comienzos de las actuaciones de salud pública en la imposición de cuarentenas ante el riesgo de contagios exteriores. Aún se conservan muchos de los espacios (lazaretos) destinados a tal fin. Pero es en el siglo XIX, con la industrialización, la aglomeración urbana y la subsecuente insalubridad, cuando en los países occidentales comienza a sistematizarse un corpus normativo en continua actualización y a organizarse equipos profesionales dedicados al abordaje de las patologías sociales.

Prácticamente desde esa época se conoce -casi tanto como se ignora- que existe un vínculo inextricable entre el deseable crecimiento económico, la mejora de la salud individual, la mejora en las condiciones de vida de los menos favorecidos y la adopción generalizada de medidas de salud pública. Como Fogel demostró, fueron el crecimiento económico y la mejora de la nutrición los factores más explicativos de la espectacular caída secular de la mortalidad, pero a partir del descubrimiento de la etiología específica de las enfermedades infecciosas a finales del s. XIX, son las medidas de salud pública las que asumen el mayor protagonismo en la mejora del estado de salud: implantadas primero en Europa noroccidental y Norteamérica, después –y más rápidamente- en la Europa del Sur y Sureste, y finalmente, a partir de la Segunda Guerra Mundial, en el Tercer Mundo con velocidad aún mayor. La medida reina en salud pública –el saneamiento del suministro de aguas mediante filtrado y cloración, así como la disposición segura de las residuales- explica, por ejemplo, la mitad de la reducción total en mortalidad de las principales ciudades de EE.UU. a principios del siglo XX.

El éxito de la salud pública: que no se aprecie su necesidad

El día a día de la salud pública reúne un conjunto de acciones, escasamente visibles, dirigidas a los terrenos donde se gana y se pierde salud. En palabras del preámbulo de la Ley General de Salud Pública: “El entorno familiar, la educación, los bienes materiales, las desigualdades sociales y económicas, el acceso al trabajo y su calidad, el diseño y los servicios de las ciudades y barrios, la calidad del aire que se respira, del agua que se bebe, de los alimentos que se comen, los animales con los que convivimos, el ejercicio físico que se realiza, el entorno social y medioambiental de las personas, todo ello determina la salud”.

De ahí que en su rutina diaria, los profesionales de salud pública se dediquen a actividades, generalmente imperceptibles para la ciudadanía, tales como controlar la tuberculosis, identificando y siguiendo los contactos de casos bacilíferos; mejorar el pronóstico de algunos cánceres mediante cribados; vigilar y controlar las epidemias de gripe estacional en invierno o las olas de calor en verano; prevenir la violencia de género; atenuar la pobreza energética o reducir las desigualdades sociales en salud; limitar la contaminación del aire; prevenir las lesiones de tráfico; desplegar campañas de vacunación; mejorar la calidad y eficiencia de los servicios de salud; la prevención del tabaquismo o del consumo excesivo de alcohol o las bebidas azucaradas; cuidar de la salud animal y la seguridad alimentaria; garantizar la salubridad del agua de consumo; o disminuir la presencia de químicos dañinos en el entorno.

El éxito de las acciones de salud pública es su invisibilidad, que no ocurra nada, por eso solo aparecen en la agenda pública cuando hay problemas, bien limitados como, por ejemplo, un brote de intoxicación alimentaria (como el reciente brote de listeriosis con carnes frías), o de la magnitud global del que ahora nos ocupa.

Hacia una nueva salud pública aprendiendo de esta pandemia

El alcance de las actuaciones de salud pública es muy variado, en función de la consideración que les otorgue cada sociedad. Puede limitarse a las acciones clásicas, más cercanas a la medicina o a la sanidad, o desplegarse en otros ámbitos guiándose por el principio de salud en todas las políticas, como son la promoción de la salud en barrios, las estrategias para reducir las desigualdades sociales en salud, o las actuaciones para desarrollar una movilidad sostenible y saludable.

La creciente complejidad e interrelación de los riesgos que enfrentamos como sociedad determina que la salud pública del siglo XXI deba ir incorporando toda la gama de acciones y políticas que crean salud. Más allá de las estrategias nucleares e imprescindibles como son la prevención (ejemplo: vacunas y cribados de eficacia demostrada), la protección de la salud (salud ambiental, seguridad alimentaria, etc.), la promoción (barrios saludables, salud comunitaria, etc.) o la vigilancia, la salud pública debe permear otros espacios sociales y políticos para favorecer la salud.

No basta, como exitosamente se ha hecho desde hace tiempo, con ir incorporando saberes de otras muchas disciplinas, la economía y el derecho entre ellas, pues aún cabe más hibridación enriquecedora con profesionales de muy diversas áreas de conocimiento. Por definición y objetivos, la salud pública está en el centro de dos de los problemas que más amenazan a la humanidad: el cambio climático y las nuevas pandemias. Afrontarlos requiere atender a la eclosión incesante de nuevos conocimientos y tecnologías que interaccionan con la acción de salud pública y reconocer la exponencial complejidad de la toma de decisiones en un entorno cada vez más interconectado y global. Las políticas que afectan a nuestra vida y salud son producto de un gobierno multinivel, lo que en el caso de la Unión Europea se visualiza de modo más patente.

Con motivo de la pandemia de la COVID-19 se ha puesto de manifiesto la eclosión incesante de nuevos conocimientos y tecnologías útiles, estimulando la creatividad de científicos de todos los ramos de la ciencia. En el fragor de la calamidad hemos percibido otro tipo de  “brotes” asociados a este impulso creativo, ya sean de modelos epidemiológicos, de dictámenes técnicos, de recomendaciones de expertos, etc. Y etc., etc. Unas formidables capacidades científicas y técnicas que han pugnado por sobresalir en la esfera pública. Por descontado era imposible evitar que este elogiable entusiasmo conllevara solapamientos, ineficiencia y cacofonía, cuando no confusión, de voces expertas en los medios de comunicación. Pero basta con pasear por Internet para reparar en que cuando creemos que cierto grupo o institución aporta una presentación y análisis de datos que parece inmejorable, rápidamente nos encontramos con una alternativa novedosa que facilita una mejor caracterización y comprensión de los mismos datos exportando nuevos desarrollos procedentes de la infografía, softwares aplicados, etc.

Afrontar con éxito lo que queda de esta grave crisis de salud y prepararnos para otras que vendrán requiere que transformemos la salud pública tal como la conocemos en otra con capacidades mejoradas y más eficiente en la gestión de sus activos intelectuales y técnicos.  Una organización inteligente en aprendizaje continuo. Y no meramente por la palmaria constatación de lo magro de sus actuales recursos formales, sino también por lo obsoleto de su articulación institucional que no permite aprovechar el caudal de conocimiento y aportación técnica disponible. Algo tan fácil de escribir como peliagudo de llevar a cabo.

La nueva salud pública necesita una organización renovada

Por árido (y a veces estéril) que parezca intentar formular una agenda de reconfiguración de la inserción de la salud pública en nuestra articulación institucional, debería de atraer la atención, más allá de los profesionales concernidos, del amplio conjunto ciudadano interesado en el buen gobierno de nuestras instituciones. Resulta difícil identificar ámbitos o asuntos donde resulte más apremiante estructurar la imprescindible confluencia de competencias territorialmente multijurisdicionales (local, autonómica, estatal, europea) con dependencias administrativas atomizadas en casi todos los niveles: sanidad, agricultura, comercio, industria, urbanismo, medio ambiente, etc.

Así, por ejemplo, comprobamos que a las políticas de prevención y mitigación del cambio climático y de sus riesgos para la salud contribuyen conocimientos y técnicas procedentes de una amplia diversidad de campos. Al mismo tiempo, es posible identificar respuestas políticas en toda la diversidad horizontal (diversos sectores) y vertical, desde políticas locales a acuerdos globales. En este contexto, la salud pública del futuro tiene el reto de desarrollar capacidades integradoras para dar respuestas científico-técnicas adecuadas y con celeridad ajustadas a la acción en cada ámbito, y debe tener un alto nivel de buen gobierno que además de transparencia, rendición de cuentas, participación e integridad, garantice una independencia política que propicie su reputación pública. Con estos fustes debe ser capaz de influir en el ámbito decisional público para mejorar la salud de la población, para que el conjunto de acciones públicas y privadas integren la salud como objetivo, al ser garantía de incrementos de bienestar y resultado económico.

Por ello, del abanico de acciones ineludibles para vivificar y concebir la salud pública del futuro nos centramos en el reto que supone la identificación y gestión del conocimiento, de las herramientas cognitivas y tecnológicas de análisis de datos o de las tecnologías de información. Ya desde hace tiempo se ha recomendado, entre otras cosas, la disponibilidad de un organismo al que provisionalmente se ha venido llamando Agencia de Salud Pública, o agencia de salud a secas, pues hay diversas versiones según se ponga el énfasis en servicios asistenciales o en salud pública.

Cuando se estaba elaborando la Ley de Salud Pública, vigente  y aun no bien desarrollada, Rosa Urbanos coordinó un grupo de trabajo de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS,) cuyas recomendaciones sobre la incorporación de una Agencia de Salud Pública recogían las ideas esenciales, que contribuyeron a un anteproyecto de ley que concibió una agencia capaz de aglutinar lo que podríamos denominar la inteligencia española en salud pública para su buen gobierno. Esta agencia estaba llamada a convertirse en la institución que resolviese los problemas de independencia y agilidad en la gestión que tiene la estructura estatal actual de salud pública, con una articulación novedosa que incluiría los centros de salud pública de la administración general del Estado (centro de evaluación química, observatorio de cambio climático y salud, observatorio del tabaquismo, sistemas de información de salud pública, redes de vigilancia de salud pública, etc.) y funcionaría en red de forma eficiente en coordinación con los centros de salud pública de las comunidades autónomas, con las que se compartiría la administración, y con los centros de investigación y las universidades.

Posteriormente distintas propuestas han ido perfilando aspectos de su gobernanza. Por ejemplo, AES, en su documento “Sistema Nacional de Salud: diagnóstico y propuestas de avance”, establece en el capítulo sobre Buen gobierno de la sanidad las formas para garantizar la independencia que requiere una agencia de salud. Las resistencias internas tanto del Ministerio de Economía como del propio Ministerio de Sanidad redujeron a un artículo de la ley lo que era un capítulo completo en el anteproyecto, un artículo que está entre los muchos de esa ley que el Ministerio lleva 10 años olvidando desarrollar.

Parece inaplazable la conveniencia de articular y situar en la agenda política y pública la necesidad de dotarnos de una  entidad pública de salud  –que ya no podrá ser formalmente una agencia– con suficiente independencia política y crédito sobre su eficacia técnico-científica. Hay ejemplos de agencias de salud pública cuya estructura y gobernanza pueden servir de modelo. El National Institute for Health and Care Excellence del Reino Unido (NICE) ha sido mencionado como agencia modelo para el refuerzo de la gobernanza de los sistemas de salud. Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) en EE.UU. son una agencia federal de amplia estructura cuya autoridad científico técnica le ha valido ser mencionada como agencia acreditada y públicamente valorada en cuestiones de salud pública, por su capacidad de influir en políticas y en regulación. Hay más ejemplos, pero además de las características citadas, cabe idear un tipo de organización cuyas formas de articulación y funcionamiento respondan a la salud pública de un futuro que hoy ya contemplamos.

Una ¿molesta? proposición

La entidad pública de salud del futuro, bajo la forma jurídica pertinente, podría tener tres niveles de funcionamiento: nuclear; transversal y contingente; y excepcional. El nivel nuclear es el que coordina y nutre de capacidad científico-técnica a las acciones nucleares, ordinarias y habituales, de la salud pública antes citadas. Por ejemplo, es la que usa su red para que las personas más expertas en epidemiología, inmunología, microbiología, economía de la salud, etc. informen sobre las características de una nueva vacuna o cribado. También aporta capacidades científico técnicas a las estructuras coordinadas de salud pública estatales y autonómicas como, por ejemplo, la Red de Vigilancia en Salud Pública. En este nivel también reside el trabajo permanente del diseño de planes de preparación y respuesta ante eventualidades que afecten a la seguridad sanitaria y la coordinación de simulacros.

El siguiente nivel, transversal, no irrigaría las estructuras estatales y autonómicas de salud pública de forma permanente, sino que enlazaría con una amplia red de centros, instituciones y personas para dar respuesta a contingencias habituales y hacer efectiva la salud en todas las políticas. Por ejemplo, si un área geográfica desea hacer una evaluación de impacto en salud de una remodelación urbana, de un nuevo aeropuerto o de la transformación de un polo químico industrial requiere competencias complejas que no suelen estar disponibles en ámbitos geográficos reducidos. En este caso, se activaría la parte contingente de la agencia y se identificaría a las personas o centros más adecuados para acometer el trabajo. Otro ejemplo es la aparición de una enfermedad emergente en un área derivada del cambio climático. Es una situación donde no es fácil identificar a las personas competentes (entomólogos, virólogos, expertos en biocidas, etc.), por lo que la agencia tendría en red los mecanismos de coordinación e identificación mediante registro previo de capacidades para coordinar una respuesta diligente mediante un grupo de trabajo ad hoc. Un tercer ejemplo podría ser la evaluación previa desde la vertiente de la salud pública si una ciudad diseñara un plan de movilidad sostenible y saludable.

El último nivel sólo se activaría en situaciones excepcionales, como la pandemia de la COVID-19. Activaría todos los comités y subcomités imprescindibles y seguiría la hoja de ruta ya diseñada adaptándose al contexto concreto de la alerta sanitaria que debiera abordar. Esta alerta y respuesta se activarían según indicaciones de los trabajos previos de preparación en coordinación con el nivel nuclear. Su organización y administración requiere un formato federal y una descentralización del funcionamiento que permita una escasa inversión de entrada, más allá de las partes administrativas y de coordinación.

La abogacía por el buen gobierno de la salud pública

Ciertamente lo aquí planteado no es sencillo, pues la gobernanza del sistema en red, en el cual pueden participar centros de referencia y personas expertas por su acreditada investigación y generación de conocimiento puesto a disposición de las administraciones, estén donde estén, requiere un consejo de administración -y todo el entramado inherente a su buen gobierno- complejo, con participación de las instituciones concernidas (administración estatal, autonómica y local; centros de investigación; universidades; ciudadanía) y sistemas de rendición de cuentas ágiles. Más allá de los problemas organizativos, la clave reside en integrar personas e instituciones mediante incentivos a la participación. Ello, exige (re)pensar la agenda de investigación y el sistema de contabilidad de méritos científicos. La producción de transferencia de conocimiento a la agencia sería uno de los incentivos para obtener financiación en investigación.

Somos conscientes que todo el esfuerzo analítico y propositivo resultará estéril sin una demanda solvente de reconfiguración de nuestras capacidades en salud pública y sus modos de gobernanza. Pero también de que no estamos ante una más de las (¿infinitas?) reivindicaciones corporativas o gremiales que ya entonan el sempiterno “¿Qué hay de lo mío?”. A la vista de las nefastas consecuencias sobre el bienestar colectivo que las insuficiencias apuntadas provocan, no parece insensato afirmar que entre las actuaciones prioritarias a emprender por una sociedad que pretenda mantener cierta capacidad de respuesta ante las crisis ya visualizadas, cuesta encontrar candidatos más idóneos que la salud pública, en el sentido más amplio, y su buen gobierno. Antes de que la resiliencia nos lleve a olvidar lo vivido convendrá impulsar los cambios necesarios para que sus formas de articulación y funcionamiento nos permitan disponer de la salud pública de un futuro que no solo está ya aquí, sino que nos está pasando por encima.

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nos sintamos, comenzamos ya

a tener ánimo y buenas esperanzas

Kavafis K. Troyanos (1905)

A estas alturas está claro que la COVID-19 no es un resfriado y no puede tolerarse que suponga una amenaza social y sanitaria permanente. La estrategia de aplanamiento de la curva epidémica está teniendo éxito hasta ahora y nos aprestamos a intentar ir discurriendo en suave bajada de R0 –el número básico reproductivo, o número promedio de casos nuevos que genera un caso dado- con medidas de apertura que no supongan rebrotes serios. Individualmente reemprenderíamos, en general, nuestras actividades habituales dado que el eventual coste del contagio para cada uno de nosotros resulta absolutamente empequeñecido a la vista de los costes sociales (el nuestro más las externalidades que ocasionamos). Por prudencia colectiva, corresponde a las políticas públicas guiar el desconfinamiento de manera gradual y selectiva.

Tras analizar en una entrada previa los principales requisitos de la vuelta al trabajo, en ésta planteamos simplemente unos primeros apuntes que pueden ser de utilidad en el abordaje de la escalada, pues así, y no por su antónimo, hay que llamar a la salida del pozo, a la vuelta a la nueva normalidad. A continuación, tras un esquemático marco general,  se contempla:

1. Los condicionantes sanitarios de la escalada
2. La excesiva confianza en las pruebas y el olvido de la epidemiología de campo
3. El valor privado y el valor social de la inmunidad
4. La comunicación en tiempos de imprescindible coordinación social.

La bajada por la curva epidémica se producirá con clara conciencia de que todas las muertes innecesariamente prematuras y sanitariamente evitables, presentes o futuras, importan. Por supuesto las de COVID, minuciosamente escrutadas, pero también otras causas, derivadas futuras de la desatención actual a muchas otras condiciones y, sobre todo, de los efectos de una crisis global que impactará en nuestro futuro de forma comparable a la crisis de los primeros años treinta del siglo pasado. Dos asuntos clave, por tanto, serán la previsión económica de futuro y la percepción social del mismo.

El futuro

El Fondo Monetario Internacional (FMI) avanzó el 14 de abril, para España, y para este año 2020, una caída del 8%-13% del Producto Interior Bruto (PIB), una subida del paro hasta el 21% y un aumento del endeudamiento hasta el 113% de PIB. El mínimo de actividad resulta fácil de localizar: ya lo hemos pasado. La incertidumbre radica en la velocidad con que se retomará la actividad. Un trabajo reciente ha estimado que la actividad económica en España se ha reducido a la mitad durante el confinamiento; redondeando, un 1% de PIB perdido por semana. Multipliquen por duración y añadan las consecuencias duraderas de la hibernación en un país, ya endeudado al 100% de PIB, con mucha pequeña y mediana empresa, mucho precario y con gran peso de aquellos sectores más afectados por la pandemia: turismo, hostelería, restauración, ocio, pequeño comercio…industria de la aviación incluso. La OCDE avanzó una caída del 29% del PIB para España, menor, eso sí, que la de Japón. Proyecciones mucho más pesimistas que las del FMI, pero a tener en mente.

Percepción del futuro

La mente humana probablemente desarrolló mecanismos de adaptación para hacer frente a un entorno relativamente estable, el del Pleistoceno (hace 1,8 millones a 10,000 años), el único período lo suficientemente largo como para permitir una adaptación genética significativa. La esperanza de vida era muy corta y, de acuerdo con tales circunstancias, probablemente desarrollamos una tasa de descuento alta que dejó de ser óptima cuando, recientemente, logramos un ambiente más seguro. Como dice Arruñada, antes citado, es probable que hayamos desarrollado rasgos innatos esenciales para la toma de decisiones, principalmente lo que se puede llamar la ‘tasa de descuento subjetiva’, sintonizada finamente con nuestra longevidad esperada y el nivel de riesgo en nuestro entorno, y afectando e incrustando nuestras emociones.

Nuestro entorno sin pandemias es bastante menos arriesgado que el ancestral: salen a cuenta las inversiones a largo plazo, en educación por ejemplo con énfasis en niños de familias desestructuradas, así como aplazar la gratificación actual por la futura sin aplicar una elevada tasa de descuento.

¿Altera la pandemia nuestras tasas de descuento? Si así fuera, la compensación entre muertes actuales y futuras, entre lives and livelihood, hace más complicado el aplanamiento de la curva de recuperación económica. La epidémica se aplanó para no saturar el sistema sanitario. La de recuperación económica hay que modularla para evitar la hipoxia social prolongada. Fijarnos exclusivamente en la primera puede suponer ‘pan para hoy, hambre para mañana’ y olvidar que ‘lo mejor es enemigo de lo bueno’.

No resulta descartable una notable elevación de la tasa de descuento entre la población y sus dirigentes, una infravaloración de costes y beneficios futuros. Tal como expresó Rae en 1834, el primer estudioso de la elección intertemporal: War and pestilence have always waste and luxury, among the other evils that follow in their train. Dicho de otra forma: ausencia de luces largas, miopía, esa miopía que lleva a olvidar a todos a quienes ahora no atendemos y, sobre todo, a los que en un futuro inmediato tendremos que atender, sanitaria y, sobre todo, socialmente.

1-Los condicionantes sanitarios de la escalada

Plantear una vuelta rápida a la “normalidad”, es más que improbable y todos nos preparamos para combinar durante un periodo, indefinido pero prolongado, el retorno a la actividad con el mantenimiento del distanciamiento físico, compatible con actividades de “respiro” (paseos de niños, deporte solitario, etc.) que tengan muy bajo riesgo de transmisión y, en sí mismas, no suponen una supresión del confinamiento.

Ese escalamiento es un proceso que requiere combinar la mayor vuelta posible a las actividades productivas (incluyendo las de enseñanza, investigación, culturales, sociales, etc.) con la suficiente seguridad sanitaria para que la transmisión comunitaria o nosocomial del SARS-COV-2 no vuelva a producir situaciones como la que hemos vivido, sin que suponga reducir a cero el riesgo de contagio, ni que sea un proceso lineal sin previsibles vueltas atrás.

Los plazos y límites (prudentes) de la escalada deberán venir marcados por diversos parámetros epidemiológicos y, entre ellos será preciso:

1. Que el nivel de transmisión comunitaria (no necesariamente el “nosocomial” y residencial, que tienen otro patrón y otro abordaje) del virus sea lo más bajo posible, con R0 bastante por debajo de la unidad.
2. Mantener importantes holguras en las capacidades locales de hospitalización y de atención a críticos, así como planes para el incremento inmediato y ordenado de estas capacidades.
3. Una organización sanitaria equipada y ordenada, con equipos de protección, pero sobre todo con protocolos de actuación eficaces, que incluyan desde los aspectos de coordinación primaria-especializada y con salud pública, a la información para pacientes positivos, sus familiares y contactos, sospechosos, etc., así como mantener informada a la población de los itinerarios de atención. Las medidas de protección sobre mayores y enfermos crónicos serán especialmente relevantes.
4. Un importante refuerzo de la atención primaria, acompañados de cambios organizativos, para mantener tanto la atención ordinaria (aun organizativamente renovada) con la atención a los pacientes con COVID y realizar un descomunal esfuerzo en la detección de casos y contactos y el seguimiento de los aislados en domicilios o en espacios habilitados para el aislamiento. La capacidad de testado será esencial en esta tarea, con las limitaciones que luego se apuntan, así como los sistemas de información (historia clínica electrónica), la ya citada coordinación primaria-hospital-salud pública, y las aportaciones que puedan hacer los sistemas de inteligencia artificial.
5. Unos sistemas de información (epidemiológicos y clínicos) capaces de monitorizar anticipadamente la evolución de la transmisión a nivel local. Los indicadores de los sistemas de información deben ser elementos determinantes para decidir entre la continuación del desconfinamiento o la vuelta atrás.
6. Otros elementos sanitarios que, aun siendo más organizativos que relacionados con el desconfinamiento, habrá que abordar para que el esfuerzo en la comunidad no sea inútil por los brotes nosocomiales. Entre ellos, la organización de hospitales y centros de salud para retomar la atención ordinaria (triage de potenciales transmisores, itinerarios separados, delimitación rígida de áreas limpias, higiene extrema, equipos de protección, protocolos, controles del personal, etc.), y planes y recursos para la prevención y control de los brotes específicos en las residencias y otros posibles brotes nosocomiales.

Otros muchos aspectos influirán en el ritmo del escalamiento como la importancia de las empresas en la economía y el empleo de cada territorio (que puede suponer aplicar en algunas empresas estrategias de testado y aislamiento similares a las utilizadas en profesionales de servicios de emergencia) o las barreras para limitar la movilidad entre zonas o medidas específicas para controlar la transmisión en el transporte público.

Pero, sobre todo, los comportamientos sociales tras las medidas adoptadas marcarán el éxito de éstas. Porque cualquier medida de escalada para permitir la vuelta a las actividades de interés deberán combinarse con el máximo distanciamiento físico posible. Durante mucho tiempo desconfinamiento no significará volver a la calle o a los abrazos, o celebrar todas esas comidas con amigos y familiares que nos hemos prometido “cuando esto pase”. Sólo retomar la actividad productiva, docente y de servicios necesaria para reducir la crisis económica que ya se configura como una amenaza más importante que el propio virus: retomar la actividad al máximo posible y con la máxima seguridad personal posible.

2-La excesiva confianza en las pruebas y el olvido de la epidemiología de campo

Hay más expectativas en las pruebas diagnósticas de las que éstas, en el actual estado de desarrollo, pueden ofrecer, con mucha validación técnica y casi ninguna clínica. Sus índices de exactitud, en la realidad más limitados que lo que algunos esperan, obligan a una adecuada interpretación que sólo sanitarios avezados pueden hacer. Estas limitaciones de las pruebas explican en parte las piezas que faltan en el puzle de la historia natural. Nos referimos a la evolución de los niveles de los distintos anticuerpos, la ausencia de anticuerpos cuantificables en infectados, las persistencias de positividades a la prueba de PCR de incierto significado, etc.

La capacidad de identificar mediante pruebas apropiadas a las personas infectadas con el SARS-CoV-2, seguir a sus contactos y proceder al aislamiento, se propone como parte clave de la vuelta a la actividad. La tarea no es fácil si atendemos a sendas investigaciones publicadas en Nature y New England Journal of Medicine que en conjunto sugieren que parte relevante de la transmisión ocurre antes de los síntomas. Se estima que hasta el 44% de la transmisión del SARS-CoV-2 sucede antes de que las personas perciban síntomas. Cuanto más tarde se identifican los casos de COVID-19, más contactos hay que identificar, encuestar y, en caso necesario, diagnosticar o aislar. Esto es la epidemiología de campo clásica, pero la crisis nos sorprende con escasos recursos de epidemiología. El reto es de enorme magnitud pues debe garantizarse que la vuelta a la actividad no se seguirá de una nueva e intensa transmisión comunitaria, para lo que los nuevos casos y sus contactos deben ser detectados precozmente y controlados.

La escasa fibra cuantitativa de los recursos epidemiológicos condiciona nuestra capacidad de respuesta. No tenemos los ágiles dispositivos de salud pública de Kerala capaces de un rápido seguimiento de contactos ni parece en parecido sentido lleguemos a la contundente respuesta, que propone el exdirector del Banco Mundial, Jim Yong Kim. Debemos pues recurrir a la rápida adaptación del personal de atención primaria y quizá a formar con rapidez una tropa de seguidores de contactos, así como una buena coordinación de todos ellos. Es obvio que el uso de aplicaciones para realizar las encuestas, introducir datos para su posterior análisis y remisión es imprescindible, y que las aplicaciones para trazar contactos podrían ayudar, pero lo imprescindible es que si se detectan casos haya personal sanitario para el adecuado manejo clínico y epidemiológico.

Entre las disputas de  los potenciales proveedores de aplicaciones para el seguimiento de los contactos y las alertas sensatas a los riesgos que pueden suponer a los derechos, no podemos olvidarnos de que un adecuado sistema de detección y seguimiento necesita de personas, de buenas pruebas de detección, de un adecuado conocimiento de la historia natural de la enfermedad y de reajustes legales, cuando no haya estado de alarma,  o confiarlo todo a la voluntariedad y sus riesgos.

Se percibe que algunos desarrolladores de aplicaciones sostienen que no se afecta  la intimidad de las personas por la innovación en el diseño. Más allá de las dudas al respecto, hay que insistir: impedir la circulación de los casos y contactos, fuera del estado de alarma, requiere de la aplicación de la Ley Orgánica de Medidas Especiales en Materia de Salud Pública y su aplicación masiva puede requerir ajustes normativos.

3-Valor privado y valor social de la inmunidad

Hasta que tengamos vacuna, la vida diaria quedará marcada a nivel colectivo por los esfuerzos para controlar la pandemia, y a nivel individual por la relación personal con el virus: susceptible, expuesto, infectado o inmunizado. En este contexto, la inmunidad tiene valor de mercado en la medida en que al haber superado la enfermedad, con mayor o menor sintomatología y presentar anticuerpos IgG positivos, has ganado ventaja comparativa para exponerte sin riesgo al virus. Las personas inmunizadas se sienten tranquilas por no contagiar, y más libres. Las empresas querrán conocer el estatus vírico de sus trabajadores y de los candidatos a puestos de trabajo para reasignar a teletrabajo o trabajo presencial, para puestos de primera línea con el público o back office. Una oficina con la etiqueta de “Virus free”. Nuestro personal está inmunizado o teletrabajando” cotiza en el mercado actual de clientes asustados. Es eficiente usar esa información para asignar recursos a nivel de mesogestión, y en especial en puestos de trabajo en los que hay que interactuar de cerca con infectados o sospechosos como la sanidad o las residencias de ancianos.

Mientras estemos lejos de la cota de inmunidad de rebaño (estimada en torno al 60%), el valor privado de la inmunidad destaca sobre el social. Las epidemias (y vacunas) son el clásico ejemplo de externalidades. En esta, los costes sociales pueden superar en más de cuatro veces a los privados.

La disponibilidad de pruebas está restringida por la escasez y por eso las necesidades de uso epidemiológico priman sobre las demandas de las personas para conocer o certificar su estado inmunitario (quien ha pasado todos los síntomas, y sus convivientes también, durante el confinamiento, tienen un prior de IgG positivo muy alto, y demandarán la prueba serológica rápida para corroborarlo). En zonas de baja incidencia de COVID-19 los test rápidos masivos para volver al trabajo no son oportunos porque darían la falsa seguridad a los falsos negativos y detectarían muy pocos casos, por lo que no serían útiles para las asignaciones de puestos de trabajo. Además, no solo hay actualmente una inundación de test, además la calidad de muchos de los que acceden al mercado es baja.

El pasaporte inmunitario ha suscitado críticas feroces, por lo que supone de estigma, de control de datos y de intrusismo en la vida personal. Esto no es China, y los ciudadanos somos remisos a la obligación de llevar un semáforo personal (verde, naranja, rojo). Pero las empresas (sus servicios médicos o apoyados por el SNS) podrían emplear estrategias similares a las que ya se usan en sanidad y en las residencias: detección de casos sospechosos, testado, búsqueda de contactos, y si son positivos, aislamiento. Las empresas también se tendrán que adaptar, en estructura de espacio físico de sus oficinas y talleres y en organización, a la “nueva normalidad”.

4-La comunicación en tiempos de imprescindible coordinación social

La gestión de las crisis a las que nos enfrentamos exige una especial atención a las estrategias para coordinar y motivar a la población, especialmente cuando se abandona el potente recurso a las disposiciones legales para fiar progresivamente en la responsabilidad individual y colectiva. Seguro que en no faltan asesores sobre storytelling, framing y agenda setting, pero no parece que esté acertándose ni en la narrativa, ni en el encuadre, ni en lo noticiosamente destacable.

Quizás no sea ocioso recuperar algunas  aportaciones relevantes de la economía del comportamiento sobre la comunicación, útiles para promover conductas socialmente responsables, como nos recordaban en un reciente documento de ESADE.

La primera y pese a la insistencia en recordar que estamos obligados a trabajar con líneas flexibles, adaptativas a los resultados de un continuo “prueba/error”,  es nuestra escasa disponibilidad para adaptarnos psicológicamente a información que cambia rápidamente, lo que complica la flexibilidad que exige el tener que revisar continuamente nuestras creencias sobre la enfermedad, su extensión y lo que en cada momento parece necesario hacer

Una segunda constatación es la conveniencia de no centrar obsesivamente la atención en las cifras de afectados y muertos sino en lo que se puede y debe hacer. Y ello no por escamotear las crudas cifras de la magnitud de la tragedia, sino porque hablar constante y predeciblemente de una determinada dimensión activa nuestro sesgo por lo disponible y el dar mayor importancia a lo candente (over-representation bias) que a lo relevante para su solución. Por imposible que parezca, entre la  querencia por el “minuto y resultado” con el que se abre cada informativo junto al análisis grosero (más o menos que ayer, aunque sea menos de un 1%), y una  más reflexiva explicación sobre dinámica de tendencias, ajuste respecto a expectativas, identificación de elementos omitidos previamente,  etc., caben muchas formas de cumplir con el papel asignado por la sociedad a los medios de formación de masas, aportando información útil y no meramente transmitiendo datos generalmente desprovistos de sentido o perfunctoriamente interpretados.

Añádase a las anteriores la incapacidad de procesar información en situaciones de estrés. Una dificultad adicional para transmitir información adecuada y tomar buenas decisiones son nuestras limitaciones para actuar de forma correcta cuando entramos en pánico. Por ello, es especialmente importante que los mensajes que se trasmitan sean deliberadamente sencillos y que, a su vez, nos den una pauta de comportamiento clara. Ante el estrés, los seres humanos necesitamos “hacer algo” para recuperar la sensación de que controlamos la situación.

Recordar ahora que además sería deseable evitar la confrontación política interesada en estos temas y buscar la mayor coordinación posible no pasará de ser la formulación de unos píos deseos que se compadecen mal con nuestra realidad.

En definitiva, ayudará en la salida de esta crisis superar la desafección con la que desde los profesionales a los consumidores habituales de noticias se contempla la comunicación de las políticas gubernamentales, a través de unas ruedas de prensa con exceso de comparecientes, con riesgo de palabrería hueca e intentos de escamotear errores fácilmente explicables. Tranquilizar es importante, pero no esperando que  confíen en la buena intención del equipo habitual, sino trazando los objetivos pretendidos, los medios desplegados y las modificaciones que la tozuda realidad va imponiendo. Esforzarse por trasladar parte del éxito a la colaboración ciudadana y la responsabilidad individual seguramente resultará más efectivo que cualquier parte diario sobre dudosas sanciones administrativas a insolidarios y free riders listillos.

Queda para otro texto la exigible valoración de la contribución de los medios de formación de masas en el proceso de escalada. Hasta ahora, con algunas meritorias excepciones, los medios han perseverado en su ser, refocilándose en sus propensiones socialmente menos deseables, algunas de ellas claramente nocivas en esta situación: obsesión por la inmediatez, anumerismo vergonzante, focalización en lo  anecdótico y alimento de la polarización más innoblemente partisana.

El futuro no está escrito, por eso hay que imaginarlo.

En la salida de esta crisis poliédrica quedan por contemplar algunos de sus previsibles resultados más determinantes. Entre ellos tanto los económicos como los políticos –tan impredecibles como devastadores- dado el no tan disparatado recuerdo del auge de los totalitarismos que siguieron a la crisis de los años treinta del siglo pasado. Apuntamos que habrá que plantearse la mejora de nuestra red de apoyo social y la expansión de ingresos fiscales que sirva asimismo para mejorar la redistribución de la renta y atacar el problema de las desigualdades crecientes, también amenazadoras de la democracia, que se viene arrastrando desde las dos últimas décadas del pasado siglo [Milanovic y Piketty].

Pero como decía Kipling, “eso es otra historia” sobre la que pretendemos reflexionar en breve. De momento, hemos abordado ya la forma de mejorar la capacidad de respuesta sanitaria (y social), y planteado unos primeros apuntes que pueden ser de utilidad en el abordaje de la escalada. Nada de lo cual es ajeno a como se configurará nuestro inmediato futuro.

La entrada Las rutas de la escalada: Rumbo a Ítaca se publicó primero en Blog Economía y Salud.

Mejorar la capacidad de respuesta sanitaria

En la anterior entrada abordamos el doble aplanamiento, de la curva epidémica y de la recesión, a partir de la acción desde la salud pública y la asistencia sanitaria. Más recientemente, en el blog de Nada es Gratis, hemos recordado el ‘pasillo estrecho’, de Acemoglu y Robinson, la trayectoria definida entre un Estado con creciente capacidad resolutiva al tiempo que se mejora el control democrático sobre el Leviatán, ejercido por una sociedad fuerte y movilizada.

Figura 1. El ‘pasillo estrecho’ que discurre entre la ausencia de Estado, el Estado despótico y el Estado de papel (de presencia bastante inoperante y mal controlada).

En esta entrada nos centramos en cómo, más allá de pagar horas extras y respiradores, utilizar la línea de préstamos del Mecanismo Europeo de Estabilidad (MEDE y ESM en inglés) acordada por el Eurogrupo y de próxima concreción: una cantidad máxima equivalente al 2% del PIB para hacer frente a los costes directos e indirectos de la pandemia, su cura y prevención. Se trata de fondos no condicionados pero que deben devolverse en un horizonte cercano, en el que además habrá que conseguir el equilibrio presupuestario. La financiación europea ha de servir en España para cubrir los gastos sanitarios extraordinarios ocasionados por la cura de la pandemia pero, sobre todo, para mejorar la prevención y la capacidad de respuesta del país. ¿Cómo enfocarlo?

Nos enfrentamos a enormes incertidumbres sobre casi todos los parámetros relevantes en esta doble crisis que fácilmente se extenderá hasta 2021-2022. Provisionalmente nos hemos de guiar por los perfiles de dos curvas y manejar tres palancas, en un proceso de permanente ensayo y error. Las dos curvas son la de la actividad económica y la epidémica y conviene aplanar ambas, pues hay que compensar los riesgos de la COVID-19 con los del resto de causas de muerte que continúan existiendo y con las que la crisis provocará.

Las tres palancas son:

1. El control de movimientos, en un contexto democrático, por más que en alarma;
2. El distanciamiento físico, mal llamado social, pues precisamente ahora más que nunca se requiere un amalgamiento de la sociedad, aunque más basado en herramientas virtuales;
3. El imprescindible seguimiento de contactos, aún no bien resuelto por carencias globales en la disponibilidad de test y, consecuentemente, de indicaciones acordes con criterios clínicos y epidemiológicos, que ha de facilitar el desconfinamiento gradual y la reactivación de la actividad económica.

Algunas carencias limitan las posibilidades de actuación en el sentido deseable. Así, la incapacidad para poder dar una respuesta amplia a las necesidades de detección de los contagios ha sido una constante desde el inicio por el desajuste entre oferta y demanda tanto de reactivos y suministros, como de pruebas diagnósticas. A lo que se suma la dificultad de coordinación e información para la compra centralizada de reactivos, la aparición de oportunismo en esos mercados, traducido en precios desmesurados, acceso preferencial y proteccionismo mediante el cierre de fronteras. Para salir de esta encrucijada, conviene acumular talento, experiencia, coordinación, capacidad y recursos.

El talento y la experiencia tiene que aprovecharse para mejorar la toma de decisiones, por lo que el verdadero impacto de la pandemia, en términos sanitarios, estriba en los grandes retos que plantea al conjunto del sistema. Algunos ya eran conocidos, al igual que sus siempre postergadas formas de resolución, pero otros se han visibilizado abruptamente. Parte de los recursos adicionales que se aporten al sistema sanitario tendrán algunos destinos obvios, como las compras del equipamiento y de suministros insuficientes –respiradores, material para la realización de test diagnósticos…, – o la retribución de las horas extraordinarias dedicadas a la atención de los pacientes. Y también habrá que ir direccionando recursos económicos para sufragar inversiones que ahora se han revelado necesarias, o para la compra de algunos materiales y servicios, todo lo cual deberá pasar a formar parte del gasto corriente del sistema de salud.

Al igual que la sanidad ha estado en el núcleo del origen de esta crisis, ahora debe liderar las estrategias virtuosas de reconfiguración de los servicios públicos, demostrando cómo aumentar la capacidad de respuesta del sistema sanitario, tanto en situaciones excepcionales como en su funcionamiento ordinario, a la luz de las enseñanzas de esta crisis.

Algunas propuestas a partir de lo que la epidemia añade a lo ya sabido

La pandemia debería servir para detener la tendencia de un buen sistema sanitario, claramente la estrella de nuestro estado de bienestar, hacia su ‘desamortización’, su subasta pública…sin ahogar, antes, al contrario, los estímulos a la eficiencia e innovación. Ciertamente hay restricciones importantes, pues toda inversión extraordinaria se traduce en un gasto corriente que se consolida, por lo que en un horizonte de contracción de recursos habrá que insistir más en adaptabilidad y flexibilidad que en obras y equipamientos.

En el marco de las restricciones previsibles, aumentar la capacidad de respuesta del sistema sanitario, tanto en situaciones excepcionales como en su funcionamiento ordinario, exige actuar coordinadamente sobre los principales rasgos que caracterizan nuestro sistema. Por su indiscutible relevancia, nos centramos en las siguientes ocho líneas:

1- Adaptación de la oferta

Proporcionar adaptabilidad a la oferta exige incentivar aquellas organizaciones que, bajo control público y seguramente derecho privado, en un entorno de competencia por comparación en calidad suponen un mejor sistema sanitario. La utilización de recursos sanitarios tiene carácter gravitacional -en ausencia de hospitales no hay ‘morbilidad hospitalaria’- por lo que la clave de la eficiencia del gasto sanitario estriba en la gestión de la utilización.

Cualquier gestión de la utilización requiere de planificación de oferta. La práctica clínica se adapta a la oferta disponible en cuanto a medios a disposición y cartera de servicios establecidos, como repetidas veces se ha mostrado desde la famosa «historia de dos ciudades»: Boston y New Haven. Por otra parte, la práctica clínica como principal asignadora de recursos sanitarios —en decisiones diagnósticas y terapéuticas—, contiene la clave para que un sistema sanitario de financiación pública sea deseable para los ciudadanos votantes: que sea solvente, que tenga capacidad resolutiva, lo que con recursos limitados implica tanto eliminar el exceso de utilización inadecuada, la sobreutilización y la infrautilización —un tercio del gasto sanitario en Estados Unidos (un 6% de PIB por tanto)— como reducir la brecha entre la eficacia (lo que idealmente podría conseguirse) y la efectividad (lo que realmente se está consiguiendo).

La crisis está mostrando una capacidad de respuesta, adaptación de unidades, cambio de roles y agilidad de procedimientos, normalmente bajo liderazgo clínico, que debería permanecer. Se ha ganado capacidad de reacción y flexibilidad en las organizaciones sanitarias. El reto inmediato está en conseguir, sin perder esa flexibilidad recién ganada, atender adecuadamente los problemas de salud “aparcados” estos meses, y los nuevos que aparecerán, como estrés postraumático, complicaciones de enfermedades crónicas por falta de ejercicio, complicaciones de procesos en su momento demorables, etc. (Figura 2).

Figura 2. Las oleadas previsibles. [A partir de la atribuida a @VectorSting, con la inestimable ayuda gráfica de Escarlata Almenar].

2- Gestión clínica

A nivel de gestión de equipos, servicios clínicos y centros, con la crisis se ha demostrado la capacidad de adaptación, el liderazgo clínico y la agilización de procedimientos administrativos (esta última, también a nivel macro). Es muy llamativo ver cómo algunas organizaciones en esclerosis en las que cualquier reforma organizativa, por mínima que fuera, era sistemáticamente rechazada, han sido capaces de aunar y coordinar esfuerzos e introducir reformas sobre la marcha en la organización de los flujos de pacientes, en la asignación de quien atiende a quién, y dónde, así como en los roles profesionales. También los gobiernos, central y autonómicos, han desplegado imaginación y celeridad para obtener suministros, para financiar investigaciones estratégicas relacionadas con el COVID-19 e incluso para reconvertir una pequeña parte de la industria para fabricar soluciones hidroalcohólicas, respiradores o mascarillas.

3- Nuevos roles profesionales

Para propiciar los nuevos roles exigidos en cada circunstancia, los servicios deben ser prestados por quien tenga mayor capacidad resolutiva, para lo que hay que redefinir regladamente las competencias profesionales de modo que pueden existir, entre otros, ayudantes médicos y quirúrgicos y permeabilizarse las barreras entre especialidades (anestesistas e intensivistas es un ejemplo muy visible). Eso exige cambios en la formación –y actualización, planificando entrenamientos continuos y simulaciones- de todo el personal, de forma que en un momento puedan dejar de hacer sus tareas más habituales y pasar a contribuir capacitadamente en aquellas que la situación concreta requiere. Los cuestionables planes de formación continua y continuada se pueden aprovechar para esto, pero no dando clases presenciales o en plataformas electrónicas, sino más bien con los métodos de aprendizaje propios de las disciplinas sanitarias: “ponte a mi lado, observa, pregunta, y luego tutorizo cómo lo haces tú”. Porque lo que se requiere no son (muchas) más camas de UCI estructurales, sino desplegar la capacidad de multiplicar camas como si fueran panes y peces en situaciones imprevistas. Como hemos hecho ahora, pero en lo sucesivo con orden y medios: respiradores, monitores y personal formado y entrenado.  Seguramente nunca estaremos suficientemente preparados para atender un “pico” tan excepcional como el surgido en Madrid. Pero sí podemos estar preparados para multiplicar por 2 o por 3 lo que tenemos habitualmente.

Considerado así, parece una magnífica ocasión para replantearse bastantes aspectos de la organización y gestión del sistema sanitario público, ahora que se han visualizado nítidamente tanto sus indudables virtudes como sus evidentes limitaciones, así como las importantes deficiencias que en los últimos tiempos se han agravado tanto o más como se han denunciado.  Se trata de liberar de la inadecuada regulación esclerosante impropia de un sector punta en la sociedad del conocimiento la iniciativa y capacidad de respuesta mostrada por los centros sanitarios durante la epidemia. Al Estado lo que es del Estado, pero a la producción de los servicios sanitarios financiados públicamente competencia por comparación en calidad. Autonomía gradual en el tiempo con una financiación que progresivamente deberá tener más en cuenta, o algo, la calidad realmente ofrecida.

4- Atención Primaria

La focalización en episodios agudos ha restado protagonismo a la Atención Primaria (AP), la casa habitual de los procesos crónicos. En esta crisis, el papel de la AP ha sido muy dispar entre Comunidades Autónomas y en algunas ha quedado virtualmente eclipsado por los responsables de salud pública y vigilancia epidemiológica. Pero en otras la AP ha mostrado su plasticidad cambiando radicalmente su forma de trabajar. Ha aprendido en veinticuatro horas a hacer telemedicina por teléfono, ha seguido a los contactos de los casos confirmados, pautado pruebas y atendido a los ancianos de las residencias que constituyen el grupo de población identificable más vulnerable a la enfermedad. En pocos días ha adaptado su práctica diaria a los nuevos requerimientos desde sus propias bases conceptuales. Lo que se consideraba impensable cuando era escrito por algún arbitrista se ha materializado como despliegue natural de las funciones intrínsecas de la AP en una situación insólita.

5- Residencias sociosanitarias

En España, unos 360.000 ancianos viven en residencias, representando apenas un 4% de los mayores de 65 años. Sin embargo, la tercera parte de los mayores fallecidos en España vivían en residencias. Considerando la desproporcionada fracción de pacientes afectados, el sector sociosanitario tendrá que ser más sanitario, y la supervisión directa de las residencias de ancianos, una misión prioritaria de Salud Pública y AP. Más allá de la materialización inmediata de las obvias medidas que la crisis exige, cuando amaine no parece que podamos postergar demasiado una reflexión, empíricamente informada, sobre la reconfiguración del sector.

6- Salud Pública

Esta crisis ha mostrado la importancia de una Salud Pública activa y realmente contemporánea. Hace una década, con la aprobación de la Ley de Salud Pública, entrevimos la factibilidad de guiar su consecución por medios regulatorios, plasmando los anhelos de buen gobierno en normas y disposiciones que lo materialicen. La prolongada suspensión de su desarrollo normativo muestra ahora los perjuicios del cómodo o interesado “no hacer”.  Que el 17 de marzo se publique una Orden Ministerial sobre remisión de información epidemiológica ilustra cuán necesario era el  desarrollo reglamentario de dicha ley en lo relativo a vigilancia de salud pública, o en tantos otros aspectos que hubiesen sido de gran utilidad para afrontar la crisis.

La gran mayoría de países de la OCDE comparten insensatamente una baja inversión en Salud Pública, fácilmente comprobable observando lo rudimentario del sistema de información y vigilancia de salud a pesar de la capacidad técnica de los profesionales, lo que tiene efectos perjudiciales sobre nuestra salud. Parece que es momento de articular, aunque sea esquemáticamente y alrededor de las necesidades perentorias de coordinación de la vigilancia, el embrión de la futura Agencia Estatal de Salud Pública con una configuración en red. No se trata de tener cientos de modelos predictivos, de propuestas preventivas, de transición, etc., sino de facilitar el debate y el intercambio científico-técnico en lo que ahora se hace de forma menos eficiente por incompleto, desestructurado y suspicaz. La crisis ha mostrado que la no incorporación rutinaria de los principios de buen gobierno en todos los niveles jurisdiccionales crea tensiones institucionales y resquicios para la crítica indiscriminada. La transparencia, la participación, la rendición de cuentas y el resto de principios de buen gobierno no son una opción ornamental, pues determinan la calidad y efectividad de la actuación pública.

7- Investigación, desarrollo e innovación (I+D+i)

En general, el sistema de I+D+i en nuestro país es débil y entre sus áreas más descuidadas cabe incluir la investigación clínica (la que investiga con pacientes individuales para, por ejemplo, evaluar la efectividad de un tratamiento), la epidemiológica (la que investiga con poblaciones) y la investigación en servicios de salud (la que investiga el funcionamiento de las organizaciones sanitarias, incluyendo aspectos económicos o de calidad de la asistencia). Es decir, aquellas orientadas a la búsqueda de repuestas a las preguntas que ahora nos asaltan.

El papel del Estado en la financiación y desarrollo de la I+D+i, supuestamente reservado a corregir los fallos del mercado, nunca se ha limitado a ello, sino que también ha sido emprendedor y creativo, y es un componente más que esencial en el sistema de ciencia, tecnología e innovación de diferentes países, como apuntan los trabajos de Mariana Mazzucato, en los que España nunca aparece entre los muchos ejemplos utilizados.

Ciertamente tenemos un problema de financiación, pero no sólo. También suponen importantes trabas innecesarias los esquemas hiperburocratizados asociados a la financiación pública, las políticas de recursos humanos, las múltiples barreras que separan con artificiosos muros jurídicos la investigación de la clínica o de la gestión sanitaria, así como la extendida ausencia de estrategias, aunque no en el mismo grado en todos los territorios, para desarrollar una masa crítica investigadora suficiente dirigida hacia objetivos accionables.

Pero la crisis también ha sacudido este entorno y hemos visto cómo se disponía  de financiación rápida a grupos con experiencia o capaces de alcanzar el mercado con productos de interés, se han dinamitado algunas -todavía pocas- barreras de incompatibilidades entre proyectos, ha habido aprobación ultrarrápida de ensayos clínicos y apoyo de las administraciones sanitarias para reclutar clínicos colaboradores y pacientes, excepciones extraordinarias para la recogida de muestras biológicas en proyectos de investigación en COVID-19, e incremento de la colaboración entre grupos para abordar proyectos de mayor dimensión. Solo ha hecho falta que el Estado relajara su demostrada creatividad para dificultar la investigación y aplicara este entrenado talento a fomentarla. Todas estas respuestas improvisadas, junto con muchas otras de similar calado, deben transformarse en estructurales.

8- Determinantes de la salud

En un sentido amplio, los determinantes sociales de la salud no han variado. No hay que asociar automáticamente mejora de la salud con mayor gasto sanitario. No ha sido así históricamente ni lo es en la actualidad. En países desarrollados, la educación es la variable más explicativa del nivel de salud contribuyendo además a la capacidad y armonía de un país. La educación, como inversión en capital humano, es la que puede permitir a un país aumentar su productividad y cimentar su cohesión pues una mejor educación se correlaciona no solo con estar ocupado con sueldos más altos y mejor salud, sino también con mayor confianza en la sociedad, más efectividad en la actuación política y participación más elevada en tareas de voluntariado social. Los resultados de calidad educativa en España, tipo PISA (15 años) y PIIAC (18-65 años), dejan mucho que desear; así el sistema educativo español efectúa un trabajo mediano en los procesos rutinarios, pero cuando se precisa iniciativa y creatividad, fracasa. Sin iniciativa ni creatividad no hay innovación, sin innovación no hay crecimiento posible, y sin crecimiento el futuro solo ofrece más devaluación interna y menos progreso social. Para igualar las oportunidades hay que centrarse en la educación pre-escolar y la primaria complementada con un gasto social centrado en los niños y niñas con mayor riesgo de exclusión social. Cada vez más, en un mundo en el que fácilmente puede crecer la desigualdad entre quienes disponen de suficiente capital humano para trabajar con máquinas inteligentes y quienes precisamente serán reemplazados por esas máquinas, la eficiencia en la asignación de talento, así como la movilidad social, pasan por invertir en la educación de los niños y las niñas en edades tempranas, particularmente en aquellos con mayor riesgo de exclusión social.

Arriesgando conclusiones, todavía cuesta arriba

La crisis de la COVID-19 debería aprovecharse como una dramática, pero conveniente oportunidad para apuntar un futuro guiado por el aprendizaje general a partir de las experiencias de organización y gobernanza que se han demostrado más exitosas.  Lo realmente dramático sería que una vez capeada la crisis se pretendiese volver sin más a la situación de partida creyendo que lo peor ya ha pasado. ¿Cuándo abordaremos, como han hecho otros países de nuestro entorno, un esfuerzo real de simplificación normativa y de gestión? ¿Cuándo se oirá a quienes gestionan, clínicos obviamente incluidos, en pie de igualdad con quienes controlan?

Mientras, convendrá reiterar el insoslayable carácter de ensayo y error de las políticas públicas, en ocasiones casi como si de un robot aspirador se tratara. Y que en las crisis y epidemias apenas se destruye capital físico, por lo que hay que preservar, y mejorar, tanto el capital humano y organizativo como el social. Ya apuntaba Camus en la novela que todos hemos (re)leído estas semanas “la peste tiene alguna acción benéfica, ¡que abre los ojos, que hace pensar!”

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