No tengo claro que este relato conecte las tuneladoras que tan ingeniosamente Carles Illa narraba en su entrada sobre Porter y el laberinto del valor, pero espero aportar algo de luz al tormento colectivo que parece que compartimos el bueno de Carles, un servidor, y sospechosas habituales de esto de #LoDelValor.
La cuestión es que a mí también me mosqueó esta aparente idea feliz de Porter y lo comentaba hace un tiempo en la entrada: A la teoría de Porter le falta calle. Resulta que: el valor se define como la relación de los Patient-Centred Outcomes (PCO, en inglés) y los costes en los que incurres para alcanzarlos. Pero, más allá de algunas herramientas para que no te vuelvas loco decidiendo los PCO que tienes que considerar, no te cuenta cómo estimar el valor de una manera más o menos sistemática y fiable y, sobre todo, no te cuenta cómo interpretar y utilizar ese numerito que debe salir de la ecuación. Vamos que, con todo su gepeto, te ofrece una ecuación manida para los economistas de la salud, y para muchos de la salud que no son economistas.
Porter te cuenta que, oye, que tenemos que darle más luz al foco que ilumina a las personas pacientes –minipunto para él-; pero no te cuenta ni cómo debes estimar el valor ni te da una prueba de que eso se pueda hacer aportando alguna regla de decisión que me saque de este sinvivir. No sé si llamarlo Magic Porter o Portecristo, porque, como dice Carles: Porter es un cachondo, y yo creo que nosotros, sus cachondos fieles.
En la entrada A la teoría de Porter le falta calle, además de poner a caldo a Porter, en el fondo se pretendía mostrar una manera sensata -¡con sus limitaciones, oiga!- sobre cómo juntar todos esos PCO y obtener un numerador de la ecuación del valor. Bien, una vez que la editora nos dijo que no solo le parecía sensato, sino digno de ser publicado, le teníamos ganas a la ecuación: ¿cómo se interpretará esa vaina, entonces? ¿servirá para algo? Así, enchufamos las estimaciones del numerador y denominador para dos centros.
HCA: Centro A; HCB: Centro B. Valores medios del numerador y el denominador para cada centro. Los numeradores van de 0 a 100 y los denominadores, como bien sabemos, no tienen techo. El numerador se mide como un Patient-Centred Outcome Adjusted Life-Year (PACELY), debajo lo explico.
Cuando Carles lea esto, me mata. Ni AVAC ni PCO: los PACELY están aquí.
Grosso modo, y para quien no esté al loro, un AVAC (Años de vida Ajustados por Calidad) mide un Patient-Reported Outcome genérico, usando por ejemplo el instrumento EQ-5D, que sirve a priori para cualquier diagnóstico, y lo combina conjuntamente con la supervivencia de la persona paciente. En otras palabras, cuánta vida nos queda y con qué calidad la vamos a gozar. Debajo, una socorrida ilustración donde las haya que muestra que un AVAC no es más que el área por debajo de la curva: la integral que se nos atragantaba a quienes estábamos en letras en el instituto.
La idea es la siguiente: si en la anterior entrada fuimos capaces de juntar los PCO y crear un indicador compuesto entre 0 y 100, ¿qué mal estaríamos haciendo a nadie en considerar la supervivencia y fabricarnos un AVAC a la Porter?
Ahora tocaba acudir a la pila bautismal, y esto ya se sabe: le quisimos poner PALY por lo de patient, adjusted y life, pero ya estaba acuñado, así que le pusimos PACELY. Algo así como un AVAC que emana de cuestionarios específicos en lugar de uno genérico, y que se mide entre 0 y 100 en lugar de 0 y 1. Pensamos que, como primera aproximación para medir el numerador, nos podría servir.
Un vaso es un vaso, y un plato es un plato, M.Rajoy dixit. Pero un PACELY no es un AVAC, solo se le parece.
Volviendo al ejemplo anterior, la fina línea de lo que aporta mayor o menor valor la marcan diezmilésimas. Sin tirarnos a la piscina, podríamos decir que el centro A parece proveer una asistencia sanitaria de mayor valor en 0.0003 ¿unidades de valor? Parece una extraña razón, quizás esa razón goyesca que produce monstruos y que me ocupa el sueño.
El sueño de la razón produce monstruos. Serie Los caprichos. Francisco de Goya, Madrid, circa 1799.
Con todo este embrollo, decidimos dibujar estos resultados a ver qué pinta tenían: un par de pares de números en un diagrama de costes y PACELY, donde la recta con menor pendiente que une esos pares al origen sería la que representaría al centro que aporta mayor valor. Sin más: menos pendiente, mayor valor. Sin embargo, a pesar de verlo pintado, como que eso de los 0.0003 no nos seducía, una extraña razón que no sé yo, si producía monstruos o más bien serias dudas sobre su interpretación y valor informativo. Había que darle una vuelta a esto.
Un plano de valor, o como se diga
HC: Healthcare centre. Centro o proveedor de salud, en inglés; PACELY: Patient-Centred Outcome Adjusted Life-Year
Esto Carles probablemente no lo sepa, pero dos palas chocaron removiendo la lava en la reconstrucción posterior a la erupción del volcán Tajogaite, en La Palma. Creo que es una luz de esperanza para que algún día las tuneladoras de Carles se toquen bajo esa montaña del valor.
La imaginería de la rotonda en el cruce de la Cruz Chica que se mandó el presidente del señor cabildo de La Palma de la época.
Ahora traigo lo que comentaba un servidor hace año para situarles. Venga, me explico: si uno la transformase la ecuación del valor de manera naïve en una versión delta entre individuos u hospitales estaríamos en un lugar cercano a la ratio coste-efectividad incremental (RCEI), solo que con el numerador y el denominador intercambiados de lugar.
Et voilà…les presento al Inverse Incremental Value (InIV). Sí, no me rompí la cabeza, pero había que escribirlo.
Nada más allá que una perspectiva marginal de la ecuación del valor al revés del pepino, con los costes arriba y los resultados en salud abajo. Nada más equivalente al RCEI, solo que a los AVAC son PACELY, y en lugar de comparar dos tecnologías, comparamos la atención sanitaria de dos centros. Ya…que cuando yo voy, ustedes ya vienen, que me los conozco. Se preguntarán qué centro es el comparador. Sin miramientos, por ahora, asumamos al centro A como comparador y estimemos de una vez ese InIV molón a ver qué nos aporta.
A bote pronto, se podría desprender que el centro B es capaz de generar un PACELY adicional por 376 euros. Podríamos estar de acuerdo en que, esto podría ser algo más informativo que la comparación inicial, y digo podríamos porque creo que sí aporta algo más, pero queda madurarlo. Y aunque titubeo entre la voz singular y plural, lo hago mal, porque Arantzazu Arrospide me ha acompañado en este tormento. Además, en el camino te encuentras con gente buena, doble buena, con buena ciencia y buen corazón, que te hace de comentarista en un VI GestionAES y no duda en ofrecerte su sana y dedicada crítica. Eskerrik asko, Eduardo Sánchez-Iriso.
Volviendo a ese coste por PACELY adicional de 400 euros, ya sé que ustedes vienen cuando yo voy, y que los cuicos del lugar están pensando que sin un umbral de valor esto no sirve para mucho, o más bien, para nada. Bueno, sea yo el primero en reconocer que no tendremos un umbral de valor en mucho tiempo porque para eso habría que generar masa crítica y sistemática de datos sobre PCO y costes; y esto no está, ni se le espera, porque todavía esto de la ASBV no sabemos si es una fábula o un desiderátum, pero por el camino yo me entretengo.
Antes de seguir les dejo pintado un plano de valor incremental y una curva de aceptabilidad en términos de valor. No le voy a dar más bola de la que tiene. Cuando un centro ofrece más salud a mayor coste, el InIV se sitúa en el cuadrante noreste de toda la vida de dios, y como no tenemos umbral, pues nanay de la china. Huelga decir que si estuviéramos en el cuadrante noroeste/sureste la cosa estaría más clara con uno de los centros aportando más salud y menos coste que el otro, un chollo para saber lo que hay, vamos.
Un plano del valor incremental inverso, o como se diga.
El punto negro es el InIV de 376 eruos por PACELY. Los puntos azules son simulaciones con bootstrapping para ver cómo se mueve ese InIV
Una curva de aceptabilidad en términos de valor, o como se diga.
A estas alturas estarán pensando que somos los más cachondos fieles de Porter. Pues ya les digo que no, que un editor de revista, amigo confeso de Porter, y que había declarado un interés inicial en esto que les estoy contando, nos dijo esto después de dos meses con el paper en editores.
Yo sentí algo así como: es el mercado, amigo. R.Rato dixit; o, es el mercado, niño. I. Farray dixit.
Que puede no ser compelling, nos lo tenemos que hacer mirar los autores, pero sin algo más de metodología y reglas de decisión, la ASBV podría acabar siendo un brindis al sol. No íbamos a cambiar lo que los lectores hacen porque la ecuación de Porter tampoco la usaban, clarito clarinete. No pongo mi respuesta porque si no esto sería un Sálvame Science, pero quiero mostrar que la bisagra de la investigación y el decision-making está sin engrasar en #LoDelValor. En esas estamos. Fin de la pataleta.
Siguiendo con el relato del InIV, este entretenido les cuenta que, si en lugar de dos centros tuviésemos cinco, podríamos dibujar una frontera de valor a imagen y semejanza de una frontera de producción de salud. Me dijo Juan Virdis en el XIII Taller EvaluAES que esto se podía hacer usando Análisis Envolvente de Datos. Myriam Soto que estaba en la sala, recogió el testigo y se metió en esto de la ASBV para calcular la dichosa frontera, esa frontera donde los cariños se dan, decía Camarón de la Isla. Lo que tienen los Talleres EvaluAES, vas a uno y te salen amigos por todas partes. Gracias, Juan y Myriam.
En las XLIV Jornadas AES, Daniel Santín nos sugirió explotar los datos individuales e intentar un análisis estocástico o una metafrontera. Lo que tienen las Jornadas, que te encuentras con gente que sabe y que quiere ayudar. Marco Capó, compañero de Biosistemak, mientras le damos otra vuelta a esto, nos sugirió dibujar una frontera de Pareto. Gracias, Daniel y Marco.
Pongo debajo la frontera del amigo Pareto. Parece que el centro G domina al A, B y E, y el centro D domina al B y E. Bueno, pues con esta frontera -a la que no le voy a dar aquí la bola interpretativa que merece porque nos queda tela que cortar- solo les voy a contar que podríamos estar identificando a los centros G y D como best-performers en valor, y que el resto no lo están haciendo tan bien. Esto nos habilita a no elegir arbitrariamente un centro comparador para calcular el coste por PACELY.
Una frontera de valor a lo Pareto, o como se diga
Si pintamos la frontera primero y luego aplicamos los InIV de los centros seguidores a sus best-performers, podemos empezar a obtener un surtido de estimaciones de coste por PACELY que, a mí, llámenme loco, me parece que ofrece un terreno abonao para darle una vuelta de una vez por todas a lo del pago por valor y no quedarnos en el pago por resultados.
Si no, que baje Porter y lo vea.
