El éxito de los sistemas social y de salud universales en Europa nos enfrenta al reto de cómo dar respuestas a poblaciones cada vez más envejecidas con altos requerimientos de recursos. Vemos cómo la multimorbilidad (presencia de diversas enfermedades crónicas a la vez) empieza a ser la norma, y cómo la fragilidad (condición de riesgo de discapacidad y de consumo de recursos) está irrumpiendo con fuerza en nuestras agendas. Recientemente, la pandemia de la Covid-19 ha puesto de manifiesto la necesidad de un cambio de modelo de atención en las poblaciones más vulnerables. Esto parece especialmente necesario en el grupo de pacientes clasificados como high-need high-cost donde el consumo de recursos, especialmente hospitalarios, se dispara, al no adaptarse el sistema de salud y social a los requerimientos de atención sanitaria. En esta entrada presentamos nuestra experiencia, de más de cinco años, de elaboración y evaluación de un programa de atención a la cronicidad orientado a grandes consumidores de recursos en el área metropolitana norte de Barcelona.
La integración de la atención para construir los sistemas del futuro
En las últimas décadas, el campo de la integrated care ha sido esencial para la planificación de los sistemas de salud. El impacto económico que puede tener la integración de servicios acostumbra a vincularse con una estrategia de cambio organizativo y de la manera en la que se proveen los servicios, siempre con un enfoque clínico orientado a adecuar los recursos a cada una de las poblaciones que lo requieran. Las diversas estrategias de atención en cronicidad desarrolladas internacionalmente se han centrado en detectar las poblaciones con más morbilidades y con altos consumos de recursos, con el objetivo de adecuar la respuesta asistencial en cada territorio. En Cataluña, la planificación de la cronicidad está evolucionando hacia estrategias de potenciación de la integración de servicios sanitarios y sociales, con dos premisas para tener en cuenta:
- la centralidad de una Atención Primaria (AP) enfocada a la provisión de servicios en la comunidad, contando con una potente integración vertical con la hospitalaria, y
- el papel de Servicios Sociales en garantizar la integración horizontal y la cobertura de necesidades de las personas.
El reto de construir un modelo de atención integrada en nuestro entorno
Con los avances acumulados de modelos referentes internacionales en cronicidad, muchos derivados del Chronic Care Model, la evidencia aboga por potenciar la AP en la comunidad con intervenciones intensas como las de diversos programas americanos. En este sentido, en 2018, en el Institut Català de la Salut desarrollamos, a través de una Dirección Clínica específica de la Gerència Territorial Metropolitana Nord, un modelo de integración de la atención en cronicidad enfocado a dos grupos poblacionales: las personas mayores frágiles (con riesgo de complicaciones y de consumos de recursos derivados de la pérdida de autonomía) y las personas con altas necesidades sanitarias y sociales derivadas de sus morbilidades crónicas y avanzadas (pacientes crónicos complejos o diagnosticados con enfermedad/es avanzada/s).
Figura 1. Estrategia de planificación de la atención a poblaciones con condiciones crónicas en la Gerència Metropolitana Nord, Institut Català de la Salut (2018-2024)
En el área de Badalona, tuvimos la oportunidad de diseñar un modelo de atención a través de la elaboración del Programa integrat comunitari per a Persones amb Cronicitat Complexa (Programa ProPCC MetroNord ICS), involucrando a más de un centenar de personas entre pacientes, cuidadores y profesionales. Contar con la participación de la ciudadanía nos ayudó a dimensionar muy bien el porqué de la adaptación del modelo y el porqué del trabajo colaborativo en la provisión de servicios: el objetivo común ha sido desde el primer día el de conseguir una atención centrada en la persona de calidad priorizando la atención en el domicilio.
Una vez definidas las acciones clínicas, pasamos a plantear las adaptaciones organizativas y en la manera de proveer los servicios. Con el objetivo de potenciar la proactividad de la AP en la comunidad, sin romper con su inherente longitudinalidad, implementamos un modelo de gestión de caso multidisciplinar con profesionales de los propios Equipos de Atención Primaria orientados a dar soporte a los equipos referentes en casos de altas necesidades sanitarias y sociales. Estos equipos trabajan de manera estrecha con una sólida red de equipos comunitarios, tipo hospitalización a domicilio, rehabilitación a domicilio o paliativos a domicilio, además de con los equipos de servicios sociales de cada municipio. El modelo de gestión de caso multidisciplinar se adaptó también en el Hospital Germans Trias implementando una unidad de gestión de casos intrahospitalaria del Servicio de Geriatría, para dar soporte en la toma de decisiones y trabajar para la adecuación de recursos.
Figura 2. Modelo de gestión de caso multidisciplinar comunitario derivado del Programa ProPCC Metropolitana Nord del Institut Català de la Salut
Lecciones aprendidas y qué nos deparará el futuro
Con el análisis retrospectivo de la primera etapa de implementación hemos visto como un aumento de la proactividad en la provisión de servicios en el domicilio liderada por AP tiene un potente impacto en la reducción de consumo de recursos hospitalarios, hecho que comporta una reducción de más del 40% de los costes vinculados a las visitas sanitarias. Estos resultados van en la línea de hallazgos de otros grupos que abogan por intensificar el seguimiento en la comunidad facilitando la optimización de recursos y los resultados en salud.
De nuestra experiencia, debemos destacar como principal barrera las dificultades en conseguir recursos profesionales para la consolidación de estas unidades de gestión de casos durante la implementación. En la atención a la cronicidad debemos contar con equipos que dispongan de tiempo y espacio para la toma de decisiones, así como de conocimiento multidisciplinar para individualizar la atención. Hemos aprendido que no podemos realizar un cambio de modelo de atención sanitaria sin movilizar recursos específicos para potenciar servicios ya existentes -como los vinculados a AP y atención comunitaria- y sin adaptar intervenciones en etapas de más riesgo, como son las crisis, las transiciones entre niveles asistenciales y entradas en periodo de final de vida (con papel destacado de recursos hospitalarios especializados en Geriatría).
Vemos un futuro lleno de oportunidades: por un lado, para hacer crecer el modelo adaptándolo a las realidades de otros territorios; por otro tenemos el reto de mejorar en la provisión de recursos sociales comunitarios, profundizando en la integración horizontal sanitaria-social. Por último, pero no menos importante, debemos seguir analizando el impacto de nuevos modelos en la experiencia de las personas. No podemos perder de vista que el sistema del futuro sólo podrá adaptarse a las personas si se construye con la participación de todos los actores implicados, sean pacientes, cuidadores, clínicos o planificadores.
