Se nos fue Victor Fuchs, pero nos dejó un gran legado

Uno de los primeros nombres que nos encontrábamos los economistas de la salud españoles cuando iniciábamos nuestro camino por esta disciplina, allá por los años 80, era el de Victor Fuchs. “Who shall live?”, su obra más influyente, había sido publicada en 1974 y constituía un tratado imprescindible para empezar a comprender el enorme alcance que podía tener esta novedosa y casi desconocida aplicación de la Economía.

Fuchs fue sobre todo un analista, un pensador respetado -el “decano” de los economistas de la salud norteamericanos, según titulaba el New York Times en su obituario-, que vivió una larga vida (cuando murió, el 16 de septiembre de 2023, le faltaban cuatro meses para cumplir 100 años) y que trabajó hasta bastante más allá de la edad habitual de retiro. De hecho, fue elegido presidente de la Asociación Americana de Economía en 1995, cuando tenía 71 años y acababa de jubilarse para pasar a ser profesor emérito de la Universidad de Standford.

Es relevante señalar que cuando Fuchs escribió “Who Shall Live?” tenía ya 50 años. Se trata, por tanto, de una obra de madurez, una reflexión completa, casi filosófica, sobre los males que aquejaban al sistema de salud estadounidense y las elecciones (individuales y colectivas) que determinan quién vive y quién muere. No en vano, en 1990 Fuchs fue elegido miembro de la American Philosophical Society.

Para seguir contextualizando, recordemos que Fuchs era coetáneo de Kenneth Arrow (se llevaban poco más de un año), y ambos eran judíos neoyorkinos y colegas en Standford. Si Arrow -reconocido entre nosotros como el gran pionero de la economía de la salud- ganó el Premio Nobel en 1972 por sus contribuciones a la teoría de la elección social (véase su libro “Social Choice and Individual Values”), el título completo del libro de Fuchs es “Who Shall Live? Health, Economics and Social Choice”. La idea de que elegimos, tanto individual como socialmente, es la línea maestra detrás del libro y de todas las contribuciones posteriores de Fuchs.

El énfasis en la elección colectiva, y en el conflicto político que ello entraña, le distingue de muchos otros autores norteamericanos de la época, que tienden a poner más acento (y responsabilidad sobre el estado de salud) en el individuo -idea llevada al máximo por Michael Grossman con su tesis de que el individuo puede invertir/desinvertir en su propia salud de modo que casi, casi, puede elegir la longitud de su vida. Para Fuchs, lo primordial es que la sociedad elija el orden social que desee; y a partir de ahí, la economía puede ayudar a analizar las consecuencias de ese orden social para la construcción del sistema sanitario y las reglas que rigen el acceso al mismo.

Su perspectiva económica es de lo más ortodoxa: se trata de reconocer que los recursos son finitos y que, por tanto, hay que elegir, siempre constreñidos por un marco de restricciones. Los niveles o esferas de elección van desde lo más amplio, la elección entre grandes objetivos sociales como, por ejemplo, crecimiento o salud (“Tiempos Modernos” es mi película favorita para explicar esto) hasta el nivel individual (los estilos de vida), pasando por las diversas formas de actuar sobre la salud (siendo la atención médica sólo una de esas formas) o las múltiples elecciones que hay que hacer dentro del propio ámbito de los servicios sanitarios.

Con este instrumental básico, en “Who Shall Live?” Fuchs analizó certeramente los rasgos que caracterizaban el sistema sanitario estadounidense y resaltó sus principales problemas -bastantes de ellos, compartidos con otros sistemas. Fue de los primeros en subrayar que el mercado no es una solución eficiente para la provisión de servicios de salud, que más gasto sanitario no siempre conlleva mejor salud, que el elevado beneficio medio de la atención médica no implica que su beneficio marginal sea igualmente elevado (ahí Fuchs no tenía en cuenta, como acertadamente critica J. Harris en su revisión del libro publicada en 1976, la importante función de cuidar y de learning-by-doing que tiene parte de la atención médica. A pesar, por cierto, de que esa distinción entre “curar” y “cuidar” también se la debemos a Fuchs). Advirtió sobre el poder del “imperativo tecnológico” que impulsa la práctica médica y la capacidad de persuasión de la cuasi monopolística industria farmacéutica. Y también puso el dedo en la llaga al señalar que EE.UU. tenía una posición en el ranking internacional de esperanza de vida por debajo de la de otros países desarrollados, a pesar de dedicar una parte sustancialmente mayor del PIB al sector sanitario. El problema, según él, eran los elevadísimos costes y el despilfarro en el sistema de salud norteamericano.

En efecto, la contribución más destacada de Fuchs fue señalar sin equívocos que la pieza central del sistema es el médico: su comportamiento y sus incentivos. Los médicos, en tanto que oferentes, controlan e incluso crean la demanda (recuérdese su bonita parábola/diatriba contra los que negaban la existencia de demanda inducida) y la ausencia de demanda efectiva es una de las principales razones de imperfección (se podría decir anulación) de funcionamiento del mercado. Dado el papel central de los médicos y la asimetría de información, es ahí donde hay que actuar según Fuchs. Propone cambiar el incentivo perverso que supone el pago por acto -o los reembolsos retrospectivos a los hospitales- y aboga por la capitación como forma de pago. Además, critica que, puesto que la remuneración depende de la sofisticación de los inputs empleados, y no de los resultados, los médicos tienen un incentivo poderoso para especializarse en lugar de dedicarse a la mucho más eficiente atención primaria. No sé si él y Alan Williams se conocieron, pero posiblemente sí, y seguro que compartían muchas ideas y diagnósticos, como el mito de la libertad clínica o el falso conflicto entre la ética médica y la lógica económica.

Fuchs también era sensible a las grandes desigualdades e injusticias que caracterizan al sistema sanitario estadounidense, basado en el aseguramiento privado. Pero en sus recomendaciones nunca llego a ser realmente radical y cuestionar el orden social establecido ni abogar por una reforma profunda del sistema de salud. Defendía un sistema de aseguramiento universal con competencia entre aseguradoras privadas que ofrecen planes capitativos de cobertura diversa. Pero sin abordar en profundidad de manera explícita el asunto de la financiación y el reparto de la carga. Aunque estaba preocupado por la desigualdad, al igual que su también coetáneo J. Rawls, Fuchs no era un igualitarista. Quizás porque en la disyuntiva entre eficiencia y equidad, él concedía más peso a la eficiencia y la prosperidad que presuntamente podía desarrollarse mejor bajo un sistema de libertad de empresa. O quizás porque era muy consciente de las dificultades de implementar una reforma radical siguiendo el modelo europeo.

Es revelador lo que dice en 1994 en una entrevista con la editora del Western Medical Journal, en plena discusión de la propuesta de reforma del presidente Bill Clinton. Cuando ésta le pregunta cuál es el objetivo más importante de la reforma, Fuchs contesta que frenar la tasa de crecimiento del gasto sanitario. Ante la puntualización de la entrevistadora: “¿La cobertura universal no es importante?” Fuchs replica que es importante, pero secundaria en importancia política, porque muchas personas están a favor de la cobertura universal como concepto abstracto, pero no están de acuerdo con las subvenciones y la obligatoriedad que requeriría el alcanzarla.

En esa entrevista Fuchs no va más allá, pero era muy consciente de que el mayor escollo para la reforma del sistema de sanitario estadounidense era político. Este artículo de Newsweek retrata magistralmente las posturas de los grupos de interés clave en conflicto. La poderosa Asociación Americana de Medicina (AMA), así como la industria hospitalaria (que ya en aquél entonces manejaba un volumen de dinero mayor que el del Pentágono) no se oponían a la propuesta de universalidad (al fin y al cabo, más negocio para ellos), pero rechazaban de plano los nuevos controles y la reforma del sistema de pago que llevaba aparejada. En concreto, los presupuestos globales para los hospitales o los pagos capitativos para los médicos. Cosa que, sin embargo, Fuchs defendía. Todos sabemos que la batalla la ganaron los lobbies -incluido el de la industria aseguradora.

En su discurso presidencial a la Asociación Americana de Economía en 1996, Fuchs se lamentaba de que la ingente disponibilidad de evidencia empírica acerca de muchas de las cuestiones en debate no hubiese sido suficiente para aproximar las posiciones partidistas. Para conocer por qué la economía de la salud no había sido capaz de ejercer una mayor influencia había preparado y enviado un cuestionario a tres colectivos: economistas de la salud, economistas teóricos y médicos en ejercicio. Las preguntas eran de dos tipos: “positivas”, sobre conocimientos contrastables empíricamente, y “normativas” -incorporando juicios de valor y opiniones. Aunque había bastante acuerdo entre los economistas de la salud acerca de las cuestiones positivas, mostraban gran desacuerdo respecto de las preguntas político-normativas atribuible, según Fuchs, a diferencias en ideología y valores. Quizás por eso, o por no haber sabido transmitir adecuadamente sus conocimientos, se advertían también grandes diferencias en los otros dos colectivos, incluso sobre las preguntas positivas. No era de extrañar que esos desacuerdos tuvieran también su reflejo en las posturas de políticos y periodistas, grupos clave en el debate de la reforma.

Siguiendo las pautas del trabajo de Fuchs, en el año 2000, Jaume Puig, Vicente Ortún y Silvia Ondategui realizaron una investigación similar, adaptando las preguntas al contexto español, y sustituyendo a los economistas teóricos por el colectivo de gestores. El grado de consenso entre los economistas españoles acerca de las preguntas positivas fue sólo ligeramente superior al consenso en las preguntas sobre valores y políticas. Y aunque las diferencias entre los tres grupos eran menores que en EE.UU., la conclusión era igualmente pesimista respecto a la capacidad de la economía de la salud de contribuir a hacer una política sanitaria más rigurosa, basada en pruebas.

Cuando Fuchs escribió “Who Shall Live?”, EEUU gastaba un 8% del PIB en sanidad y el lamento, de él y de otros, era que a pesar de gastar más que cualquier otro país, el nivel de salud no era el deseado; ahora EE.UU. gasta más del doble (17%) y la queja sigue siendo la misma. No hace falta decir nada más.