Una evaluación de la calidad y la equidad del Sistema Nacional de Salud desde la perspectiva de los pacientes

Tesis doctoral defendida el 20 de junio de 2023 por Juan David García-Corchero en el Departamento de Economía Aplicada de la Universidad de Granada dirigida por la profesora Dolores Jiménez-Rubio (Universidad de Granada). Obtuvo la calificación Sobresaliente-Cum laude. Tribunal: Marta Ortega-Ortega (Universidad Complutense de Madrid); Ángeles Sánchez-Domínguez (Universidad de Granada) y Manuel Serrano Alarcón (Joint Research Centre-European Comission).

Resumen

Evaluar el sistema sanitario es clave para analizar la efectividad de las políticas públicas e identificar posibles barreras de acceso y/o deficiencias de los servicios sanitarios. Esta tesis doctoral evalúa los determinantes de la calidad asistencial desde la perspectiva de los pacientes, a la vez que examina las posibles fuentes de desigualdades socioeconómicas en un sistema sanitario universal y descentralizado como es el Sistema Nacional de Salud (SNS) español. Junto a otras medidas convencionales de desempeño de los servicios de salud, los indicadores de calidad basados en la perspectiva de los pacientes pueden mejorar la monitorización de los servicios sanitarios, así como ayudar en la toma de decisiones.

Capítulo 1. ¿Cómo influyen los instrumentos de política sanitaria en la calidad de los servicios?

El primer capítulo (y artículo) explora los determinantes de la satisfacción con el sistema sanitario español -una medida cada vez más utilizada para medir la calidad percibida en los sistemas sanitarios- mediante el uso de técnicas estadísticas multinivel y empleando como fuente primaria de datos el Barómetro Sanitario. Esta base de datos ofrece información relevante sobre las opiniones, las actitudes, la utilización y las percepciones acerca del funcionamiento de los servicios sanitarios en España.

Como muestra el gráfico 1, existe un elevado nivel de disparidad geográfica en las percepciones de los ciudadanos con respecto a sanidad.

Gráfico 1. Satisfacción media con la sanidad pública en cada comunidad autónoma, 2002-2016

Fuente: Barómetro Sanitario (2002-2016). Ministerio de Sanidad.

 Aprovechando esta variabilidad geográfica, este primer capítulo busca aportar evidencia empírica del papel que desempeñan los instrumentos de política sanitaria en la mejora de los niveles de satisfacción con la sanidad pública en España. Dado que muchos de los factores analizados (sobre todo el gasto sanitario público y las ratios de personal clínico) están directamente sujetos a la influencia de los responsables políticos, nuestro estudio permite comprender mejor los determinantes clave en la calidad de la atención sanitaria. Como podemos observar en el gráfico 2, a nivel nacional existe un fuerte nivel de correlación entre la evolución del gasto público y el nivel medio de satisfacción con la sanidad.

Gráfico 2. Satisfacción media con la sanidad pública vs gasto público en sanidad per cápita, 2002-2016

Notas: N=6,825. Resultados de estimar una regresión lineal múltiple por el método de mínimos cuadrados ordinarios donde la variable dependiente son los tiempos de espera para el especialista. Intervalos de confianza al 95% obtenidos a partir de estimaciones de los tiempos de espera para atención especializada. Datos del Barómetro Sanitario para las oleadas 2011-2013.  Nuestra región de referencia es Andalucía.

Los resultados indican que las mejoras de las inversiones en sanidad, especialmente en el área de personal clínico, tiene el potencial de mejorar los niveles de satisfacción. Nuestros resultados subrayan la importancia de desagregar el análisis por servicios ya que puede detectar asociaciones significativas entre variables que pueden no ser evidentes en un análisis más agregado.

Además, la creciente importancia del sector privado en algunas regiones puede revelar ciertos problemas en el funcionamiento del SNS español desde el punto de vista de los ciudadanos. Esta creciente dependencia de los seguros privados pone de manifiesto características de la sanidad privada que podrían ser muy valoradas por los pacientes, como posibles menores tiempos de espera y una mayor libertad de elección de proveedor sanitario. Así, un empeoramiento de la calidad de la asistencia sanitaria pública podría impulsar a los individuos de mayor renta hacia el sector privado. Un mayor uso de la sanidad privada, junto a una baja calidad percibida de los contribuyentes con la atención recibida, podría dar lugar a un menor apoyo a las mejoras en la financiación de los sistemas sanitarios públicos.

Capítulo 2. Tiempos de espera en sanidad: ¿igual trato para la misma necesidad?

El segundo capítulo (y artículo) identifica los principales determinantes de los tiempos de espera en la atención sanitaria, uno de los dominios clave de la capacidad de respuesta sanitaria y uno de los determinantes más importantes de la satisfacción con el sistema sanitario. En particular, en este capítulo exploramos si existe un gradiente socioeconómico en los tiempos de espera durante las fases iniciales de contacto con el sistema sanitario español, tanto en la atención primaria como en la especializada. Además, este capítulo explora hasta qué punto el gradiente socioeconómico se mantiene después de controlar por otras diferencias sociodemográficas, como la nacionalidad, la zona de residencia o la fluidez en el dominio del español.

Nuestros resultados aportan evidencia sobre la existencia de un gradiente socioeconómico moderado en atención primaria, en base a variables de ocupación. Sin embargo, para la atención especializada sí que encontramos un gradiente socioeconómico muy pronunciado. Así, como se puede ver en el gráfico 3, los individuos con estudios universitarios tienden a reportar tiempos de espera entre un 10,6-18,7% menores. En particular, los pacientes con estudios universitarios logran una ventaja en tiempos de espera de entre 9-16 días. Por otro lado, en línea con la literatura anterior, en el caso de los servicios médicos de cabecera sólo encontramos evidencia de desigualdades basadas principalmente en el sexo (favoreciendo a los varones) en línea con los resultados obtenidos para atención especialidad, la gravedad (favoreciendo a los individuos de mejor salud) y la zona de residencia (favoreciendo a las zonas rurales).

Gráfico 3. Factores predictivos para los tiempos de espera en atención especializada (número de días)

Notas: N=6.825. Resultados de estimar una regresión lineal múltiple por el método de mínimos cuadrados ordinarios donde la variable dependiente son los tiempos de espera para el especialista. Intervalos de confianza al 95% obtenidos a partir de estimaciones de los tiempos de espera para atención especializada. Datos del Barómetro Sanitario para las oleadas 2011-2013. El individuo de referencia es un varón sin estudios, inactivo, de entre 18 y 34 años, sin enfermedades crónicas, sin visitas a médicos de cabecera privados, español, con fluidez en el español y que vive en una zona urbana.

Gracias a la riqueza de nuestros datos, podemos investigar un posible sesgo de selección en el acceso a la asistencia sanitaria especializada. En este sentido, es posible que algunos usuarios de sistemas sanitarios privados sólo recurran al SNS español cuando los tiempos de espera sean relativamente más cortos en la sanidad pública. Este patrón de uso podría sesgar el gradiente socioeconómico. Nuestros resultados sugieren claramente que los pacientes recurren en mayor medida a la sanidad privada cuando los tiempos de espera para recibir atención especializada del SNS español se sitúan por encima de la mediana. Respecto a las desigualdades territoriales, si analizamos los coeficientes de los efectos fijos por región del gráfico 4, vemos importantes diferencias, destacando Madrid y La Rioja como las comunidades con los menores tiempos de espera para las consultas al especialista comparados con Andalucía.

En definitiva, existe un importante gradiente socioeconómico para la atención especializada (que favorece a los pacientes con mayor nivel educativo), independientemente de la presencia de sesgo de selección.

Gráfico 4. Coeficientes de los efectos fijos regionales del modelo de regresión para los tiempos de espera en la atención especializada pública

Fuente: Barómetro Sanitario (2002-2016). Indicadores Claves del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad.

Capítulo 3. ¿Existe una demanda política de la sanidad privada?

El tercer capítulo se centra en la identidad política como determinante de la demanda de asistencia sanitaria. En particular, ponemos el foco en el papel de las narrativas políticas en la utilización de la sanidad privada dentro de los sistemas sanitarios universales financiados con fondos públicos. Para este estudio, aprovechamos la variabilidad geográfica en la implementación de las políticas de austeridad en el sistema sanitario público como se puede ver en el gráfico 5.

Gráfico 5. Heterogeneidad regional en la aplicación de las medidas de austeridad de 2012

Nota: «Provincias intensamente tratadas» en rojo y «Provincias menos intensamente tratadas» en rosa basado en Bacigalupe et al. (2016)

Nuestros resultados muestran un aumento considerable del número de consultas de especialistas y estancias hospitalarias privadas entre los partidarios de partidos de ideología conservadora que residen en regiones que han experimentado recortes presupuestarios más intensos. En concreto, nuestras estimaciones arrojan un aumento del 28,85-34,23% por parte de los ciudadanos “más conservadores” en el número de visitas a servicios especializados privados en las regiones donde se aplicaron intensamente los recortes presupuestarios de 2012 en el SNS español. En la misma línea, el número de visitas a hospitales privados aumenta un 207-211% tras las medidas de austeridad. También encontramos evidencia de efectos más fuertes de la ideología política en la utilización sanitaria privada en función del nivel socioeconómico (mayor renta) y del (mejor) estado de salud.

Como mecanismos detrás de estos resultados, observamos un aumento de la subcontratación de servicios sanitarios y del gasto de los hogares en seguros sanitarios privados en las regiones donde los recortes presupuestarios se aplicaron con mayor intensidad. Además, los tiempos de espera públicos también aumentaron en estas regiones. Estos resultados sugieren que las políticas de austeridad dan lugar a una menor calidad y congestión de la asistencia sanitaria, lo que motiva “ideológicamente” al uso de servicios sanitarios privados por parte de los ciudadanos más conservadores.

Conclusión

En resumen, los resultados de esta tesis doctoral sugieren que cualquier deterioro en la satisfacción y la capacidad de respuesta del SNS español debería ser motivo de especial preocupación, ya que la insatisfacción y la falta de voz de los contribuyentes, combinadas con una creciente importancia de la sanidad privada, podrían transformar los sistemas sanitarios universales, en palabras de Propper (2000), en un «mal servicio para los pobres”. Esta consideración es de especial interés a la luz de los retos que muchos países, no sólo España, afrontan en la actualidad. Entre estos retos están los efectos que la pandemia de la COVID-19 ha ejercido (y ejerce) sobre los sistemas sanitarios, crecientes déficits del sector público y el progresivo envejecimiento de la población en un contexto de polarización política. Estudios como el presente pueden ayudar a los responsables políticos y a los gestores a supervisar el funcionamiento de los sistemas sanitarios, ofreciendo recomendaciones políticas basadas en la evidencia que evalúan no sólo la eficiencia sino también la equidad y la calidad de los servicios sanitarios.