El aumento de las cesáreas en los hospitales públicos: Un análisis de la capacidad hospitalaria y de los incentivos médicos

	Alejandro Arrieta Department of Public Health, Indiana University
	Ariadna García-Prado Departamento de Economía, Universidad Pública de Navarra

Las cesáreas han crecido mucho en los últimos años, no solo en los países más desarrollados sino también, y especialmente, en los países en desarrollo. Datos de la Organización Mundial de la Salud muestran que en Asia y Latinoamérica las cesáreas se sitúan en torno al 27% y 35% sobre el total de nacimientos (Villar et al, 2006; Lumbiganon et al, 2010). En China, Ecuador y Paraguay, este porcentaje se eleva hasta alcanzar el 50%. Estas cifras son también muy elevadas en países más desarrollados como Estados Unidos (con un 32,3% de cesáreas sobre el total de nacimientos) e Italia, con un 38,4 cesáreas por cada 100 nacidos vivos en 2009 (OCDE, 2011). En España, aproximadamente uno de cada cuatro partos es una cesárea, y la Organización Mundial de la Salud estima que del total de cesáreas anuales que se realizan en nuestro país (alrededor de 24,9 por cada 100 nacidos vivos en 2003 según datos de la OCDE), un poco más de un tercio son innecesarias. España se sitúa ligeramente por debajo de la media de cesáreas de los países de la OCDE (25,8%). Este dato es algo menor en el sector público (21,91 cesáreas por cada 100 nacidos vivos, Estadística de Establecimientos Sanitarios con Régimen de Internado, ECRI, Ministerio de Sanidad, 2009) y es considerablemente más alto en el sector privado (34,6% según ECRI, Ministerio de Sanidad 2009). Sin embargo, dado que alrededor del 74% de los partos en España se realizan en el sector público, la incidencia de cesáreas en este ámbito es relevante . Lo cierto es que la incidencia de las cesáreas así como su rápido crecimiento en los últimos años (alrededor de 3,2 puntos porcentuales en los países de la OCDE en el período 2000-2009) es una fuente de preocupación para los políticos y gestores en salud por las implicaciones que este tipo de intervención tiene en términos económicos y de salud. Esta preocupación se agrava ante la posibilidad de que una parte de estas cesáreas sean innecesarias, lo que desviaría recursos que, de otro modo, podrían destinarse a otras intervenciones en salud más prioritarias.

Aunque se ha escrito mucho sobre cesáreas, lo cierto es que los factores clínicos y demográficos no parecen explicar completamente el crecimiento de este tipo de intervención médica y es, por ello, muchos trabajos se han centrado en explorar la influencia de factores no clínicos. Entre los factores no clínicos que pueden explicar el aumento de las cesáreas se encuentran: la medicina defensiva, los cambios en el estilo de práctica médica, el cambio de actitud de los pacientes, la preferencia que los médicos puedan tener por el ocio y los incentivos económicos. Estos últimos se han identificado como uno de los factores más relevantes que explican el crecimiento de las cesáreas, especialmente en el sector privado, en donde los médicos habitualmente son retribuidos mediante un esquema de pago por servicio. Sin embargo, apenas se ha estudiado la incidencia de cesáreas en el sector público, probablemente porque el poder del incentivo económico se diluye en este contexto. Por otro lado, tampoco se ha considerado la influencia que pueden tener otros factores no clínicos como la disponibilidad de recursos sanitarios y la capacidad hospitalaria.

Este trabajo se centra en el análisis de las cesáreas no planeadas en los hospitales públicos del Seguro Social en Perú. El Seguro Social Peruano se conoce como ESSALUD y es uno de los tres subsistemas en los que se estructura el sistema de salud público. Mientras que ESSALUD se encarga de la salud de los trabajadores del sector formal, el Ministerio de Salud ofrece servicios de salud a la población más pobre (desempleados o trabajadores informales), y las fuerzas armadas y la policía tienen acceso a sus propios servicios de salud. Finalmente, el sector privado cubre a la población de renta alta.

El principal objetivo de este estudio es analizar el efecto de la capacidad hospitalaria y las preferencias de los médicos por el ocio en la incidencia de cesáreas no programadas de ESSALUD. Aunque gran parte del crecimiento de las cesáreas en el mundo se debe al aumento de las cesáreas programadas, las cesáreas no programadas también representan un porcentaje muy significativo. Así, datos de Latinoamérica para el año 2006 muestran que 49% de las cesáreas eran programadas, 45% no programadas o intra-partum, y 5% de emergencia (Villar et al. 2006).

El efecto de las restricciones por capacidad hospitalaria se ha estudiado previamente en otros contextos (Evans and Kim, 2006; Sharma et al, 2008). Las fluctuaciones en la demanda hospitalaria hacen que hospitales y médicos racionen la oferta de capacidad cuando se enfrentan a un exceso de demanda. Sharma et al (2008) muestran cómo los pacientes dados de alta en un día en el que hay exceso de demanda reciben el alta médica antes de lo esperado, cuando se comparan a aquellos pacientes que reciben el alta médica en un día con baja demanda. De modo similar, Evans y Kim (2006) analizan los efectos de incrementos repentinos de demanda hospitalaria en los resultados de salud de los pacientes y encuentran evidencia de que un aumento inesperado de ingresos hospitalarios en viernes y sábado tiende a reducir el período de estancia en el hospital y aumenta la probabilidad de que el paciente sea readmitido.

Con el fin de analizar el efecto de la capacidad hospitalaria y las preferencias de los médicos por el ocio en la incidencia de cesáreas no programadas, desarrollamos un modelo teórico, cuyos resultados se contrastan empíricamente. El modelo teórico predice que un aumento inesperado de demanda (partos) en combinación con exceso de capacidad, tiene un efecto ambiguo sobre el número de cesáreas no programadas realizadas. Sin embargo, cuando el hospital está funcionando a su máximo nivel de capacidad, este efecto deja de ser ambiguo y muestra una clara reducción en el número de cesáreas no programadas.

Con el fin de contrastar estos resultados teóricos, se utilizan los datos administrativos del Sistema de Vigilancia Perinatal del Seguro Social en Perú. Este sistema recoge información de 53 hospitales distribuidos a lo largo de todas las regiones de Perú. Los hospitales tienen distintos niveles de complejidad y se clasifican en niveles I, II, III y IV, siendo estos dos últimos los hospitales de mayor complejidad. Nosotros utilizamos los datos correspondientes a los años 2005 y 2006, trabajando con una muestra de 33.428 nacimientos.

Además del Sistema de Vigilancia Perinatal utilizamos como segunda fuente de información una encuesta administrada por el Programa Nacional Perinatal del Seguro Público de Salud (ESSALUD). Esta encuesta se realizó en Perú en el primer cuatrimestre de 2010 y fue dirigida a todos aquellos hospitales que tenían más de 1.000 nacimientos. En ella se pedía a los directores de hospital información sobre los insumos disponibles en los departamentos de obstetricia y neonatología en 2009 y de este modo obtuvimos información sobre cinco variables: número de gineco-obstetras, número de médicos, número de camas obstétricas, número de salas de parto y número de salas de cesárea.

Para estimar la probabilidad de que una mujer tenga una cesárea se siguió un modelo binario probabilístico.Controlamos por características obstétricas observables tales como edad, existencia de cesárea previa, historia de embarazos terminados etc. Se estima por separado el turno de mañana (de las 8:00h a las 15:00h) del de tarde (de las 15:00h a las 22:00h). De este modo, la variable “intervalo de tiempo” queda definida y se iguala a un turno por día. No utilizamos los fines de semana ni los días que son festivos porque la capacidad del hospital se reduce en esos días y además no tenemos información sobre cómo los hospitales ajustan su capacidad en esos días. Por tanto, nos centramos en los días no festivos. Nuestro modelo empírico estima principalmente dos parámetros: el primero mide el efecto marginal que un aumento en los nacimientos tiene sobre las cesáreas no programadas cuando hay exceso de capacidad. El modelo teórico predecía que este parámetro podría ser positivo (negativo) si el beneficio marginal de disfrutar de más tiempo de ocio es mayor (menor) que el coste marginal de no comportarse de acuerdo a la ética profesional médica. El segundo parámetro nos indica el efecto marginal sobre las cesáreas no programadas cuando se produce un aumento en los nacimientos y la capacidad hospitalaria es limitada. El modelo teórico predice que en este caso, este parámetro tomará un valor negativo.

Los resultados muestran que, en todos los tipos de hospitales, el efecto de un aumento de nacimientos cuando la capacidad está al límite disminuye la probabilidad de que se realice una cesárea no programada. Por ejemplo, en el caso de los hospitales de más complejidad la probabilidad de que se haga una cesárea no programada se reduce en un 2,5% en el turno de mañana y en un 2,9% en el turno de tarde. Este hallazgo es consistente con las predicciones del modelo teórico. Los resultados empíricos con respecto al efecto de un aumento de nacimientos cuando el hospital está operando por debajo de su capacidad son mixtos. Por un lado, en los hospitales de mayor complejidad (niveles III y IV), un nacimiento más reduce la probabilidad de tener una cesárea en un 1,3% en cualquier turno. Sin embargo, los resultados para los hospitales más pequeños varían de acuerdo al turno, negativo en el turno de mañana y positivo en el turno de tarde. No obstante, solo el resultado correspondiente al turno de tarde es estadísticamente significativo. El efecto de un aumento en los nacimientos en el turno de tarde de los hospitales pequeños aumenta la probabilidad de tener una cesárea no programada en un 0,7%. De nuevo, estos resultados son consistentes con las predicciones del modelo teórico. Este último resultado en particular es muy interesante ya que muestra que en el sector público pueden existir incentivos a tener más tiempo de ocio lo que podría llevar a aumentar el número de cesáreas de modo innecesario. Este resultado es consistente con los resultados de otros estudios (veáse Brown (1996) y Mossialos et al (2005)) en el turno de tarde, y fines de semana. Una potencial explicación de esta diferencia entre hospitales grandes y pequeños se encuentra en el hecho de que los hospitales pequeños tienen menos recursos para supervisar el cumplimiento de los protocolos clínicos y la calidad en la prestación de los servicios obstétricos. Esta supervisión sí se ha implementado en los hospitales más grandes, en los cuales se constituyeron comités de vigilancia de la calidad en la prestación de servicios obstétricos. Además, el médico gineco-obstetra tiene la obligación de consultar con otros colegas antes de tomar la decisión de aplicar o no una cesárea no programada.Finalmente, existen auditorías médicas, especialmente en los hospitales más grandes. Entrevistas con médicos gineco-obstetras que trabajan en el Seguro Público Social (ESSALUD) confirmaron este hallazgo.

El estudio también muestra que si se aumenta la capacidad hospitalaria, aumenta la probabilidad de que se realicen cesáreas. Por tanto, si ESSALUD decidiese expandir la capacidad de sus hospitales públicos, podría aumentar la probabilidad de que se realicen más cesáreas no programadas. Aunque este resultado puede parecer trivial, lo cierto es que es relevante. Los hospitales públicos en Perú suelen tener limitaciones en su capacidad, algo que no sucede en los hospitales privados, por lo que esta limitación puede ser un contrapeso importante frente a la posibilidad de que las cesáreas no programadas aumenten como consecuencia de la preferencia por el ocio del médico. Nuestros resultados muestran que en el período de análisis (2005-2006), el efecto global de un incremento de partos, sobre las cesáreas no programadas es nulo.

Aunque en este trabajo no se realiza una comparación entre el sector público y el privado, sería interesante evaluar si la capacidad disponible es un factor que determina, además de los incentivos, la diferencia en el número de cesáreas que se realizan en el sector público y el privado.

Finalmente, aunque hemos centrado nuestro análisis en las cesáreas no programadas, la alta incidencia de cesáreas programadas requiere también atención. Varias preguntas surgen: ¿los comités de segunda opinión podrían ser efectivos para reducir las cesáreas programadas?, ¿las auditorías médicas pueden servir para reducir las cesáreas programadas? Existe evidencia de que los comités de segunda opinión han contribuido a reducir las cesáreas intra-partum (Althabe et al, 2004). Sería interesante conocer si ésta u otras políticas podrían contribuir a reducir las cesáreas programadas. En general, creemos necesario hacer un análisis cuidadoso que distinga entre los distintos tipos de cesáreas con el fin de diseñar políticas adecuadas para cada tipo.

Aunque este estudio se aplica al caso de los hospitales del Seguro Público de Salud en Perú, las predicciones del modelo teórico se pueden aplicar a los hospitales del sector público de cualquier país. Los resultados de este modelo son particularmente relevantes para el caso español, por la presencia y el peso que el sector público tiene en su sistema de salud y por el interés que puede tener evaluar la influencia de la capacidad de los hospitales públicos españoles así como las preferencias de los médicos por el ocio en el crecimiento de las cesáreas no programadas. En España se han llevado a cabo diferentes iniciativas para intentar frenar el crecimiento de las cesáreas. Entre ellas destaca el acuerdo que en el año 2007 el Ministerio de Sanidad alcanzó con las Comunidades Autónomas para la puesta en marcha de lo que se llamó la “Estrategia de Atención al Parto normal”. El fin de esta estrategia era reducir el modelo de parto intervencionista e institucionalizado prevalente en España hasta la fecha. A raíz de esta iniciativa se redefinieron los protocolos clínicos de atención al parto para adaptarlos a la evidencia científica más relevante. Como resultado de esta estrategia se redujo la variabilidad existente en las cifras de cesáreas entre las Comunidades Autónomas y los hospitales y se consiguieron unas cifras de cesáreas más homogéneas. Sería interesante conocer si la aplicación de estos protocolos clínicos se sigue supervisando en los hospitales públicos españoles.

Referencias

Althabe F, Belizán JM, Villar J, Alexander S, Bergel E, et al. Mandatory second opinion to reduce rates of unnecesary cesarean sections in Latin America: a cluster randomised controlled trial. The Lancet 2004; 363(9425): 1934-40.

Brown III HS. Physician demand for leisure: implications for cesarean section rates. Journal of Health Economics 1996; 15: 233-42.

Evans WN, Kim B. Patient outcomes when hospitals experience a surge in admissions. Journal of Health Economics 2006; 25: 365-388.

Fabbri D, Monfardini C. Style of practice and assortative mating: a recursive probit analysis of cesareas section scheduling in Italy. Applied Economics 2008, Taylor and Francis journals, 40(11): 1411-23.

Lumbiganon P, Laopaiboon M, Gu¨lmezoglu AM, Souza, JP, Taneepanichskul S, Ruyan P, Chuyun K, et al. Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia: the WHOglobal survey on maternal and perinatal health 2007—08. The Lancet 2010; 375: 490-9.

Ministerio de Sanidad y Política Social. Estadística de Establecimientos Sanitarios con Régimen de Internado, ECRI. Informes, Estudios e Investigación, Ministerio de Sanidad y Política Social, España. 2009

Mossialos E, Allin S, Karras K, Davaki, K. An investigation of Caesarean sections in three Greek hospitals. The impact of financial incentives and convenience. European Journal of Public Health 2005; 15(3): 288-95.

OECD Indicators: Health at a Glance. Paris: Organization for Economic Cooperation and Development, 2011.

Sharma R, Stano M, Gehering R. Short-term fluctuations in hospital demand: implications for admission, discharge and discriminatory behavior. Rand Journal of Economics 2008; 2: 586-606.

Villar J, Valladares E, Wojdyla D, Zavaleta N, Carroli G, Velazco A, Shah A, et al. Cesarean delivery rates and pregnancy outcomes: the 2005 WHO global survey on maternal and perinatal health in Latin America. The Lancet 2006; 367(9525): 1819-29.

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