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Estudio de la solicitud de pruebas al laboratorio clínico entre diferentes Departamentos del Sistema Nacional de Salud y establecimiento de estrategias para adecuar la demanda de pruebas diagnósticas
Maite López Garrigós
Servicio de Análisis Clínicos
Hospital Universitario de Sant Joan, Alacant
Email: lopez_marter@gva.es
Tesis doctoral defendida el 17 de diciembre de 2015 en el Departamento de Salud Pública, Historia de la Ciencia y Ginecología de la Universidad Miguel Hernández de Elche (UMH), dirigida por la Dra. Blanca Lumbreras Lacarra (UMH) y la Dra. María Salinas LaCasta (UMH, Hospital Universitario de Sant Joan, Alacant). Obtuvo la calificación de Sobresaliente Cum Laude por unanimidad. Tribunal: Dr. Ildefonso Hernández Aguado (UMH), Dr. Vicente Micol Molina (UMH), Dra. Consuelo Tormo Díaz (Hospital General Universitario de Elche), Dr. Ricard Meneu de Guillerma (Centre de Recerca en Economia i Salut (CRES-Universitat Pompeu Fabra)) y Rocío Alfayate Guerra (Hospital General Universitario de Alicante).
Resumen
Esta tesis doctoral se presenta como un conjunto de publicaciones, de acuerdo con la normativa vigente en la Universidad Miguel Hernández. Incluye nueve artículos publicados: siete de ellos hacen referencia a estudios de variabilidad en la solicitud de pruebas diagnósticas al laboratorio clínico y los otros dos artículos muestran estrategias que promueven la adecuación de la demanda de pruebas al laboratorio clínico.
El laboratorio es el responsable de la selección y de la implantación de nuevos métodos diagnósticos y tiene como objeto evaluar la salud y la enfermedad a través de la observación, transformación y medición de elementos biológicos en muestras clínicas. Los profesionales sanitarios conocemos que se realiza un uso inadecuado del laboratorio clínico, tanto por exceso como por defecto, y ello provoca molestias al paciente, daños potenciales por aumento de la tasa de falsos positivos y pérdidas de diagnósticos. Además, conlleva inevitables costes en salud y contribuye a mantener y perpetuar la visión mercantilista del laboratorio clínico.
El tema central de la tesis es la evaluación de la variabilidad en la solicitud de pruebas de laboratorio clínico desde Atención Primaria (AP) y desde los servicios de urgencias. Se ha focalizado la atención en la importancia de los estudios de comparabilidad, o benchmarking, entre centros para conocer cómo es la demanda de pruebas de laboratorio en nuestra área de salud, con el fin de ser capaces de establecer estrategias que nos permitan adecuar la demanda al laboratorio clínico. Dos de estas estrategias llevadas a cabo en el laboratorio clínico del Hospital Universitario de Sant Joan forman parte del desarrollo de esta tesis doctoral. Una de las estrategias consiste en la adecuación de la solicitud por exceso de ácido úrico desde AP, y la segunda estrategia pretende corregir la inadecuación por defecto a través de un cribado oportunista del hiperparatiroidismo primario en pacientes de AP.
En el apartado de metodología, se realizó un estudio multicéntrico, elaborado por el grupo de trabajo REDCONLAB, para la comparación en la solicitud de pruebas entre 76 laboratorios del territorio nacional. La recogida de los datos tuvo lugar entre los meses de junio y noviembre del año 2013 y los laboratorios participantes debían indicar datos del centro sanitario donde está ubicado el laboratorio clínico (población atendida, ubicación del hospital, tipo de gestión, número de camas, número de urgencias atendidas, tiempo medio de permanencia en urgencias, localización del laboratorio de urgencias) y estadísticas (actividad asistencial) únicamente de pruebas de laboratorio solicitadas desde AP y el servicio de urgencias en el año 2012. Tras la recogida de datos, se calcularon los indicadores de adecuación: (a) el número de solicitudes de cada prueba por mil habitantes o por mil urgencias atendidas según proceda, y (b) ratios de pruebas relacionadas entre sí. Se calcularon los estadísticos descriptivos y el índice de la variabilidad (percentil 90 y 10) para cada uno de los indicadores. Se compararon los resultados entre hospitales de acuerdo con su localización, tipo de gestión, número de camas y área geográfica. Cuando se disponía en la bibliografía de una meta establecida para un indicador, se analizó el número de centros que cumplían este objetivo, así como el ahorro que se obtendría en el laboratorio si cada uno de los departamentos de salud alcanzara dicha meta para el indicador en cuestión.
Con respecto a la implementación de estrategias, se muestra el diseño y la monitorización de las dos estrategias presentadas en el Departamento de Salud Alicante-Sant Joan, estrategias para corregir inadecuación tanto por exceso (solicitud de ácido úrico) como por defecto (solicitud de calcio). La estrategia para la adecuación de la solicitud de ácido úrico consiste en eliminar dicha prueba de perfiles de solicitud tras consenso con especialistas en reumatología. Como indicadores de resultados se comparó el número de pruebas solicitadas por una prueba ampliamente utilizada (glucosa) y la prescripción de alopurinol desde AP en un periodo pre-intervención (julio de 2011 a junio de 2012) y en un periodo post-intervención (julio de 2012 a junio de 2013). En cuanto a la adecuación de la solicitud de calcio, tras comprobar que el número de solicitudes en nuestro departamento era claramente menor que el del resto de departamentos, se decidió, tras consenso con especialistas en endocrinología, añadir el calcio a los pacientes procedentes de AP mayores de 45 años, que no tenían el calcio solicitado en los últimos 3 años. Se evaluó la implementación de la estrategia desde enero a octubre de 2012. El indicador utilizado fue el número de casos detectados y el coste por cada caso detectado (reactivo utilizado).
Los resultados muestran una elevada variabilidad en la solicitud de pruebas y que esta variabilidad es mayor cuanto menos solicitada es la prueba. Esta variabilidad se observa tanto en la solicitud desde los servicios de urgencias como en la solicitud desde AP. Se pone de manifiesto la inadecuación en la solicitud de pruebas, tanto por exceso como por defecto. Para algunas determinaciones aparecen diferencias en función de las distintas variables del estudio, como, ubicación del departamento, localización geográfica, gestión o tamaño del hospital. También se encuentran diferencias entre tipo de gestión en la solicitud de pruebas como la hemoglobina glicosilada, el antígeno prostático libre, la bilirrubina directa, la triyodotironina libre y los anticuerpos anti-tiroglobulina, así como entre Comunidades Autónomas para pruebas de evaluación de la anemia y de la función hepática o según la ubicación del hospital para pruebas como el hemograma, la tirotropina y el antígeno prostático.
En referencia a la implantación de las estrategias de adecuación, la eliminación del ácido úrico de los perfiles de solicitud conlleva a una reducción del número de pruebas realizadas y en la prescripción de alopurinol. La reducción del número de pruebas supone un ahorro estimado para el Sistema Nacional de Salud de 8.190€ en 12 meses. Los resultados de la estrategia para adecuar la solicitud de calcio indican que el cribado oportunista de hiperparatiroidismo primario resulta efectivo a nivel del coste. En el periodo de 10 meses se diagnosticaron precozmente 34 pacientes, lo que supuso un coste de 103.7€ por caso diagnosticado.
Las conclusiones de esta tesis doctoral se resumen en que existe una elevada variabilidad en el número de pruebas de laboratorio solicitadas desde los servicios de urgencia y desde AP en España y que las diferencias observadas entre las variables sugieren que otros factores, independientes de las razones clínicas, son la causa de la inadecuación. Se concluye también que mediante estrategias de adecuación en la solicitud de pruebas diagnósticas se promueve la seguridad del paciente. El número de falsos positivos y sus consecuencias disminuyen al realizar menos pruebas innecesarias. También se puede mejorar el diagnóstico de los pacientes con un coste asumible, como se muestra en el cribado oportunista del hiperparatiroidismo primario.
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